Содержание к диссертации
Список использованных сокращений 2
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава I. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ
С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы) 13
Современные представления о постхолецистэктомических состояниях. Место ПХЭС среди расстройств пищеварения 14
ХГ, ассоциированный с ПХЭР: морфо-функциональные
и клинические характеристики 23
1.3. Надсегментарные и сегментарные вегетативные
расстройства в патогенезе ХГ, ассоциированного с ПХЭР 29
1.4. Эмоционально-личностная сфера больных ХГ,
ассоциированным с ПХЭР 35
Заключение по главе 38
Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ 39
Глава III. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАТИВЫ 54
Методики сбора и анализа данных 54
Клиническое обследование больных 56
Методы исследования морфологического состояния
слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ 58
Методы исследования функций желудка 60
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости 62
Методы исследования болевых ощущений 64
Методы исследования состояния вегетативной нервной
системы 65
3.8. Методы исследования эмоционально-личностной сферы
больных 70
Глава IV. МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА У БОЛЬНЫХ
СПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ 76
Морфологическая характеристика СОЖ при ХГ, ассоциированном с ПХЭР 76
Функциональное состояние желудка больных ХГ, ассоциированном с ПХЭР 96
Заключение по главе 102
Глава V. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО
ГАСТРИТА ПРИ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВАХ 105
Особенности течения ХГ, ассоциированного с ПХЭР 105
Абдоминальный болевой синдром у больных ХГ, ассоциированным с ПХЭР 111
Синдром желудочной диспепсии у больных ХГ, ассоциированным с ПХЭР 118
Синдром кишечной диспепсии у больных ХГ, ассоциированным с ПХЭР 120
Объективные признаки обострения ХГ,
ассоциированного с ПХЭР 121
Заключение по главе 122
Глава VI. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ,
АССОЦИИРОВАННЫМ
С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ И НЕОПЕРИРОВАННОЙ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 124
Состояние над сегментарного отдела ВНС у обследованных пациентов 124
Состояние сегментарного отдела ВНС у обследованных пациентов 137
Заключение по главе 142
Глава VII. ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ
СФЕРЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ
С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙТВАМИ 144
Психический статус обследованных пациентов по данным теста СМОЛ 144
Личностное реагирование на болезнь у пациентов с ХГ, ассоциированным с ПХЭР и неоперированной ЖКБ 152
Личностная и реактивная тревожность пациентов с ХГ, ассоциированным с ПХЭР и неоперированной ЖКБ 160
Качество жизни больных ХГ, ассоциированным с ПХЭР
и неоперированной ЖКБ 162
Заключение по главе 171
Глава VIII. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ИХ ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (обсуждение полученных
результатов и заключение) 173
ВЫВОДЫ 194
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 196
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 198
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Многочисленные эпидемиологические исследования разных лет показывают, что хронический гастрит (ХГ) и патология билиарного тракта были и остаются самыми распространенными гастроэнтерологическими заболеваниями человека (Пятницкая Г. К. и соавт., 1997; Маев И. В., 2003; Ильченко А. А., 2006; Чернин В. В., 2006). Согласно научным прогнозам, в ближайшие годы сохранится устойчивая тенденция к их неуклонному росту (Бурков С. Г., 2004; Devonald К. J. et al., 1992; Wendtland-Born A. et al., 1997). Совершенствование хирургических технологий будет способствовать расширению показаний к оперативному лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ), формируя новый круг проблем, связанных с медицинской реабилитацией больных (Лазебник Л. Б. и соавт., 2004; Ильченко А. А., 2006).
