Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
Глава 2 Материалы и методы исследования 57
2.1 Структура исследования 57
2.3 Характеристика отобранных больных 60
2.4 Методы исследования 63
2.5 Статистическая обработка данных 69
Глава 3 Результаты исследования 77
3.1 Стенокардия покоя 77
3.2 Клинические исходы по группам 79
3.3 Сравнительная характеристика групп 83
3.4 Межфакторные связи и связи исследуемых факторов с НИ 105
3.5 Прогностическая ценность исследуемых факторов 112
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 133
Выводы 162
Заключение 163
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
Приложения 202
- Структура исследования
- Характеристика отобранных больных
- Стенокардия покоя
- Клинические исходы по группам
Введение к работе
Актуальность проблемы. Доля больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями среди причин смерти в России продолжает увеличиваться. В 2001 г. в РФ было зарегистрировано 461 500 смертей от ИБС (25,8% всех смертей); 140 627 новых случаев стенокардии; 160 414 острого инфаркта миокарда и 22 787 повторных инфарктов миокарда за год. Распространенность больных с анамнезом ИБС составила 5 436 731 пациент (Белоусов Ю.Б., 2003).
На основании средневзвешенных цен ЛПУ после анализа ряда прейскурантов на медицинские услуги были произведены следующие расчеты: лечение нестабильной стенокардии; обходится в 14.612 рублей, неосложненного инфаркта миокарда в 22.872 рубля, а осложненного инфаркта миокарда в 33.505 рублей (ГНЦ ССХ им. А.Н. Бакулева; 2002). Инвазивные методы вмешательства приводят, естественно, к удорожанию курса лечения: коронарная ангиография обходится в 10:995 рублей, чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) без установки стента - 26.605 рублей, та же процедура с установкой стента - 96.404 рубля и аорто-коронарное шунтирование (АКШ) обходится ЛПУ в 152.400 рублей.
Таким образом, оказание неотложной, медицинской помощи кардиологическим больным — является-главной*социальной и экономической проблемой развитых стран на сегодняшний день, в том- числе ш России. Неотложные кардиологические состояния встречаются часто; они возникают внезапно, обычно развиваются стремительно и непосредственно угрожают жизни больного. В этих условиях дальнейшее течение сердечно-сосудистого заболевания непосредственно связано со своевременностью оказания качественной экстренной медицинской помощи и определяется еще на догоспитальном этапе, т.е.. во многом зависит от врача «первого контакта» (врача амбулатории, поликлиники, общей практики (Руксин В.В., 2007).
В рамках претворения в жизнь приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения планируется усиление врачей первичного звена, к которому относятся участковые врачи, врачи общей практики, врачи скорой помощи. Как следует из доклада министра здравоохранения и социального развития РФ Зурабова М.Ю.1, планируется увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи с 9000 посещений на 1000 населения, имевших место в 2006 году, до 11370 в 2010 году. В перспективе запланировано снижение объема стационарной помощи с 3050 койко-дней на 1000 населения в 2006 году до 2350 в 2010 году. Отмечена тенденция и к снижению уровня госпитализации с 22,2 на 100 000 населения в 2006 году до 19,2 в 2010. В этих условиях основная нагрузка по медицинскому обслуживанию населения ложится как раз на плечи врачей первичного звена, которые и в настоящий день оказывают до 80% всей медицинской помощи.
В связи со всем вышесказанным, ведущая роль отводится стратификации-риска больных и прогнозированию течения нестабильной стенокардии (НС) с целью раннего выявления пациентов с тромботическими осложнениями и определения дальнейшей тактики > и стратегии лечения.
