Введение к работе
Актуальность исследования. Вентиляторассоциированная пневмония является одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии и пульмонологии. Это наиболее распространенное осложнение среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, получающих респираторную поддержку. Вентиляторассоциированная пневмония развивается у 8 - 28% пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких, и является непосредственной причиной летального исхода у больных в критическом состоянии в 10 - 50% случаев (Chastre J., et al., 2002; Ewig S, et al, 2002; Rello J., et al., 2001). Кроме этого, развитие ВАП продлевает срок пребывания больных в отделении интенсивной терапии, увеличивая затраты на лечение вдвое (Rello J., et al., 2002).
Проблема ВАП интенсивно разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, как свидетельствуют неблагополучные результаты лечения, она далека от разрешения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). К основным дискутабельным вопросам можно отнести следующие: не выделены факторы, определяющие исход ВАП, отсутствуют четкие представления о диагностической значимости различных методов выявления данной пневмонии, и не разработан алгоритм диагностического поиска у больных с подозрением на ВАП (Torres A., et al., 2001). Учитывая существующие объективные трудности в диагностике вентиляторассоциированной пневмонии, встает вопрос о поиске надежных маркеров легочного воспаления. В последние годы ряд публикаций посвящен роли цитокинов в оценке тяжести и прогнозе нозокомиальной пневмонии (Bonten М. J.M., et al., 1997; Matthay М. А., 1999; Markowicz P., et al., 1999; Steven M.O., et al., 2000; Маркелова E.B. и соавт., 2003). Между тем, сведения о механизмах цитокин-опосредованно-го повреждения легких на фоне искусственной вентиляции легких и ВАП носят фрагментарный характер. Представленные данные в основном касаются нозокомиальной пневмонии у пациентов без респираторной поддержки. Учитывая, что ИВЛ сама по себе способна индуцировать выработку цитокинов (Tremblay L., et al., 1997), проводить параллель между нозокомиальной пневмонией и вентиляторассоциированной пневмонией нельзя.
Помимо диагностической ценности определения уровня цитокинов в биологических жидкостях, их роль представляется важной для изучения механизмов иммунодефицитных состояний, свойственных пациентам в критическом состоянии. Предполагается с помощью цитокинового профиля сформировать концепцию механизма развития вентиляторассоциированной пневмонии (Ершов А.Л., 2000). Среди других лабораторных критериев ВАП обсуждается роль С-реактивного протеина (Smith R.P., et al., 1995) и других белков острой фазы воспаления, однако До настоящего времени не оценивались их прогностическая роль и связь с тяжестью течения ВАП.
Цель исследования.
Дать клинико-патогенетическую характеристику вентиляторассоциированной пневмонии с оценкой роли иммунных механизмов в её развитии, течении и исходе.
Задачи исследования.
-
Изучить клинические особенности вентиляторассоциированной пневмонии и выделить основные факторы, определяющие ее исход.
-
Определить этиологическую структ^^ТШ^Читвтіанньїе о характере
з і мммфтаи"**!
и частоте антибиотикорезистентности возбудителей вентиляторассоциированной пневмонии.
-
Провести интегральную оценку состояния иммунной системы у пациентов с вентиляторассоциированной пневмонией.
-
Оптимизировать диагностику вентиляторассоциированной пневмонии с использованием прогностической роли цитокинов в сочетании с белками острой фазы воспаления.
Научная новизна. Впервые выделены клинические особенности вентиляторассоциированной пневмонии. Установлено, что она протекает скрыто, под «маской» основной патологии, часто имеет осложненное течение и различные сроки развития. Выделен целый ряд факторов, определяющих исход ВАП (возраст старше 60 лет, политравма, APACHE II > 20 баллов, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность и др.). С целью разработки оптимальных режимов антибактериальной терапии ВАП нами предоставлены локальные данные о наиболее значимых возбудителях и их уровне антибиотикорезистентности; при этом основным методом микробиологической диагностики служил внедренный нами метод БАЛ. Установлена прогностическая роль цитокинов в оценке тяжести течения и исхода ВАП. Так, впервые выявлена корреляционная связь между тяжестью пневмонии по шкале ДОП и локальной и системной выработкой провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
Практическая значимость работы. Выявлены достоверные прогностические факторы вентиляторассоциированной пневмонии у пациентов в критическом состоянии. Полученные сведения об уровне антибиотикорезистентности возбудителей ВАП позволяют выбрать оптимальный режим антимикробной терапии. На основании результатов исследования обоснована роль цитокинов и белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок и фибриноген) в диагностике, оценке тяжести и прогнозировании исхода пневмонии у пациентов на ИВЛ. Использование терапевтической эффективности цитокинов для коррекции иммунодефицитных состояний позволит уменьшить летальность среди пациентов с вентиляторассоциированной пневмонией, сократить продолжительность пребывания в ОРИТ и уменьшить затраты на лечение.
Полученные в ходе исследования данные используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии, пульмонологического отделения Омской областной клинической больницы, а также включены в методические пособия для врачей кафедры госпитальной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Вентиляторассоциированная пневмония представляет собой особую форму нозокомиальной пневмонии, клиническими проявлениями которой являются: скрытый характер течения, трудности диагностики, наличие большого числа осложнений, различной тяжести течения в зависимости от сроков развития, а также формирование под влиянием основного заболевания (нередко сопровождающегося иммунодефицит-ным состоянием) и ряда инвазивньгх манипуляций
-
В этиологии вентиляторассоциированной пневмонии основная роль принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (75,0%). Среди них: 40,2% - Pseudomonas aeruginosa; 21,4% - полимикробная флора; 6,8% - Enterobacterr 5;1% - Klebsiella pneumoniae и др. Данных патоге-
.*. *' *
нов отличают динамичность в смене микробного «пейзажа» и высокий уровень антибиотикорезистентности.
-
В патогенезе вентиляторассоциированной пневмонии принимают активное участие провоспалительные и противовоспалительные цитоки-ны (TNFa, IL-6, IL-8. IL-4). Уровень данных цитокинов, определяемых в периферической крови и локально, имеет прогностическое и диагностическое значение.
-
В комплексном лечении больных этиотропная терапия вентиляторассоциированной пневмонии основывалась на полимикробном характере возбудителей и степени их антибиотикорезистентности.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Российской научной конференции молодых ученых «Морфологические науки - практической медицине» (г.Омск, 2004) и на общетерапевтических конференциях в Омской областной клинической больнице (2003 и 2004 гг.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 34 отечественных и 121 иностранных источников.
Похожие диссертации на Клинико-иммунологическая характеристика вентиляторассоциированной пневмонии: механизмы развития, прогнозирование течения и исхода
