Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние годы в сложном патогенезе ревматоидного артрита (РА), наряду с ведущей ролью Т-зависимого иммунного ответа, в котором участвуют активированные неизвестным этиологическим агентом Т-лимфоциты СД - 4+ и моноциты [В.А. Насонова и соавт., 1997; G.S. Panavi et. al., 1992], определенную роль придают моноцитмакрофагальным клеткам, синтезирующих цитокины, с провоспалительной активностью [F.M. Вгеппап et.al., 1992; М.Р. Vincenti et.al., 1994] и автономные неиммунные механизмы, напоминающие опухоле-подобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща [W.I. Koopman et.al., 1993; N.J. Zvaifler et.al., 1994]. Цитокины индуцируют развитие синовита, стимулируют продукцию фактора роста фибробластов и медиаторов воспаления (ПГЕг), вызывают деградацию нейтрофилов с резким повышением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), активацию ангиогенеза, фибринолиза и коагуляционного каскада, ферментных систем разрушающих хрящ и системы комплемента! В.А. Насонова и соавт., 1997; М.Р. Vincenti et.al., 1994; D.E. Wooley et.al., 1995].
Активное участие в ревматоидном процессе большого количества биологически активных субстанций и опухолеподоб-ный рост синовиальной ткани, в конечном этапе приводят к интенсификации и хронизации воспалительного процесса, к прогрессирующему повреждению тканей, нарушению функции различных органов и систем с глубокими изменениями гомеостаза.
Предполагается, что в тяжелых случаях РА развивается эн-дотоксемия и активация фибринолиза [Л.Т. Пяй и соавт., 1983; Г.Н. Дранник и соавт., 1987; И.Н. Бокарев, 1989; P.M. Балабанова и соавт., 1991; А.Н. Бажанов и соавт., 1995; D. Wallace et.al., 1982] с увеличением в крови и других биологических жидкостях концентрации молекул средней массы (МСМ) и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ). Однако, несмотря на чрезвычайную важность проблемы с теоретической и практической точек зрения, имеющиеся сообщения в литературе носят весьма фрагментарный характер, не лишены субъективизма и гипотетичности. Подавляющее большинство этих исследований проведены без учета клинико-анатомических форм заболевания, серопринадлежности, степени активности и стадии процесса, что не позволяют однозначно решить вопрос о роли и месте МСМ и ПДФ в сложном патогенезе РА и о механизмах изменений этих показателей гомеостаза при ревматоидном процессе. Комплексное исследование содержания МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА, а также в крови и синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева (ББ). подагрой и первичным деформирующим остеоартрозом
(ДОА} с явлениями вторичного реактивного синовита, в доступной нам литературе, мы не встретили. Практически не описан патогенез развития и клинико-лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) при РА.
С другой стороны, лечение РА - одна из актуальных и сложных задач ревматологии.
Последние годы в лечении РА, наряду с традиционным применением лекарственных препаратов, важное место заняли методы эфферентной терапии в частности гемосорбции (ГС) [Е.В. Сюнкова, 1990; P.M. Балабанова, 1991; А.И. Мартинов и соавт., 1992; Ю.А. Олюнин и соавт., 1992 ; А.Н. Бажанов и со-авт., 1995; С.К. Соловьев., 1994, 1997]. Анализ работ, опубликованных за последние 10-15 лет показал, что, несмотря на явную клиническую эффективность ГС, многие проблемы лечебного применения этого метода при РА остаются неизученными или же освещены не в полном объеме, находясь на поисковом уровне. Большинство вопросов, касающихся показаний, противопоказаний, изыскания объективных критериев её эффективности, до сих пор не получили окончательного разрешения.
Целью настоящей работы явилось комплексное исследование содержания МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА (до и после ГС) в сравнении с больными, страдающими болезнью Бехтерева, подагрой и первичным ДОА с явлениями вторичного синовита для выявления особенностей изменений наблюдаемых в этих сферах, установления их роли и значимости в патогенезе заболевания и изучения клинико-лабораторной эффективности ГС при тяжелых формах РА.
Основными задачами исследования явились:
1. Изучить общие закономерности изменений концентрации МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА в целом и отличительные их особенности в зависимости от клинических форм заболевания, серопринадлежности, степени активности и стадии процесса.