НС, как наиболее частое проявление дебюта острого коронарного синдрома (ОКС), и есть основная точка приложения консервативных и/или инвазивных усилий. Прогнозирование течения и исхода НС - актуальная и чрезвычайно сложная задача, от решения: которой во многом' зависит дальнейшая тактика, выбор метода лечения и его эффективность. Необходимо определение таких прогностических показателей, которые наряду с доступностью и безопасностью были бы высокочувствительными и специфичными. Хотя по данным многих исследований, период первых шести месяцев после дестабилизации ИБС — самый опасный в плане возникновения
Доклад о результатах направления деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2008 и на период до 2010 г. (06.09.07)
7 кардиальных событий, исследований, посвященных прогнозированию течения заболевания в ближайшем периоде у пациентов, перенесших НС, недостаточно. Не в полной мере изучено и сочетанное влияние различных факторов (Сычев О.С., 2000). Еще меньше исследований встречается по прогнозу течения НС в течение отдаленного периода длительностью до года. Степень научной разработанности проблемы. В течение последних 10 лет основное внимание исследователей было приковано к ближайшему периоду течения НС. Для анализа признаков краткосрочного риска осложнений принят временной интервал до шести недель, который был изучен в большинстве современных исследованиях [6,48,147,159,304]. Первую попытку выделить группы повышенного риска среди пациентов с НС предпринял Е. Braunwald (1989) [106]. В делении на группы риска Е. Braunwald использовал клинические и электрокардиографические критерии. Для оценки риска, среди больных НС, Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества (ЕКО,2002) предложено использовать и более сложные методики: ангиографические маркеры, определение признаков повреждения кардиомиоцитов (тропонин I и Т), маркеров воспаления (С-реактивный белок) и др. Е.М. Antman et al. (2000) на основе двух рандомизированных крупномасштабных исследований TIMI 11В и ESSENCE сделали попытку создать шкалу риска (TIMI risk score), не требующую сложных математических расчетов, но способную предсказать в процентном соотношении неблагоприятный исход в течение 14 дней после рандомизации. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется методика прогнозирования НС, разработанная американскими экспертами Агентства развития здравоохранения (АНСРК) и Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) [147]. Следует отметить, что предложенная экспертами AHCPR и NHLBI стратификация риска была основана на ретроспективных данных. В связи с этим большое значение имеют проспективные исследования [48]. Хочется отметить такие исследования как
8 С. Brotons et al. [321] и D. Katz [306] в которых проспективно наблюдались больные НС, разделенные по степени риска, и регистрировалось количество осложнений в госпитальный период и вплоть до 30 дней с момента поступления. Заслуживают внимания и работы О.С. Сычева и соавт. (2000), в которых изучались факторы неблагоприятного течения НС в сроки до шести месяцев и была построена прогностическая модель на основе байесовского (частотного) метода. Однако проспективных исследований с целью определения прогноза течения НС за период длительностью до одного года мы не встретили в доступной литературе.
Цель работы - разработать прогностический алгоритм для оценки исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года на этапе врача первичного звена.
Дизайн исследования Когортное, проспективное, одноцентровое.
СП "+"; 49; СП "-" 84
СП"+" 1;СП"-"3
СП "+" 5; СП "-" 2
24*
(—t
часа
СП "-"
(п=86)
СП"+" 13; СП "-"6
СП "+" 4; СП "-" 3
Период госпитализации
Отдаленный период
365 дней
10 Задачи исследования:
Проследить течение и клинические исходы нестабильной стенокардии с момента госпитализации до 12 месяцев включительно.
Изучить клинические, электрокардиографические и лабораторные предпосылки неблагоприятного течения НС в ближайшем (госпитальном) и отдаленном (12 месяцев) периодах.
Оценить диагностическую и прогностическую роль стенокардии покоя у больных НС.
Разработать диагностический алгоритм для выявления больных с высоким риском осложненного течения НС.
Научная новизна: Впервые на основании комплексного диагностического подхода к больным НС разработана методика расчета риска развития фатального и нефатального ИМ в течение ближайшего года, для своевременного проведения интенсивной терапии и инвазивных вмешательств с целью стабилизации состояния и предотвращения столь грозных осложнений ИБС.
Также впервые оценена связь стенокардии покоя с клинико-анамнестическими, лабораторными и электрокардиографическими показателями у пациентов с НС.
Впервые разработан алгоритм ведения пациентов, перенесших НС после выписки из ЛПУ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты, перенесшие нестабильную стенокардию в сочетании со
стенокардией покоя накануне поступления в ЛПУ (предыдущие 48 часов),
сохраняют высокий риск рецидива ОКС в течение ближайшего года.
2. Прогноз развития осложнений НС предложено определять путем расчета
вероятности неблагоприятного исхода (НИ) на основе доступных
анамнестических, электрокадиографических, биохимических данных,
полученных при первом контакте врача с пациентом.
Практическое значение работы:
Для каждого конкретного пациента с НС на основе доступных клинических, электрокардиографических и лабораторных показателей можно рассчитать вероятность неблагоприятного исхода на любой временной промежуток (до 12 месяцев).
Выполненное исследование позволяет на этапе врача первичного звена определять лиц с неблагоприятным прогнозом в плане развития осложнений течения НС.
На основе проведенного исследования разработан алгоритм ведения пациентов, перенесших НС, после выписки из ЛПУ.
Апробация результатов диссертации: Основные положения диссертации опубликованы в печати (5 печатных работ). Результаты доложены на Дорожной научно-практической конференции: «Артериальная гипертензия -как проблема железнодорожной медицины» 17 ноября 2005 г. Омск. Объем и структура диссертации: Работа изложена на 202 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 329 источников, в том числе 246 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 26 таблицами.
