Содержание к диссертации
Введение
Хроническая сердечная недостаточность при дилатационной кардиомиопатии и постинфарктном кардиосклерозе 10
Материал и методы исследования 30
Контингент обследованных больных 30
Клиническое обследование 32
Эхокардиографическое исследование 34
Холтеровское мониторирование 39
Распределение больных по группам и статистическая обработка результатов исследования 42
Результаты собственных исследований 43
3.1. Результаты клинического обследования больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом 43
3.2. Транзиторные аритмии у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом 44
3.3. Ремоделирование желудочков сердца у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом 49
3.4. Функциональное состояние желудочков сердца у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом ... 57
3.5. Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом ... 62
Заключение 67
Выводы 76
Практические рекомендации 78
Список литературы 80
- Эхокардиографическое исследование
- Транзиторные аритмии у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом
- Функциональное состояние желудочков сердца у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом
- Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом
Введение к работе
Актуальность исследования
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы особое место занимают постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) — самая частая причина развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — редкое, но крайне тяжелое и относительно малоизученное заболевание (Шумаков В.И. и соавт., 2003; Maron B. et al. 2009). Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, сравнительное изучение ДКМП и ПИКС представляется вполне оправданным, поскольку имеются, как минимум, два фактора, объединяющих эти заболевания.
Во-первых, ДКМП и ПИКС имеют весьма сходную клиническую картину, представленную, главным образом, симптомами ХСН, что существенно затрудняет их дифференциальную диагностику. Между тем, учитывая принципиальное различие хирургических подходов к лечению указанных заболеваний, поиск надежных дифференциально-диагностических критериев дилатации сердца различного генеза представляется весьма актуальным.
Во-вторых, известно, что значительная часть больных ДКМП и ПИКС умирает внезапно, зачастую, до развития выраженных клинических проявлений ХСН. Причиной внезапной смерти становятся фатальные аритмии, предшественниками которых могут быть транзиторные нарушения сердечного ритма.
С учетом вышесказанного, представляется актуальным изучение особенностей ремоделирования сердца, состояния эндотелиальной функции и частоты транзиторных нарушений ритма у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.
Цель исследования
Выявить структурно-функциональные различия в состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН, способные стать основой для разработки новых методов дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность и характер транзиторных нарушений ритма сердца у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.
-
Выявить различия в ремоделировании желудочков сердца у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.
-
Сопоставить функциональное состояние желудочков сердца у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.
-
Оценить и сопоставить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.
Научная новизна исследования и полученных результатов
Впервые проведено комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН. Впервые показано, что у больных ДКМП, по сравнению с больными ПИКС, чаще встречается постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), но реже — другие наджелудочковые аритмии. При этом в отличие от больных ПИКС, прогрессирование ХСН у больных ДКМП не ассоциируется с нарастанием частоты и тяжести нарушений сердечного ритма. Установлено, что отношение длины левого желудочка к длине правого на всех стадиях ХСН у больных ПИКС существенно и достоверно больше, чем у больных ДКМП. Доказано, что как у больных ПИКС, так и у больных ДКМП нарушения функции левого желудочка на любой стадии ХСН более выражены, чем нарушения функции правого желудочка. Впервые установлено, что на любой стадии ХСН у больных ПИКС имеется выраженная эндотелиальная дисфункция, между тем как у больных ДКМП способность сосудов к эндотелийзависимому расширению практически не нарушена.
Практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования позволили сформулировать конкретные рекомендации, использование которых в клинической практике может существенно облегчить проведения дифференциальной диагностики между ДКМП и ПИКС, что имеет важное лечение для повышения эффективности лечения этой категории больных.
Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь» и терапевтического отделения Поликлиники Тверской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 19 марта 2010 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава при участии 3 докторов и 9 кандидатов наук по специальности кардиология.
Результаты исследования представлены на I и II Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (2006, 2007), Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (2006), заседаниях Тверского отделения Всероссийского терапевтического общества им. С.П.Боткина (2006, 2007, 2008, 2009), Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ (2009). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе — 2 в журналах из списка ВАК, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 100 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 23 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 140 источников, в том числе, 55 отечественных и 85 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ДКМП, по сравнению с больными ПИКС, чаще встречается постоянная форма фибрилляции предсердий, распространенность которой, в отличие от больных ПИКС, не увеличивается при нарастании тяжести сердечной недостаточности. Транзиторные наджелудочковые аритмии у больных ПИКС встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у больных ДКМП.
