Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре смертности ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, инфаркт миокарда (ИМ) занимают ведущее место. Высокий риск смерти у больных с ИМ остается и после стабилизации их состояния и выписки для дальнейшего амбулаторного наблюдения. По данным российских авторов максимальное количество случаев смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у больных, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома и выписанных для амбулаторного наблюдения, приходится на первые 3-4 месяца постгоспитального периода (Сайгитов Р.Т. и соавт., 2007). В этой связи, прогнозирование ранних постгоспитальных исходов у больных после перенесенного ИМ становится важной проблемой, решение которой позволит предупредить критическое развитие болезни. Для прогнозирования постгоспитальных исходов ИМ ранее было предложено ряд прогностических моделей (TIMI, GRACE).
Вместе с тем, во всех случаях прогноз развития заболевания предлагается определять с учетом факторов, регистрируемых при поступлении больного в стационар. Вместе с тем, в единичных исследованиях было показано, что прогнозирование на основании факторов, учитываемых в динамике развития ИМ, может иметь дополнительное прогностическое преимущество (Chang W.-C. и соавт., 2004). На основании данных ряда исследований известно, что точность врачебного прогнозирования исходов острого коронарного синдрома заметно ниже, чем при применении многофакторной модели риска (Yan A. и соавт., 2007). Аналогичный результат был получен и на примере больных со стабильной ИБС (Lee L. и соавт, 1986; Kong F. и соавт., 1989). Причины этого остаются практически не изученными. Однако очевидно, что недостаточно точное прогнозирование исходов ИМ может быть причиной неадекватной терапии больных с высоким риском смерти (Yan A. и соавт., 2007), нерационального использования лабораторных и инструментальных возможностей стационара, необоснованно длительной госпитализации больных с низким риском сердечно-сосудистых осложнений (Newby L.K. и соавт., 2000). В России исследования по проблемам врачебного прогнозирования ранее не проводились. Это накладывает существенное ограничение на использование данных зарубежных исследований в условиях типичной отечественной кардиологической практики.
Цель исследования: изучить факторы, определяющие ранний постгоспитальный прогноз у больных, перенесших ИМ для оптимизации принятия врачебного решения о группе риска и адекватной терапии.
Задачи исследования:
-
В сплошном проспективном когортном исследовании изучить клинико-анамнестические, биохимические и инструментальные характеристики больных ИМ.
-
Изучить в течение 1 года динамику постгоспитальных исходов (наступление смерти и развитие нефатальных сердечно-сосудистых осложнений) у больных, перенесших ИМ.
-
Определить независимые факторы риска, ассоциированные с летальным исходом у больных ИМ в ранний (первые 3 мес после выписки из стационара) и последующий (4-12 мес) постгоспитальные периоды.
-
Проанализировать факторы, влияющие на принятие врачебного решения при оценке краткосрочного постгоспитального прогноза у больных, перенесших ИМ.
-
Провести сравнительный анализ эффективности врачебного прогнозирования исходов ИМ в ранний постгоспитальный период с прогнозом, основанным на использовании независимых факторов риска.
Научная новизна
Впервые отмечено, что динамика клинико-инструментальных и лабораторных показателей у мужчин и женщин с ИМ в период стационарного лечения различается и некоторые из этих параметров определяют худший прогноз. В частности относительно низкие значения систолического АД при выписке, формирование стойкой элевации ST и другие признаки сохраняющейся ишемии миокарда, а также стойкая гипергликемия, лейкоцитоз и тромбоцитоз определяют высокий риск смерти в ранний постгоспитальный период (первые 3 мес после выписки а) у мужчин, перенесших ИМ,
Впервые определена необходимость дифференцированного прогнозирования постгоспитальных исходов у больных ИМ с учетом ожидаемых сроков наступления летального исхода. Установлено, что в первые 3 мес постгоспитального наблюдения с высоким риском смерти от сердечно-сосудистой причины ассоциированы показатели, зарегистрированные, главным образом, при выписке больного из стационара (ЧСС, уровень глюкозы, наличие фибрилляции предсердий, уровень систолического АД), но не при поступлении. Определено, что факторы риска, ассоциированные с летальным исходом больных ИМ в первые 3 мес или последующие 4-12 мес постгоспитального периода, не одинаковы и характеризуются разной прогностической мощностью.
Впервые в условиях отечественной кардиологической практики проанализированы факторы, ассоциированные с врачебными решениями о краткосрочном постгоспитальном (в течение 3 мес после выписки) прогнозе. Обнаружено, что врачебное решение о прогнозе позволяет правильно оценить группу высокого риска не более, чем у трети больных ИМ.
Создана математическая модель, которая позволяет повысить точность врачебного прогнозирования наступления как ранних, так и поздних летальных исходов ИМ.
Практическая значимость
Установлено что основными факторами риска, определяющими врачебное решение о краткосрочном постгоспитальном (в течение 3 мес после выписки из стационара) прогнозе ИМ, являются: наличие сердечной недостаточности, большой объем поражения миокарда, нарушения ритма и стенокардия высокого функционального класса. Однако врачами не принимались в расчет большинство из независимых факторов, включенных в многофакторную модель риска (ЧСС, уровень глюкозы, ЭхоКГ показатели, пол больного). Это указывает на необходимость коррекции врачебных решений о прогнозе для больных, перенесших ИМ, с учетом данных многофакторного моделирования постгоспитальных исходов заболевания.
В исследовании продемонстрирована необходимость учета изменений ряда клинико-инструментальных показателей (АД, ЧСС, ЭКГ показатели) и параметров периферической крови (уровень глюкозы, число лейкоцитов и тромбоцитов) в остром периоде ИМ для повышения точности прогноза постгоспитальных исходов заболевания. Определен для практического использования перечень наиболее значимых факторов риска. Отмечена важность дифференцированного прогнозирования исходов ИМ в разные сроки постгоспитального периода.
Определение группы высокого риска на основании обнаруженных независимых факторов позволяет точнее прогнозировать исходы ИМ с учетом особенностей, обусловленных полом больного. Показано, что около 90% всех летальных исходов у больных ИМ, регистрируемых в первые 3 мес после выписки из стационара, происходят у мужчин. Учет этих данных может быть использован для оптимизации лечения пациентов высокого риска.
Положения, выносимые на защиту
Существуют клинически значимые различия в течении ИМ у мужчин и женщин, которые определяют различия в постгоспитальном прогнозе и требуют оптимизации терапии.
Существуют различия в факторах риска, ассоциированных с «ранним» и относительно «поздним» неблагоприятным постгоспитальным исходом ИМ. Преимущественное значение для прогноза постгоспитальных исходов ИМ приобретают показатели, зарегистрированные в динамике заболевания (динамика АД, ЧСС, уровень глюкозы, сохраняющаяся при выписке фибрилляция предсердий, изменения на ЭКГ).
Разработанная математическая модель позволяет повысить точность врачебных решений о прогнозе пациентов, перенесших ИМ.
Внедрение результатов исследования. Работа является частью исследований, которые проводятся в лаборатории функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно- сосудистых заболеваний. Тема включена в план научных исследований лаборатории «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медикобиологических исследований». Разработанный алгоритм определения риска ранних неблагоприятных постгоспитальных событий используется врачами кардиологических отделений ГКБ № 7 для составления краткосрочного прогноза для больных, перенесших ИМ, с целью оптимизации их лечения.
Апробация. Апробация диссертационной работы состоялась 24.06.2010 г. на совместном заседании лаборатории функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2009), XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009), 4-ой Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2010).
Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 150 источников. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 25 таблицами.
![Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4489/183938.png "Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Куприянова Алла Вадимовна")
