Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких как центральная проблема пульмонологии и восстановительной медицины 14
1.2. Актуальные вопросы организации реабилитационной помощи больным хронической обструктивной болезнью лёгких 19
1.3. Современные представления о медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких 23
1.4. Теоретические аспекты и механизмы лечебного действия немедикаментозных методов реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких 27
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1. Общая характеристика больных в группах контролируемого наблюдения 38
2.2. Функциональные и лабораторные методы исследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких 45
2.3. Методы и средства реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких 4 9
2.3.1. Немедикаментозные методы стандартного восстановительного лечения 4 9
2.3.2. Методы превентивной и медицинской реабилитации 52
2.4. Методы статистической обработки 55
Глава 3. Превентивная реабилитация пациентов с установленными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких 57
3.1. Методологические подходы к оценке клинической ситуации «угрозы развития» хронической обструктивной болезни легких...57
3.2. Организация динамического наблюдения и превентивная реа билитация пациентов с установленными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких 65
Глава 4. Адаптационные и функциональные способности больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе медицинской реабилитации 7 5
4.1. Влияние комплексной медицинской реабилитации на развитие адаптационных реакций и реактивность организма больных хронической обструктивной болезнью легких 75
4.2. Влияние комплексной медицинской реабилитации на восстановление клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких 81
Глава 5. Оптимизация комплексной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях центра восстановительного лечения и медицинской профилактики 91
5.1. Оптимизация применения методов и средств реабилитации больных хронической оструктивной болезнью лёгких 91
5.2. Дифференцированные подходы к созданию комплексных программ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких и оценка их эффективности 101
Заключение 10 9
Выводы. 119
Практические рекомендации 121
Литература. 123
Приложения 157
- Актуальные вопросы организации реабилитационной помощи больным хронической обструктивной болезнью лёгких
- Функциональные и лабораторные методы исследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких
- Организация динамического наблюдения и превентивная реа билитация пациентов с установленными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких
- Влияние комплексной медицинской реабилитации на восстановление клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из главных проблем здравоохранения всех экономически развитых стран в связи с высокой инвалиди-зацией среди трудоспособного населения. Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 11,8% у мужчин и 8,5% у женщин. В настоящее время ХОБЛ считается единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться (Чучалин А.Г., 2007; Авдеев С.Н., 2007; Barnes P.J., 2005; Mehta A.J., 2005).
Важными факторами, определяющими результаты восстановительного лечения больных ХОБЛ, являются ранняя диагностика болезни, точное определение функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, индивидуальных психических особенностей пациента, а также учет лечебных учреждений, проводящих реабилитацию (Епифанов В.А., 2005; Бабак С.Л., 2006; Боголюбов В.М., 2006). Значительное количество больных обращается за лечением с более тяжелыми стадиями ХОБЛ, когда повышению эффективности стандартной восстановительной терапии могут способствовать комплексные программы реабилитации, создающие на определенный срок реальные возможности для восстановления респираторных нарушений и работоспособности больных (Илларионов В.Е., 2006; Малявин А.Г. 2006; Белевский А.С., 2007; Шмелёв Е.И., 2007).
В современной системе оказания медицинской помощи больным ХОБЛ поликлиника осуществляет комплекс профилактических и диспансерных мероприятий, однако не имеет возможности в полной мере решать вопросы сугубо восстановительной терапии - прерогативы отделений и центров реабилитации (Клячкин Л.М., 2003; Войтенко P.M., 2004; Коробов М.В., Помников В.Г., 2005; Саперов В.Н., 2007). Деятельность вновь создаваемых научных и клинических центров восстановительной медицины, курортологии и медицинской профилактики должна существенно ускорить решение актуальных вопросов оздоровления соматически здоровых лиц, предупреждения развития заболеваний от установленных факторов риска и усовершенствования реабилитации. Особые перспективы в деятельности данных учреждений возлагаются на разработку и внедрение диагностических, корригирующих и обучающих технологий восстановительной медицины (Разумов А.Н., 2003; Кокосов А.Н., 2005; Лещенко И.В., 2005; Игнатова Г.Л., 2007; Балчугов В.А., 2008).