При патологических состояниях билиарного тракта, в частности, ЖКБ и связанных с ней постхолецистэктомических расстройствах (ПХЭР), у абсолютного большинства пациентов обнаруживается и ХГ (Богданович В. Б., 1987; Шварев Д. В. и соавт., 2003). Однако причинно-следственные взаимоотношения в данной коморбидной паре не ясны и остаются поводом для дискуссии. Гастрогенная гипотеза (Sobala G. М., et al., 1993) предполагает первичность поражения желудка: воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка (СОЖ), его секреторные и моторные нарушения, способствуя микробной контаминации двенадцатиперстной кишки (ДПК), приводят к инфицированию желчевыводящих путей (ЖВП) и желчного пузыря (Волкова Г. А., Цуканов В. В., 2004). И. В. Маев (2003) и В. И. Русин и соавт. (2003) придают значение имеющимся при ХГ нарушениям выработки гастрина, холецистокинина (ХЦК) и секретина с последующим развитием патологического холекинеза и дисхолии. В то же время 3. А. Бериашвили (1979), W. P. Richie (1984) и D. К. Manifold et al. (2000) полагают, что забо-
левания ЖВП посредством патологической импульсации в центральную нервную систему (ЦНС) формируют кортико-висцеральные рефлексы, оказывающие негативное влияние на гастродуоденальную зону. В этом случае в механизм развития ХГ вовлекается и вегетативная нервная система (ВНС), которая обеспечивает функциональное единство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Уголев А. М., 1985). Нарушения вегетативной регуляции играют роль в формировании структурно-функциональных изменений как желудка при ХГ (Логинов А. С. и соавт., 1981; Голованова Е. С, 2000; Джулай Г. С, 2003), так и билиарного тракта при его патологических состояниях (Циммерман Я. С, 2000; Ильченко А. А., 2006). Нарушения вегетативной регуляции могут выступать в качестве звена патогенеза, которое обеспечивает сочетанное поражение гастродуоденальной зоны и ЖВП. Сведения о состоянии надсегментарно-го и сегментарного вегетативного аппарата у больных с коморбидом ЖКБ — ХГ на разных этапах их клинической эволюции весьма немногочисленны (Немцов Л. М., 2003; Плотникова Е. Ю. и соавт., 2006; Hansen М. В., 2003), особенно в отдаленные сроки после проведения холецистэктомии (ХЭ), когда возможен комплекс состояний, называемых ПХЭР.
В аспекте вегетативных расстройств остается малоизученной клиническая характеристика ХГ, ассоциированного с ЖКБ и ПХЭР, морфологический и функциональный статус желудка с учетом моторно-тонических нарушений сфинктерного аппарата ЖВП и патологических изменений поджелудочной железы. Несомненный интерес представляет изучение но-зогенных психоэмоциональных реакций, их связи с субъективными проявлениями заболевания и показателями качества жизни (КЖ). Это тем более актуально, что понимание клинико-патогенетических особенностей ХГ, ассоциированного с неоперированной ЖКБ и ПХЭР, имеет принципиальное значение как для профилактики заболеваний гастродуоденальной зоны и билиарного тракта, так и для разработки принципов индивидуальных лечебно-реабилитационных программ.
В этой связи следует упомянуть, что к настоящему времени не существует единой трактовки и классификации постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). Очевидно, что разработка четких диагностических критериев ПХЭР, основанных на доступных и неинвазивных методах исследования, поможет на практике определить характер расстройств и назначить обоснованную дифференцированную терапию, немаловажное значение в которой имеет коррекция морфо-функциональных нарушений органов пищеварения и, в частности, желудка.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ было выяснить клинико-патогенетические особенности ХГ, ассоциированного с ПХЭР, с учетом структурных и функциональных изменений желудка, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных ХГ, ассоциированным с ПХЭР, изучить морфо-функциональное состояние желудка и взаимосвязь нарушений секреторной и моторной функций с характером структурных изменений его слизистой оболочки, сопоставив полученные данные с результатами исследований у больных ХГ, ассоциированным с неоперированной
Выяснить особенности клинических проявлений ХГ, ассоциированного с ПХЭР.
Исследовать у пациентов с ХГ, ассоциированным с ПХЭР, в сравнении с больными с неоперированной ЖКБ, состояние надсегментар-ного и сегментарного вегетативных аппаратов и установить значение нарушений вегетативной регуляции в патогенезе коморбидной пары ХГ - ПХЭР.
Выяснить особенности эмоционально-личностной сферы и КЖ больных ХГ, ассоциированным с ПХЭР, их отличия от пациентов с неопе-
рированной ЖКБ, и определить их место в клинической картине заболевания. 5. На основании полученных данных выделить клинико-патогенетические варианты ХГ, ассоциированного с ПХЭР, разработать критерии их диагностики.
