Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. микоплазменая пневмония - одна из частых форм внебольничной пневмонии собственные исследования 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2 Методы диагностики 36
2.3 Лабораторные и инструментальные методы диагностики 36
2.4 Статистические методы анализа 43
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика микоплазменной пневмонии
3.1 Частота микоплазменной пневмонии среди лиц молодого возраста, госпитализированных в пульмонологическое отделение ОКБ 45
3.2 Клинические варианты микоплазменной пневмонии 51
3.2.1 Характеристика пациентов серопозитивных к M.pneumoniae с бактериальными агентами в диагностически не значимых титрах 51
3.2.2 Характеристика больных с моноинфекцией 57
3.2.3 Характеристика пациентов с микст - инфекцией 63
3.3 Клиническая характеристика бактериальной пневмонии и сравнительная оценка ее клинической картины с микст - инфекцией 79
ГЛАВА 4. Провоспалительные цитокины (TNFa, IL-8, 1L-6) как показатели активности воспалительного процесса в легких и тяжести течения микоплазменной пневмонии 94
4.1 Общая оценка уровня цитокинов в зависимости от клинических проявлений заболевания и тяжести течения микоплазменной пневмонии 96
4.2 Сравнение показателей цитокинов у больных с микоплазменной пневмонией 102
4.3 Показатели уровней цитокинов при внебольничной пневмонии вызванной бактериальными агентами и сравнительная оценка с микст - инфекцией 106
ГЛАВА 5. Состояние местного и системного иммунитета у больных с микоплазменной пневмонией
5.1 Показатели системного иммунитета у больных с микоплазменной пневмоний 112
5.2 Сравнительная оценка показателей системного иммунитета у больных с бактериальной пневмонией и микст - инфекцией 115
Обсуждение результатов 122
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Указатель литературы 133
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Частота микоплазменной пневмонии среди лиц молодого возраста, госпитализированных в пульмонологическое отделение ОКБ
- Клиническая характеристика бактериальной пневмонии и сравнительная оценка ее клинической картины с микст - инфекцией
- Общая оценка уровня цитокинов в зависимости от клинических проявлений заболевания и тяжести течения микоплазменной пневмонии
Введение к работе
Актуальность исследования.
Пневмония — серьезная проблема практического здравоохранения. Несмотря на внедрение современных методов лабораторной диагностики, многие вопросы этиологической расшифровки пневмонии остаются до сих пор нерешенными. По проведенным исследованиям этиология пневмонии не установлена в 40-60% случаев [46, 97, 100, 142, 184].
Одним из важных вопросов для российского здравоохранения является установление истинной распространенности пневмонии. В мировой практике на основании проведенных эпидемиологических исследований по распространенности пневмонии удалось установить, что из 1000 взрослых пневмонией ежегодно болеет 5-8 человек. Эти данные подтверждены и на национальном уровне. Исходя из этих данных, можно предполагать, что в России ежегодно пневмонией болеет свыше 1,5 млн. человек, однако регистрируется только каждый третий случай [45,48].
Проблема пневмоний постоянно является предметом изучения в научно - исследовательских лабораториях, в практическом здравоохранении, как в Российской Федерации, так и за рубежом, а полученные результаты исследований периодически широко обсуждаются на конгрессах и рабочих совещаниях, что указывает на сохраняющуюся актуальность и социальную значимость этой проблемы [45, 50, 59, 66].
Рост вторичных иммунодефицитов в популяции и возрастание на этом фоне роли атипичных возбудителей поставили перед врачами и исследователями новые задачи. На этом фоне пневмонии приобретают тяжелое и затяжное течение. Особую сложность представляет собой диагностика атипичных возбудителей, таких как - Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Legionella pneumophila. В настоящее время не существует единых стандартов диагностики этих возбудителей, а имеющиеся данные носят лишь рекомендательный характер [37, 38, 46, 49, 59, 67].
Особую проблему практического здравоохранения составляет и высокая смертность от пневмонии, развитие тяжелых осложнений, несмотря на применение мощных антибактериальных препаратов. Показатели смертности, в которых причиной является пневмония, колеблются в регионах России от 15,5 до 52,5 на 100 000 населения [45].
