Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Куприянова Алла Вадимовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Обзор литературы . 11

1.1 Прогнозирование исхода и осложнений инфаркта миокарда ..11

1.2 Госпитальная диагностика инфаркта миокарда 27

Глава II Материалы и методы исследования 33

2.1 Общая характеристика больных ...36

2.2 Методы исследования, используемые в работе 40

Глава III Результаты собственных исследований 45

3.1 Клинико-лабораторные и инструментальные показатели у больных ИМ при благоприятном и неблагоприятном исходе госпитального периода 45

3.2 Осложнения инфаркта миокарда ...:...64

3:3 Достоверность госпитальной диагностики инфаркта миокарда (клинико-морфологические параллели) 74

3.4 Раннее прогнозирование исхода госпитального периода инфаркта миокарда . 86

Выводы 120

Практические рекомендации 121

Список литературы 122

• Прогнозирование исхода и осложнений инфаркта миокарда
• Госпитальная диагностика инфаркта миокарда
• Общая характеристика больных
• Клинико-лабораторные и инструментальные показатели у больных ИМ при благоприятном и неблагоприятном исходе госпитального периода

Введение к работе

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) остается

прогностически опасным заболеванием, несмотря на достигнутые успехи современной кардиологии в изучении патогенеза, научно - технические достижения в диагностике, профилактике и лечении этого заболевания. В настоящее время ИМ является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире [Чазов Е.И., 2002]. Частота ИМ составляет по данным ВОЗ от 8, 5 до 30,0 на 10 тысяч человек. В США ежегодно регистрируется около 1,5 млн. человек, перенесших ИМ, в России - более 700 тысяч человек [Браунвальд Е., 1995; Дзизинский А.А., 2003]. В экономически развитых странах в последнее 10-летие отмечается снижение заболеваемости инфарктом миокарда, возможно за счет пропаганды здорового образа жизни и уменьшения числа регулярных курильщиков [Linnersjo Anette et al., 2002; Шальнова C.A., 2004]. Однако, несмотря на снижение частоты первичного и повторного ИМ, сохраняющуюся тенденцию к снижению смертности, прогрессивного снижения летальности после первого ИМ не наблюдается [Davidsen М., 2001].

Летальность в остром периоде ИМ составляет 30 - 40%, еще 10 - 20% больных умирают в течение первого года после перенесенного ИМ [Браунвальд Е., 1995; Аверков О.В., 2000]. Смертность от ИМ среди городского населения увеличивается в районах с меньшей занятостью и плохими социальными условиями [Зяблов Ю.И., 1999; Tyolen Р., 2002; Гафаров В. В., 2004].

В России в последние годы отмечается драматический рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИМ [Оганов Р.Г., 2000; Шальнова С.А., 2004; Карпов Р.С., 2004]. За последние 20 лет резко увеличилось (в 3 раза) число повторных инфарктов, в 2-3 раза участились осложнения острого периода ИМ (кардиогенный шок,

сердечная недостаточность, разрывы и аневризмы сердца, фатальные
і аритмии) и в 2,5 раза возросла летальность при них [Гафарова А.В1,_: 2000;:

Константинов В: В., 2000].
I В-Иркутской области, как и везде в России, ИМ наряду с мозговым

\ инсультом является основной причиной смерти среди взрослого населения,

причем лица трудоспособного возраста составляют 25 - 30%. Смертность от

ИМ в 200 Г году в сравнении с 1999 годом увеличилась на 22% и составила
Г 41,8 на 100 тысяч населения, в сравнении с 34,2 в 1999* году. Смертностьот

сердечно-сосудистых-заболеваний по Иркутской области с 2000г. по 2003г..

увеличился на 17,4% и достигла 797,5 случаев»' на. 100 тыс. населения?