Структура исследования
В когортное проспективное одноцентровое исследование последовательно было включено 144 пациента с нестабильной стенокардией (НС), поступивших в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) Отделенческой клинической больницы на станции Омск-Пассажирский с ноября 2002 года по декабрь 2003 г.г. Огромную благодарность в,содействии исследованию авторы выражают главному врачу НУЗ!ОКБ.на ст. Омск-Пассажирский ОАО «РЖД» Чеперину Андрею Игоревичу, заместителю главного врача по лечебной части д.м.н. Кабанову Алексею Азариевичу, заведующему кардиологическим отделением к.м.н. Дворникову Вадиму Эриевичу, заведующей лабораторией Торбиной Надежде Георгиевне, заведующей патологоанатоми-ческим отделением Чернышевой Наталье Павловне.
Предполагаемая продолжительность наблюдения- 12 месяцев. Все пациенты были оповещены о ходе и методах исследования и дали добровольное согласие на долгосрочное сотрудничество. В зависимости от наличия или отсутствия у пациентов стенокардии покоя (СП) в предшествующие госпитализации 48 часов, все исследуемые были разделены на две группы: в первую группу вошли; пациенты с НС IIIB класса по классификации: is. Braunwald (п=58), а во вторую группу больные с НС IBJIB классапо одноименной классификации (/7=86) [106].
Критерии включения (наличие любого): наличие затяжного ( 15 мин) приступа ангинозной боли в покое; впервые возникшая стенокардия (в предшествовавшие 28-30 дней) или дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих, по крайней мере, III классу стенокар 58 дии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо); появившиеся или предположительно появившиеся в связи с симптомами обострения ИБС изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST на 100 мкВ или более; инверсия зубца Г на 100 мкВ и более или псевдонормализация ранее отрицательных зубцов Т, по меньшей мере, в двух соседних отведениях без патологического зубца Q).
Критерии исключения: повышенный риск кровоточивости; проводимое на момент поступления лечение оральными антикоагулянтами; острые воспалительные заболевания периферических вен; острые тромбозы; анемия с гемоглобином менее 125 г/л у мужчин или 110 г/л у женщин; лихорадка, сопровождавшаяся воспалительными изменениями в крови; почечная недостаточность (креатинин 200 мкмоль/л); печеночная недостаточность (ПТИ 50%); подъем сегмента ST; вновь возникший зубец Q или зубец Q в тех же отведениях, где имелись диагностически значимые изменения ST; блокада левой ножки пучка Гиса; наличие водителя ритма; перенесенная чрескожная транслюминальная коронароангиопластика (ЧТКА) или аортокоронарное шунтирование (АКШ), выполненные в предшествующие 3 месяца; неконтролируемая артериальная гипертензия или гипотензия; злокачественные образования; хроническая сердечная недостаточность тяжелее ПА стадии ФКII; документированные пороки сердца; инфаркт миокарда, перенесенный в предшествующие 2 месяца. Критерии оценки/Клинические исходы:
Основной: комбинированный показатель частоты развития нефатального ИМ, смертности от ИБС и частоты повторной госпитализации по поводу рецидива ОКС.
Дополнительные: комбинированный показатель частоты фатального ИМ, нефатального ИМ и НС в госпитальный период; комбинированный показатель частоты нефатального ИМ, смертности от ИБС и частоты НС в отдаленном периоде.
Стенокардией покоя считали возникновение типичных ангинозных болей в состоянии покоя в любое время суток, характеризующихся внезапностью возникновения, при отсутствии провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде (любой интенсивности физическая нагрузка, эмоциональный стресс, обильный прием пищи, повышение системного АД, пароксизмальные нарушения ритма), вне зависимости от эффекта на нитраты и длительности болевого синдрома. Не считался стенокардией покоя приступ ангинозных болей, возникший при повышенной потребности миокарда в кислороде (см. выше) и не проходящий в состоянии покоя.- Состоянием покоя считали состояние душевного и физического равновесия в условиях нормальной температуры, горизонтального или полугоризонтального положения тела при бодрствовании или состояние дневного/ночного сна.
Нестабильным течением ИБС считали такое течение заболевания, при котором в течение предыдущего календарного года, имели место госпитализации по неотложной помощи с ОКС два и более раз. Распространенными факторами риска ИБС считали [16]: 1. Возраст (мужчины 45 лет; женщины 55 лет или с ранней менопаузой без заместительной гормональной терапии); 2. Наследственность (ИМ или внезапная смерть у ближайших родственников у мужчин 55 лет; у женщин 65 лет); 3. Курение сигарет (вне зависимости от количества); 4. Артериальная гипертензия (АД 140/90 мм.рт.ст.); 5. Гиперхолестеринемия (общий холестерин 5,0 ммоль/л (200 мг/дл)); 6. Сахарный диабет 2 типа (глюкоза натощак 7 ммоль/л (125 мг/дл)). 7. Избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) 25,0 кг/м ). ИМТ рассчитывался как отношение массы тела (в кг), к росту (в м ). Нормальной массой тела (ВОЗ, 1997 г.) считали ИМТ 18,5-24,5; предожире-ние 25,0-29,9; ожирение I степени 30,0-34,9; ожирение II степени 35,0-39,9; ожирение III степени 40,0. Под длительностью ИБС понимали длительность клинических проявлений ишемической болезни сердца до момента включения в исследование.