Смертность при микоплазменной пневмонии (несмотря на то, что заболевание часто протекает в легкой и средне - тяжелой форме) по литературным данным [100] составляет 1,4%. M.pneumoniae актуальный возбудитель пневмонии у лиц молодого возраста, который является высоковирулентным возбудителем и передается воздушно-капельным путем. Наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся несколько месяцев и повторяются каждые 3-5 лет. Часто описываются семейные вспышки и вспышки заболеваемости в закрытых коллективах - в казармах, детских садах, школах, ВУЗах, так как длительные контакты создают условия для персистенции возбудителя.
Точный этиологический диагноз определяет тактику лечения и важен для оценки эпидемиологической ситуации с целью принятия своевременных и адекватных эффективных мероприятий для предотвращения носительства М. pneumoniae и рецидива заболевания. Таким образом, до настоящего времени пневмония остается одним из распространенных заболеваний. В последние годы на фоне роста в популяции иммунодефицитных состояний, а также увеличения роли атипичных возбудителей (микоплазма, хламидии, легионелла и др.) в развитии патологии, пневмонии приобретают тяжелое течение и затяжной характер. Остается на высоком уровне и смертность от пневмонии, несмотря на применение мощных антибактериальных средств. Это возможно связано с поздней диагностикой заболевания, наличием иммунодефицитов, сопутствующей патологией.
Особую сложность представляет верификация M.pneumoniae, которая не выявляется при бактериологическом исследовании мокроты, и с учетом способности M.pneumoniae к персистенции ее выделение не является 100% под-
8 тверждением острой микоплазменнои инфекции. В связи с этим, в настоящее время приоритетными методами диагностики являются методы, позволяющие верифицировать возбудителя пневмонии в течение нескольких часов (реакция гемагглютинации, ПЦР) или дней, и назначить соответствующую этиотропную терапию.
В патогенезе пневмоний в настоящее время уделяется все большее внимание цитокинам. Пневмония сопровождается закономерными изменениями цитоки-нового статуса, которые во многом определяют направление, тяжесть и исход острого воспаления [17, 70]. Сведения о действии цитокинов при пневмониях, в частности при микоплазменнои пневмонии, носят в литературе отрывочный и фрагментарный характер. Цитокины могут играть как протективную роль, так и способствовать деструкции ткани легкого, приводить к усилению воспаления и нарушению защитных сил организма [45].
В современных руководствах по ведению больных с внебольничной пневмонией отсутствуют рекомендации оценки иммунного статуса в плане обследования больных с пневмонией. Также не разработаны аспекты реабилитации, в том числе иммунотерапии пациентов с микоплазменнои пневмонией. В доступной нам литературе мы не встретили данных, свидетельствующих о распространенности микоплазменнои пневмонией на территории Омской области и о частоте заболеваемости ею среди лиц молодого возраста, что и явилось основанием для настоящего исследования.
Комплексная диагностика пневмонии с учетом иммунного статуса при обследовании больных с пневмониями позволяет обоснованно применять имму-номодуляторы в лечении этой патологии [22, 26]. Как и при других инфекциях, иммунотерапия должна быть комбинированной [7], направленной на регуляцию основных иммунных реакций [13] и активировать основные фазы иммунного ответа [14, 48].
Цель исследования.
9 Оптимизировать диагностику и лечение больных с микоплазменной пневмонией на основе изучения клинико-иммунологических особенностей заболевания.
Задачи исследования.
Оценить роль М. pneumoniae, а также ее сочетания с бактериальной инфекцией в развитии пневмонии у лиц молодого возраста.
Изучить особенности клиники и течения микоплазменной пневмонии.
Оценить роль провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-8) в патогенезе заболевания и их прогностическую значимость.
Изучить особенности показателей местного и системного иммунитета у пациентов с пневмонией, вызванных М. pneumoniae.
Разработать алгоритм диагностики микоплазменной пневмонии с использованием иммунологических и молекулярно - биологических методов исследований.
Научная новизна.