N.
Таким образом, дальнейшее развитие реабилитационного направления, формирование его научной основы и приобретение практического опыта с разработкой единых подходов к реабилитации является важной составляющей частью проблемы ХОБЛ. Все указанные положения ставят конкретные задачи по организации, усовершенствованию и оптимизации мероприятий реабилитации и при этом определяют актуальность избранной темы исследования.
Цель исследования. Разработать на основе изучения динамики клинико-функционального состояния и адаптационных способностей организма у больных хронической обструктивной болезнью легких комплексные программы реабилитации в условиях регионального центра восстановительного лечения и медицинской профилактики.
Задачи исследования
Обосновать клинико-функциональные подходы к превентивной реабилитации пациентов с установленными факторами риска хронической обструктивной болезни легких и разработать программы лечебных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и легких с затяжным течением.
Изучить особенности функциональной реституции у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения по результатам комплексных исследований функции внешнего дыхания и индивидуальной физической толерантности в процессе стандартного лечения и реабилитации.
Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких средне-тяжелого и легкого течения в процессе стандартного восстановительного лечения и реабилитации.
Разработать алгоритм оценки клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких средней и легкой степени тяжести и дифференцированного применения комплексных программ реабилитации в условиях центра восстановительного лечения и медицинской профилактики.
Научная новизна исследования
Впервые с применением комплексных программ медицинской реабилитации, включающих физические методы лечебного воздействия, психологическую поддержку пациента, методы традиционной и комплементарной медицины, создаются условия для оптимизации восстановительных возможностей больных хронической обструктивной болезнью легких и повышения уровня самостоятельности и функционирования в современном обществе.
Впервые на примере хронической обструктивной болезни легких рекомендованы новые подходы совершенствования лечебных мероприятий превентивной и респираторной реабилитации больных на основе изучения динамики клинико-функционального состояния, адаптационных способностей организма и прогноза характера течения данного заболевания.
Впервые для формирования однородных лечебных групп больных хронической обструктивной болезнью легких применяется система комплексной характеристики функционального состояния, тяжести одышки, исходного психофизиологического состояния (самочувствие, активность, настроение, мотивация на выздоровление), статуса курения и оценки эффективности результатов предшествующего этапа реабилитации.
Впервые для интегральной оценки эффективности применения лечебных программ и заключительных результатов реабилитации больных хронической обструктивной болезнью- легких используется алгоритм значимых факторов: степень нарушения функции внешнего дыхания, толерантность физических нагрузок, состояние питания, показатели качества жизни, частота госпитализаций и реальная потребность в медицинских ресурсах.
Практическая значимость работы
Применение комплексных программ медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких позволяет осуществлять высокий уровень лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях областного клинического центра восстановительного лечения и медицинской профилактики г. Астрахани.
Обоснованные подходы к целевому обследованию пациентов, часто болеющих острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и лёгких с затяжным течением, существенно расширяют возможности превентивной реабилитации и медицинской профилактики хронической обструктивной болезни легких.
Дифференцированное применение программ респираторной реабилитации и в сочетании с методами стандартного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких повышает совокупную эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, способствуя сокращению в текущем году числа рецидивов и снижению на 20-30% общих финансовых затрат на каждого больного.
Применение комплексных программ респираторной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких средне-тяжёлого течения на 30-35% способствует увеличению числа случаев
стабильного течения без существенного ограничения трудоспособности и снижения качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
Острые неспецифические воспалительные заболевания респираторной системы с затяжным течением являются определяющим условием развития хронической обструктивной болезни легких, так как создают латентно протекающие изменения дыхательного стереотипа, снижают реактивность организма и способствуют хроническому воспалению в бронхах. Выявление «ситуации угрозы» развития хронической обструктивной болезни легких у часто болеющих пациентов является основанием для постановки на диспансерный учет и проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий, включая программы превентивной реабилитации.