Характеристика отобранных больных
Средний возраст пациентов составил 55,06±10,04 года (мин-макс 31 — 76 лет). Мужчин было-несколько больше, чем женщин и их доля составила 52,8% (см. табл. 2.1). Старше 65 лет оказалось 16% включенных в исследование. Средняя длительность ИБС составила 25,46± 19,95 месяцев. С нестабильным течением ИБС пациентов оказалось - 38 (26,4%). В 61,8% процентах случаев у пациентов основным проявлением ИБС была стенокардия напряжения. Перенесенный ранее ИМ отмечен у 26,4% пациентов.
Доля хронической сердечной недостаточности (не тяжелее ПА стадии ФК II по классификации ХСН ОССН 2002 [32]) составила 22,2%. Из основных факторов риска ИБС обращали на себя внимание следующие: избыточная масса тела 75,7%, артериальная гипертензия (АГ) 69,4% и возраст 68,8% . Сочетание факторов риска у 66,7%, у которых их общее количество составило три и более.
Оценивалась и предварительная медикаментозная терапия, проводимая на амбулаторном этапе в течение двух недель предшествующих госпитализации. Из наиболее популярных препаратов необходимо отметить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), принимаемых в 39,6% случаев. Аспирин принимали 60 (41,7%) человек, нитраты - 67 (47,5%). Обращает на себя внимание низкий уровень гиполипидемической терапии, так регулярный прием статинов отмечен только в 6,3% случаев.
В соответствии с классификацией {E.Braunwald) исследуемые представляли собой: IB -31 (21,5%) пациент; ИВ - 55 (38,2%) пациентов и ШВ -58 (40,3%) пациентов [106].
Клинический. При сборе анамнеза фиксировались данные о длительности течения ИБС, частоте обострений, перенесенных ИМ (в не зависимости от количества), отсутствии или наличии в анамнезе проявлений острой, левожелудочковой недостаточности (Killip III), провоцирующих факторах текущего обострения, длительности болевого синдрома, послужившего поводом к госпитализации, интенсивности болевого синдрома, о факторах риска ИБС, проводимой на догоспитальном этапе терапии и т.д. Данные получали как от пациента при сборе анамнеза, так и из медицинской документации.
Ангинозный синдром оценивали с помощью шкалы вербальных оценок (ТІ ТВ О) по пятибальной системе [12]: 1 балл — дискомфорт за грудиной; 2 балла - слабая боль; 3 балла - средняя боль; 4 балла - сильная боль; 5 баллов - очень сильная боль. У всех пациентов проводилось измерение артериального давления (АД) по методу Короткова (мм.рт.ст.), ЧСС в покое (удар/минута), роста (см) и веса (кг).
Электрокардиографический. Всем больным при поступлении регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях и дополнительных отведениях по Слопаку для исключения ИМ заднебазальной локализации. Решение о включении больного в исследование принималось после исключения наличия у пациента g-инфаркта или не О-инфаркта в результате повторного определения уровня Тн/.
Всем пациентам обеих групп проводилась динамическая регистрация ЭКГ (ДЭКГ) и суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в течение первых 24 часов после поступления в ПРИТ, а также более, если это было необходимо. ДЭКГ И СМАД осуществлялись при помощи прикроватных мониторов системы Кармон-01. Вышеуказанная система позволяет выводить на экран три из любых перечисленных отведений (I, II, III, avR, avL, avF, Vi-Ve) в реальном времени, регистрировать их в течение любого заданного интервала времени и сохранять в памяти центральной станции (АВМ Pentium III). По качеству сигнала, обусловленного амплитудно-частотной характеристикой усиления, записи и подавлению помех, мониторы Кармон-01 вполне удовлетворяют требованиям оценки ишемических изменений ЭКГ.
Вышеуказанная система обладает возможностью автоматического, с заданным промежутком времени, измерения АД с выведением результатов в виде трендов (а также ЧСС и интервалов R-R) на монитор за последние 24 часа.
Регистрация ЭКГ осуществлялась в течение первых 24 часов поступления в ПРИТ, сохранялась в памяти центральной станции и оценивалась исследователями после окончания регистрации. Диагностически значимыми в плане выявлении ишемии миокарда считались следующие изменения процессов реполяризации: - появление эпизодов элевации сегмента ST более чем на 100 мкВ; - появление эпизодов плоской или косонисходящей депрессии сегмента ST на 100 мкВ и более; - появление эпизодов косовосходящей депрессии ST или элевации ST на 150 мкВ и более [24].