Установлено, что M.pneumoniae является актуальным возбудителем вне-больничной пневмонии у лиц молодого возраста, преимущественно из закрытых коллективов (32,8% случаев). Диагностика микоплазменной пневмонии наряду с клинико - рентгенологическими данными проведена с использованием иммунологических и молекулярно — биологических методов исследования. Выделены клинические варианты микоплазменной пневмонии, показано, что ми-коплазменная пневмония может протекать в виде моноинфекции и микст - инфекции. Особенностью клинического течения микоплазменной пневмонии в частности при микст — инфекции, является более тяжелое течение заболевания, чем при моноинфекции, что проявляется более выраженными симптомами интоксикации (повышением температуры тела; явлениями дыхательной недостаточности, в связи с большой площадью поражения легочной ткани; двухсторонним поражением легочной ткани; плевральным выпотом; наличием ослож-
10 нений в виде эмпиемы плевры и деструкции), что сочетается с высокими уровнями провоспалительных цитокинов. В патогенезе микоплазменной пневмонии участвуют провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-6, IL-8), уровень которых коррелирует с тяжестью заболевания. Установлено, что микоплазменная пневмония протекает на фоне вторичного иммунодефицита.
Практическая значимость работы. Усовершенствована лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии. Показано, что внедрение новых лабораторных технологий, таких как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция ге-магглютинации и полимеразной цепной реакции (ГГЦР), позволяет диагностировать пневмонию, вызванную M.pneumoniae на-ранних стадиях заболевания, что помогает выбрать оптимальный режим антимикробной терапии.
На основании результатов исследования обоснована целесообразность определения уровня провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-8) в диагностике, оценке тяжести и прогнозирования исхода микоплазменной пневмоний. Полученные в ходе исследования данные используются в работе пульмонологического отделения ОКБ, а также включены в методические пособия для практикующих врачей. Положения, выносимые на защиту.
M.pneumoniae является частым возбудителем внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, особенно из организованных коллективов. Диагностика микоплазменной пневмонии возможна только на совокупности клинико — рентгенологических данных, данных бактериологического исследования, иммунологических и молекулярно - биологических методов исследования.
Клинической особенностью микоплазменной пневмонии является несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой выраженностью физикальной симптоматики и рентгенологической картины.
3. В патогенезе микоплазменной пневмонии принимают активное участие
провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-6, IL-8), уровень которых имеет
прогностическое и диагностическое значение.
4. Микоплазменная пневмония протекает в различных клинических вариан
тах, обусловленных ассоциацией M.pneumoniae с бактериальными аген
тами (микст - инфекция), активным участием цитокинов и иммунных ме
ханизмов.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ. Апробация результатов работы.
Основные результаты работы доложены на Всероссийском научном симпозиуме «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (г. Новосибирск, 2005 г.) и на областных и городских конференциях (г. Омск , 2004 г., 2005 г., 2006 г., 2007 г.). Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 54 отечественных и 144 иностранных источников.
Клиническая характеристика обследованных больных
При выполнении настоящей работы нами был проведен ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости пневмонией и смертности от пневмонии за 2000 - 2005 гг. по Омской области. Обследовано 128 пациентов в возрасте от 14 до 40- ка лет, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении ГУ-ЗОО ОКБ (2003-2006 гг.). Ретроспективный анализ включал истории болезней 442 пациентов (2000 - 2005 гг.). В ходе исследования пациенты были разделены на группы в зависимости от выделенного возбудителя пневмонии. В нашем исследовании 66,4% больных (п=85) были серопозитивными по отношению к M.pneumoniae, титр антител составлял от 1/40 до 1/80 и более. У 15 пациентов (11,7%) серопозитивных по отношению к M.pneumoniae из мокроты / бронхо-альвеолярной жидкости высевались бактериальные агенты в диагностически низких титрах (менее 10 4КОЕ), (I группа). Вторую группу (17,9%, п=23) составили серопозитивные к M.pneumoniae больные, у которых, параллельно в брон-хоальвеолярной жидкости детектирована ДНК возбудителя. Третья группа включала 32 больных (25%), серопозитивных по отношению к M.pneumoniae из мокроты или бронхоальвеолярной жидкости у которых, высевались бактериальные агенты в диагностически значимых титрах (более 10 4 КОЕ, пациенты с микст - инфекцией).