[Государственный.доклад«СостояниездоровьЯ" населения и здравоохранения
і Иркутской области в2003году», 2004].

| Госпитальная летальность, при ИМ значительно различается в группах с

! разной тяжестью заболевания, и колеблется от 6 до 25%. [Normand- S-LTL,

\ 1996; Hanssen М., 2000; СыркишА..Ш, 2001; Явелов И-С, 2004]. Наиболее

I' неблагоприятным* является^ острый период. ИМ; что. определяет

| необходимость раннего прогнозирования; осложнений и исхода заболеваниям

I Хотя стратификация- риска при инфаркте изучается уже много лет,

I прогноз жизни больных остается сложной задачей из-за множества факторов,

влияющих на,него [AlpertJ. S:, 1994]. Понятие риск-стратификация включает

в себя разработку схем поэтапного обследования больных с формированием:

однородных по прогнозу групп. В настоящее время регламентированного
| подхода к риск-стратификации не существует [Peel A. et al., 1962; NorrisR. М.

etal.,1969; Bigger J., 1984;, Мазур H;A., 1986; Pedretti R., 1993; Zoni-Berusso

I M; etal., 1996]. Поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации no-.

і - '.-,' -

\- прежнему актуален [Сумароков А.Б.,. 1999]. В большинстве предлагаемых

7 " -''''.'"' .... '.."

Г методик используются данные специальных, в^ том числе инвазивных

методов? обследования; которые требуют дорогой диагностической

f аппаратуры, часто недоступной практическому здравоохранению, и/или

требуют громоздкой статистической обработки.

І '''' ' '

I .

% . ' ' ::'

Н ' ' ' - ' . '

Некоторые прогностические показатели находятся на стадии изучения и их значение еще полностью не определено. Это относится к таким методам как вариабельность сердечного ритма, определение дисперсии интервала QT, альтерации волны Т и др. [Glancy J. et al., 1995; Manttari M.et al., 1997; Marchlincki F., 1997; Никитин Ю.П., Кузнецов A.A., 1998].

Зарубежные методики прогнозирования при инфаркте миокарда требуют существенной адаптации и коррекции при использовании их в отечественной клинической практике в силу существенных различий в уровнях здравоохранения, социальных и географических факторов. Результаты большинства методов полезны для оценки группового прогноза, но для индивидуального определения исхода заболевания у конкретного больного недостаточны, что ограничивает их применение на практике.

Распознавание симптомов, указывающих на возможный исход заболевания, позволяет врачу принять дополнительные меры, подготовиться к возможным осложнениям, помогает в выборе тактики лечения и обычно строится на собственном клиническом опыте врача. В реальности достоверность индивидуального прогноза высока лишь в случае использования в качестве прогностических признаков крайне тяжелых осложнений инфаркта, когда знание прогноза существенно не влияет на врачебную тактику. Поэтому важную задачу представляет разработка критериев определения прогноза у больных, переживших первые сутки после инфаркта, без серьезных нарушений ритма и гемодинамики, с целью предупреждения фатальных осложнений инфаркта в более позднем госпитальном периоде.

Вышеизложенное определило выбор и целесообразность выполнения нашего исследования.

Цель исследования

Изучить факторы, определяющие прогноз у больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе лечения и разработать критерии оценки индивидуального риска неблагоприятного исхода.

8 Задачи исследования

1. Изучить клинические, лабораторные и инструментальные показатели у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным исходом госпитального периода.

2. Исследовать осложнения острого периода ИМ у больных с различным исходом заболевания.

3. Провести оценку достоверности прижизненной диагностики инфаркта миокарда и его осложнений по данным клинико-морфологического сопоставления.

4. Обосновать прогностическую оценку факторов риска, разработать систему раннего индивидуального прогнозирования исходов инфаркта миокарда на госпитальном этапе лечения.

Научная новизна

Впервые комплексно изучены особенности течения ИМ в остром периоде у больных с различными исходами и выявлены прогностические критерии для определения индивидуального риска неблагоприятного исхода у больных на раннем госпитальном этапе лечения.

Разработан способ краткосрочного прогнозирования исхода ИМ по данным клинико - лабораторного и инструментального минимума обследований, полученным в первые сутки пребывания больного в стационаре, эффективный как у больных высокого, так и низкого риска без выраженных нарушений гемодинамики при поступлении.

