Введение к работе
Актуальность проблемы
С конца XX века во всем мире произошло абсолютное увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в разных возрастных группах. По своей распространенности она стала конкурировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом и патологическими состояниями билиарного тракта (Мананников И. В., 2005; Исаков В. А. и соавт., 2006; Лазебник Л. Б., 2008; Бурков С. Г., 2008; Vallot Т., 1999; Holtmann G., 2001; Diaz-Rubio М. et al, 2004; Dent J. et al., 2005). Но в большинстве случаев она не конкурирует, а сочетается с заболеваниями ЭГДЗ, в развитии которых имеют значение кислотно-пептический фактор и моторно-тонические расстройства (Филимонов Р. М., 2005; Потапова Л. О., Вахрушев Я. М., 2006; Parkman Н. P., Fiser R. S., 1997; Leahy A. et al., 2001; Tack J., Sifrim D., 2002).
Актуальность проблемы ГЭРБ не исчерпывается лишь широкой распространенностью. Заболевание закономерно сопровождается ассоциированными поражениями бронхолегочного аппарата, ЛОР-органов, зубочелюстной системы (Корняк Б. С. и соавт., 2003; Барков В. А. и соавт., 2007; Shaker R. et al., 1995; Benini L. et al., 2000; Poelmans J., Tack J., 2005). У пожилых пациентов оно видоизменяет и утяжеляет течение болезней сердечно-сосудистой системы (Лазебник Л. Б., 2004; Звенигородская Л. А., Хацко И. В., 2005). Более того, многолетнее течение заболевания способствует формированию метапластических и диспластических процессов в эпителиальных структурах пищевода с высоким риском развития аденокарциномы (Белова Г. В. и соавт., 2007; Barrett N. R., 1950; Heading R. С, 2003; Dixon М. F. et al., 2001). Однако наибольший «ущерб» ГЭРБ наносит, негативно влияя на качество жизни больных (Dent J. et al., 1999; Talley N. J. et al, 2001; Vakil N. et al, 2006).
В последние годы достигнут заметный прогресс в понимании морфологических характеристик заболевания, факторов риска его развития, патогенетических механизмов реализации симптомов и осложнений в случае эндоскопически негативной и позитивной его форм.
Однако существенным пробелом в изучении теоретических и практических аспектов проблемы ГЭРБ является недостаточный учет явлений коморбидности и полиморбидности, в первую очередь, сопутствующего ХГ. Особенности их совместного течения изучены явно недостаточно. Это касается как морфологических и функциональных характеристик состояния ЭГДЗ, так и клинических проявлений, немаловажное место среди которых занимают эмоциональные нарушения. Без их учета невозможно эффективно преодолеть дезадаптивные тенденции психологического состояния пациентов и поддерживать высокий уровень качества жизни (Маев И. В. и соавт., 2001; Старосельская Н. А. и соавт., 2003; O'Malley P. J. et al, 1998; Talley N. J. et al, 2001; Richter J. E., 2001).
Весьма актуально и выяснение патогенетических механизмов развития и сосуществования такой коморбидной ассоциации. С этой точки зрения имеет смысл оценить патогенетическое значение нарушений вегетативного статуса, учитывая интегральную регуляторную роль ВНС в обеспечении секреторной и моторной активности верхних отделов пищеварительного тракта, а также поддержании механизмов цитопротекции (Ноздрачев А. Д., 1983; Климов П. К., Ба-рашкова Г. М., 1991). Важность этих аспектов проблемы не может быть недооценена, поскольку действенная и долгосрочная лечебная тактика возможна лишь при максимально широком учете этиологических, патогенетических, морфологических факторов и клинических проявлений заболевания в их системной взаимосвязи.
В то же время сведения о состоянии центральных и периферических вегетативных аппаратов и роли их функциональных изменений в патогенезе ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, немногочисленны и противоречивы. Представляется актуальным рассмотрение соотношений между особенностями ВТ и вегетативных реакций организма, с одной стороны, и морфологическим статусом ЭГДЗ, характером функциональных расстройств желудка, клиническими симптомами заболевания — с другой. Несомненную важность представляет изучение формирующихся в этом случае нозогенных психоэмоциональных реакций и их связи с субъективными проявлениями заболевания, вегетативным статусом, показателями КЖ больных и их социальной адаптации.
