Введение к работе
Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) — заболевание с высокой медико-социальной значимостью. Болезнь широко распространена в популяции По данным ВОЗ, частота встречаемости РА составляет от 0,6 до 1,3 %, частота тяжелого РА — 0,23 %. Тяжелая потеря трудоспособности в течение 5 лет болезни, несмотря на лечение базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП), наблюдается у 16 % больных, в течение же 20 лет заболевания инвалидизируются примерно у 90 % пациентов (Насонов Е.Л., 2002) Уровень летальности у больных РА более высокий по сравнению с общепопуляцион-ным, в т.ч. и за счет присоединения такого прогностически неблагоприятного кар-диального осложнения, как застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) В проведенных эпидемиологических исследованиях указывается на превышение смертности среди больных РА почти вдвое по сравнению с общей популяцией, а стандартизованный коэффициент смертности составляет 2,0—2,5 (от 1,13 до 4,03) (Jacobsson L., 1999; Minaur N.J., 2004). Медиана выживаемости у пациентов с РА ниже на 10 лет для мужчин и на 11 лет для женщин по сравнению с обще-популяционной (Minaur N J , 2004). В структуре смертности больных РА основной причиной, поданным разных авторов, является кардиоваскуляриая патология. Так, по данным N.J. Minaur (2004), она составила 33 %, а по S. Sihvonen (2004) — 40 % от общей летальности. По данным Института ревматологии РАМН, сердечно-сосудистые причины занимают 2-е место после хронической почечной недостаточности в структуре летальных исходов при РА, составляя 32 %.
В доступной литературе имеются неоднозначные сведения по частоте ХСН среди больных РА. Встречаемость ХСН у пациентов с РА, по данным Б.Ш Шакимовой (1998), составила от 7,5до 25 % поданным F. Wolfe, В Freundlich (2003) — 2,34 %, в отличие от больных остеоартрозом (контроль) — 1,64 % (р < 0,02). В то же время, S.E. Gabriel и соавт (2005), обследовав с 1955 по 1995 год 575 больных РА, диагностировали застойную ХСН у 165 (28,7 %) пациентов с РА с соотношением риска 1,96, т.е почти вдвое превышая частоту ХСН (по сравнению с группой контроля). Однако в литературе не приводится никаких сведений о частоте встречаемости диастолической ХСН у больных РА.
В настоящее время выделяют две формы ХСН — систолическую и диастоли-ческую. Диастолическая ХСН встречается у 30—40 % больных ХСН (с уровнем годичной летальности 5—12 %)(Беленков ЮН., 2000; Терещенко С.Н., 2000). По мнению ряда авторов, диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) — наиболее ранний, субклинический маркер поражения миокарда ЛЖ- Кроме того, компенсированная ДДЛЖ, т.е. выявляемая только с помощью инструментальных методов диагностики, является доклинической стадией диастолической ХСН (Бе-ленков Ю.Н., 2000; Di Franco М., 2000), поэтому становится понятным актуальность исследования ДДЛЖ У больных РА.
Миокардит патоморфологически выявляется у 20 % больных РА, хотя клинически диагностируется только у 3,6—9,4 % пациентов (Немчинов Е Н ,КрельА.А., 1986). Коронариит на аутопсии выявляется в 15—20 % случаев, хотя диагностируется крайне редко (Сигидин Я.А., 2001).
I fcWHlrttf, [/Ця \
* . » ШРштіїЗ І
Таким образом, высокая частота поражения миокарда и коронарных артерий на аутопсии с низким процентом их клинической диагностики, а также повышенная распространенность ХСН у больных РА предполагают необходимость исследования диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) при РА.
Существует несколько инвазивных и неинвазивных методов диагностики ДДЛЖ Наиболее доступным в повседневной клинической практике является ме-тоддопплер-Эхо-КГс анализом трапсмитралыюгодиастолического потока (ТМДП) и спектра легочных вен.
В настоящее время только одно исследование ДДЛЖ у больных РА выполнено методом допплер-Эхо-КГ с анализом ТМДП и спектра легочных вен (Di Franco М., 2000) В остальных же исследованиях ДФЛЖ оценивалась только лишь на основании анализа ТМДП, что не позволяет дифференцировать норму от «псевдонормализации», т.е. выявлять серьезные нарушения ДФЛЖ (Corrao S., 1996; Levendoglu F. 2004; Mustonen J., 1993). В упомянутом выше исследовании проведена корреляция между ДДЛЖ и возрастом больных, длительностью болезни, основными клинико-лабораторными параметрами РА, но нет данных о влиянии патогенетической терапии БМАРП, глюкокортикостероидами (ГКС) на формирование ДДЛЖ В Российской Федерации к настоящему времени проведены исследования ДДЛЖ у больных РА без клинических признаков поражения сердца и сопутствующих впекардиальных заболеваний с анализом только ТМДП без исследования спектра легочных вей (Истомин А В , 1999, Шостак Н А., 2002).