В 11,7% случаев верифицированы только положительные титры антител к M.pneumoniae, без детекции бактериального агента и ДНК возбудителя в бронхоальвеолярной жидкости. Мы полагаем, что в этом случае пневмония могла быть вызвана возбудителем, который не возможно верифицировать с помощью микробиологических методов диагностики (вирусы, внутриклеточные возбудители, такие как Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae).
У 10,9% больных (п=14) титры антител к M.pneumoniae были отрицательными и бактериальный агент не высевался — это больные с пневмонией не установленной этиологией.
Среди обследованных больных (п=128) у 29 больных (22,6%) из мокроты / бронхоальвеолярной жидкости высевались бактериальные агенты, при этом, антитела к M.pneumoniae были отрицательными и ДНК M.pneumoniae не определялась. Это группа больных с бактериальной пневмонией. При наличии среди больных с микоплазменной пневмонией - группы с микст - инфекцией (M.pneumoniae и бактериальный агент) необходима группа сравнения, которой и явилась группа больных с бактериальной пневмонией.
Среди обследованных больных было 18 женщин и 110 мужчин в возрасте до 40- ка лет (средний возраст составил 23,5±1,4 лет).
В нашем исследовании 50% всех больных составляли пациенты с внеболь-ничной пневмонией из организованного военизированного коллектива (кадеты). 83% (п=53) обследованных кадетов являлись серопозитивными по отношению к M.pneumoniae. Полученные данные подтверждают постулат, что M.pneumoniae являясь высоковирулентным возбудителем, передающийся воздушно-капельным путем является актуальным возбудителем пневмонии у лиц молодого возраста в организованном коллективе. В закрытом коллективе (в казарме) длительные контакты создают условия для персистенции возбудителя. В ходе проводимого исследования (2003-2006 гг.) 10 кадетов поступали повторно в стационар с признаками бронхолегочной инфекции - у 3 диагностирована при повторном поступлении пневмония и остальных отмечались признаки острого бронхита. При повторном обследовании этих больных в сыворотке крови сохранялись положительные титры антител к M.pneumoniae.
Верификация диагноза пневмонии осуществлялась на основании стандартов (протоколов) диагностики и лечения заболеваний органов дыхания (2002 г.) с учетом практических рекомендаций МЗРФ и Всероссийского общества пульмонологов (2003 г.). Рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани. Остролихорадочное начало заболевания. Кашель сухой или с отхождением мокроты. Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука). Лейкоцитоз ( 10-10 /л) и/или палочкоядерный сдвиг ( 10%). Отбор больных осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанных для данного исследования. Критерии включения пациентов в исследование: 1. Возраст больных до 40 лет. 2. Клинические основания диагноза пневмонии. 3. Рентгенологические признаки пневмонии. 4. Информированное согласие больного на проведение ФБС, при отсутствии противопоказаний к проведению ФБС с целью получения БАЖ. Критерии исключения пациентов из исследования: 1. Клинические и рентгенологические признаки, требующие дифференциальной диагностики с заболеваниями специфической этиологии (туберкулез), неинфекционными заболеваниями (рак легкого, метастазы, лим-фома, аденома бронха, ТЭЛА, саркоидоз, идиопатический легочный фиброз). 2. Отказ пациента от проведения ФБС.
Частота микоплазменной пневмонии среди лиц молодого возраста, госпитализированных в пульмонологическое отделение ОКБ
При оценке клинических проявлений пневмонии, у больных с микст - инфекцией повышение температуры тела до фебрильных цифр регистрировалось в 62,5±6,6% случаев, 82,6±7,9% случаев у больных с моноинфекцией и в 86,6±8,7 % случаев в I группе больных.