Практическая значимость

Проведена оценка эффективности диагностики ИМ, в соответствии с критериями ВОЗ, по данным клинико-морфологического сопоставления. Предложены практические рекомендации с целью улучшения госпитальной диагностики ИМ. Полученные сведения позволяют органам здравоохранения

9. . обоснованно определять характер и объем диагностических мероприятий у больных ИМ.

Применение способа_: раннего индивидуального прогнозирования исходов не требует дополнительных материальных затрат, доступно для широкой сети практического здравоохранения, предоставляет возможность практическому врачу своевременно оптимизировать индивидуальную лечебную тактику у больных ИМ, подготовиться к возможным осложнениям и принять меры по их предотвращению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

5. Больные с благоприятным и неблагоприятным госпитальным исходом ИМ различаются по анамнезу, клинико - лабораторным и инструментальным показателям, полученным в первые сутки пребывания в стационаре.

6. Разработанная система оценки наиболее значимых показателей позволяет провести стратификацию риска неблагоприятного течения ИМ, угрожающего развитием фатальных осложнений, на основе клинического минимума обследований. Все используемые параметры доступны широкой лечебной сети, имеют однозначную оценку, не зависят от субъективного выбора врача, не требуют отвлечения времени врача на проведение повторных исследований или сложной математической обработки.

7. Повышение эффективности госпитальной диагностики ИМ и дальнейшее совершенствование прогнозирования требует активного использования современных инструментальных и лабораторных методов: холтеровского мониторирования электрокардиограммы, определения циркадного индекса частоты сердечных сокращений, вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, определения сердечных тропонинов.

Практическое внедрение полученных результатов

Результаты работы представлены на III региональной научно-практической
конференции молодых ученых (2000); VI Всероссийском съезде сердечно
сосудистых хирургов (2000); Всероссийской научно-практической
конференции, посвященной 5 0-летию Читинской государственной

медицинской академии (2003); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (2004); ХП-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (2004); I Всероссийском съезде аритмологов (2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (2005). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии и кардиологии и функциональной диагностики Иркутского ГИУВа, внедрены в практику работы кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ №10.

