Введение к работе
Актуальность проблемы
Псориаз является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Владимиров В.В., Владимирова Е.В., 2006; Cooper М., 2005]. По результатам эпидемиологических исследований, в России частота псориаза среди взрослого населения составляет 1 -3% [Милевская С.Г., Пестерев П.Н., 1997; Владимиров В.В., 2006]. Актуальность проблемы псориаза определяется неуклонным ростом заболеваемости, рефрактерным течением процесса, трудностями в достижении стойкой ремиссии, наличием тесной связи с соматической патологией [Бадокин В.В., Котельникова Г.П., 2004; Рахимова О.Ю. и соавт., 2008; Gottlieb А.В. et al., 2008].
Псориаз - мультифакторное заболевание, в развитии которого имеют значение генетические, иммунологические, инфекционные факторы, нарушения нейрогуморальной регуляции и эндогенная интоксикация [Короткий Н.Г., Песляк М.Ю., 2005; Cooper М, 2005], однако многие механизмы развития псориаза до настоящего времени остаются предметом дискуссии.
Псориаз - системное заболевание с вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и желудочно-кишечного тракта [Шебашова Н.В., 2001; Стенина М.Л. с соавт., 2003]. Патология пищеварительного тракта, печени, оказывая негативное влияние на течение дерматоза, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз. Опубликованные в литературе работы посвящены анализу функций кишечника при псориазе; менее изученными остаются его структурные изменения [Хардикова С.А. и соавт., 2000; Ширяева Ю.А., 2007]. Неоднозначны сведения о роли микробной контаминации кишечника в возникновении и течении дерматоза [Курников Г.Ю. и соавт., 2002; Матусевич С.Л., 2009].
Обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной эндокринной системой, в регуляции моторики, всасывания, ноцицепции, трофики тканей и индукции воспалительного процесса при болезнях кишечника [Осадчук A.M. и соавт., 2008; Konturek S.J. et al., 2007]. Сообщения об участии тучных клеток кишечника и энтероцитов, продуцирующих мелатонин, вазоинтестинальный пептид и субстанцию Р, в развитии патологии кишечника при псориазе отсутствуют. Вместе с тем, в ряде исследований показана патогенная роль изменения уровня пептидных гормонов и нейропептидов в коже и сыворотке крови при псориазе [Броше Е.А. и соавт., 2007; Reich A. et al., 2007].
Лечение псориаза в настоящее время представляет определенные трудности в связи с нераскрытой этиологией и недостаточно изученным патогенезом заболевания. В настоящее время для лечения больных псориазом широко применяют местную терапию, гипосенсибилизирующие препараты, системные и местные глюкокортикостероиды, цитостатики, ароматические / ретиноиды, антицитокиновые средства, фотохимиотерапию [Кочергин Н.Г., г"
Смирнова Л.М., 2004; Кубанова А.А. и соавт., 2005; Курдина М.И., 2005; Buxton Р.К., 2003]. Многие из предложенных лекарственных средств не являются достаточно эффективными, так как назначаются без учета характера и выраженности патологических изменений внутренних органов. Системная терапия обладает широким спектром побочных эффектов, в том числе негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт [Хамаганова И.В., 2006; Маринина Г.Н., Маринин B.C., 2007]. Очевидно, что подходы к лечению псориаза должны строиться с учетом универсальных механизмов развития как самого дерматоза, так и его системных проявлений. В последние годы внимание клиницистов при лечении различных болезней кишечника привлекает препарат «Бактистатин» - синбиотик, обладающий пре-, пробиотическими и энтеросорбционными свойствами. Однако его эффективность в комплексном лечении патологии кишечника при псориазе не изучена.
Вышеизложенное определяет необходимость углубленного изучения клинических, структурных и функциональных особенностей кишечника и оптимизации терапии псориаза с учетом полученных результатов.
Цель исследования
Определение клинического и прогностического значения структурных и функциональных изменений кишечника при псориазе и оптимизация, с учетом полученных данных, диагностики и тактики лечения пациентов.
Задачи исследования
У больных псориазом изучить частоту встречаемости симптомов кишечной диспепсии, эндоскопические, морфологические особенности слизистой оболочки толстой и подвздошной кишок.
Оценить взаимосвязи тяжести течения, особенности клинических проявлений псориаза с выраженностью симптомов кишечной дисфункции и активностью воспаления в слизистой оболочке кишечника.
Изучить микробиоценоз кишечника у пациентов с псориазом в зависимости от тяжести, длительности течения и особенностей клинических проявлений дерматоза.