Для решения поставленных задач были использованы клинические, эндоскопические, гистологические, биохимические, электрофизиологические, функциональные и психологические методы обследования больных.
Тип исследования (дизайн) — одномоментное (поперечное) исследование (cross-sectional study): в популяции (взрослое население г. Твери, страдающее желчнокаменной болезнью) в период с 2003 по 2007 гг. изучен характер изменений желудка у лиц, перенесших ХЭ, в сравнении с неопери-рованными больными ЖКБ.
Процедура выборки: для основной группы - многоэтапная, для группы сравнения - «подбор пар» (matching).
Работа выполнена под руководством профессора кафедры факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии, д.м.н. Г. С. Джулай (заведующий кафедрой - Засл. врач РФ, профессор, д.м.н. В. В.Чернин) и член.-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора Д. В. Баженова на базе терапевтических отделений ММУ Городской больницы № 4 г. Твери (гл. врач - доц., к. м. н. Козлов С. Е.).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
1. У больных ХГ, ассоциированным с ПХЭР, в отдаленные сроки после ХЭ, выполненной по поводу симптомной ЖКБ, впервые в комплексе и взаимосвязи изучены морфо-функциональное состояние желудка, клинические проявления болезни, вегетативный статус на надсегмен-
тарном и сегментарно-периферическом уровнях, эмоционально-личностная сфера и качество жизни.
Выделены клинико-патогенетические варианты ХГ, ассоциированного с ПХЭР, различающиеся морфо-функциональными характеристиками желудка, клиническими проявлениями поражения гастродуоде-нальной и панкреатобилиарной зон, особенностями вегетативных расстройств, состоянием эмоционально-личностной сферы и степенью снижения качества жизни.
Установлено патогенетическое значение нарушений вегетативной регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного отделов ВНС и особенностей эмоционально-личностной сферы больных в формировании структурных и функциональных изменений желудка, клинических проявлений ХГ, ассоциированного с ПХЭР.
Показано, что основные морфо-функциональные характеристики желудка формируются на дооперационном этапе развития ЖКБ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработаны критерии диагностики клинико-патогенетических вариантов ХГ, ассоциированного с ПХЭР.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
ХГ, ассоциированный с ПХЭР, в отдаленном периоде после ХЭ может протекать в виде трех клинико-патогенетических вариантов. Клинико-патогенетические варианты ХГ, ассоциированного с ПХЭР, различаются морфологическими и функциональными характеристиками желудка, течением заболевания, особенностями нарушений вегетативного статуса на надсегментарном и сегментарном уровнях, психоэмоциональными реакциями и степенью снижения качества жизни больных.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:
1. Рационализаторское предложение № 2679 от 28 июня 2005 г. «Индекс
субъективного восприятия болезни у гастроэнтерологических больных».
2. Дискинезии желчевыводящих путей [Текст]: методические рекомен
дации для студентов 4-5 курса лечебного факультета / Твер. гос. мед.
акад.; [Г. С. Джулай, М. А. Львова]; [под ред. В. В. Чернина]. — [Тверь]:
РИЦ ТГМА, 2006. - 32 с.
Результаты настоящей работы внедрены в практику ММУ Городской больницы № 4 г. Твери и кафедры факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии и используются на практических занятиях со студентами 4-5 курсов лечебного факультета.
ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ:
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (статей в журналах — 4, в т.ч. в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых экспертным советом ВАК - 1; тезисов в материалах съездов и конференций -14, методических рекомендаций для студентов 4-5 курса лечебного факультета— 1).
Основные положения диссертации доложены на: заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина (19.10.06 г.); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (диплом первой степени) (23.11.06 г. - Саратов); VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, (23.03.07 г. - Москва); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в рамках конкурса научных работ молодых ученых по специальности «Гастроэнтерология» (третья премия) (18.04.07 г. - Москва); совместном заседании хирургического и терапевтического обществ г. Твери и Тверской области (21.06.07 г.).