В протоколе ДЭКГ регистрировались: связь нарушений реполяризации с субъективными ощущениями больного - приступами стенокардии или его эквивалентами; время возникновения эпизодов; длительность эпизодов; полярность и амплитуда смещения ST; величина пороговой ЧСС (частота сердечных сокращений, регистрируемая непосредственно перед развитием эпизодов нарушения реполяризации).
СМАД проводилось параллельно с ДЭКГ всем пациентам в первые 24 часа нахождения в ПРИТ с автоматическим режимом измерения АД через 60 минут и формированием суточного тренда АД. В протоколе СМАД регистрировались расчетные показатели среднесуточного систолического и диа-столического АД (АДС, АД,).
Биохимический. Все биохимические исследования проводились при непосредственном активном участии заведующей лабораторией ОКБ на ст. Омск: Торбиной Надежды Георгиевны. Помимо традиционных биохимических и клинических исследований биологических жидкостей организма, пациентам обеих групп проводилось определение Тн/, определение активности общей КФК, активности КФК-МВ, с-реактивного белка (СРБ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровня фибриногена (ФГ). Уровень сердечного Тн/ определяли с помощью экспресс-теста {TROPONIN I-CHECK-1) «VEDA.LAB». Метод является качественным и основан на уникальной комбинации моноклонального окрашивающего конъюгата и поликлональных, адсорбированных на твердой фазе, антител к сТяІ, позволяющих выявить его с высокой чувствительностью. При прохождении исследуемой пробы через адсорбирующую зону конъюгат, содержащий меченые антитела, связывается с cTnl пробы, образуя комплекс «антиген-антитело». Этот комплекс взаимодействует с поликлональными антителами в тестовой зоне устройства с образованием окрашенной полосы. Чувствительность теста составляет 1,0 нг/мл сТнІ. Взятие крови для определения уровня сТи! проводилось дважды в течение первых суток: в первые 12 часов после поступления в стационар и повторно через 12 часов после первого определения. А также на третьи и седьмые сутки наблюдения и через 12 часов после болевого приступа, сопровождающегося элевацией сегмента ST.
Определение активности общей КФК проводили с помощью тестовой системы HUMAN (HUMAZYM-UV Test). Определение MB фракции также проводили с помощью тестовой системы HUMAN {HUMAZYM-UF Test). Метод основан на ферментативном определении креатинкиназы MB с использованием иммуноингибирования. Антитела, включенные в реагент, специфически связываются с М-субъединицей, ингибируя активность этой субъединицы. Таким образом; определяется активность только субъединицы В. Так как в циркулирующей крови концентрация КФК-ВВ очень мала, определяемая активность креатинкиназы принадлежит только изоферменту КФК-МВ. Диагностика инфаркта миокарда: активность КФК мужчины 195 Е/л, женщины 170 Е/л, активность КФК-МВ 25 Е/л (от 6 до 25% при t=37C). Определение КФК-МВ проводилось трижды: в первый, третий и седьмой день нахождения пациента в стационаре.
Стенокардия покоя
Из 144 человек, вошедших в исследование, стенокардия покоя (СП) в предшествующие 24 часа имела место у 58 (40,3%) человек (первая группа). Остальные 86 (59,7%) пациентов вошли во вторую группу. При детальном сборе анамнеза исследователями выделено четыре вида СП, болевой синдром при которых схематично представлен на рисунке 3.1 а-г.
78 На рисунке по оси ординат отмечена интенсивность болевого синдрома в баллах (ШВО), а по оси абсцисс - длительность болевого синдрома в минутах. Таким образом, по длительности болевого синдрома СП может быть разделена на два типа: кратковременная (см. рис. 3.1 а, б) и длительная (см. рис. 3.1 в, г). Кратковременная СП имела место у 38 (65,5%) пациентов первой группы и, в свою очередь, характеризовалась двумя видами болевого синдрома: рецидивирующий - когда болевой синдром длился несколько минут и стихал полностью самостоятельно, или после действия нитратов (см. рис. 3.1 а); волнообразный - когда болевой синдром был подобен рецидивирующему, с той лишь разницей, что купировался не полностью (см. рис. 3.1 б). Необходимо отметить, что длительность и интенсивность болевого синдрома и время между приступами значительно варьировали.
Длительная СП отмечена у 20 (34,5%) пациентов первой группы и по виду болевого синдрома разделялась на медленно стихающую (см. рис. 3.1 в) и нарастающую (см. рис. 3.1 г). Длительность болевого синдрома при этом типе СП также различалась (см. ниже). Самыми неблагоприятными в плане развития НИ в госпитальный период стали виды СП: нарастающая 6 из 9 (66,7%), медленно стихающая 2 из 11 (18,2%) и волнообразная 1 из 10 (10,0%) (см. рис. 3.2).