Цель исследования: выявить частоту встречаемости и установить клинико-диагностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.
Задачи исследования
I Оценить характер поражения сердца у больных ревматоидным артритом. 2. Оцепить частоту встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.
-
Установить взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с возрастом, полом больных, длительностью течения, клипико-лаборагорными характеристиками, рентгенологической стадией, темпом прогрессирования ревматоидного артрита и функциональной недостаточностью суставов
-
Оценить влияние патогенетической терапии болезнь-модифицирующими аитиревматическими препаратами и глюкокортикостероидами на формирование диастолической дисфункции левого желудочка при ревматоидном артрите.
Научная новизна. Впервые в Российской Федерации проведено исследование диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом методом допплер-Эхо-КГ с анализом трансмитрального диастолического потока и спектра легочных вен.
Выявлена частота встречаемости и определены основные предикторы формирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.
***«»>»*' *'''
Оценено влияние базисной терапии болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами и глюкокортикостероидами на формирование диастоличес-кой дисфункции левого желудочка при ревматоидном артрите.
Практическая значимость работы. Доказательства часто выявляемой диас-толической дисфункции левого желудочка, особенно по типу «псевдонормализации», у больных ревматоидным артритом РА определяют необходимость ежегодного проведения допплер-Эхо-КГ с анализом параметров трасмитрального диасто-лического потока и спектра легочных вен для оценки диастолической функции левого желудочка с целью ее ранней диагностики и, соответственно, доклинической диагностики поражения миокарда левого желудочка.
Оценка диастолической функции левого желудочка методом допплер-Эхо-КГ должна обязательно ежегодно проводиться больным ревматоидным артритом с наличием эпизодов быстропрогрессирующего течения, при дебюте болезни с умеренной и высокой активностью, а также при эпизодах умеренной и высокой активности с несвоевременным назначением адекватной подавляющей противовоспалительной терапии.
Назначение глюкокортикостероидной терапии малыми дозами как в дебюте суставного синдрома как можно в более ранние сроки, так и при каждом обострении заболевания с умеренной и высокой активностью имеет своей целью не только подавление воспалительного иммунопатологического процесса, в т.ч. в оболочках сердца, но и предупреждение формирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматодным артритом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с достоверным, по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) (1987), ревматоидным артритом диастолическая дисфункция левого желудочка формируется с высокой частотой и наиболее часто за счет снижения растяжимости ЛЖ в результате нарушения его пассивных диастолических свойств, в основе которых лежит изменение интерстициалыюго матрикса, наиболее вероятно, за счет его воспалительно-клеточной инфильтрации или развития в нем мелкоочагового кардиосклероза.
-
Формирование диастолической дисфункции левого желудочка не определяется половозрастными факторами, длительностью болезни, формой заболевания и конкретными внесуставными проявлениями ревматоидного артрита, серопозитив-ностью по ревматоидному фактору и его титром в сыворотке крови, активностью болезни, рентгенологической стадией, функциональным статусом больных, длительностью заболевания до назначения терапии болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами.
-
Предикторами возникновения диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом являются периоды быстропрогрессирующего течения заболевания, дебют суставного синдрома умеренной или высокой активности, эпизоды умеренной и высокой активности в течение болезни при несвоевременном назначении адекватной подавляющей противовоспалительной терапии.
Аппробация работы и реализация результатов исследования
По теме диссертационного исследования выполнен стендовый доклад на ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недосточности» (Москва, 9—10 декабря 2003) Сделаны доклады по предварительным результатам исследования на терапевтической секции ежегодных внутривузовских конференций Северного государственного медицинского университета 2003 и 2004 гг По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в 1 -м терапевтическом отделении и отделении лучевой диагностики МУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения от 06.05 2005), в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии СГМУ (акт внедрения от 11 05.2005) и в сертификационных циклах последипломной подготовки терапевтов на кафедре семейной медицины и внутренних болезней СГМУ (акт внедрения от 11.05.2005).
Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200205146).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком Библиография включает 259 публикаций, из них 97 отечественных и 162 зарубежных
![Клинико-диагностическое значение изменений функциональных характеристик эритроцитов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4359/179886.png "Клинико-диагностическое значение изменений функциональных характеристик эритроцитов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс] Чернышева Елена Николаевна")
