Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 8
1.1 Современные аспекты патогенеза и лечения псориаза 8
1.2 Детоксикационная функция кишечника и синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом 21
1.3 Современный взгляд на проблему дисбиоза 32
1.4 Механизмы действия, клиническое применение и потенциальные возможности лактулозы 40
Материалы и методы исследования 47
2.1. Контингент обследованных 47
2.2.Клиническая характеристика обследованных больных 51
2.3.Специальные методы исследования 59
2.4.Методы статистического анализа 62
Результаты собственных исследований 63
3.1. Частота и структура нарушений функциональной активности и микробиологического профиля толстого кишечника у больных псориазом в стадии прогрессирования
3.2. Комплексная оценка синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с псориазом в фазе прогрессирования 80
3.3 Клинико-биохимические аспекты курсового использованиялак-тулозы в комплексной терапии больных псориазом 95
Заключение 112
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Современные аспекты патогенеза и лечения псориаза
- Детоксикационная функция кишечника и синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом
- Контингент обследованных
- Частота и структура нарушений функциональной активности и микробиологического профиля толстого кишечника у больных псориазом в стадии прогрессирования
Введение к работе
Самым распространенным хроническим дерматозом в настоящее время является псориаз, которым в среднем страдают от 2 до 7% населения земного шара [Langley R 2005, Скрипкин Ю.К. 2006; Фитцпатрик 1999]. Псориаз, как фактор снижения качества жизни и медико-социальная проблема, разделяет первое место с психическими заболеваниями (депрессией), сердечно сосудистыми заболеваниями и диабетом [Krueger 2001].
Псориаз принято относить к сложным мультифакториальным, полигенным заболеваниям [Скрипкин Ю.С., 2006], решающую роль в патогенезе играет формирующийся дисбаланс иммунной системы организма, включающий активацию Т-лимфоцитов, их миграцию в кожу, выброс воспалительных ци-токинов и хемокинов. Также происходит образование аутоантител в ответ на повреждение кератиноцитов и накопление токсических метаболитов в коже и биологических средах организма [Кочергин 2005; Довжанский 2006].
В литературе появляется все больше публикаций о роли синдрома эндотоксикоза в патогенезе псориаза [Никулин 2007, Глыбочко Г. X 2007, Копы-това Т. В 2007]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что циркулирующие в крови эндотоксины способны блокировать рецепторный аппарат клетки и приводить к фармакорезистентности, с чем, возможно, связана фармакоустойчивость дерматозов в последнее время [Шевченко Ю.Л., 2002, Зу-баткина И.С., 2002, Афанасьева А.Н., 2004]
При дерматозах (псориаз, псориатическая эритродермия, атопический дерматит, пузырчатка) немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов отводится кишечнику. Кишечная микрофлора, участвуя во всех процессах детоксикации, происходящих в печени, сама по себе способна осуществлять микробную трансформацию метаболитов, после чего они быстрее разрушаются в печени. Кроме этого, сами метаболиты микрофлоры изменяют полярность различных соединений, уменьшая тем самым и скорость экскреции метаболитов, и их транслокацию из кишечника в кровеносное
-4 русло, в условиях повышения транслокации бактерий ЭИ развивается, как результат поступления в организм продуктов их жизнедеятельности. [Бабин 1994; 16; Мак-Мюррей 1980 Копытова Т. В 2007]
Таким образом, существенным этиологическим фактором, кроме инфекционного, механического, иммунного, как ведущих в развитии псориаза, можно рассматривать концепцию кишечной патологии [Humbert]. Именно поэтому, коррекция нарушений микробиоты кишечника может представлять значительный интерес в коплексном лечении псориаза, так как, несмотря на большой арсенал лекарственных средств, применяемых в терапии псориаза, остаются актуальными такие проблемы, как широкое распространение, возрастающая заболеваемость и рост частоты тяжелых, приводящих к инвалидности форм заболевания.