Ни у одного пациента с рецидивирующей СП не развилось НИ; в госпитальный период. В целом же второй тип СП (длительная) чаще осложнялся неблагоприятными клиническими исходами за госпитальный период, чем первый тип СП (кратковременная) - 8 (88,9%) против 1 (11,1%) соответственно ( =8,00; /7=0,002).
Среди пациентов с разными видами СП не выявлено достоверных различий по клиническим, биохимическим и электрокардиографическим данным в силу небольшого количества наблюдений; каждого вида и относительной однородности последних. В: связи с чем, далее группа. СП (w=58) рассматривалась как однородная.
В первой группе за времянаблюдения произошло всего/34 (58,6%) НИ! (см. табл. 3.1), что оказалось достоверно выше результатов во второй группе; 9 (10,5%) 0( =38,35;т? 0;001). Из них смерть за истекший период имела место» только в первой группе - 7 (12,1 %) случаев (% rato=8 46; р=0,001): Нефатальный ИМ также чаще развивался в первой группе 14 (24,1%), чем во второй 3 (3,5%) ( =14,19; р 0,001). При детальной оценке клинических исходов по группам, все время наблюдения было разделено на два периода — госпитальный w отдаленный (см: табл; 311). Таким образом- в: госпитальный! период ВІ первой группе произошло 9 (15,5%) НЩ а во второй всего 2. (2,3%); C yato=6,78; /7=0,003). Из них, нефатальный ИМ достоверно чаще встречался в первой группе - 6 (10,3%) против 2 (2,3%) во! второй? ( yatei=2,85;/?=0,045): И хотя, все случаи госпитальной смерти 3 (5,2%) имели место только в первой группе, различия были статистически не достоверны (j yato=2,36; р=0,06). При рецидивах ОКС в отдаленном периоде сохранилась наблюдаемая тенденция -.— большее количество НИ в первой группе. Так рецидивы ОКС в первой группе имели место в 25 (43,1%) случаях и только в 7 (8jl%) случаях во Нефатальный ИМ развился во время рецидива ОКС в 8 (13,8%) случаях в первой группе и только в 1 (1,2%) случае - во второй (%2 Yates=7 А , /?=0,03).
На рисунке 3.3 изображены окончательные диагнозы в группах. Так прогрессирующая стенокардия (ПС) имела место в 43 (74,1%) случаях в пер-вой группе и в 77 (87,2%) во второй (х =5,91; /?=0,02). Различия по количест 81 ву впервые возникшей стенокардии (ВВС) оказались не достоверными: 6 (10,3%) в первой группе и 9 (10,5%) во второй ( =0,00; /т=0,98). По количеству развившихся во время госпитализации ne-Q-ИМ (8,6% в первой и 2,3% во второй) группы также не различались С га =1 76;/?=0,09). Зато все Q-ИМ в стационаре произошли только в первой группе 4 (6,9%), что оказалось достоверно больше, чем во второй 0 =3,81;/7=0,03).
Соответственно достоверно больше в стационаре развилось ИМ всего (Q-ИМ и He-Q-ИМ) в первой группе - 9 (15,5%) против 2 (2,3%) во второй (Х Уа/«=6,78;/7=0,005). На рисунке 3.4 представлены окончательные диагнозы рецидивов ОКС в группах в отдаленном периоде наблюдения. Достоверно больше рецидивирующего течения ОКС встречалось в первой группе 25 (43,1%), чем во второй - 7 (8,1%) ( =24,50;/т 0,001).
Большим в первой группе оказалось и количество ne-Q-ИМ (10,3% против 1,2%;/7=0,02), Q-ИМ (р=0,01) и НС (22,4% против 7,0%;/7=0,007). А вот единственный случай внезапной коронарной смерти имел место только в первой группе (1,7%) и различия между группами по этому показателю оказались не достоверными ( 2уа =0,04; /7=0,40).
На следующем рисунке представлены различия в группах по общему количеству фатальных ИМ и нефатальных ИМ (см. рис. 3.5). Так всего, за время наблюдения, в первой группе произошло 6 (10,3%) фатальных ИМ, во второй же группе таковых не случилось вообще 0 /=6,875 /7=0,004). Нефатальных ИМ также имело место достоверно больше в первой группе 14 (24,1%), нежели во второй - 3 (3,5%) (/=14,19; р 0,001).
Таким образом, подводя краткий итог, в первой группе достоверно больше имело место неблагоприятных клинических исходов, чем во второй.
Среднее время наблюдения (см. табл. 3.2) в первой группе было меньше из-за летальных потерь и составило 325,50±11,67 дня (медиана - 355), а во второй группе - 349,64±4,73 (медиана - 358) (z=3,06;p=0,002).
Длительность госпитализации достоверно была больше в первой группе - 16,14±0,70, против 13,49±0,61 дня во второй группе (ґ=2,84; /?=0,005). Обе группы были достаточно однородны по возрасту: средний возраст составил 55,09±1,29 года в первой группе и 55,03±1,10 года во второй (/=0,03; =0,98).
