Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика билиарной дисфункции сфинктера Одди является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено прогрессирующим ростом заболеваемости функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что в ближайшие 15-20 лет в мире примерно на 30-50% возрастет заболеваемость болезнями пищеварительного тракта, преимущественно за счет патологии, в основе которой лежат стрессовые, дискинетические и метаболические механизмы (Ильченко А.А., 2002; Дерипаскина А.В., 2004; Russo M.W. и соавт., 2004). Диагностика билиарной дисфункции сфинктера Одди сопряжена с трудностями интерпретации клинических проявлений заболевания и недостаточно высокой специфичностью результатов лабораторных и инструментальных исследований (Минушкин О.Н., 2004; Di Girolamo М. и соавт., 1997; Hobson A.R., Aziz Q., 2004). До настоящего времени не сформированы единые взгляды на трактовку структурно-функциональных изменений органов гепатобилиарного и панкреатодуоденального континуума, обнаруживаемых с помощью лучевых методов исследования (Минько Б.А. и соавт., 2001; Drossman D.A., 2005).
Изучению проблемы функциональных расстройств билиарного тракта посвящено много исследований, воплощенных в Римские I (1994), II (1999) и III критерии (2006) (Lonovics J. и соавт., 1995; Thompson W.G. и соавт., 2002; Drossman D.A., 2006). Прогресс в диагностике заболевания сопровождался стремлением к ограничению числа инвазивных процедур и хирургических вмешательств у пациентов с данной патологией, что обусловлено как развитием лучевой диагностики с внедрением малоинвазивных методик обследования, лишенных побочных эффектов, так и частыми осложнениями после инвазивных диагностических процедур (Rolny R. и соавт., 1991; Sugawa С. и соавт., 2001; Quigley Е.М.М., 2005). В свою очередь, успехи в диагностике заболевания привели к совершенствованию консервативных и малоинвазивных методик лечения билиарной дисфункции сфинктера Одди (Гриневич В.Б., 1998; Sugawa С. и соавт., 2001; Galligan J.J., Vanner S., 2005).
Однако на практике диагностика функциональных билнарных нарушений сфинктера Одди базируется на выявлении характерной клинической
симптоматики, данных клинико-биохимического исследования, а также на результатах УЗИ брюшной полости (Laing F.C., 1998; Hahn P.F., 1999). С учетом того, что манометрия большого дуоденального сосочка в клинической практике широкого внедрения не нашла, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография сопряжена с частыми осложнениями, сложилась ситуация, при которой диагноз заболевания многими врачами устанавливался преимущественно методом исключения (Лейшнер У., 2001; Dean R.S. и соавт., 1991; Herman S. и соавт., 1998).
В настоящее время в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы все большее значение приобретает магнитно-резонансная томография, позволяющая с высоким разрешением визуализировать билиарный тракт на всем протяжении. Совершенствуются технические и программные возможности метода, в клиническую практику внедряются специальные магнитно-резонансные контрастные средства (Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л., 2006; Dahlstrfim N. и соавт., 2007), одно из которых (примовист) является органоспецифическим и в процессе магнитно-резонансной томографии выделяется с желчью и поступает в 12-перстную кишку, что открыло новые возможности в функциональной оценке билиарного тракта (Holzapfel К. и соавт., 2007; Ратников В.А., 2008).
Таким образом, отсутствие специфической клинической симптоматики билиарной дисфункции сфинктера Одди, недостаточная информативность имеющихся лабораторных и инструментальных методов диагностики, и в этой связи большое количество диагностических ошибок обуславливают необходимость поиска новых подходов в диагностике вариантов течения билиарной дисфункции сфинктера Одди, прежде всего, на основе внедрения в клиническую практику комплексной магнитно-резонансной томографии с использованием примовиста.
Цель исследования
Совершенствование диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди путем внедрения комплексного клинико-биохимического и ультразвукового исследований, применения новых технологий магнитно-резонансной томографии гепатобилиарной системы.
Задачи исследования
Определить частоту встречаемости типов билиарной дисфункции сфинктера Одди, изучить особенности их клинических проявлений.
Выявить наиболее характерные лабораторные признаки и определить дифференциально-диагностические критерии типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.
Разработать методику магнитно-резонансной томографии гепатопанкреатодуоденальной области с применением магнитно-резонансного контрастного средства «Примовист» для дифференциальной диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.