2.Установить взаимосвязь показателей МСМ и ПДФ со степенью воспалительной активности (общей и местной).
3.Путем динамического наблюдения за показателями МСМ и ПДФ у больных РА в процессе гемосорбционной терапии, определить значимость выявленных изменений для оценки эффективности лечения.
4.Выяснить реальную возможность развития СЭИ у больных РА, изучить особенности течения, клинической и лабораторной диагностики.
5.Сопоставить результаты проведенных исследований у больных РА с аналогичными данными в группах сравнения (болезнь Бехтерева, подагра, ДОА) с целью установления сходных и отличительных особенностей этих сдвигов у больных РА.
Научная новизна. Впервые дана подробная, обобщающая и дифференцированная характеристика изменений показателей МСМ и ПДФ в крови и синовиальной жидкости больных РА в зависимости от клинических форм заболевания, серопринад-лежности, степени общей и местной активности и стадии процесса.
Впервые клинически и лабораторно доказана возможность развития СЭИ у больных РА.
Показана тесная взаимосвязь изменений показателей МСМ и ПДФ с выраженностью ревматоидного воспаления, что позволило обсудить значимость этих изменений в патогенезе РА; установлены некоторые аспекты механизмов взаимосвязанного увеличения концентрации МСМ и ПДФ.
Выявлена прямая взаимосвязь изменений показателей МСМ и ПДФ, позволяющая предположить развитие СЭИ при тяжелых формах РА.
Установлено, что у больных РА на фоне гемосорбционной терапии происходит характерное уменьшение концентрации МСМ и ПДФ, коррелирующие с реституцией клинико-лабораторных показателей воспалительной активности, что позволило определить значимость выявленных изменений для оценки эффективности гемосорбционной терапии. В связи с этим исследование данных показателей целесообразно при решении вопроса о подключении ГС к комплексной терапии РА. .
Показано, что при болезни Бехтерева и подагрическом артрите выявленное увеличение МСМ и ПДФ в крови отражает остроту-и выраженность как общей, так и местной воспалительной реакции и эти сдвиги занимают промежуточное положение между больными РА с I и II степенью воспалительной активности.
У больных первичным ДОА с явлениями вторичного реактивного синовита показатели МСМ и ПДФ в крови существенно не отличались от данных контрольной группы.
Практическая ценность работы: 1.Показатели концентрации МСМ и ПДФ могут служить дополнительными критериями для определения степени общей и местной активности воспалительного процесса при РА, болезни Бехтерева и подагрическом артрите.
2.Исследование содержания МСМ и ПДФ позволяет своевременно диагностировать у больных РА СЭИ, поскольку клинические его проявления часто скудны или вообще отсутствуют.
3.Наличие СЭИ у больных РА является прямым показанием к назначению в комплексном лечении этого заболевания эфферентных методов терапии, в частности ГС.
4.По изменению показателей МСМ и ПДФ можно судить об эффективности гемосорбционной терапии.
Основные положения выносимые на защиту:
І.Роль и значение изменений концентрации МСМ и ПДФ у больных РА в механизме развития и прогрессирования болезни. 2.Развитие СЭИ у больных РА.
3.Значение изменений показателей МСМ и ПДФ в оценке эффективности гемосорбционной терапии.
4.Особенности изменений показателей МСМ и ПДФ у больных болезнью Бехтерева, подагрой и ДОА.
Апробация работы и научные публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на годичных научных конференциях Таджикского госмедуниверситета (Душанбе 1991, 1996), на I конгрессе работников здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе 1997), на IV научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе 1998). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Внедрение в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования больных в клинике пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино. Методы исследования концентрации МСМ и ПДФ и тактика комплексной терапии тяжелых форм РА с применением ге-мосорбции широко используются в ревматологическом отделении ГКБ №5 г. Душанбе. Результаты исследований используются в учебном процессе при чтении лекций, на семинарских занятиях клиническим ординаторам кафедры пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний включает 175 литературных источника, в т.ч. 120 отечественных и 55 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 7 рисунками и 12 клиническими наблюдениями.
![Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4452/200643.png "Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Шелепова Татьяна Николаевна")
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")