По данным большинства исследователей, «Дюфалак» является "золотым стандартом" слабительных средств, с точки зрения соотношений "эффективность/токсичность/безопасность/стоимость". По сути, он является пребиотиком, способным существенно улучшать состав кишечной микрофлоры за счет в снижения рН кала; снижения продукции аммиака; активизации иммунитета; снижения потенциала роста клостридий, кандид, листерий и др.; увеличения всасывания Са из пищи на 40-60%; усилении энергообеспечения и регенерации эпителия толстой кишки [Gibson 2000].
Данные положения предопределили цель и задачи настоящего исследования.
Современные аспекты патогенеза и лечения псориаза
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 200 млн. случаев заболеваний населения острыми и хроническими болезнями кожи и подкожной клетчатки, из которых свыше 100 млн. - с впервые установленным диагнозом, с 2000 г. отмечается постепенное увеличение данного показателя [Мартынов 2007]. Лидирующую позицию по уровню заболеваемости занимают Приволжский, Дальневосточный и Уральский федеральные округа [Госкомстат РФ 2007, Молочков 2007]. Самым распространенным хроническим дерматозом в настоящее время является псориаз, которым в среднем страдают от 2 до 7% населения земного шара [Langley R 2005, Скрипкин Ю.К. 2006; Фитцпатрик 1999]. Развитие псориаза сопровождается не только поражением кожи, но и артритом, очень сходным по проявлениям с сероне-гативным ревматоидным артритом (10 — 30% больных), поражением других внутренних органов. [Bhalerao 1998; Gladman, 2005; Mease, 2005]. Не случайно многие авторы считают более правильным характеризовать этот дерматоз, как псориатическую болезнь [Довжанский, 1992; Кунгуров 2002]. Псориаз, как фактор снижения качества жизни и медико-социальная проблема, разделяет первое место с психическими заболеваниями (депрессией), сердечнососудистыми заболеваниями и диабетом [Krueger 2001]. На долю псориаза по Тюменской области в структуре дерматологической заболеваемости приходится 12 %, что выше, чем в целом по России в 1,3 раза [Госкомстат 2007].
Распространенность псориаза в зависимости от географических особенностей региона варьирует от 0,1 до 10% [Адаскевич 2008] В климатических зонах с преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха он встречается чаще, чем в тропических регионах. Частота регистрации псориаза в Индии составляет 0,5-1,5%, в Малайзии -5,5%, в Японии 0,29-1,18%, в Кувейте 3,1% (1998). В различных регионах Китая (включая Тайвань) она варьирует от 0,2 до 1,5% (1998). В целом у представителей монголоидной расы низкая частота псориаза связана с низкой распространенно стью антигена HLA - Cw 6 основного иммуногенетического маркера этого заболевания [Молочков 2007]. В странах Южной Америки она достигает 1,3-4,2%, частота псориаза в этнически смешанных популяциях Египта и Южной Африки, по данным S. P. Raychaudhuri (1998), составляет 3% и 4-5% соответственно. У жителей Восточной, Центральной и Южной Африки (сухой климат) она выше (2,8-3%), чем у населения Западной Африки (0,08-0,5%) [Farber 1998]. Частота псориаза у белых жителей Австралии близка к его частоте в странах Запада (около 2,6%). Тогда как у австралийских аборигенов, населяющих этот материк на протяжении почти 30 тысяч лет и происходящих из Юго-Восточной Азии, у которых отсутствует иммуногенетический маркер псориаза - антиген HLA-B17, он никогда не обнаруживается. Псориаз также никогда не встречается у американских индейцев из поселений в лесах Амазонки и Ориноко, так же как и у жителей Аляски, Канады и -коренных народностей США, среди которых отсутствуют или очень редко встречаются антигены HLA-B13 и В17 [Green АС 1984].
В США частота псориаза составляет от 2-4,7% [Farber, 1998 Langley 2005]. По данным Healht & Nutrition Examination Survey , каждый год регистрируется от 150000 до 260000 новых случаев заболевания. При этом в северных штатах уровень заболеваемости значительно выше, чем в южных, также как у представителей белой расы, по сравнению с негроидной [Roenigk 1991]. В США он занимает по уровню амбулаторной и госпитальной заболеваемости 3-е и 6-е ранговые места соответственно [Langley 2005]. Ежегодный ущерб от заболевания, составляет 3 миллиарда долларов [Bowcock А 2004].