-
На любой стадии ХСН структурно-функциональные изменения со стороны, как левого, так и правого желудочка у больных ДКМП более выражены, чем у больных ПИКС. Как у больных ПИКС, так и у больных ДКМП на любой стадии ХСН структурно-функциональные изменения в левом желудочке более выражены, чем в правом.
-
На любой стадии ХСН у больных ПИКС отмечаются выраженные нарушения способности сосудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой дилатации, между тем как у больных ДКМП способность сосудов к расширению практически не нарушена. Ни у больных ПИКС, ни у больных ДКМП способность сосудов к вазодилатации не зависит от тяжести клинических проявлений ХСН.
Эхокардиографическое исследование
В отличие от левого желудочка, в правом желудочке невозможно одновременно визуализировать потоки наполнения и изгнания, что затрудняет определение времени изоволюмического наполнения правого желудочка. Это повышает значение исследования кровотока в печеночных венах (аналог исследования кровотока в легочных венах), поскольку исходя из соотношения пиков Е/А и S/D, можно диагностировать все три типа нарушения диастолической функции правого желудочка. При исследовании венозного кровотока следует учитывать его связь с фазами дыхания: ускорение на вдохе и замедление на выдохе. В связи с этим становится понятной важность исследования пациента на нефорсированном вдохе.
Изучение структурно-функциональных особенностей правого желудочка имеет принципиальное значение не только при пороках сердца и заболеваниях, сопровождающихся исходным поражением его правых отделов (хроническая обструктивная болезнь легких, тромбоэмболия легочной артерии, аритмогенная дисплазия и инфаркт правого желудочка, идиопатическая легочная гипертензия), но и при заболеваниях с первичным поражением левого желудочка (ИБС, АГ) и бивентрикулярной патологии (ДКМП). На сегодняшний день считается общепризнанным, что ключевым звеном развития хронической сердечной недостаточности является ремоделирование сердца [5,18,13,15,24], важнейшим компонентом которого служит изменение структурно-функционального состояния правого желудочка.
Впервые термин «ремоделирование» был введен в 1985 году М. Pfeffer для описания структурно-геометрических изменений левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. В настоящее время под ремоделированием принято понимать динамический процесс, который развивается в ответ на поражение миокарда, включает в себя увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, изменение геометрических характеристик желудочков и приводит к ухудшению систолической и диастолической составляющих насосной функции сердца [54,65].
Взаимоотношения между геометрией и функцией желудочков, признанные еще в XVII веке, были более детально представлены в исследованиях прошлого, а также нынешнего столетия, в которых подчеркивается значение взаимоотношений между нормальной и нарушенной функцией желудочка и его геометрией [97, 79, 84, 89, 92, 91, 103]. Оказалось, что при всем многообразии факторов, способных привести к повреждению сердца, спектр возникающих в нем структурных и функциональных изменений достаточно узок и сводится, в конечном счете, к увеличению массы миокарда тех или иных отделов сердца (гипертрофия), расширению его полостей (дилатация), нарушению способности камер сердца принимать кровь (диастолическая дисфункция) и выбрасывать ее (систолическая дисфункция) [5].
В настоящее время достаточно хорошо изучена последовательность событий, ведущих к ремоделированию сердца. Различные сердечнососудистые заболевания активируют ключевые стимулы, которые включают в себя как нейрогормональные системы (ренин-ангиотензин-альдостероновую, симпатико-адреналовую и эндотелиновую) и гемодинамические факторы (растяжение миокарда), так и некоторые другие (ишемия). В итоге происходит стимуляция внутриклеточных мессенджеров, в роли которых чаще всего выступают внутриклеточные ферментные системы (кининазы и фосфатазы). Изменение активности внутриклеточных ферментов запускает транскрипционные факторы, прямо влияющие на промоутеры (гены), а изменяющаяся экспрессия генов активирует процессы ремоделирования сердца [5, 89, 92, 91, 106, 103]. Ремоделирование сердца при прогрессировании ХСН сопровождается значительным повышением риска ВСС, преимущественно, по причине возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий [55, 61, 77, 82, 85, 115]. По данным различных исследований от 15 до 50% больных ДКМП умирают внезапно из-за фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, брадиаритмий или электромеханической диссоциации [128, 86, 87, 34]. Риск развития желудочковых тахиаритмий у больных ДКМП резко возрастает при выраженной дилатации левого желудочка (конечный диастолический размер более 70 мм) и тяжелой систолической дисфункции (ФВ менее 30%). У таких больных риск осложнений аритмогенного характера в 14,3 раза выше, чем у остальных больных ДКМП [87].