Одним из самых ранних, характерных и постоянных признаков пневмонии у больных был кашель, который возникал одновременно с лихорадкой и наблюдался у всех больных. В дебюте заболевания кашель с отхождением мокроты гнойного характера отмечался только у больных I (73,3%; р 0,001) и при микст - инфекции (50% случаев, р 0,001), то есть у тех больных, у которых среди возбудителей ПНЄВГ монии присутствовал бактериальный агент. У пациентов с моноинфекцией отмечался преимущественно кашель с отхождением мокроты слизистого характера или сухой, приступообразный. Сроки от начала заболевания до госпитализации были больше у больных с микст - инфекцией и составили 9,4±1,1 дней (I группа - 6,5±1,9, р=0,4; II группа -6,9±1,4;р=0,0001). При физикальном обследовании у больных изменения в легких, характерные для уплотнения легочной ткани, определялись не всегда. По полученным данным, укорочение легочного звука над зоной поражения в 100% случаев определялось только у больных с микст - инфекцией, у больных с моноинфекцией в 86±7,2% случаев (р 0,001) и в I группе составили 40±12,6% (р 0,001). При аускультации, у всех больных с микст - инфекцией выслушивались влажные хрипы над зоной поражения и параллельно регистрировались явления бронхоспазма в 62,5±8,5% случаев (р 0,001). При моноинфекции явления брон-хоспазма регистрировались только в 30,4±9,5% случаев (р 0,05), а в 69,5±9,6% случаев выслушивались влажные хрипы. У больных I группы в 60±12,6% 60±12,6% (p 0,001) выслушивались сухие разнокалиберные хрипы и в 40±12,6% - влажные. ЧДД является одним из критериев тяжести пневмонии. При анализе ЧДД в минуту, наибольшие значения зарегистрированы в I группе больных и составили 16,6±0,4, при моноинфекции - 17,6±0,3 (р 0,001) и микст - инфекции -17±0,3(р 0,001). Изучение результатов общего анализа крови показало, что наибольшие значения лейкоцитоза (16,5±0,5-109/л; р 0,001) и палочкоядерного сдвига (26,8±2,4%; р 0,001) зарегистрированы в третьей группе больных, что отражало степень интоксикации и тяжесть заболевания. Наименьшие показатели лейкоцитоза (10,9±0,5-109/л) и палочкоядерного сдвига (10,1±0,8%) были больных с моноинфекцией. Полученные данные общего анализа крови при микоплазменной пневмонии сопоставимы с данными других авторов [24, 25], которые регистрировали нормальное или пониженное содержание лейкоцитов в периферической крови у больных с микоплазменной пневмонией. Одним из диагностических стандартов пневмонии является выявление инфильтрации легочной ткани при рентгенологическом исследовании. При анализе рентгенологической картины у больных, с микоплазменной пневмонией, получены данные, отраженные в таблице 19. Двухстороннее поражение легких нами отмечалось только в группе больных с микст - инфекцией (M.pneumoniae и бактериальный агент в диагностически значимых титрах), что обуславливало более тяжелое течение пневмонии среди остальных групп больных. Поражение нескольких сегментов нижней доли правого легкого регистрировалось чаще в I группе и составило 37±12% (р 0,05). Реже регистрировалось поражение нескольких сегментов нижней доли правого легкого у больных с моноинфекцией -21,7±7,6%. У больных с микст - инфекцией поражение данной области отмечалось в 18,8±7,2% случаев. Поражение средней доли отмечалось у пациентов I и при моноинфекции. У больных II группы средняя доля поражалась с частотой 8,7±5,2%, у больных I группы - 7±6% (р 0,001). Воспаление верхней доли было только у больных с микст - инфекцией в 9,4±5,4% случаев. Один сегмент нижней доли правого легкого поражался у пациентов с микст - инфекцией в 18,8±7,2%, у больных I группы в 27±11%. Поражение нескольких сегментов нижней доли левого легкого мы регистрировали чаще при моноинфекции (21,7±8,5%), реже поражалось несколько сегментов нижней доли левого легкого в I и III группах (18±10%). Поражения верхней доли левого легкого нами зарегистрировано не было. Один сегмент левого легкого чаще поражался в III группе больных (21,9±7,3%), и реже (13±7,0%) во II группе. Однако, при анализе рентгенологической картины, отмечено интерстици-альное поражение легких в группе больных с моноинфекцией, которое составило 26%) случаев. Плевральный выпот регистрировался у больных с моно- и при микст - инфекции. При этом при микст - инфекции, явления плеврита отмечались чаще и составили 21,8% случаев (р 0,001). Осложнение пневмонии (эмпиема плевры, деструкция) отмечались у больных с микст - инфекцией (6,25%), по поводу чего больные в последующем были прооперированы.