Интеграция показателей физической толерантности и функциональных резервов у больных хронической обструктивной болезнью легких в систему комплексной оценки восстановительного потенциала является основой формирования реабилитационных программ и выбора первоочередных методов лечебного воздействия. Изучение количественных изменений показателей функционального состояния больных этой категории в процессе реабилитации и стандартного восстановительного лечения позволяет объективно прогнозировать исходы каждой лечебной программы.
Изучение динамики адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких под влиянием методов стандартного восстановительного лечения и медицинской реабилитации определяет необходимость проведения лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом патогенетического и клини-ко-функционального принципов. Анализ ближайших и отдаленных эффектов применения комплексных программ реабилитации показал стабильность характеристик функционального и психофизиологического состояния у большинства пациентов.
4. Разработанный на основании результатов собственных ис
следований алгоритм оценки адаптационного и клинико-
функционального состояния у больных хронической обструктивной
болезнью легких среднетяжелого течения существенно расширяет
возможности дифференцированного выбора методов медицинской
реабилитации. Рекомендуемый алгоритм также позволяет оценить эф
фективность применения программ реабилитации в сопоставлении с
результатами стандартного восстановительного лечения.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в восстановительном лечении больных хронической обструктішной болезнью легких в ГУЗ АО «Клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики» и учебно-практическом процессе на кафедре медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО АГМА Росздрава.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на 1 Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпо Мед 2007» (Москва, 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине - Всемирный форум по астме (Дубай, 2008), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ - II Всемирный форум по астме и респираторной аллергии (СПб, 2009), VI и VII Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007, 2008).
В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений г. Астрахани.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 297 литературных источников, из них 210 отечественных и 87 зарубежных, 4 приложения. Работа содержит 2 рисунка и 21 таблицу.
Актуальные вопросы организации реабилитационной помощи больным хронической обструктивной болезнью лёгких
Время показывает, насколько оправданными оказались предложения профессора Л.М.Клячкина о необходимости диспансерной группировки больных, исходно учитывающей превентивный характер реабилитации. Проведение мероприятий первичной профилактики у здоровых лиц безусловно позволяет сократить в будущем и без того немалый контингент лиц, подлежащих реабилитации в связи с НЗЛ. Еще более важными являются целевые профилактические мероприятия у второй группы лиц, угрожаемых по ХОБЛ (длительно и часто болеющие ОРЗ, курильщики, реконвалесценты после пневмонии). Как правило, среди них выявляются лица с субклиническими проявлениями НЗЛ, нередко сопровождающиеся изменениями ФВД. Среди пациентов третьей группы, это собственно больные ХОБЛ, рационально провести разделение на три подгруппы: компенсированные, субкомпенсированные и декомпен-сированные. В этих подгруппах ставится и соответствующая цель реабилитации: выздоровление, стойкая ремиссия, ограниченное улучшение компенсации [91] .
Организационная структура регионального центра восстановительного лечения позволяет принять больного на реабилитацию при стихании обострения или в фазе ремиссии ХОВЛ. В одном случае больной поступает на реабилитацию после выписки из стационара (ургентная помощь) и, в другом, из поликлиники (диспансерное наблюдение, вторичная и третичная профилактика) . Цель, задачи и уровень оказания медицинской реабилитации определяется возможностями центра восстановительного лечения. Однако основными результатами реабилитации больных ХОВЛ должны являться восстановление трудоспособности, поддержание этого потенциала на достигнутом уровне и предупреждение прогрес-сирования заболевания [14 8] .
При формировании программы реабилитации важно исходить из того, чтобы лечебный комплекс состоял из минимального, но достаточного числа тех мероприятий, которые обеспечивают не только повышение функциональных возможностей реабилитируемого, но и наибольшую экономическую эффективность восстановления. Опыт работы профильных учреждений страны показывает, что при правильной организации восстановительного лечения больных хроническими воспалительными НЗЛ можно достичь восстановления трудоспособности в 80-90% случаев, снизить количество обострений в 2-3 раза и уменьшить сроки нетрудоспособности в 2,5-3 раза [55, 79, 93, 120].