Прогнозирование исхода и осложнений инфаркта миокарда

Прогнозирование возможных осложнений и исхода инфаркта миокарда дает обоснование к проведению адекватных лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного и предотвращение осложнений. Поэтому изучение прогностических факторов неблагоприятного исхода и осложненного, течения инфаркта, создание различных схем риск — стратификации и обобщение данных об их клиническом использовании остается актуальной проблемой современной кардиологии [6, 33, 80]. Самым ранним подходом к прогнозированию исхода ИМ была оценка тяжести состояния больного на основании клинической картины заболевания. Первые работы были посвящены выявлению признаков, имеющих неблагоприятное прогностическое значение, и исследования в этом направлении продолжаются. Оказалось, что значение отдельных клинических симптомов меняется в зависимости от многих факторов, поэтому неудивительна противоречивость в их прогностической оценке. Так, в исследованиях, посвященных зависимости исходов ИМ от пола и возраста, одни авторы указывали на менее благоприятный прогноз у молодых пациентов, другие - на худший исход у лиц более старшего возраста [9, 48, 50, 67, 92, 128, 160]. Разные наблюдения свидетельствовали о более тяжелом течении инфаркта у женщин [48, 128, 169], или о более высокой летальности среди мужчин [28, 67, 92], или приблизительно равной летальности в популяции среди мужчин и женщин [50]. Во многих исследованиях показано, что у больных ИМ частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении в стационар является независимым предиктором госпитальной смерти [2, 63, 146, 194]. Некоторыми авторами было доказано прогностическое значение ЧСС только при определенной степени выраженности отклонений: так было обнаружено, что при увеличении ЧСС свыше 90 уд/мин в течение 2 часов после поступления в стационар летальность возрастала в 2 раза;, а при тахикардии свыше 100 уд/мин - в 3 раза [153, 162].-Aronow etal. показали, что у лиц старческого возраста повышение ЧСС на каждые 5 уд/мин увеличивает риск ИМ: и внезапной: смерти на 14% [146]. В? отношению прогностического значения. синусовых брадиаритмий - литературные данные противоречивы, но есть данные, что госпитальная летальность при брадикардит в: остром периоде: ИМниже, чем приИМбез брадикардии [137]. Так как, в зависимости от периода болезни, применяемых методов: лечения и других;факторов,,значение отдельных симптомов изменяется, их прогностическая ценность для:конкретного: больного остается недостаточно высокой. Достоверность индивидуального прогноза, определяемого по какому-либо одному признаку, высока лишь в случае использования в качестве прогностического критерия крайне тяжелых осложнений инфаркта когда прогноз уже: не влияет на врачебную тактику. Кроме того- оценка клинического; симптома в достаточной мере субъективна и зависит от квалификации и опыта врача; Многофакторный; анализ: летальности больных инфарктом миокарда позволил выделить следующие факторы неблагоприятного прогноза; на госпитальном,этапе лечения [6]: возраст старше 60 лет (в возрасте старше 80 лет летальность превышает 50%); . повторный инфаркт миокарда; - расширение зоны некроза в ранние сроки ИМ;: наличие сопутствующих заболеваний: сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ), хронической обструктивной болезни; легких (ХОБЛ); - тахикардияболее 100уд. в мин. - сердечная недостаточность; - желудочковые нарушения ритма; - мерцательная аритмия в первую неделю инфаркта; - ранняя постинфарктная стенокардия; передняя локализация инфаркта; нарушение проводимости в острой стадии ИМ (полная поперечная блокада, полные желудочковые блокады). Использование этих признаков позволяет выделить группу пациентов, имеющих повышенный риск неблагоприятного исхода. Но каждый признак сам по себе не является предиктором летального исхода. Так, по данным «Регистра острого ИМ МОНИКА», более половины больных ИМ имели АГ, а каждый третий - перенесенный ИМ в анамнезе [29]. По данным некоторых исследователей АГ, ХОБЛ, ожирение в условиях контролируемого лечения не влияют на ближайший и отдаленный прогноз острого ИМ [14, 21]. Кроме того, в однородной по наличию этих признаков группе определение индивидуального прогноза для каждого конкретного человека невозможно. Дальнейшее совершенствование методов прогнозирования при инфаркте привело к изучению сочетаний различных факторов. White et al. (1960) впервые изучили значение совпадения таких факторов как возраст и сердечная недостаточность, возраст и наличие сахарного диабета, сердечные аритмии и недостаточность кровообращения [57].