При сравнении показателей функции внешнего дыхания у больных с мико-плазменной пневмонией у большинства больных нарушения ФВД не регистрировалось (80% случаев в I группе, 82, 6% во II группе и в 81 % при микст - инфекции).
Нарушение ФВД 1 степени чаще регистрировалось при микст - инфекции и составило 19% случаев, что отражало степень тяжести заболевания. Нарушение ФВД 2 степени чаще отмечалось в I группе больных и составило 6,6% случаев, во II группе - 4,3% случаев, и в III группе -3,1%.
Клиническая характеристика бактериальной пневмонии и сравнительная оценка ее клинической картины с микст - инфекцией
В последние годы накапливается все больше сведений [16, 61, 103] о ключевой роли иммунной системы в развитии воспалительных процессов в легочной ткани.
В связи с этим актуальной становится проблема разработки подходов к объективной оценки иммунного статуса. Широкое проведение иммунологического обследования в пульмонологической клинике диктуется не только необходимостью выявления уровня и степени иммунного дефекта, но и своевременного выявления иммунопатологических процессов преимущественно иммунодефи-цитного характера, которые могут развиться в процессе заболевания и в результате применения лекарственных средств. Профилактика иммунопатологических состояний, по мнению А.Г.Чучалина, становится важным направлением клинической медицины [41].
Острый воспалительный процесс дистальных отделов легких, характерных для пневмоний, происходит в наиболее уязвимой области бронхоальвеолярного дерева. В сравнении с проксимальным участком легких здесь локализуется однорядный эпителий, местная лимфо - и гемодинамика значительно зависит от эластической тяги легких, в силу анатомических особенностей расположения сосудов часто возникает гипоксемия, отек, развивается дисбаланс в системе местного иммунитета [13]. Несмотря на меньшее представительство лимфоидной ткани в этом отделе бронхиального дерева, местные и системные механизмы защиты обеспечивают полную стерильность легочной паренхимы и терминальных бронхиол. Также в отличие от верхних дыхательных путей, где присутствие иммуноглобулинов, в особенности IgA, обеспечивает их иммунологическую защиту, дистальный отдел бронхиального дерева и альвеол обладает более мощной системой защиты. Эти механизмы включают [9, 13, 28, 45]: 1. Неспецифическую защиту сурфактантом 2. Опсонизацию комплементом 3. Опсонизацию или прямой лизис, происходящий после активации системы комплемента 4. Фагоцитоз или внутриклеточный киллинг альвеолярными макрофагами 5. Клеточный иммунитет, обусловленный эффекторными функциями Т -клеток. 6. Мобилизацию нейтрофилов, обеспечивающих фагоцитоз и внутриклеточный киллинг. Пневмония сопровождается изменениями цитокинового статуса, которые определяют направление, тяжесть и исход острого воспаления [17, 70]. Биологическое действие цитокинов при пневмонии мало отличается, по мнению ряда авторов от других патологических процессов [12], однако в ряде статей описываются особенности цитокинового статуса при пневмонии [17]. При бактериальных пневмониях в первые сутки увеличивается содержание провоспали-тельных цитокинов, а именно: IL-6, IL-8, IL -12 [69, 122, 152]. При пневмококковой пневмонии уровень ряда цитокинов остается повышенным в течение недели (IL-6, IL-8, IFN-g) [45]. По мнению Караулова А.