У пациентов с псориазом исследовать ночную экскрецию 6-сульфатоксимелатонина с мочой, количественную плотность тучных клеток и энтероцитов подвздошной кишки, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид.
Оценить эффективность применения бактистатина в комплексном лечении пациентов с псориазом, имеющих кишечную дисфункцию.
Научная новизна исследования Впервые у пациентов с псориазом проведен анализ частоты встречаемости и клинических особенностей симптомов кишечной дисфункции, осуществлена морфологическая и микробиологическая диагностика состояния кишечника. Впервые определена связь между выраженностью клинико-морфологических проявлений кишечной патологии, нарушением кишечного микробиоценоза и клиническими особенностями псориаза (тяжестью течения, распространенностью, длительностью течения заболевания). Впервые при псориазе определено клиническое и прогностическое значение изменений
количественной плотности тучных клеток, энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мелатонину, субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, для развития как воспалительных изменений слизистой оболочки подвздошной и толстой кишок, так и характера течения псориаза. Впервые установлено, что воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки подвздошной кишки, уменьшение числа и оптической плотности тучных клеток, гиперплазия энтероцитов подвздошной кишки, продуцирующих субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид, являются патогенными факторами развития распространенных форм псориаза. Впервые определена эффективность бактистатина в комплексном лечении пациентов с псориазом и воспалительными изменениями толстой и подвздошной кишок. Практическая значимость работы Предложены новые диагностические критерии поражения кишечника при псориазе различной степени тяжести, определено клиническое значение нарушений кишечного микробиоценоза и воспалительных изменений слизистой оболочки подвздошной кишки для оценки особенностей течения псориаза. Динамическая характеристика кишечного микробиоценоза, ночной экскреции 6-сульфатоксимелатонина с мочой, морфометрических характеристик тучных клеток и клеток подвздошной кишки, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид, при псориазе может быть использована для оценки тяжести течения псориатического процесса и оптимизации патогенетической терапии. Обоснована целесообразность включения бактистатина в комплексную терапию больных псориазом, имеющих патологию кишечника. Предложенный вариант лечения с применением бактистатина обеспечивает регрессию воспалительных изменений подвздошной кишки, способствует восстановлению микробного пейзажа, числа мастоцитов и клеток кишечника, продуцирующих субстанцию Р и мелатонин, что позволяет повысить эффективность терапии больных псориазом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Псориаз сопровождается кишечной дисфункцией, которая имеет
различный морфологический субстрат, связанный с характером течения
дерматоза: ограниченный вульгарный псориаз сочетается у 26,7% пациентов с
синдромом раздраженного кишечника; у 20% больных - с хроническим
неязвенным колитом. Распространенному псориазу средней степени тяжести в
72,9%, а тяжелому псориазу - в абсолютном большинстве случаев сопутствуют
хронический неязвенный колит и (или) терминальный илеит.
2. Тяжесть течения псориаза и распространенность поражения кожи (по
значениям индекса PASI) тесно связаны с воспалительно-атрофическими
изменениями слизистой оболочки подвздошной и толстой кишок,
возникающими на фоне кишечного дисбактериоза и измененной
количественной плотности тучных клеток и энтероцитов, иммунопозитивных к
мелатонину, вазоинтестинальному пептиду и субстанции Р. Динамическое
изучение этих показателей позволяет оценить эффективность лечения, а также
прогнозировать течение дерматоза.
3. Препарат бактистатин в дозе по 2 капсулы 2 раза в день, назначенный на срок 3 недели пациентам с псориазом, имеющим симптомы кишечной дисфункции, достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние кишечника, уменьшает выраженность воспалительных изменений его слизистой оболочки, тем самым, повышая эффективность лечения псориаза. Внедрение результатов исследования в практику
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; гастроэнтерологических отделений Клинической больницы №5 г. Саратова, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии, кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007); V Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2007); VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); 10-м, 11-м международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт- Петербург - Гастро-2008, 2009» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); 15-м, 16-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009); совместной научной конференции кафедр кожных и венерических болезней, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, факультетской терапии лечебного факультета, поликлинической терапии Саратовского государственного медицинского университета (август, 2009). По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них -1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 292 источника, из них 138 отечественных и 154 иностранных.
![Клинико-диагностическое значение изменений функциональных характеристик эритроцитов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4359/179886.png "Клинико-диагностическое значение изменений функциональных характеристик эритроцитов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс] Чернышева Елена Николаевна")