Госпитальная диагностика инфаркта миокарда

Важным условием для проведения раннего госпитального прогнозирования является своевременная и качественная; диагностика» ИМ- и его осложнений. Диагностика инфаркта миокарда, базируется на трёх основных критериях: клинической картине (затяжнойангинозный приступ длительностью более 15 минут, не купирующийся нитроглицерином); специфических изменениях ЭКГ ; (патологический зубец QV с девиацией сегмента ST); повышении уровня- кардиоспецифических ферментов и других маркёров некроза. Диагноз правомочен при наличии у больного двух из этих критериев. Но, зачастую, оценка каждого из них вызывает определённые трудности [24,43, 65, 80, 104, 133]i Клиническая картина. Многочисленные наблюдения показывают, что больные с нетипичной клиникой острого инфаркта составляет от 15 до 33% . [24, 34, 47, 65, 101]. При этом начало заболевания1 может скрываться под самыми разнообразными масками. Нетипичная клиника острого инфаркта, по данным Растянене Д. П. (1988), обусловливает; около; 12% нераспознанных при жизни случаев- заболевания [101].; Атипичная1 локализация болей может включать правую половину грудной клетки, обе руки, трахею, глотку, нижнюю челюсть, эпигастральную область [43]. Гастралгический или абдоминальный вариант начала заболевания, при котором необходимо исключение: заболеваний органов брюшной полости . или их сочетания с.инфарктом, встречается в 2 - 2,7% случаев и часто даёт низкий процент прижизненной диагностики [23]. Примерно у 2% больных дебют заболевания может протекать в виде эквивалентов болевого синдрома - сердечной астмы, отёка лёгких (астматический вариант). Ещё реже встречается церебральный вариант, при котором преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения, иногда с очаговой симптоматикой, что, вероятно, обусловлено снижением сердечного выброса у больных с выраженным церебральным атеросклерозом [80]. По литературным данным у больных сахарным диабетом церебральный вариант имеет наихудший прогноз: летальность до 100% в первую неделю ИМ [35]. Иногда начало заболевания проявляется внезапным нарушением ритма: пароксизмальной тахикардией или мерцательной аритмией (аритмический вариант). Среди нетипичных форм в 5 - 15% случаев встречается мало- или бессимптомная форма, которая характеризуется слабой выраженностью или отсутствием болевого синдрома. Такая форма ИМ бывает у больных сахарным диабетом, алкоголизмом, у лиц преклонного возраста, при выраженном кардиосклерозе, после повторных инфарктов и возникает за счет гибели афферентного аппарата сердца и сосудов [24, 35, 43, 80, 113]. При нетипичной клинике ИМ решающее значение в диагностике придают электрокардиографии (ЭКГ). ЭКГ - изменения: Электрокардиографическая диагностика ИМ имеет почти 100-летнюю историю и хорошо изучена. Pardee (1920) первым обратил внимание на монофазную деформацию желудочковых комплексов, возникающую в первые часы развития ИМ в виде единого сливного зубца R со смещенным вверх сегментом ST и зубцом Т. В результате введения в практику грудных отведений Wood и Wolfert (1931) и их использования по методу Wilson (1934), возможности ЭКГ значительно расширились. В настоящее время ЭКГ является основным методом инструментальной диагностики ОКС и ИМ [94]. Чувствительность ЭКГ в диагностике ИМ составляет 90%, специфичность — 50% [43]. Она позволяет судить о локализации очага некроза, его обширности, глубине поражения, давности процесса и о прогнозе заболевания [60, 93, 104, 105]. Однако ЭКГ диагностику затрудняют многие факторы, например, одновременное поражение противоположных стенок, наличие рубцов после предшествующего инфаркта, желудочковые блокады (особенно, блокада левой ножки пучка Гиса), синдром предвозбуждения желудочков,, субэндокардиальный или интрамуральный некроз, выраженная гипертрофия миокарда, желудочковая тахикардия [43, 89]. Некоторые заболевания некоронарогенной природы могут сопровождаться инфарктоподобными изменениями на ЭКГ [51, 56, 58, 65, 80, 81, 89, 144]. Поэтому даже компьютерные программы анализа ЭКГ имеют чувствительность чуть более 70% и не могут выявить инфаркт в 29% случаев [65]. Топическая диагностика инфарктов хорошо разработана, но всё - такй эффективность оценки ЭКГ зависит от квалификации врача. Особенно часто субъективный характер носит электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда без зубца Q [40, 91]. Использование количественного определение маркёров кардиального некроза должно было бы объективизировать диагноз, но оказалось, что и этот диагностический критерий не является абсолютным [26, 68]. Маркеры некроза. Для каждого из кардиоспецифических ферментов характерно максимальное увеличение содержания в определённый временной интервал [43, 68, 122]. При несвоевременном взятии крови возможны отрицательные результаты диагностики. Гиперферментемия креатинфосфокиназы (КФК), аспарагинаминотрасферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не являются строго специфичными для инфаркта [6, 23]. Повышение активности ACT возрастает при гепатитах, холециститах, панкреатитах, инфарктах тонкой или толстой кишки, тромбоэмболии лёгочной артерии, миокардитах и перикардитах, при пароксизмальной тахикардии, при лечении фибратами, статинами, кордароном и длительном приёме контрацептивов [6, 23, 68]. Изоферменты ЛДГ в сыворотке крови могут повышаться при гемолитической анемии, инфаркте почек, некоторых формах мышечной дистрофии, нарушениях сердечного ритма, недостаточности кровообращения, заболеваниях печени, поражениях скелетной мускулатуры.

