Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, поражающим преимущественно лиц молодого и среднего возраста (Богер М.М. 1986, Василенко В.Х. 1987). При этом, лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является актуальной медико-социальной проблемой.
После открытия в 1983 году бактерии Helicobacter pylori (HP) австралийскими учеными B.J.Marshall и J.R.Warren и последующего изучения этой бактерии патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки связывают в том числе и с персистированием в слизистой оболочке желудка этого возбудителя. Использование схем антибактериальной терапии, направленной против HP при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, приводило у ряда больных не только к быстрому рубцеванию язв, увеличению сроков ремиссии заболевания, но и к полному излечению с прекращением обострений (Григорьев П.Я. 1994, Graham D.Y. 1993, Tytgat G.N.J. 1994). Все это позволило Американскому Колледжу Гастроэнтерологов в 1994 году официально рекомендовать использование антихеликобактерной терапии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (National Institute of Health, 1994).
За более чем десятилетний период изучения роли HP в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были установлены различные механизмы влияния бактерии на слизистую оболочку желудка и их роль в возникновении заболевания (Rathbone B.J., Heatley R.V. 1992, Marshall B.J. 1991). Были подтверждены постулаты Коха в отношение HP и хронического гастрита (Marshall B.J. et al., 1985), свидетельствующие, что HP является возбудителем хронического антрального гастрита, что нашло отражение в новой Сиднейской классификации хронических гастритов, принятой в 1990 году (Sydney System, 1991). Однако подтвердить этиологическую роль бактерии для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пока не удалось, и HP рассматривается как ведущий фактор патогенеза заболевания, что само по себе не объясняет разнообразия
клинических вариантов ЯБДК (с частыми или редкими обострениями, с множественными или одиночными язвами, наличием сочетанных или трудно рубцующихся язв и т.д.).
Установлено, что при уничтожении HP секреция соляной кислоты у больных ЯБДК снижается на 2/3 (El-Omar Е.М. et al., 1993) и исчезает гипергастринемия, имевшаяся до лечения (Parente F. et al., 1995). Тем не менее, конкретные механизмы влияния HP на гастриновое звено стимуляции желудочной секреции не изучены. До настоящего времени не известно, что является определяющим в этом влиянии - степень обсемененности слизистой оболочки желудка бактерией, определенный штамм HP или способность его продуцировать тот или иной белок, стимулирующий секрецию гастрина. В современной хеликобактериологии изучение связи HP и регуляции желудочной секреции у больных ЯБДК является приоритетным (Peterson W.L. 1996), поскольку оно способно прояснить не только проблему этиологии ЯБДК, но и стать основой для разработки совершенно новых подходов к лечению хеликобактериоза.
Результаты антихеликобактерной тройной терапии неоднозначны, так частота уничтожения HP в среднем в Европе не превосходит 75-85% (Tytgat G.N.J. 1995), а в ряде регионов мира ее результаты подчас разочаровывающие - частота уничтожения HP не выше 30% (Buiatti Е. et al.,1994). Все это указывает на насущную необходимость разработки показаний к дифференцированной антихеликобактерной терапии и поиска прогностических маркеров эффективности тройной терапии.
Единичные исследования показывают, что возможно существование взаимосвязи между степенью обсемененности HP, активностью и выраженностью хронического гастрита (Khulusi S. et al.,1995), что может иметь значение для тяжести рецидива язвенной болезни. Различная динамика обсемененности HP в желудке при использовании различных схем лечения (Vigneri S. et al.,1991) указывает на гетерогенность больных язвенной болезнью по данному показателю, что само по себе может явиться важным прогностическим критерием эрадикации HP при использовании различной терапии.
Изучение этих вопросов представляется перспективным в плане разработки на их основе прогностических критериев эффективности и дифференцированного подхода к антихеликобактерной терапии на основе показателей обсемененности слизистой оболочки желудка HP. Выявление указанных показателей может существенно повысить эффективность лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP, что определяет актуальность изучаемого вопроса.
Цель и задачи исследования.
Целью работы было изучение состояния слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP и его возможное влияние на течение заболевания.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
-
Изучить обсемененность слизистой оболочки желудка HP и топографию хронического гастрита при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
-
Исследовать обсемененность слизистой оболочки желудка HP и выраженность хронического гастрита в зависимости от тяжести течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (частоты обострений, длительности язвенного анамнеза).
-
Изучить влияние показателей обсемененности слизистой оболочки желудка HP на уровни гастрина и соматостатина в крови и содержание гастриновых (G-клеток) и соматостатиновых (D-клеток) в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
-
Исследовать динамику показателей обсемененности слизистой оболочки желудка HP под действием "тройной терапии" (препарат висмута, ампициллин, метронидазол) и оценить эффективность данной схемы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна Впервые с использованием метода парциальной оценки обсемененности слизистой оболочки желудка HP было установлено, что:
У 67% больных ЯБДК бактерии обнаруживаются как в фундальном, так и в антральном отделе и у этих больных имеется пангастрит;
При тотальной обсемененности всех отделов желудка показатели индекс обсемененности (ИО) и индекс "адгезии" (ИА) достоверно выше в антральном, чем в фундальном отделе, что обуславливает большую активность хронического гастрита в антральном отделе, чем в фундальном;
У больных ЯБДК с высокими значениями ИО и ИА в антральном отделе выявляется гиперплазия G-клеток, снижение числа D-клеток, а также гипергастринемия и гипосоматостатинемия и, как следствие этого, высокие значения базальной кислотной продукции (БКП) и стимулированной кислотной продукции (СКП).
Эффективность стандартной антихеликобактерной "тройной терапии", включающей коллоидный субцитрат висмута, ампициллин, метронидазол, зависит от характера обсемененности HP. Тотальная обсемененность слизистой оболочки HP и высокие показатели ИО и ИА в фундальном отделе являются неблагоприятными факторами для исхода лечения.
Данная "тройная терапия" имеет ограниченные показания только для лечения больных ЯБДК, ассоциированной с HP, у которых в фундальном отделе желудка значения индекса обсемененности HP (ИО) не превышает 50, а значения индекса "адгезии" HP (ИА) не превышает 25.
Практическая ценность работы Установлено влияние характера обсемененности слизистой оболочки желудка HP, а также выраженности и топографии хронического гастрита на течение ЯБДК, содержание G- и D-клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка и уровни БКП и СКП. Разработан метод парциальной оценки
обсемененное HP слизистой оболочки желудка, на основе которого установлены критерии оценки эффективности лечения ЯБДК.
Методика парциальной оценки обсемененности слизистой оболочки желудка HP при ЯБДК внедрена в гастроэнтерологическом отделении МОНИКИ и в отделении гастроэнтерологии детского гастроэнтерологического центра Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Характер обсемененности слизистой оболочки желудка HP определяет топографию и активность хронического гастрита и в связи с этим влияет на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Исходный характер обсемененности слизистой оболочки желудка HP позволяет прогнозировать эффективность применения антихеликобактерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании проблемно-плановой комиссии № 4 "Патология органов пищеварения", отделения патологической анатомии и кафедры терапии ФУВ МОНИКИ (Москва, 1995).
Материалы диссертации доложены
-
На Фальк-симпозиуме №81 "Малигнизация и хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта - новые концепции", Берлин,1994.
-
На 1-й Сессии Российской Группы по изучению Helicobacter pylori, Москва, 1995
-
На 1-й Российской Гастроэнтерологической неделе, Санкт-Петербург, 1995.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 127 страницах машинописного