В. и соавторов [9, 12, 13], при приобретенных иммунодефицитах, имеет значение не уровень цитокинов, который может быть повышен, а способность иммунокомпетентных клеток отвечать на дополнительную стимуляции антигенами, которая снижена у этих больных, что и является ключевым механизмом развития тяжелых пневмоний. Действие цитокинов при пневмонии, вызванной M.pneumoniae, носят отрывочный и фрагментарный характер. В одной из монографий [163] указывается, что развитие инфекционного процесса при M.pneumoniae инфекции сопровождается постепенным снижением уровня IL-4 и IFN-g, обуславливая возникновение иммунологической недостаточности и появление хронической инфекции. По литературным данным M.pneumoniae стимулирует выработку лимфоцитами IL-2, который усиливает в свою очередь ответ В - лимфоцитов [18]. Для оценки патогенетической роли цитокинов при внебольничной пневмонии мы изучили содержание TNFa, IL-8, IL-6 в сыворотке крови. По уровню цитокинов больные условно были разделены на три подгруппы. 1 подгруппа - с низким содержанием (до 15 пг/мл), 2 подгруппа - со средним уровнем (15-50 пг/мл) и 3 подгруппа с высоким уровнем (выше 50 пг/мл). У больных I группы зарегистрировано значительное повышение TNFa (до 222,6±118,3 пг/мл; р 0,0001) и незначительное повышение IL-6 (10,6±3,5 пг/мл; р=0,0002) в сыворотке крови. Уровень хемокина IL-8 составил 61,2±44,1 пг/мл (р=0,0002). Содержание цитокинов у больных I группы отражено на рис. 6. У большинства больных (40%, п=6) регистрировались высокие уровни TNFa (от 358 пг/мл до 1725 пг/мл). У больного с максимальным уровнем TNFa (1725 пг/мл) регистрировалось среднетяжелое течении заболевания с поражением верхней доли правого легкого, в дебюте заболевания отмечалось кровохарканье. У трех больных с высокими уровнями TNFa отмечалось среднетяжелое течение пневмонии с выраженными симптомами интоксикации и поражением нескольких сегментов легких. У двух больных в исходе пневмонии сформировался фиброз легочной ткани. У большинства больных (п=11, 73%) регистрировались низкие уровни IL-6 (от 0 пг/мл до 13,5 пг/мл), течение заболевания у этих больных оценивалось как легкое, состояние было удовлетворительным, умерено были выражены явления интоксикации, поражался преимущественно один сегмент легкого. У 27% больных уровень IL-6 был средним, в клинике заболевания этих больных регистрировалось повышение температуры тела до фебрильных цифр (в дебюте заболевания) с последующим литическим снижением. Высокого уровня IL-6 в этой группе зарегистрировано не было. У 60% больных отмечался и низкий уровень IL-8, а в 27% уровень IL-8 был средним и у 1 больного - высоким (671,6 пг/мл). Высокий уровень IL-8 коррелировал с нейтрофильным лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом в общем анализе крови.
Общая оценка уровня цитокинов в зависимости от клинических проявлений заболевания и тяжести течения микоплазменной пневмонии
Выраженность острого воспаления, по мнению ряда авторов [13, 16], зависит от уровня провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF a, IL-6).
IL-6 и IL-8 играют особую роль в генезе воспалительных заболеваний легких, увеличение этих интерлейкинов в сыворотке крови прямо пропорционально тяжести воспалительного процесса в легочной ткани [11, 13, 17].
Действительно, биологические эффекты IL-6 и IL-8 способны индуцировать цитокин — опосредованные повреждения легочной ткани. IL-6 способствует пролиферации и дифференцировке Т- и В - лимфоцитов, продукции печенью белков острой фазы воспаления, от уровня IL-6 и С - реактивного белка зависит показатель СОЭ [51]. В нашем исследовании, у пациентов с повышенными уровнями IL-6 и IL-8 отмечалось более тяжелое течение пневмонии с выраженными признаками интоксикации и полисегментарным поражением легочной ткани. Повышение содержания IL-8 в сыворотке больных коррелировало с наличием нейтрофильного лейкоцитоза у этих больных и активным бактериальным процессом в легких.