Общая характеристика больных

Основная группа, численностью 251 человек в возрасте от 26 до 86 лет (61,7±1,02), включала 130 больных с благоприятным исходом ИМ (1 группа) и 121 больного с летальным исходом ИМ (2 группа) на госпитальном этапе. Группу контроля для определения эффективности прогностической модели составили 43 больных ИМ в возрасте от 27 до 88 лет (57,9±2,14), среди которых было 28 человек с благоприятным исходом и 15 человек с летальным исходом ИМ. По полу, возрасту, длительности пребывания в стационаре группа контроля достоверно не отличалась от основной группы (табл.2). Характеристика групп по полу и возрасту в зависимости от исхода госпитального периода приведена в таблице 3. Среди сопутствующих заболеваний в основной группе чаще всего встречалась артериальная гипертензия (АГ) - у 177 (70,5%) больных и сахарный диабет (СД) - у 54 (21,5%) больных. Сочетание АГ и СД наблюдалось у 45 (17,9%) больных, ХОБЛ - у 53 (21,1%) больных, заболевания почек-у 36 (14,3%), ожирение —у 25 (10%) больных. Топическая диагностика ИМ осуществлялась с помощью электрокардиографии. Все инфаркты по локализации разделили на 3 группы: передние, задние и распространённые передне-задние. К передней локализации инфаркта отнесли: переднеперегородочные, собственно передние, верхушечные, переднебоковые, боковые. К задней локализации отнесли: нижние заднебазальные, заднебоковые, задние. К передне - задней локализации ИМ отнесли циркулярные, собственно передне-задние, переднебоковые с распространением на заднюю стенку левого желудочка. Сравнительная характеристика групп по локализации ИМ представлена в таблице 4. Достоверных различий по локализации инфаркта в основной группе и в группе контроля, а также в группах с разным исходом (в составе основной группы) не выявлено (р 0,05). Hot срокам госпитализации от начала . ангинозного приступа группы достоверно не отличались; (табл.5); Основная часть больных ИМ была госпитализирована в первые сутки после ангинозного приступа: 173 (68,9%) человека в основной группе и 32 (74,4%) - в группе контроля. Так же не выявлено статистически значимых различий в сроках госпитализации у больных с различным исходом ИМ. Все больные ИМ получали стандартное лечение. В основной группе антиагреганты и тромболитики получали 240 (95,6%) больных, нитраты -237 (94,4%), бета-адреноблокаторы — 137 (54,6%), ингибиторы АПФ - 66 (26,3%), антагонисты кальция — 56 (22,3%). Полученные данные свидетельствуют о том, что больные в основной группе и группе контроля были сопоставимы по полу, возрасту, локализации инфаркта, времени госпитализации после возникновения ангинозного приступа, длительности госпитального периода и по основным параметрам соответствовали типичному контингенту больных ИМ в стационаре. Клинико - морфологические сопоставления проведены на основе анализа клинических данных и протоколов патологоанатомических исследований в группе больных ИМ с летальным исходом госпитального периода, численностью 121 человек (2 группа). Характеристика этой группы по полу и возрасту была представлена в таблице 3. Чувствительность и специфичность госпитальной диагностики ИМ определена по результатам клинико- морфологических параллелей на сплошной выборке всех секционных исследований (п=437), проведенных за 3 года в нашем стационаре в период проведения клинического исследования. Среди пролеченных за 3 года 1401 больных ИМ было 149 летальных исходов. Госпитальная летальность составила 10,8%. Расхождение клинического и патоморфологического диагнозов обнаружено в 23 случаях, среди которых было 15 случаев гипердиагностики и 8 случаев гиподиагностики ИМ. Эффективность госпитальной диагностики ИМ оценена по уровню чувствительности и специфичности. Подтверждение достоверности диагностики ИМ и прижизненной диагностики фатальных осложнений госпитального периода позволило использовать данные, полученные в результате клинического исследования для дальнейшего количественного анализа.