Не было выявлено достоверных возрастных различий между мужчинами в первой и второй группах (53,70±1,69 и 54,44±1,60;р=0,75) и женщинами соответственно (56,92±1,98 и 55,63±1,53;/?=0,61). Средняя длительность ИБС на момент включения пациентов в исследование оказалась больше в первой группе и составила 3,01 ±0,26 года, против 2,21±0,19 года во второй группе (z=2,47;/?=0,01).
В таблице 3.3 представлены основные клинико-анамнестические данные в группах на момент включения в исследование. Мужчин в первой группе оказалось 33 (56,9%), а во второй - 43 (50,0%) (/=0,66; /7=0,42).
Не было достоверных различий в группах и по возрастной категории «старше 65 лет»: 7 (12,1%) в первой и 16 (18,6%) во второй группе (х =1,10; /?=0,29). Однако, достоверно чаще в первой группе имело место нестабильное течение ИБС (повторные госпитализации по поводу ОКС в течение предшествующего календарного года более двух раз) и их доля составила 39,7%, против 17,4% во второй группе (% =8,80;/7=0,003).
\ У 7 (12,1%) пациентов из первой группы в анамнезе имели место обострения ИБС с явлениями острой левожелудочковой недостаточности в виде альвеолярного отека легких {Killip III), а во второй группе их оказалось только 1,2% (х Yates ,91;р=0,007). Количество лиц с явлениями хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составило 22,4% в первой и 20,9% во второй группе (х =0,05; /?=0,83). Предшествующий стенокардитический анамнез имел место у 39 (67,2%) в первой группе и у 50 (58,1%) во второй (х=1,22; /?=0,27), а также 19 (32,8%) пациентов из первой группы и 19 (22,1%) из второй - перенесли ИМ (х2=2,03;/?=0,15).
Клинические исходы по группам
Так как по возрасту (как фактору риска) обе группы достоверно не различались (см. таб. 3.4), соответственно мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет в первой группе оказалось 43 (74,1%) а во второй - 56 (65,1%) (#2=1,31;/?=0,25). Не было достоверных различий в группах и по таким факторам риска как: наследственность (27,6% в первой и 20,9% во второй (х2=0,85; р=0,36)); сахарный диабет (24,1% в первой и 15,1% во второй (j2=l,85; /?=0,17)); курение (43,1% в первой и 36,0% во второй (/=0,73; . /7=0,39)).
У 50 (86,2%) пациентов первой группы и 75 (87,2%) второй была выяв-лена избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) более 25,0 кг/м") и последний составил соответственно 28,20±0,44 и 26,88±0,35 кг/м (ґ=2,36; /?=0,02). Группы достоверно не различались по наличию такого распространенного фактора риска как артериальная гипертензия (АГ) и таких пациентов в первой группе было 41 (70,7%), а во второй 59 (68,6%) &2=0,70; /7=0,80). Достоверно больше в первой группе было пациентов с уровнем общего холестерина ОХС более 5,0 ммоль/л - 89,7% против 72,1% во второй (#=6,48; /7=0,01). Абсолютные средние цифры содержания ОХС в сыворотке приведены в таблице 3.5, а для сравнения использовался логарифмированный показатель (Logw), который составил 0,76±0,01 в первой группе и 0,73±0,01 во второй (ґ=3,47; р 0,001). А вот по уровню триглицеридов (ТГ) достоверных отличий в группах не было, и логарифмированный показатель среднего (Logid) составил 0,32±0,01 в первой группе и 0,31±0,01 во второй ( =0,82; ;?=0,41).
Учитывался и такой показатель, как суммарное количество факторов риска, перечисленных в таблице (минимальное - 1, максимальное - 7). Среднее количество факторов риска (см. рис. 3.6) составило 3,70±0,17 в первой и 3,16±0,11 во второй группе (z=2,48; р=0,01). Более того, были проанализированы частоты суммарного количества распространенных факторов риска по группам и их результаты представлены на рисунке 3.7.
И из данных, представленных на рисунке 3.7 следует, что во второй группе (СП «-») чаще встречались пациенты с двумя, тремя и четырьмя факторами риска, но разница с первой группой не достоверна (р 0,05), а вот начиная с пациентов, у которых факторов риска оказалось пять, шесть и семь, отчетливо преобладает первая группа (СП «+»), достигая достоверной разницы по количеству шести факторов 0Гг«а»вЗ,81; р=0,02) со второй. К тому же пациентов с шестью и семью факторами риска во второй группе не оказалось вообще (см. рис. 3.7).