Довольно высока популяционная частота псориаза в Европе, где им страдают до 5 млн. человек (что сопоставимо с частотой там ишемической болезни сердца и сахарного диабета), а с учетом географических особенностей стран от 1,5 до 4,8% населения [Farber , Nail , 1974Christophers 1997]. В большей мере псориазу подвержены жители стран северных широт, тогда как в южных странах заболеваемость ниже [Roenigk Н.Н. 1991]. Например, в Болгарии псориазом страдают 0,2-0,3% населения, в Хорватии 1,55%, тогда как в Норвегии 4,8% и в Германии 6,5% [Farber ,1998 Молочков 2007]. Его доля среди амбулаторных больных дерматологического профиля составляет около 5%, а среди больных кожных отделений 6,5-22% [Мордовцев, 1999; Федоров, 2001; Elder 1990; Christophers, 1997].
Отдельные авторы указывают на некоторое превалирование среди больных псориазом мужчин, по результатам других авторов, мужчины и женщины болеют одинаково часто [Федоров С. М., 2001]. В последние 10-15 лет псориаз стал возникать в более молодом возрасте, начало заболевания отмечается у 75% пациентов до наступления 40 лет. Таким образом, чаще всего первичное поражение псориазом происходит в трудоспособном возрасте, в течение третьей декады жизни, независимо от пола [Roenigk Н.Н. 1991; TomfohrdeJ,. 1994; Matthews D 1995].
Термин псориаз, (от греческого psora- перхоть, зуд, сыпь), впервые предложил Russel в 1950 году, тогда как описание заболевания проведено более 2000 лет тому назад в Corpus Hippocraticum (460-377 г. дон.э.) [Willan, R. 1950]. В настоящее время, псориаз определяют как хронический дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах [Родионов 1998; Eds 1991; Jackson 1999, Владимиров 2006].
Несмотря на многочисленные исследования, вопросы этиологии и патогенеза псориаза нельзя считать окончательно решенными [Michel 1997; Kawashima 1999]. Большинство ученых придерживается мнения о том, что развитие патологических процессов при псориазе не ограничивается поражением только кожи, а приводит к нарушениям функции различных органов и систем организма [Скрипкин Ю. К., 1995; Мордовцев В. Н., 1999; Eds Н. Н., 1991; Christophers Е., 1997]. Приблизительно у 10-30 % пациентов с псориазом развивается псориатическай артрит (PsA) [Krueger 2005], по другим данным частота PsA составляет 14-47 % [Gladman 1998, Gulliver 2006]. Распространенность PsA в общей популяции составляет 0,04-1,4 %, причем в неко торых странах, например в Италии, это заболевание встречается чаще, чем ревматоидный артрит [Salvarani 1995].
В настоящее время, доминирует генетическая мультифакториальная концепция формирования данного дерматоза, где на долю генетических факторов приходится 64-72% и факторов внешней среды до 28-36% [Скрипкин 1995;2006, Mrowietz 2006, Seifert 2007].
Эпидемиологические исследования проблемы псориаза четко продемонстрировали значимость генетического компонента в развитии заболевания [Lebwohl 2003, Довжанский 1992; Мордовцев 1999; Enerback 1997; Mallon 1997; Traupe 1997]. Псориаз является высоконаследуемым (коэффициент наследования от 64-72% до 91%) заболеванием [Мордовцев, 1991; Elder 1994], не исключено, что наследуется только предрасположенность к заболеванию. Ряд исследователей выявили, что содержание белков 53К/Н2А в лейкоцитах крови является индикатором наличия в геноме у сибсов пробандов с псориазом нарушения, которое отвечает за наследственную предрасположенность к псориазу [Папонов, 2001]. Если болен один из родителей, риск псориаза у ребенка составляет 8%; если псориазом страдают отец и мать - 41% . Тип наследования, вероятно, является полигенным. В сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников обнаружены однотипные ультраструктурные патологические изменения, появляющиеся задолго до клинических проявлений заболевания [Палий 1994; Левин, 1995].В настоящее время показаны ассоциация аллеля 2 и совокупности аллелей 1/2 маркера M6S190 с тяжелым течением псориаза. У больных часто обнаруживают HLA класса I: HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57 [Федоров 2001]. Один из самых доказанных факторов риска псориаза - наличие HLA-Cw6 [Rahman Р 2005], который обнаруживается у 10 % здорового населения и у 50 % пациентов с псориазом [Bowcock А 2004]. Также участки генома ответственные за формирования псориаза обнаружены на хромосомах lq21, 3q21, 4q, 7р, 8, 11, 16q, 17q, и 20p [Helms С 2003].
