Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Госпитальные инфекции - проблема многопрофильного стационара 12
1.2 Enterobacteriaceae: клиническое значение резистентности и проблемы детекции БЛРС
1.2.1 Резистентность и бета-лактамазы: механизмы устойчивости 16
1.2.2 Проблемы резистентности Enterobacteriaceae 17
1.2.3 Детекция и проблемы диагностики выработки БЛРС 20
1.2.4 Резюме 1.3 Неферментирутощие микроорганизмы: механизмы устойчивости и клиническое значение 28
1.4 Антибактериальная терапия госпитальных инфекций, вызванных резистентными грамотрицательными микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра 1.4.1 Использование карбапенемов при лечении нозокомиалъных резистентных грамотрицательных инфекций 31
1.4.2 Использование цефалоспоринов IV поколения при лечении нозокомиалъных резистентных грамотрицательных инфекций 35
1.4.3 Использование защгщённых бета-лактамов при лечении резистентных грамотрицательных инфекций 39
1.4.4 Использование фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения при лечении резистентных инфекций, вызываемых грамотрицательными микроорганизлшлш 41
1.5 Резюме 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1 Клиническая характеристика больных 45
2.1.1 Характеристика пациентов с госпитальной пневмонией, вызванной грамотрицательными мультирезистептными лшкроорганизмами 49
2.1.2 Характеристика пациентов с госпитальной инфекцией мочевыводящих путей, вызванной грамотрицательными мультирезистептными микроорганизмами 50
2.1.3 Характеристика пациентов с госпитальной хирургической инфекцией, вызванной грамотрицательными мультирезистептными микроорганизмами 50
2.2 Методика и порядок проведения исследования 51
2.2.1 Методы детекции бета-лактамаз расширенного спектра 54
2.2.1 Изучаемые антибактериальные препараты 60
2.2.2 Методика оценки клинического состояния больных и результатов исследования 60
2.3 Статистическая обработка материала 63
ГЛАВА 3. Анализ структуры госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, резистентными к цефалоспоринам III поколения 64
3.1 Этиологическая структура госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами 64
3.2 Этиологическая структура госпитальной пневмонии, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами 70
3.3 Этиологическая структура госпитальной мочевой инфекции, вызванной . грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами 73
3.4 Этиологическая структура госпитальной хирургической инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами 75
3.5 Особенности госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами в отделениях интенсивной терапии многопрофильного стационара 80
ГЛАВА 4. Результаты исследования различных режимов антибактериальной терапии при лечении госпитальной инфекции, вызванной мультирезистентными enterobacter1aceae 83
4.1 Сравнительная эффективность антибактериальной монотерапии госпитальных инфекций, вызванных мультирезистентными Enterobacteriaceae..83
4.2 Эффективность терапии цефепимом госпитальных инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, продуцирующими БЛРС, в случаях неадекватной терапии цефалоспоринами III поколения и фторхинолонами 86
4.3 Результаты применения антибактериальных средств при лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами 88
4.4 Результаты применения антибактериальных средств при лечении \ госпитальной хирургической инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами 93
4.5 Результаты применения антибактериальных средств при лечении госпитальной инфекции мочевыводящих путей, вызванной резистентными грамотрицательными микроорганизмами 97 CLASS ГЛАВА 5. Факторы риска развития госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными резистентными микроорганизмами 100 CLASS
5.1 Анализ частоты развития и факторов риска госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными резистентными микроорганизмами 100
5.2 Анализ факторов неблагоприятного исхода госпитальной инфекции 103
5.3 Факторы-детерминанты у больных с госпитальной инфекцией, вызванной грамотрицательными резистентными микроорганизмами 106
5.4 Резюме 107
Заключение 108
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Резистентность и бета-лактамазы: механизмы устойчивости
- Характеристика пациентов с госпитальной инфекцией мочевыводящих путей, вызванной грамотрицательными мультирезистептными микроорганизмами
- Этиологическая структура госпитальной мочевой инфекции, вызванной . грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами
- Результаты применения антибактериальных средств при лечении \ госпитальной хирургической инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами
Резистентность и бета-лактамазы: механизмы устойчивости
Одними из первых изучены распространенность мультирезистентных штаммов и эффективность лечения госпитальных инфекций за пределами отделений интенсивной терапии — в терапевтических и хирургических отделениях различного профиля.