Клинико-лабораторные и инструментальные показатели у больных ИМ при благоприятном и неблагоприятном исходе госпитального периода

Большинство обследованных больных имело типичную ангинозную форму ИМ. Атипичные клинические формы начала ИМ наблюдались у 11 (4,4%) больных в основной группе. Варианты начала ИМ в группах с разным исходом представлены в таблице 8. В группе с летальным исходом у 3 (2,5%) больных ухудшение было связано с перенесенной накануне острой респираторной вирусной инфекцией, у 2 (1,6%) больных - с прекращением приёма бета-адреноблокаторов. В предшествующий ИМ период (табл.9), в группе с неблагоприятным исходом достоверно чаще встречалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и уже перенесенный ранее ИМ (р 0,05). 48 Возраст больных был достоверно большим при неблагоприятном исходе ИМ: 57,3±0,01 лет в первой группе и 66,2+0,97 лет - во второй (р 0,001). В первой группе мужчины составили 81,5%, среди них большинство пришлось на возрастной период от 40 до 69 лет. В возрастном периоде старше 70 лет при нелетальных ИМ соотношение женщин и мужчин было почти одинаковым (1:1,1). Во второй группе мужчины составили 52,1%, и в возрасте старше 70 лет при летальных исходах преобладали женщины (3:2). Лица молодого возраста (до 40 лет) составили 5,4% в первой группе и 2,5% - во второй. Проведенный корреляционный анализ выявил прямую тесную связь между возрастом и госпитальной летальностью (г=0,77; р 0,05). Наиболее сильная корреляция выявлена среди женщин (г = 0,943 при р 0,05). С болевым приступом, некупированным на догоспитальном этапе (сохранение ангинозных болей, дискомфорта или тяжести в груди при госпитализации), поступили в стационар 31 (23,8%) человек из 1 группы и 74 (61,1%) человека из второй (табл.10). Рецидивирование ангинозного приступа в стационаре достоверно чаще наблюдалось при неблагоприятном исходе (р 0,05). 49 .-. Среди сопутствующих заболеваний, в группах с разным исходом достоверные различия (р 0,05) выявлены . только по СД и сочетанию AF и СД в качестве сопутствующей патологии (табл.11). Тяжесть состояния- больных при поступлении в, стационар во многом определялась нарушением насосной функции левого желудочка (рис.4). Группы с разным исходом достоверно различались по тяжести острой сердечной недостаточности при поступлении по классификации Т. Killip и J. Kimball (х2 = 144,48, р 0,001). В группе: с неблагоприятным исходом около половины больных (58 человек,,что составило 48%) поступили с признаками выраженной левожелудочковой недостаточности - отёком лёгких или кардиогенным шоком. Однако преобладающее число пациентов не имело

Похожие диссертации на Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]

Прогнозирование отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возрастаГуляев Николай Иванович

Особенности взаимосвязи "традиционных" факторов риска и первой производной ЭКГ в развитии коронарного атеросклероза, первичного инфаркта миокарда и прогнозировании исходов стабильной стенокардии : клинико-эпидемиологическое и экспериментальное исследованиеЛевашов Сергей Юрьевич

Прогнозирование ранних постгоспитальных исходов инфаркта миокарда в условиях типичной клинической практикиСемакина, Светлана Валерьевна

Прогнозирование некоторых осложнений и исхода инфаркта миокарда с использованием компьютерных нейронных сетейГоловенкин, Сергей Евгеньевич

Формализованное прогнозирование патологических состоянии организма на примере осложнений и исхода инфаркта миокарда Старкова Марина Николаевна

Прогнозирование развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезньюМанцерова Ольга Александровна

Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапииЛебедева Анастасия Юрьевна

Прогнозирование течения острого инфаркта миокарда с использованием показателей гемодинамики и биохимических параметров крови и слюныНовичихина Ирина Анатольевна

Прогнозирование осложнений и оптимизация лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента STАбдулкеримова Асият Абубакаровна

Прогнозирование эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.Калинская, Анна Ильинична