Детоксикационная функция кишечника и синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом
С медицинской точки зрения, хронические распространенные дерматозы в настоящее время принято относить к сложным мультифакториальным, полигенным заболеваниям [Скрипкин Ю.С., 1999]. Решающую роль в патогенезе псориаза играет формирующийся дисбаланс иммунной системы организма, включающий активацию Т-лимфоцитов, их миграцию в кожу, выброс воспалительных цитокинов и хемокинов, образование аутоантител в ответ на повреждение кератиноцитов, накопление токсических метаболитов в коже и биологических средах организма [Кочергин Н.Г 2005; Катунина О.Р., 2005; Довжанский 2006; Kastelan М. Et al., 2004; Ortonne J.P., 2004].
Именно поэтому, в настоящее время одной из важных проблем биологии человека является опасность загрязнения токсическими веществами и их метаболитами сосудистого русла, внесосудистых тканей, рецепторного аппарата клеток и других систем организма [Yamamoto S., 1999, Громов М.И., 2003, Константинов А.П., 2003]. Это может быть результатом антропогенных, экзогенных влияний и повреждений [Корюкина И.П., 1998, Лашкина Н.С., 2004], а также эндогенных проявлений различной природы [Prusiner S.B, 1991, Wianny F, 2000, Спирин А.С., 2002]. В этой связи, иммунные аутоаг-рессивные нарушения и глубокие сдвиги обмена веществ и при псориазе целесообразно изучать в рамках проблемы эндогенного токсикоза.
Являясь универсальным по своей сути, синдром эндогенной интоксикации способен оказывать негативное влияние на течение псориатического процесса и качество жизни пациентов [Бакулев А.Л., 2003; Bone R.S., 1996; Harris В.Н., Gelfand S.A., 1995; Yu M. et al., 1996]. Исследованиями Т.В. Копыловой установлено, что при гиперпролиферативных процессах в коже эндогенная интоксикация проявляется тотальным увеличением в плазме крови всех составляющих спектра МСМ, также обнаружено, что спектр молекул средней массы, экстрагированных из измененного эпидермиса, отличается от спектра МСМ плазмы крови преимущественным содержанием продуктов нуклеопро теидного обмена. Это отражает процессы неспецифического протеолиза в очаге повреждения и создает условия для накопления в организме определенных олигопептидов токсического характера [Копылова Т.В. автореферат докт дисс. 2007].В связи с этим, комплексное изучение синдрома эндогенного токсикоза при псориазе представляется вполне оправданным [Глыбочко 2006, Свистунов 2006].
Экзогенную интоксикацию и нарушение физиологических процессов организма способны вызвать многие вещества (экзогенные токсические вещества), относящиеся как к отдельным химическим элементам (например, тяжелые металлы, галогены, мышьяк, бериллий, селен), так и к различным классам химических соединений, а также бактериальные токсины, пищевая токсикоинфекция, кислородное голодание и др.[Кулемин 2004].
Если токсины образуются в организме, то они называются эндотоксинами, а само состояние - эндогенной интоксикацией (ЭИ). Она характеризуется появлением в тканях и биологических жидкостях организма избытка метаболитов нормального или измененного обмена веществ, продуктов жизнедеятельности бактерий и др. ЭИ может быть результатом большой антигенной нагрузки, специфических и неспецифических биохимических реакций, нарушения физиологических процессов анаболизма и катаболизма и др., что в совокупности с клиническими проявлениями формирует эндотоксикационный синдром [Габриэлян Н.И., 1983, Малахова М.Я., 2000].