Диспансерная группировка больных ХОБЛ в условиях регионального центра позволяет установить очередность и приоритет ность восстановительных мероприятий у различных категорий больных [206]. Речь идет не об отказе этим лицам в реабилитации, а о применении других организационных форм, главным образом связанных с индивидуальными занятиями, обучением и тренировкой в домашних условиях, обеспечением портативными устройствами и приборами, обучением приемам дыхания и т.п. Так же очевидно, что у лиц первой группы нецелесообразно проведение полной программы. Основной упор должен быть сделан на мероприятия по охране труда, формирование здорового образа жизни, профилактику ОРЗ и ликвидацию факторов риска ХНЗЛ.
Прогрессирующее течение ХОБЛ определяет следующую особенность реабилитации: за редким исключением можно достичь полного выздоровления больного. Задачами центра восстановительного лечения должны являться такие мероприятия, которые способствуют достижению стойкой ремиссии с восстановлением или повышением функциональных показателей, нормализацией иммунологической реактивности, уменьшением до минимума функционального ущерба, повышением показателей общей и профессиональной работоспособности и восстановлением социального статуса многих пациентов [165, 241, 254].
Функциональные и лабораторные методы исследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких
Спирография. Исследование ФВД выполнялось на отечественном спироанализаторе «ЭТОН-01». Согласно рекомендациям экспертов международной программы «Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease» показатель ОФВ1 80% от должных величин соответствует лёгкой степени нарушений бронхиальной проходимости, свидетельствует о средней степени тяжести нарушений при 50% ОФВІ 80% и характеризует тяжелую степень нарушений при показателях 30% ОФВі 50%. При крайне тяжёлой бронхиальной обструкции ОФВІ 30% от должной или ОФВі 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности [42, 189, 284].
Пикфлоуметрия проводилась с помощью пикфлоуметра «Пульмо-тест» (Россия), имеющим РУ Минздрава РФ №29/09030402/4144-02, Сертификат об утверждении типа средств измерения RU.С.39.011.А №13236, Сертификат соответствия № РОСС RU.ME34.B01646, ТУ 9441-002-45071256-2002, Лицензия №42/2001-0620-0008. Метод предназначен для определения состояния дыхательных путей пациента путём измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ, л/мин.). Пикфлоуметрия позволяет объективно и оперативно оценить состояние проходимости воздушных путей лёгких, контролировать изменения проходимости бронхов в течение длительного времени, а также определять эффективность проводимого лечения. Оптимальное значение ПСВ рассчитывается по результатам пикфлоуметрии, выполненной трёхкратно после небольших перерывов. Важным диагностическим и прогностическим признаком является выявление различий между утренними и вечерними значениями ПСВ. Уменьшение разрыва между утренними и вечерними показателями ПСВ у больных ХОБЛ в группах контролируемого наблюдения считалось нами свидетельством обратимости обструкции бронхов под влиянием лечебных методик реабилитации. Изменения ПСВ документально регистрировались и оценивались по форме полученного графика, вычислением максимального значения ПСВ и с учётом его суточного колебания. Полученные результаты согласовывались с таблицами Клемента Р.Ф. (1986) по должными величинам ПСВ с учётом роста, возраста и пола больного [74, 77].
Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Aloca SSD 17 00», использовалась для выявления морфофункциональных изменений сердца исключительно у больных ХОБЛ средней степени тяжести.
Электрокардиография (ЭКГ). Для технического исполнения использовался аппарат ЭК 1Т-03 М2 № 9721130 (программа «Мио-кард-11») . Методом ЭКГ обследованы все больные ХОБЛ с целью выявления признаков перегрузки и/или гипертрофии правых отде лов сердца, способствующих дифференциальной диагностике кар-диального генеза респираторной симптоматики.
Шаговая проба. При отборе больных на реабилитационные программы учитывали результаты шаговой пробы. Определение толерантности к физической нагрузке проводилось в соответствии со стандартным протоколом [240]. Пациенту предлагается ходить по измеренной дистанции в обычном для него темпе движения, стараясь при этом пройти максимальное расстояние в течение б минут. Разрешается останавливаться и отдыхать во время проведения теста, возобновление ходьбы производится при восстановлении удовлетворительного состояния пациента. Перед началом и в конце нагрузочного теста нами оценивалась выраженность одышки по шкале Г. Борга от 0 до 10 баллов: 0 — нет одышки, 10 — максимальная одышка [218] . Проба прекращается при усилении одышки, появлении болевых ощущений в грудной клетке и в ногах, головокружении. При сопоставлении результатов нагрузочного теста с данными синхронного исследования показателя ПСВ увеличивается клинико-диагностическая значимость шаговой пробы [67, 176].