При сборе анамнеза, в большей части случаев (80-90%), удается выявить основные провоцирующие факторы, послужившие дестабилизации течения ИБС. Ниже на рисунке 3.8 представлены факторы, имевшие место в обеих группах. У 24 (41,4%) пациентов первой группы и 25 (29,4%) второй, как провоцирующий фактор, определена АГ с отсутствием адекватной медикаментозной и не медикаментозной коррекции накануне поступления 0 =2,34;/7=0,13). Интенсивная физическая нагрузка спровоцировала НС у 19 (32,8%) пациентов первой группы и 22 (25,6%) во второй, различия также статистически не достоверны ( =0,88; /7=0,35). Не выявлено достоверных различий и по таким факторам как психо-эмоциоанльные нагрузки (ПЭН) -12,1% в первой и 16,3% во второй ( =0,49; /т=0,48), и пароксизмальные нарушения ритма - 3,5% в первой и 12,8% во второй ( =3,68; р=0,06).
Примечание: АГ - не корригированная артериальная гипертензия; ФН - физические нагрузки; ПЭН - психо-эмоциональные нагрузки; ПНР - пароксизмальные нарушения ритма.
Так длительность болевого синдрома менее 20 минут имела место в 34,9% случаев во второй группе и только в 6,9% в первой группе ( = 15,04; /? 0,001); у 16 (27,6%) и 35 (40,7%) пациентов первой и второй групп соответственно, болевой синдром длился более 20 минут, но менее одного часа ( =2,60; /т=0,11); и, наконец, гораздо большее количество пациентов первой группы 38 (65,5%), чем второй 21 (24,4%), имели длительность болевого синдрома более одного часа ( 2=24,19;/? 0,001).
Различия в группах по интенсивности болевого синдрома, определяемой по шкале вербальной оценки (ШВО), представлены на рисунке ЗЛО. Из рисунка ЗЛО следует, что интенсивность ангинозного болевого синдрома, послужившего причиной для госпитализации, в первой группе была выше и составила 3,21 ±0,14 балла, а во второй группе - 2,60±0,09 балла (2=3,24; ;?=0,001).
Достоверных различий между группами не выявлено и отмечено, что большей популярностью пользовались ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) 42,5% в первой и 38,2% во второй (/7=0,72), аспирин 35,5% и 44,6% (р=0,28) и нитраты 56,5% и 42,6% соответственно (р=0,14). Обращает на себя внимание малое количество пациентов в группах, принимающих статины 7,0% в первой и 5,9% во второй (р=0,54).
В таблице 3.5 представлены основные медикаменты, применяемые в группах при терапии в стационаре. Исходя из данных, представленных в таблице 3.5, можно сделать заключение, что по количеству пациентов, получающих антиагреганты (аспирин), /?-блокаторы, ИАПФ и статины в группах достоверных различий не было (р 0,05). Не было различий и в применении в группах низкомолекулярных гепаринов (НМГ), их получали 22 (37,9%) пациента первой и 39 (45,3%) пациентов второй групп (д =0,78; р=0,38). Большее количество пациентов первой группы нуждались в длительной инфузии нитратов 37 (63,8%), чем во второй 24 (27,9%) ( =18,27 0,001).
Однако гораздо большее количество пациентов первой группы - 42 (72,4%) чем второй - 26 (30,2%) нуждалось в длительной инфузии нефрак-ционированного гепарина (НФГ) в/венно ( 2=24,73; р 0,001), что и было осуществлено значительно длительнее в первой группе - в течение 48,56±2,46 часа (см. рис. 3.12), чем во второй - 35,08±2,39 часа (z=3,02; /?=0,003).
Показаниями для длительной (48-72 часа) инфузии геприна служили: напряжение системы гемостаза (тромбинемия), рецидивы болевого синдрома, наличие электрокардиографических признаков ишемии (в том числе и безболевой) миокарда. сердечной недостаточностью. Так общее количество ге-модинамических осложнений {Killip II-IV) в первой группе было 12 (20,7%) против 2 (2,3%) во второй ( =13,31; /7=0,003). Аритмические осложнения в целом в первой группе выявлены у 34 (58,6%) пациентов и у 27 (31,4%) во второй группе (/==10,525/7=0,001). Достоверно больше в первой группе было пациентов с экстрасистолией - 36,2% против 19,8% во второй ( =4,82; /7=0,03). За время наблюдения у 1 (1,7%) пациента из первой группы было отмечено крупное геморрагическое осложнение: желудочное кровотечение, купированное консервативной терапией. Из малых геморрагических осложнений отмечались: микрогематурия, кровотечения из мест венепункции, подкожные кровоизлияния. Достоверных различий между группами по общему количеству геморрагических осложнений (8,6% в первой и 7,0% во второй) не выявлено (# /=0,005/7=0,48).
![Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4489/183938.png "Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Куприянова Алла Вадимовна")
![Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4339/189929.png "Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сафонова Светлана Григорьевна")