Однако, у большинства больных, содержание IL-6 было достаточно низким что, возможно, объясняется супрессией клеток - продуцентов этого интерлей-кина: Т - лимфоцитов и макрофагов. Как известно, подавление воспалительной активности IL-6 приводит к ингибиции системных реакций острой фазы и снижению биосинтеза Ig А [51]. Известно, что TNFa способен тормозить клеточную пролиферацию, дифференцировку и функции клеток почти всех типов и служит медиатором цитотоксичности.
В результате высвобождения TNFa повышается проницаемость капилляров, повреждается эндотелий сосудов, возникает внутрисосудистый тромбоз, кроме того, TNFa определяет уровень лейкоцитоза. Нами зафиксировано повышенное содержание TNFa у больных с тяжелым течением пневмонии, полисегментарным поражением легочной ткани. У всех пациентов с высоким уровнем TNFa отмечалось затяжное течение пневмонии и у 3 больных с высокими уровнями TNFa, отмечались осложнения в виде эмпиемы плевры, деструкции легочной ткани, что потребовало оперативного лечения.
Таким образом, профиль цитокинов варьирует при разных инфекциях, что отражает разную степень адаптации. Это дает основание полагать, что бактериальная инфекция при сочетании с M.pneumoniae, вызывает более активную наработку цитокинов (повышением показателей цитокинов (IL-8, TNF а)) в сыворотке крови, чем при моноинфекции.
Примечание: достоверность различий с группой здоровых доноров: р 0,0001; А р 0,05 (критерий Манна - Уитни).
Из полученных результатов, при пневмониях бактериальной природы отмечалось значительное повышение содержания TNFa до 633±261,9 пг/мл (р 0,0001). Показатели IL-6 при у больных с бактериальной пневмонией составили 7,04±1,6 пг/мл (р=0,008). И значения хемокина IL-8 достоверно не отличалось от группы здоровых доноров (р=0,7)
По уровню цитокинов больные разделены на три подгруппы. I подгруппа - с низким содержанием (до 15 пг/мл), II подгруппа - со средним уровнем (15-50 пг/мл) и III подгруппа с высоким уровнем (выше 50 пг/мл). У 16 пациентов с бактериальной пневмонией проводилось определение цитокинов в бронхоальвеолярной жидкости. И у 13 пациентов наряду с оценкой местного иммунитета проведено исследование крови. Высокий уровень TNFa регистрировался у 10 больных (76,9%), средний у 2 больных (15,4%) и низкий у одного больного. У одного больного отмечалось повышение показателей TNFa (1164 пг/мл) и IL-8(300 пг/мл). В клинике заболевания у больных с повышенным уровнем TNFa отмечалось среднетяжелое и тяжелое течение пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности и интоксикации, длительное течение пневмонии. У двух больных регистрировался экссудативный плеврит, в последующем сформировался фиброз легочной ткани. У одного больного с высоким уровнем TNFa диагностирована эмпиема плевры, в связи с чем, больной был прооперирован. При анализе показателей уровней цитокинов в сыворотке крови у всех больных с бактериальной пневмонией отмечались низкие значения IL-6. 108 Анализ показателей уровней хемокина IL-8 показал, что при бактериальной пневмонии в большинстве случаев (61,5%), регистрировались низкие значения и в два раза реже регистрировались средние значения IL-8 (23%) и высокие значения зарегистрированы только у 3 больных (15,4%). Результаты показали, что уровни IL-8 были высокими (126,1 пг/мл и 1164 пг/мл) у двух больных. У больных с высокими уровнями пневмония была вызвана Streptococcus pneumoniae, в клинике заболевания отмечалось тяжелое течение, кровохарканье, полисегментарное поражение легких. В бронхоальвеолярной жидкости у всех больных отмечались низкие значения TNFa. Высокие уровни IL-8 фиксировались в 94% случаев, у остальных больных были низкие значения IL-8. В 37,5% регистрировались высокие значения IL-6 в бронхоальвеолярной жидкости больных с бактериальной пневмонией, одинаково часто (31, 2%) отмечались средние и низкие уровни IL-6.