Можно, условно выделить несколько механизмов эндогенной интоксикации включающих в себя: избыточную продукцию эндогенных токсических продуктов, резорбцию токсических веществ, нарушение выделения эндогенных токсических продуктов из организма естественными органами детокси-кации [Карпищенко А.И.,1997; Дьяченко 1987, .Малахова М.Я, 1995; Оболенский С.В 1991]. При различных заболеваниях ЭИ может определять, обострять и усугублять течение основного заболевания [Малахова М.Я., 2000].
К эндотоксинам относят продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, класс среднемолекулярных веществ разной природы, перекисные продукты, разнородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные экзо- и эндотоксины. В состав данной группы веществ входят как низкомолекулярные метаболиты (мочевая кислота, мочевина, креатинин, производные нуклеотидов), так и белковые молекулы размером до 5000Д. [Копытова, 2007, Химкина, 2006]. Повышение концентрации токсических веществ в организме связано с формированием синдрома полиорганной недостаточности, при котором системы детоксикации и регуляции гомеостаза, в свою очередь, подвергаются токсическому повреждению. С другой стороны, развившийся эндотоксикоз становится основным механизмом, поддерживающим метаболические нарушения, что способствует образованию «порочного круга», опасного для здоровья [Яковенко Э.П 2005].
Для диагностики ЭИ традиционно используют два подхода - клинический и лабораторный. Клиническими критериями для определения степени ЭИ являются: степень нарушения гемодинамики, функций ЦНС, наличие дыхательной недостаточности, снижение диуреза, рефрактерность к проводимой терапии, наличие признаков полиорганной недостаточности [Дьяченко 1987; Оболенский 1991]. Для оценки тяжести ЭИ с помощью лабораторных методов, используют: содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) на эритроцитах и в плазме [Беляков Н.А 1995], содержание олигопептидов плазмы, связывающую способность альбумина и активность НАДН-алкогольдегидрогеназы сыворотки крови [Коркоташвили Л.В., Переслегина И.А 2006]. Молекулы средней массы отражают накопление водорастворимых токсических продуктов, связывающая способность альбумина - накопление гидрофобных токсинов, способных связываться альбумином, НАДН-АДГ - метаболизм токсических соединений [Гирш А.О, 2005. Коркоташвили Л.В. 2006].
К ВНиСММ относят небелковые катаболические и анаболические вещества любой природы (мочевина, креатинин, глюкоза, органические и жир ные кислоты, фосфолипиды и их дериваты, продукты окисления, промежуточного метаболизма и т. д.), их концентрация поддерживается в организме на постоянном и индивидуальном уровне, а распределяются они в крови между белками-носителями и гликокаликсом эритроцитов [Добротина 2005].
Методика определения содержания ВНиСММ, состоит в осаждении крупномолекулярных частиц плазмы крови и эритроцитов раствором ТХУ и регистрацией спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 300 нм. Регистрация спектра в данной зоне ультрафиолетовой части позволяет произвести комплексную оценку токсичных продуктов и более 200 наименований веществ, образующихся при нормальном и нарушенном метаболизме. Нормальная спектрограмма плазмы крови при длинах волн 238 и 242 нм имеет нулевые значения экстинкции, в указанном диапазоне регистрируются вещества катаболического происхождения, ксенобиотики, продукты распада клеток. Появление высоких экстинкции при этих длинах волн всегда свидетельствует о патологических процессах в организме. Начиная с 246 нм, в норме спектрограмма имеет равномерно восходящие значения экстинкции с максимальными значениями при длине волны 282 нм (0.25-0.35 е.о.п.). Спектрограмма эритроцитов имеет вид параболы с максимумом экстинкции при длине волны 258 нм (0.7-0.8 е.о.п). Увеличение высоты параболы свидетельствует о возрастании количества метаболитов, сорбированных на гликокаликсе или находящихся внутри эритроцитов. Уменьшение позволяет предположить снижение гематокрита вследствие ге-модилюции, увеличение проницаемости мембран эритроцитов и выхода части содержимого из клетки, нарушении гликокаликса эритроцитов. Спектрограмма мочи имеет два максимума: первый при длине волны 240-244 нм, соответствующий пику содержания мочевой кислоты, креатинина и, и второй, соответствующий максимуму основных веществ плазмы крови. [Малахова 1995 Титов 2004]. Общий спектр МСМ по характеру вошедших в него веществ, условно делится на две части: катаболическую и анаболическую.