Эргометрическая проба. Метод позволяет четко объективизировать исходное функциональное состояние кардио-респираторной системы у больных ХОБЛ по результатам оценки возрастающей нагрузки [128]. В процессе реабилитации больных ХОБЛ в основной группе и группе сравнения учитывалось увеличение показателей эргометрической пробы, свидетельствующее об эффективности проводимых мероприятий.
Организация динамического наблюдения и превентивная реа билитация пациентов с установленными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких
Для заключения о клинико-функциональном статусе пациентов, угрожаемых по ХОБЛ, были выполнены обязательные исследования (спирография, нагрузочные и эргометрические тесты, рентгенографии органов грудной клетки). С учетом полученных результатов производился отбор в лечебные группы.
Комплексную оценку вентиляционной способности лёгких и бронхиальной проходимости проводили с использованием следующих показателей ФВД: ЖЕЛ (VC) , ФЖЕЛ (FVC) , 0ФВг (FEVi), МОС (FEF) 25-75% от жизненной ёмкости лёгких. Данные о состоянии ФВД у больных 1-3 подгрупп, обследованных в условиях клинического центра, представлены в таблице 5.
Данные таблицы 5 свидетельствуют, что среди больных 1 подгруппы нарушений бронхиальной проходимости не установлено. У больных 2 подгруппы с учётом базового показателя ОФВІ выявлялись нарушения лёгочной вентиляции средней степени тяжести. Средние значения динамических показателей - FEF-j r FEF50/ FEF25 - оказались умеренно сниженными к должным величинам.
Состояние ФВД у больных 3 подгруппы по факту отражает аналогичные тенденции, выявленные во второй. Вместе с тем, большинство одноименных показателей ФВД у пациентов 1 подгруппы имеют достоверно значимые различия с таковыми во 2 и 3 подгруппах (р 0,05). Нами не установлено статистически значимых различий между одноименными показателями ФВД во 2 и 3 подгруппах (р 0,05), однако этот факт имеет важное клиническое значение.
Представленные данные о состоянии ФВД у всех пациентов группы риска по ХОБЛ полностью согласуются с вышеуказанными результатами клинического обследования- Отсутствие изменений в показателях легочных объемов и бронхиальной проходимости на момент исследования ФВД у пациентов 1 подгруппы объясняется достаточно полноценным функционированием легких, так как хронические воспалительные заболевания ВДП в фазе ремиссии не оказывают существенного влияния на состояние вентиляционной функции легких. Вместе с тем, этим пациентам не реже 1 раза в году должен осуществляться функциональный мониторинг с целью выявления латентно протекающей дистальной обструкции бронхов, особенно это касается курильщиков. В данном случае за счет расширения объема целевых исследований идентифицируется ХОБЛ и тогда же проводится курс превентивной реабилитации.
Во 2 и 3 подгруппах нами установлен аналогичный характер изменений таких динамических показателей как FEF75/ FEF5o/ FEF25. С учетом анамнестических данных, характер этих изменений обусловлен одним и тем же фактором риска - курением. Также общими патофизиологическими механизмами являются прогрессирующий воспалительный процесс в бронхолегочной системе и хроническая бронхиальная обструкция. Различие заключается лишь в том, что в одном случае - это больные с ранее установленной ХОБЛ и интенсивные курильщики с ещё неучтенным диагнозом ХОБЛ (J4 4.8), в другом случае.
Результаты нагрузочного теста в виде б-минутной ходьбы необходимы для индивидуального подхода к проведению дозированных физических нагрузок (прежде всего, это ЛФК и ходьба). Для объективизации результатов стандартной шаговой пробы в начале и по окончании этого диагностического теста применяли пикфлоуметрию. Нас интересовали заключительные результаты пикфлоумєтрии после того, когда пациенты только что испытали воздействие физической нагрузки. По разным причинам (ухудшение самочувствия, повышение АД, исходно увеличенные ЧДД и ЧСС) тестирование прерывалось у 4 пациентов 1 подгруппы и 9 пациентов 2-3 подгруппы. Результаты тестирования наших пациентов представлены в таблице б.