Выделить наиболее характерные лучевые признаки типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.
Разработать алгоритм клинико-лучевой диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.
Научная новизна
Впервые показано, что клинико-лабораторные проявления типов билиарной дисфункции сфинктера Одди, обусловленные характером функциональных изменений билиарного тракта, наиболее эффективно обнаруживаются с помощью комплексной магнитно-резонансной томографии гепатопанкреатодуоденальной области с использованием примовиста.
Впервые предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии типов билиарной дисфункции сфинктера Одди на основе углубленного анализа анамнеза заболевания, особенностей болевого, диспептического и астеновегетативного синдромов, а также проявлений холестаза.
Установлено, что билиарная дисфункция сфинктера Одди III типа на современном этапе является наиболее часто встречаемым вариантом течения заболевания.
Доказано, что результаты ультразвукового исследования имеют важное значение для построения на их основе дальнейшего алгоритма клинико-лучевой диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.
Впервые установлено, что современная дифференциальная диагностика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди должна включать комплексную магнитно-резонансную томографию с использованием примовиста.
Дополнена клинико-лучевая, в том числе магнитно-резонансная, семиотика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.
Практическая значимость
Разработан комплекс клинических, лабораторных, инструментальных и лучевых признаков, позволяющих определить тип билиарной дисфункции сфинктера Одди. Предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии вариантов течения заболевания.
Показано, что в диагностике вариантов течения билиарной дисфункции сфинктера Одди важное значение имеет сопоставление результатов клинико-биохимического, инструментального и комплексного лучевого исследований. Объем и последовательность их применения зависят от типа заболевания.
Впервые разработана методика комплексного магнитно-резонансного исследования гепатопанкреатодуоденальной области с применением магнитно-резонансного контрастного средства «Примовист». Предложены дифференциально-диагностические критерии типов билиарной дисфункции сфинктера Одди по данным магнитно-резонансной томографии.
Разработан оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики билиарной дисфункции сфинктера Одди с учетом варианта течения заболевания.
Уточнены показания для применения комплексной магнитно-резонансной томографии гепатопанкреатодуоденальной области в диагностике билиарной дисфункции сфинктера Одди, дифференциальной диагностике форм заболевания и в определении стратегии лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Имеется взаимозависимость между клинико-лабораторными проявлениями билиарной дисфункции сфинктера Одди и характером функциональных изменений билиарного тракта.
Предложенный объем клинико-лабораторных и лучевых методов исследования, в том числе комплексная магнитно-резонансная томография, позволяет определить тип билиарной дисфункции сфинктера Одди. Наиболее часто встречающимся вариантом течения билиарной дисфункции сфинктера Одди является III тип заболевания.
Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике с использованием примовиста является высоко информативным
5 методом изучения состояния гепатопанкреатодуоденалшой зоны, определения типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.
4. Клинико-лучевая диагностика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди включает в себя на первом этапе анализ анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Ультразвуковое исследование билиарной системы остается методом первичной лучевой диагностики, составляет основу для построения алгоритма дальнейшего обследования и динамического наблюдения больных. Комплексная магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике I типа билиарной дисфункции сфинктера Одди.
Личное участие автора в исследовании
Автор лично подготовил аналитический обзор и список литературы, сформулировал цель и задачи исследования. Автор участвовал в выполнении клинических и инструментальных исследований, систематизировал данные комплексного лучевого обследования, лично выполнил качественный и количественный анализ результатов УЗИ и МРТ, самостоятельно произвел математико-статнстический аначиз полученных данных, разработал алгоритм обследования больных функциональным билиарным расстройством сфинктера Одди.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники 2-ой кафедры (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, гастроэнтерологических отделений, отделений ультразвуковой, эндоскопической и лучевой диагностики 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», внедрены в учебный процесс на 2-ой кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы
Материалы настоящего исследования доложены на следующих конференциях и съездах: Тринадцатой и Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделях (г. Москва, 2007, 2008); Четырнадцатой и Пятнадцатой Российской конференциях «Гепатология сегодня» (г. Москва, 2008, 2009); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008, 2009); Научно-
6 практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (г. Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 23 работы, 12 из которых в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи и 1 учебно-методическое пособие. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 292 источника (из них 129 отечественных и 163 зарубежных авторов), приложений. Текст сопровожден клиническим примером, иллюстрирован 24 таблицами и 15 рисунками.