Вопрос о прогностическом значении наджелудочковых аритмий, в частности, фибрилляции предсердий у больных ДКМП остается открытым. Некоторые авторы утверждают, что фибрилляция предсердий увеличивает риск ВСС больных ДКМП, другие отрицают наличие такой взаимосвязи [87, 105, 136,118].
Получены данные, позволяющие считать, что нарушения сердечного ритма могут быть первым проявлением ДКМП, возникающим до развития дилатации и систолической дисфункции желудочков сердца и способным привести к наступлению ВСС [76].
Исследования последних лет показали, что в патогенезе ХСН, наряду с симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системами, играет роль система иммунной защиты организма. Установлено, что прогрессирование ХСН, вызванной различными этиологическими факторами, ассоциируется со стимуляцией различных звеньев иммунной системы: моноцитарно-макрофагального, цитокинового, белков острой фазы, а лечение, приводящее к компенсации сердечной деятельности, сопровождается снижением их активности [49, 62, 94, 110]. При этом реакция иммунной системы при ХСН различной этиологии имеет определенные особенности [45,48]. Важным источником, равно как и мишенью действия иммунных факторов служит эндотелий, который участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, ангиогенеза, продукции медиаторов воспаления, хоминге лейкоцитов, и дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний [6, 14, 36, 95,122].
У человека эндотелий, выстилающий сосудистое русло, занимает площадь около 400 м , весит приблизительно 1,5 кг и содержит 1,2 триллиона клеток [114]. Поэтому по праву эндотелиальные клетки сосудов могут быть названы самой большой эндокринной железой организма, которая, к тому же, отличается чрезвычайно широким спектром выполняемых функций, таких как препятствие коагуляции, участие в фибринолизе, иммунные функции, ферментная активность и другие (таб. 2).
Транзиторные аритмии у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом
Можно полагать, что в развитии ФП у больных ПИКС существенную роль играет гемодинамическая перегрузка предсердий, особенно, правого, чем и объясняется резкое увеличении частоты появления аритмии на ПБ стадии ХСН. Высокая распространенность ФП у больных ДКМП уже на I стадии ХСН позволяет думать, что в развитии аритмии при этом заболевании ведущую роль играют иные факторы, например, воспаление, участие которого в генезе ДКМП признается многими исследователями [47].
Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных ДКМП, по сравнению с больными ПИКС, во-первых, более выражены клинические проявления ХСН, во-вторых, значительно чаще встречается постоянная форма ФП, в-третьих, отсутствует связь между тяжестью ХСН и частотой выявления ФП.
По данным холтеровского мониторирования у подавляющего большинства обследованных пациентов выявлялись транзиторные нарушения сердечного ритма как наджелудочкового, так и желудочкового происхождения (таб. 12). При этом наджелудочковая экстрасистолия у больных ПИКС встречалась почти в 1.5 раза чаще, чем у больных ДКМП, а среднесуточное число экстрасистол было почти в 2 раза больше (таб. 13).
Между больными ДКМП и ПИКС не отмечено статистически значимых различий по частоте выявления неустойчивой наджелудочковой тахикардии и среднесуточному числу ее эпизодов, хотя оба эти показателя у больных ПИКС были несколько выше, чем у больных ДКМП.
Желудочковая экстрасистолия у больных ДКМП и ПИКС встречалась с одинаковой частотой, однако, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии у больных ДКМП отмечались несколько чаще, а их среднесуточное число было несколько выше, чем у больных ПИКС.
Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что больные ДКМП и ПИКС практически не различаются по частоте и тяжести транзиторных желудочковых аритмий, однако, наджелудочковые нарушения ритма у больных ПИКС встречаются чаще, и протекают тяжелее, чем у больных ДКМП.