Впервые в мировой практике выделен новый тип бета-лактамазы расширенного спектра у штаммов Enterobacteriaceae (представлен на 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).
Данное исследование является одним из первых в международных исследованиях, когда изучена клиническая эффективность цефалоспорина IV поколения цефепима при госпитальных инфекциях, вызванных мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами с доказанной продукцией БЛРС, в сравнении с цефалоспоринами III поколения и фтохинолонами.
Практическая значимость работы
На основании выявленных особенностей возбудителей госпитальных инфекций, вызванных мультіфезистснтньїми грамотрицательными микроорганизмами у различных групп пациентов, разработаны соответствующие рекомендации (в том числе по стартовой терапии) по оптимальному лечению госпитальных инфекций в клинике внутренних болезней у различных групп пациентов, с учетом конкретных возбудителей и факторов риска.
Полученные данные о частоте распространения микроорганизмов с доказанной продукцией бета-лактамаз расширенного спектра и минимальной подавляющей концентрации наиболее распространенных в клинической практике химиопрепаратов (амино-пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколений, фторхинолонов, защищенных бета-лактамов) в отношении продуцентов БЛРС, позволяют определить круг оптимальных средств стартовой терапии и наиболее рационально подходить к составлению формуляров и стандартов по антибактериальной терапии.
Предложены рекомендации по первичному выявлению в условиях микробиологической лаборатории многопрофильного стационара грамотрицательных резистентных штаммов с высоким риском продукции БЛРС. Внедрение результатов работы в практику Разработанные подходы к диагностике и лечению госпитальных инфекций, вызываемых грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами, продуцирующими БЛРС, применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии и послеоперационной палате интенсивной терапии, во всех терапевтических и хирургических отделениях ГКБ №7 г. Москвы, использованы при составлении формуляров по антибактериальной терапии и рекомендаций по бактериологической диагностике в данном стационаре. Апробация работы
Ч Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 64 отечественных и 184 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 24 таблицами, 17 цветными и чёрно-белыми рисунками, 1 схемой-диаграммой; содержат 2 клинических примера. »
В настоящее время в антибактериальной терапии достигнуты значительные успехи: появились новые высокоэффективные антибиотики, решены проблемы многих трудно поддающихся лечению инфекций, во многих случаях уменьшилась частота приема препаратов, что привело к хорошей комплаентности больных. И всё-таки, несмотря на этот очевидный прогресс медицины, остаётся ряд проблем, решение которых сегодня связано со значительными трудностями. Одна из них - это так называемые нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) инфекции, которые представляют серьезную пррблему в современной клинике внутренних болезней. Нозокомиальные (лат. nosocomium - больница, греч. nosokomeo - больница, ухаживать за больным) инфекции являются одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. [207]. Самым удачным и достаточно полным следует считать определение, предложенное ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничные инфекции (больничные, госпитальные, внутригоспитальные, нозокомиальные) - инфекции, которые возникают у больного через 48 часов и более после поступления в лечебное учреждение при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. [192, 194].
В зависимости от действия различных факторов число больных, у которых развиваются нозокомиальные инфекции во время пребывания в стационаре, колеблется в среднем от 3 до -10%. В исследовании, проведенном V. Chaudier-Delage et al. вЧ996 г. в 271 стационаре Юго-Восточной Франции, средняя частота нозокомиальных инфекций составила 7,6% [166]. В подобном исследовании, проведенном P. Gastmeier et al. в 72 стационарах Германии, аналогичный показатель составил 3,5% [66]. В докладе специалистов Центра по контролю и профилактике болезней (CDC), у 2 млн. пациентов, госпитализированных в стационары США в 1998 г., развились нозокомиальные инфекции [861. В 196 ОРИТ многопрофильных стационаров США в 1986-1989 гг. частота развития нозокомиальных инфекций составила 9,2 на 100 выписанных больных и 23,7 на 1000 пациентов/дней [178].