Цель работы
Выяснить клинико-патогенетические особенности ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, с учетом разных типов рефлюкса в пищевод, структурных и функциональных изменений эзофагогастродуоденальной зоны, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных.
Задачи исследования
Изучить морфо-функциональное состояние эзофагогастродуоденальной зоны при разных типах рефлюкса в пищевод у больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с хроническим гастритом.
Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, с учетом разных типов рефлюкса в пищевод и выраженности эзофагита.
Исследовать у пациентов с ГЭРБ, сочетающейся с хроническим гастритом, состояние надсегментарного и сегментарного вегетативных аппаратов и установить значение нарушений вегетативной регуляции в патогенезе коморбидной пары ГЭРБ — ХГ.
Выяснить особенности эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, и их место в клинической картине заболевания.
5. На основании полученных данных выделить клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, и разработать критерии их диагностики и принципы лечебно-реабилитационной тактики ведения больных.
Научная новизна
У больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, впервые в комплексе и взаимосвязи изучены морфо-функциональное состояние ЭГДЗ, клинические проявления, вегетативный статус на надсегментарном и сегментарном уровнях, эмоционально-личностная сфера и качество жизни.
Показано, что основные морфо-функциональные и клинические характеристики ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, определяются преобладающим типом реф-люкса в пищевод и выраженностью эзофагита.
Выделены клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различающиеся преобладающим типом рефлюкса в пищевод, морфо-функциональными характеристиками ЭГДЗ, клиническими проявлениями, особенностями вегетативных расстройств, состоянием эмоционально-личностной сферы, степенью выраженности инсомнии и снижения качества жизни.
Установлено патогенетическое значение нарушений вегетативной регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного отделов ВНС и особенностей эмоционально-личностной сферы больных в развитии структурных и функциональных изменений пищевода и желудка, клинических проявлений коморбид-ной пары ГЭРБ-ХГ.
Практическая значимость
Разработаны критерии диагностики клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ.
Предложены принципы выбора лечебно-реабилитационной тактики ведения больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, с учетом ее клинико-патогенетических вариантов.
Положения, выносимые на защиту
ГЭРБ, протекающая с эзофагитом и ассоциированная с ХГ, может протекать в виде двух клинико-патогенетических вариантов в зависимости от преобладающего типа рефлюкса в пищевод — гастроэзофагеального и дуоденогаст-роэзофагеального.
Клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различаются морфологическими и функциональными характеристиками эзофагога-стродуоденальной зоны, факторами риска развития заболевания и его течением, особенностями нарушений вегетативного статуса на надсегментарном и сегментарном уровнях, эмоциональными реакциями и степенью снижения качества жизни.
3. Выраженность клинических проявлений коморбидной пары ГЭРБ-ХГ определяется тяжестью воспалительно-эрозивных изменений слизистых оболочек ЭГДЗ.
Внедрение результатов исследования
Практические аспекты диссертации внедрены в работу подразделений МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Твери и кафедры факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии. Они изложены в методических рекомендациях «Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит» (Г. С. Джулай, Е. В. Секарева; под ред. проф. В. В. Чернина. — Тверь, 2008) для студентов 4-6 курсов лечебного факультета. По результатам работы оформлено 4 рационализаторские предложения.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы (статей в журналах — 5, в т.ч. в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых экспертным советом ВАК — 2; тезисов в материалах съездов и конференций — 17, методические рекомендации для студентов 4-6 курсов лечебного факульте-та — 1).
Положения диссертации доложены на: II научно-практической конференции эндоскопистов (20.04.2001 г. — Тверь); Российской научно-практической конференции «Научно-практические проблемы язвенной болезни» (25.04.2002 — Тверь); заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина (17.05.2004 — Тверь); Международном конгрессе «Здравница-2005» (25.05.2005 г. — Москва); Выездном пленуме Правления НОГР «Клинико-патогенетические аспекты желудочного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения» в рамках школы «Диагностика и терапия ГЭРБ» (11.11.2005 г. — Тверь); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (23.11.2006 г. — Саратов); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (18.04.2007 г. — Москва), IX съезде НОГР «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (03.03.2009 г. — Москва).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 227 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 33 рисунками и схемами, 11 микрофотографиями. Библиография содержит 312 источников, в том числе 152 отечественных и 160 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с хроническим гастритом