Отмеченные различия между больными ДКМП и ПИКС по распространенности и тяжести транзиторных наджелудочковых аритмий отчетливо проявляются на I и ПА стадиях ХСН, а на ПБ стадии практически нивелируются (таб. 14). Это связано с тем, что распространенность наджелудочковой экстрасистолии у больных ДКМП на Нл стадии ХСН, по сравнению с I стадией, возрастает в 1,5 раза, а на ПБ стадии — в 2 раза. Напротив, у больных ПИКС на ПБ стадии ХСН частота выявления наджелудочковой экстрасистолии проявляет отчетливую тенденцию к снижению.
Следует отметить, что согласно представленным в предыдущем разделе данным, распространенность постоянной формы ФП у больных ПИКС нарастает по мере прогрессирования тяжести ХСН. Возможно, именно с развитием ФП и связано снижение частоты других наджелудочковых аритмий у больных ПИКС на ПБ стадии ХСН.
Транзиторные желудочковые аритмии на I и ИЛ стадиях ХСН у больных ПИКС и ДКМП встречаются одинаково часто (таб. 14), но среднесуточное количество желудочковых экстрасистол у больных ПИКС существенно и достоверно выше, чем у больных ДКМП (таб. 15). Особенно резко эти различия проявляются на ИА стадии ХСН, когда среднесуточное количество желудочковых экстрасистол у больных ПИКС.
Функциональное состояние желудочков сердца у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом
Представленные в таблице 21 данные свидетельствуют, что средние величины диаметра плечевой артерии у больных ДКМП и ПИКС сопоставимы между собой и с показателем контрольной группы, однако, скорость кровотока как у больных ДКМП, так и у больных ПИКС почти на 30 % ниже, чем у здоровых лиц. Можно полагать, что снижение скорости кровотока в плечевой артерии служит одним из проявлений ХСН.
Относительный прирост скорости кровотока в пробе с реактивной гиперемией у больных ДКМП и ПИКС почти на 70 % превышает показатель контрольной группы. Относительный прирост диаметра плечевой артерии в ответ на ускорение кровотока у больных ДКМП сопоставим с показателем контрольной группы, а у больных ПИКС в 4 раза меньше, чем у здоровых лиц и больных ДКМП.
Наиболее информативным показателем состояния эндотелиальной функции считается коэффициент вазодилатации, отражающий способность плечевой артерии к расширению в ответ на возрастание напряжения сдвига на эндотелии.
Как следует из представленных в таблице 21 данных, средняя величина КВД у больных ДКМП меньше, чем в контрольной группе на 42 %, а у больных ПИКС — в 7 раз. Иначе говоря, способность плечевой артерии к дилатации в ответ на возрастание напряжения сдвига на эндотелии у больных ДКМП несколько снижена, а у больных ПИКС — очень резко снижена. 64 Относительный прирост диаметра плечевой артерии после приема нитроглицерина у больных ДКМП на 34 %, а у больных ПИКС в 2 раза меньше, чем в группе контроля. Этот показатель отражает способность сосуда реагировать на экзогенный релаксирующий фактор, то есть характеризует эндотелийнезависимую дилатационную способность сосуда. С учетом полученных данных можно заключить, что «абсолютная» способность сосудов к дилатации, то есть способность сосуда к расширению, зависящая от его собственных структурно-функциональных особенностей, у больных ДКМП несколько ниже, чем у здоровых лиц, а у больных ПИКС существенно ниже, чем у больных ДКМП. Коэффициент относительной вазодилатации показывает, какую долю от «абсолютной» способности сосуда к расширению составляет эндотелийзависимая дилатация. Этот показатель помогает решить вопрос о причинах нарушения способности сосудов к дилатации. Низкие величины коэффициента относительной вазодилатации указывают на эндотелиальную дисфункцию, как причину нарушения способности к дилатации, высокие -свидетельствуют о том, что причина нарушения способности сосуда к дилатации кроется в изменении его собственных структурно-функциональных свойств. Представленные в таблице 21 данные свидетельствуют, что у больных ДКМП нарушение способности сосудов к дилатации связано с изменением их собственных структурно функциональных свойств, а у больных ПИКС — с эндотелиальной дисфункцией. Можно полагать, что у больных ПИКС нарушение эндотелиальной функции у больных ПИКС, равно как и снижение «абсолютной» способности сосудов к дилатации обусловлены атеросклеротическим поражением. Вопрос о причине и характере изменения структурно-функциональных свойств сосудов у больных ДКМП, уменьшающих их способность к расширению в ответ на ускорение кровотока, остается открытым и требует дальнейшего изучения. Описанные выше различия между больными ДКМП и ПИКС сохраняются и в подгруппах, выделенных в зависимости от тяжести клинических проявлений ХСН (таб. 22). На любой стадии ХСН у больных ПИКС, по сравнению с больными ДКМП, меньше относительный прирост диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, коэффициент вазодилатации, относительный прирост диаметра плечевой артерии в ответ на прием нитроглицерина и коэффициент относительной вазодилатации. Ни у больных ДКМП, ни у больных ПИКС не выявляется статистически значимой связи между показателями, отражающими способность сосудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, от тяжести клинических проявлений ХСН. Таким образом, проведенное исследование показало наличие выраженных различий между больными ДКМП и ПИКС по состоянию сосудодвигательной функции эндотелия, но не выявило влияния ХСН на способность сосудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой дилатации. На любой стадии ХСН у больных ПИКС отмечаются выраженные нарушения способности сосудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависиомй дилатации, между тем как у больных ДКМП способность сосудов к расширению практически не нарушена.
Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом
При этом ни у больных ДКМП, ни у больных ПИКС не выявляется статистически значимой связи между показателями, отражающими способность сосудов к эндотелиизависимои и эндотелийнезависимой вазодилатации, от тяжести клинических проявлений ХСН. 1. У больных дилатационной кардиомиопатией, по сравнению с больными постинфарктным кардиосклерозом, более выражены клинические проявления хронической сердечной недостаточности и значительно чаще встречается постоянная форма фибрилляции предсердий, распространенность которой, в отличие от больных постинфарктным кардиосклерозом, не увеличивается при нарастании тяжести сердечной недостаточности. 2. Больные дилатационной кардиомиопитией и постинфарктным кардиосклерозом практически не различаются по частоте и тяжести транзиторных желудочковых аритмий, однако, наджелудочковые нарушения ритма у больных постинфарктным кардиосклерозом встречаются чаще, и протекают тяжелее, чем у больных дилатационной кардиомиопатией. 3. У больных дилатационной кардиомиопатией прогрессирование хронической сердечной недостаточности ассоциируется с увеличением объема, как левого, так и правого желудочка сердца. При этом длина левого желудочка практически не изменяется, а длина правого желудочка на ПБ стадии хронической сердечной недостаточности заметно возрастает. 4. У больных постинфарктным кардиосклерозом объем и длина левого желудочка увеличиваются по мере нарастания тяжести хронической сердечной недостаточности, а объем и длина правого желудочка возрастают только на ПБ стадии. 5. Отношение длины левого желудочка к длине правого на всех стадиях хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом существенно и достоверно больше, чем у больных дилатационной кардиомиопатией. 6. У больных дилатационной кардиомиопатией при прогрессировании хронической сердечной недостаточности нарушения функции правого и левого желудочка сердца развиваются параллельно, однако, нарушения функции левого желудочка на любой стадии хронической сердечной недостаточности более выражены, чем нарушения функции правого желудочка. 7. У больных постинфарктным кардиосклерозом функциональные характеристики правого желудочка на I и Пд стадиях хронической сердечной недостаточности близки к показателям здоровых лиц, а на ПБ стадии — к показателям больных дилатационной кардиомиопатией. 8. На 1 и ПБ стадиях хронической сердечной недостаточности функциональное состояние левого желудочка сердца у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом практически не отличается, на ПА стадии нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка у больных дилатационной кардиомиопатией более выражены, чем у больных постинфарктным кардиосклерозом. 9. На любой стадии хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом отмечаются выраженные нарушения способности сосудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой дилатации, между тем как у больных дилатационной кардиомиопатией способность сосудов к расширению практически не нарушена. 1. Для дифференциальной диагностики дилатации сердца, связанной с дилатационной кардиомиопатией и ишемическим поражением миокарда, можно использовать величину отношения систолической длины левого желудочка (СДлж) к систолической длине правого (СДнж), которые измеряются из апикального доступа в четырехкамернои позиции и принимаются равными расстоянию от верхушки желудочка до середины плоскости соответствующего фиброзного кольца (рис. 22).
![Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188793.png "Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс] Чистякова Ольга Олеговна")