Официальные отчеты в России сопоставимы с зарубежными: госпитальные инфекции возникают по меньшей мере примерно у 5% больных, поступающих в лечебные учреждения. [205, 214]. По данным официальной статистики в России в 1997 г. зарсгистри-ровано 56 тыс. больных нозокомиальными инфекциями, хотя их предполагаемое число -2,5 млн. 219]. Представленные отчеты отражают лишь небольшую часть госпитальных инфекций. А по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю госпитальных инфекций приходится 16,3-22% тяжелых инфекций в стационаре [221]. В клинике эти инфекции ухудшают прогноз больных, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения, снижают эффективность антибактериальной терапии, способствуют распространению в стационаре резистентных штаммов. Пб данным американских авторов [113] ущерб от таких инфекций составляет от 5 до 10 млрд. долларов США в год, а по данным исследования Департамента экономики здравоохранения Великобритании (Office of Health Economics), госпитальные инфекции являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и косвенной - возникновению еще 15 000 таких же исходов. При анализе этих данных показано, что снижение частоты но-зокомиальных инфекций на 20, 32 и 50% приведет, соответственно, к ежегодной экономии 16, 29 и 50 млн. фунтов стерлингов (после вычета затрат на программы инфекционного контроля и содержание медицинских работников, их осуществляющих). [155]. Таким образом, можно констатировать, что госпитальные инфекции - это не только медицинская, но и серьёзная социальная и экономическая проблема.
В крупных городских стационарах частота развития нозокомиальных инфекций обычно выше. Частота их зависит от типа отделения (терапевтическое, хирургическое, сердечно-сосудистое и т.д.), вида исследуемого стационара, а также особенностей пациентов (возраст, сопутствующие заболевания). Например, в исследовании J.M. Maillet et al. частота нозокомиальных инфекций у больных в возрасте до 15 лет составляла 19,0% по сравнению с 22,3 и 11,7% у пациентов, соответственно, в возрасте 75-84 лет, 85 лет и старше [1101.
Характеристика пациентов с госпитальной инфекцией мочевыводящих путей, вызванной грамотрицательными мультирезистептными микроорганизмами
Большинство исследований подтверждает сохраняющуюся в течение длительного времени чувствительность госпитальных штаммов к карбапенемам. Так, в США с 1998 до 2001 гг. даже среди штаммов с высоким уровнем резистентности к цефалоспоринам Ill поколения (Acinetobacter spp.) сохранялся высокий уровень чувствительности к ими пенему (96,5 и 96,6%) и меропенему (91,6 и 91,7%). [98]. Имеет место лишь региональ ное повышение устойчивости групп штаммов, резистентных к III поколению ЦС с дока занной продукцией бета-лактамаз: на фоне хорошей чувствительности к карбапенемам ( 90% штаммов чувствительны) в отдельных азиатских регионах только 4% P. aerugi nosa и 51-56% A. baumannii чувствительны к карбапенемам. [158]. В основном же при лечении именно госпитальных резистентных инфекций имеется высокая активность кар бапенемов in vitro в отношении семейства Enterobacteriaceae [51]. Другие исследователи подтверждают повсеместно низкий уровень резистентности к карбапенемам на европей ском континенте: в Бельгии процент резистентных штаммов колеблется от 0,3 до 2,5% (эртапенем-2,5%; имипенем - 2,5%; меропенем-0,3%) [75]; в исследовании SENTRY (Ев ропа) уровень чувствительных к карбапенемам штаммов за период 1997-2001 гг. ста бильно выше 90%. [149]. В азиатском регионе картина не намного отличается от амери канской и европейской: при анализе таких значимых штаммов как P. aeruginosa и Acine tobacter spp., в течение 1998-2001 гг. (программа SENTRY) резистентные к карбапене мам штаммы Acinetobacter spp. выделены всего в 2 частях азиатско-тихоокеанского ре гиона (Гонконг, Сингапур), устойчивость же P. aeruginosa находится на стабильно невы соком уровне (до -10%), колеблющемся год от года (максимально 26,2% в 2001 году в Японии). [16]. Группа энтеробактерий сохраняет стабильно высокий уровень чувстви тельности - 90-96%. rk Эффективности применения карбапенемов посвящено несколько самостоятельных крупных исследований и в России. В исследовании NPRS, изучавшем чувствительность грамотрицательных микроорганизмов в ОРИТ 28 стационаров из 14 городов России резистентность к меропенему P. aeruginosa составила всего 3%, а все штаммы Е. coli и К. pneumoniae, Proteus spp. и Enterobacter spp. были чувствительны к препарату. [232]. Изучена эффективность имипенема у больных хирургической госпитальной инфекцией (панкреонекрозом). Анализ антибиотикочевствительности показал, что имипенем можно считать препаратом выбора при этой нозокомиальной патологии: 95% штаммов были чувствительны к препарату (фторхинолоны - 62%, цефалоспорны - 55%). В ткани поджелудочной железы эффективность карбапенемов была на самом высоком уровне - фактор эффективности был равен 0,99 (равный 1,0, свидетельствует о бактерицидном деист-вии антибиотика в отношении всех возбудителей панкреатической инфекции). Положи-тельный бактериологический эффект установлен у 85,2% больных, клинический - в среднем 80% [200].