Контингент обследованных
Объектом настоящего исследования явились 117 пациентов с диагнозом псориаз в прогрессирующей стадии заболевания. Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводилось на базе ГЛПУ Тюменский областной кожно-венерологического диспансер в течение 2004-2006 гг.
Критериями включения пациентов в группу наблюдения являлись: наличие клинически подтвержденного псориаза в стадии прогрессирования заболевания; ограниченный, распространенный или диффузный характер поражения кожных покровов; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований.
Критерии исключения: осложненные формы псориаза (экссудативный, пустулезный, эритродермический), стационарная и регрессирующая стадия процесса, злокачественные новообразования, геморрагические диатезы и хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы (описторхоз, ХОБЛ, бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани); применение иммунодепрессантов, иммуноактивных и антицитокиновых лекарственных препаратов в последние 30 дней до начала исследования, клинический диагноз деменция, алкогольная или лекарственная зависимость.
Диагноз подтверждался следующими диагностическими критериями: наличие типичных высыпаний состоящих из папулезных или бляшеч-ных элементов, четко отграниченных от здоровой кожи, розовато-красного или насыщенно-красного цвета, покрытых рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета появление новых элементов, периферический рост элементов (яркий венчик эритемы). наличие, при поскабливании элементов последовательной псориатиче-ской триады феноменов («стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровотечения»). возникновение изоморфной реакции «Кебнера» в ответ на травму. при распространенности кожного поражения до 24% площади тела процесс считался ограниченным, свыше 24% - распространенным (метод Вилявина В. Д.). Площадь поражения определялась «правилом девяток»
Контрольная группа была представлена 42 практически здоровыми лицами (15 женщин и 27 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,2+12,8 лет. В группу контроля не включались пациенты с отягощенной наследственностью по дерматологическим и аутоиммунным заболеваниям. Забор материала для исследования в группе контроля проводился на базе ГОУ тоспк.
У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, белковых фракций, билирубина и фибриногена плазмы. При необходимости нагрузочный тест с глюкозой, осмотр колопроктолога. С учетом региональной распространенности опистор-хоза всем больным проводился ИФА с определением AT к Opistorchis felineus, также проведено определение HbsAg. Всем пациентам проведена копроовоскопия.
После проведения первичного скрининга и отбора в соответствии с критериями включения и исключения, пациентам с псориазом в фазе прогресси-ровния процесса проведены комплексная оценка пищевого рациона, изучены некоторые параметры иммунологического статуса, проведена комплексная оценка нарушений функциональной активности и микробиологического профиля толстого кишечника, дана оценка синдрома эндогенной интоксикации.
После чего пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (60 больных) получала комплексную стандартную терапию, 2 группа (57 больных) дополнительно к стандартной терапии получала лактулозу (Дюфалак) 25 мл. 1 раз в сутки на протяжении 21 дня (рис. 2). Дюфалак (Duphalac) - препарат фармацевтической компании Solvey-Pharma (Нидерланды), содержащий 67 г лактулозы в 100 мл сиропа, помимо этого в 100 мл сиропа содержится: 11 г галактозы, 7,5 г лактозы, 2,5 г тагатозы, 2 г эпилактозы и 1 г фруктозы, что соответствует примерно 1,4 ХЕ (максимально около 65 ккал). Пре-парат разрешен для продажи и использования на территории Российской Федерации и включен в программу дополнительного лекарственного обеспечения, регистрационный номер: П № 011717/02.