Влияние комплексной медицинской реабилитации на восстановление клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких
Увеличение толерантности к нагрузке с помощью физических методов, способствующих благоприятной динамике адаптационных реакций и восстановлению функциональных резервов организма, является важной задачей реабилитации больных ХОБЛ. Следует отметить, что особенностями клиники ХОБЛ легкого и среднетя-желого течения на этапе реабилитации является малая манифестация клинических проявлений, которые максимально проявляются только в фазе обострения болезни. Поэтому, чтобы оценить влияние методов лечения нам потребовалось провести анализ количественных и качественных изменений клинических признаков у больных основной группы в процессе реабилитации (таблица 12) .
К 7 дню восстановительного лечения у 22 из 43 больных ХОБЛ существенно уменьшились кашель, у 19 снизилась продукция мокроты. Вместе с ними уменьшились субъективные ощущения одышки и количество сухих хрипов при аускультации. Следует отметить, что в течение 1 недели наряду с улучшением экспек-торации не изменялся характер мокроты. Настоящий факт позволяет свидетельствовать об улучшении дренажно-эвакуаторной функции бронхов и отрицать обострение воспалительного процесса. На заключительном периоде восстановительного лечения у большинства пациентов отсутствовали жалобы на кашель и мокроту, у 11 из 24 больных ХОБЛ не было указаний на одышку.
Позитивную клиническую динамику дополняют хорошее самочувствие у 77 (71,29%) и повышение активности у 96 (89,22%) больных. Следует отметить, что у этих больных появилась возможность увеличения темпа ходьбы от 80 до 90-100 шагов в минуту. Данный факт свидетельствует о возрастании у них физической толерантности к контролируемой нагрузке, причем совпадение этой тенденции с увеличением показателей ВЭМ отмечается у 49(51,04%) больных ХОБЛ.
В группе сравнения динамика изменений клинических симптомов ХОБЛ имела достаточные различия с таковыми у больных ХОБЛ основной группы. Так, наряду уменьшением кашля и продукции мокроты улучшение дренажно-эвакуаторной функции бронхов отмечалось на 2-3 дня позднее. Несмотря на улучшение общего самочувствия и активности, по окончании курса лечения у 2 6 пациентов сохранялся эпизодический, но продуктивный кашель в течение дня. Однако кашель с минимальным отделением слизистой мокроты мы отождествляем с улучшением вентиляционной функции бронхов и разжижением бронхиального содержимого ингаляциями минеральной воды. При этом результаты повторной ВЭМ свидетельствует об улучшении показателя ТФН у 34(39,53%) больных с исходно сниженными функциональными резервами.
Объективность клинической динамики подтверждается данными пикфлоумониторинга в группах наблюдения (таблицы 13, 14).
На фоне прогрессивного увеличения показателей пикфлоумет-рии, отмеченного уже к 7 дню от начала реабилитационной терапии, существенные изменения ПСВ регистрировались у большинства пациентов основной группы к 15 дню (р 0,05). Дневной прирост ПСВ сохраняет позитивные тенденции, составляя по окончании базисного курса реабилитации 29,66 л/мин. (снижение разницы между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии).
У больных ХОБЛ группы сравнения также имели место позитивные количественные изменения показателей ПСВ (р 0,05), однако отличающиеся по темпам снижения разницы между утренними и вечерними данными пикфлоуметрии, которые были в основной группе. Дневной прирост ПСВ к 7-15 дням проводимого лечения составил 19,53 и 19,26, соответственно.
Таким образом, оценивая в сопоставительном аспекте динамику клинических и функциональных показателей у больных ХОБЛ обеих групп следует отметить преимущества применения комплексных программ реабилитации, которые заключаются в достоверно значимом улучшении бронхиальной проходимости, уменьшении болезненной симптоматики и повышении качества жизни (с учетом самочувствия и активности).