После завершения курса терапии проведена повторная регистрация изучаемых в исследовании параметров. Для оценки клинической эффективности лечения использовались общепринятые критерии клинической эффективности терапии псориаза [Кубанова А.А. с соавт, 2005]: 1. Клиническое разрешение (полное исчезновение псориатической сыпи со всей поверхности кожного покрова с образованием вторичной ги-пер- или гипопигментации на местах бывших высыпаний; отсутствие субъективных ощущений). 2. Значительное улучшение (полное разрешение псориатических эффло-ресценций на 51% и более площади кожного покрова, прекращение появления свежих папул и бляшек, отсутствие периферического роста существующих очагов, значительное уплощение, уменьшение интен -50 сивности окраски, прекращение шелушения элементов с появлением вокруг них псевдоатрофического «воротничка» Воронова, отсутствие псориатической триады; феномена изоморфной реакции Кебнера, а также субъективных признаков). 3. Улучшение (полное разрешение отдельных элементов, отсутствие появления свежих эффлоресценций, отчетливое уплощение, побледнение псориатических папул и бляшек на всем протяжении кожного покрова, слабое шелушение по всей поверхности высыпаний, отсутствие феномена изоморфной реакции Кебнера, значительное уменьшение выраженности субъективных симптомов, неотчетливо выявляемые отдельные феномены триада Ауспитца). 4. Отсутствие клинического эффекта (сохранение инфильтрированных папулезных и (или) бляшечных высыпаний ярко-розового цвета, с интенсивным шелушением и тенденцией к периферическому росту и слиянию элементов, продолжающееся появление свежих эффлоресценций, отчетливо выявляемые псориатическая триада и феномен изоморфной реакции Кебнера, наличие выраженных субъективных признаков). 5. Ухудшение (нарастание экссудативных явлений со стороны псориатических высыпаний, быстрый рост и слияние папул и бляшек в диффузные очаги вплоть до развития вторичной эритродермии, появление признаков пустулизации, усиление субъективных ощущений, нарастание симптомов интоксикации).
Частота и структура нарушений функциональной активности и микробиологического профиля толстого кишечника у больных псориазом в стадии прогрессирования
Различные факторы внешней и внутренней среды могут существенно влиять на состав кишечной микрофлоры, что может не только нарушать нормальное течение физиологических процессов, но даже приводить к тяжелым патологическим состояниям. Наиболее частой причиной развития дисбиоза кишечника является применение антибиотиков, прямо подавляющих жизнедеятельность кишечных микроорганизмов и существенно меняющих «микробный пейзаж» желудочно-кишечного тракта [Бельмер 2004, Sullivan А., 2001]. Другими причинами возникновения дисбиоза являются воспалительные заболевания слизистой оболочки кишечника как инфекционной, так и неинфекционной природы, воздействие экологически неблагоприятных факторов внешней среды, стрессовые состояний организма, несбалансированное питание.
Дисбиоз различной степени выраженности отмечен почти у 100 % пациентов с заболеваниями ЖКТ и может способствовать развитию целого ряда заболеваний, не связанных с пищеварением, - экземы, бронхиальной астмы, сахарного диабета, общей интоксикации, аллергии, иммунодефицита, остеохондроза и рахита (как следствие плохого усвоения минеральных веществ) [Бондаренко, 2003., Воробьев, 2004]. Исследования последних лет показали, что нарушение состава кишечной флоры тесно связано с заболеваниями сосудов и сердца: артериальной гипо- и гипертензией, острой мезен-териальной ишемией, дислипидемиями и др. [Артюнов 2004, Сучасні , 2004, Conraads 2004, Tsunooka 2003].
Широкая распространённость дисбиотических изменений кишечной микрофлоры при патологии внутренних органов может рассматриваться как своего рода неспецифическая реакция, возникающая в процессе адаптации системы "организм человека - нормальная микрофлора" в целом к разнообразным стрессирующим воздействиям. Сопутствующие дисбиотические изменения кишечника, достигающие определенного критического уровня, становятся фактором агрессии и обуславливают ухудшение клинического течения основного заболевания. Некоторые авторы считают, что возникновение кожных заболеваний и их рецидивирующее течение, в определенной мере связано с нарушением микроэкологического баланса кишечника и с паразитарными инвазиями (гельминтоз, лямблиоз и др.) [Воробьев А.А, 1996, De VosJ. 1995].
Для исследования частоты и структуры нарушений функциональной активности толстого кишечника у больных псориазом были тщательно изучены жалобы характерные для нарушения подвижного равновесия кишечной микрофлоры, что включает два патогенетических процесса выделяемых в клинической практике: синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбиоз толстой кишки (таблица 7). Проведенный анализ показал, что у 71,79% (84) пациентов регистрировались жалобы со стороны ЖКТ.
Наиболее часто отмечались жалобы на склонность к запорам - 41,88% (49), также регистрировались боли в эпигастральной области - 33,33% (39), боли в правом подреберье - 28,2% (33), изжога - 26,5% (31), отрыжка и утомляемость - по 23,07% (27), плохая переносимость жирной пищи - 19,65% (23), метеоризм - 17,94% (21), снижение аппетита - 10,25% (12), сухость во рту - 9,4% (11), горечь во рту - 8,54% (10) и диарея у 7,69% (9) пациентов. У значительного большинства регистрировалось несколько симптомов заболеваний органов ЖКТ. На основании полученных данных, можно говорить о высокой частоте нарушений функциональной активности кишечника у пациентов с псориазом в стадии прогрессирования. Распространенность вышеуказанных заболеваний неуклонно растет с возрастом пациентов, так средний возраст группы без жалоб со стороны ЖКТ составил 27,69+13,96 лет, длительность заболевания 7,33+6,47 года, тогда как при наличии симптомов заболеваний органов ЖКТ 39,96+11,37 лет и 14,47+8,93 лет соответственно. Таким образом, при увеличении возраста пациентов с псориазом, возрастает распространенность жалоб отражающих нарушения функциональной активности толстого кишечника.
Наличие жалоб отражающих поражение ЖКТ у пациентов группы исследования может быть, связано как с нарушениями микробиоценоза кишечника, так и с заболеваниями желудка, тонкого и толстого кишечника, гепато-биллиарной системы и поджелудочной железы. Подтверждением чему служат данные анамнеза пациентов, так хронический некалькулезный холецистит наблюдался у 12 пациентов (10,25%), хронический гастрит у 7 (5,98%), синдром раздраженного кишечника ранее диагностирован у 3 (2,56%) и хронический колит у 2 (1,7%) пациентов.
В нашем исследовании, у пациентов с псориазом в стадии прогрессирования (согласно "Римским критериям" диагностики СРК) у 38,46% (45) регистрируется СРК, представляющий комплекс функциональных расстройств кишечника, которые беспокоят пациента более 3 месяцев. К критериям диагностики отнесены: боль или дискомфорт в животе (уменьшающиеся после дефекации), нарушение частоты опорожнений кишечника (ложные позывы, неполное опорожнение кишечника), изменение консистенции кала, запоры и (или) поносы, метеоризм либо сочетание двух и более таких признаков.
В группе пациентов с симптомами кишечной диспепсии индекс PASI составлял 19,81+6,82 и достоверно отличался (р 0,01) от аналогичного параметра пациентов без вышеуказанных жалоб, где средний уровень PASI равнялся 15,33+3,51. Корреляционный анализ показал достоверную взаимосвязь PASI с наличием жалоб на метеоризм (г=0,56; р 0,01) и плохую переносимость жирной пищи (г=0,31; р 0,05), в то время как с другими клиническими симптомами поражения ЖКТ достоверной корреляционной взаимосвязи получено не было. Полученные данные, могут, свидетельствуют об определенной роли заболеваний органов пищеварения в более тяжелом течении псориаза.
Нейтральные жиры, регистрируемые у 31,62% пациентов, могут свидетельствовать как о недостаточной экзо-секреторной деятельности поджелудочной железы, так и являться результатом синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Для бактериологического исследования копрокультуры у пациентов с псориазом и лиц контрольной группы проводили забор фекалий, согласно приказа Минздрава России от 09.06.2003 №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003). На исследование направлено 128 образцов материала, положительное заключение получено в 91,4% случаев.
Анализ изучения микропейзажа толстого кишечника у пациентов с псориазом, выявил снижение содержания представителей нормальной микрофлоры (табл. 9). Из представителей облигатно-анаэробной микробиоты кишечника обследованных отмечалось снижение бифидобактерий, содержание которых составило lg 8,87+1,02 КОЕ/г, что достоверно ниже контрольной группы (р 0,05). Количество лактобактерий составляло lg 7,2+1,26 КОЕ/г, что также достоверно ниже контрольной группы (р 0,05).
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")