Таким образом, можно сделать вывод, что карбапенемы являются одними из наиболее активных антибиотиков в отношении штаммов, резистентных к Ш поколению це-фалоспоринов. В целом уровень резистентности к этой группе препаратов остаётся достаточно низким, применение их в подавляющем большинстве случаев высокоэффектив n но и, учитывая многолетние тенденции сохранения чувствительности, не требует дополнительного изучения.
Эффективности карбапенемов в клинической практике также посвящено, большое количество контролируемых исследований, подавляющая часть которых проводилась согласно критериям доказательной медицины, как в клиниках за рубежом, так и в российских клиниках [197], в том числе в нашей (ГКБ №7) [242]. Результаты подтвердили высокую эффективность карбапенемов в отношении микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, и штаммов с другими механизмами резистентности, в отношении которых недостаточную эффективность демонстрировали фторхинолоны, цефалоспориньт третьего поколения и комбинации бета-лактамов с ингибитором бета-лактамаз fl03, 159, 242, 247]. Эффективность карбапенемов при нозокомиальных грамотрицательных инфекциях составляет 69-97% у больных "госпитальным" перитонитом, 67-90% - нозоко-миальной инфекцией дыхательных путей, 75-80% - осложненными госпитальными инфекциями мочевых путей, 80% - у гинекологических больных; показана эффективность монотерапии карбапенемами у лихорадящих больных с нейтропенией, при полймикроб-ных инфекциях. [181].
Карбапенемы являются оптимальными антибиотиками для эмпирической антибактериальной монотерапии госпитальных инфекций, вызванных резистентными штаммами [42, 62]. Кроме того, 43,8% имипенем-резистентных штаммов P.aeruginosa сохраняют чувствительность к меропенему с хорошим клиническим эффектом. [88, 228]. Карбапенемы все чаще рассматривают не только как средства глубокого резерва, но и качестве препаратов для стартовой эмпирической терапии тяжелых грамотрицательных мультире-зистентных инфекций в стационаре. Авторами многих работ показано, что эта группа препаратов при лечении больных с госпитальной инфекцией так же эффективна (86-98% клиническая эффективность и 92-100%- микробиологическая), как и комбинации антибиотиков [43, 78, 87, 111, 140, 162, 187, 227]. При проведении открытого рандомизированного исследования в Европе клиническая эффективность в конце лечения 140 пациентов была признана удовлетворительной у 82,5% пациентов, получавших меропенем (для сравнения - у 66,1% - в группе цефтазидим/амикацина). [185, 219]. D. Paterson показал, что чувствительность штаммов К. pneumoniae, выделенных из крови, составляет 100% для имипенема и меропенема, в то же время летальность при применении карбапенемов составила 4%. [131]. В другом исследовании было показано, что летальность при лечении карбапенемами инфекций, вызванных БЛРС-продуцирующими штаммами К. pneumoniae, была существенно ниже по сравнению с другими антибиотиками [154]. Изучение эффективности карбапенемов в качестве антибиотиков резерва при лечении внут-рибольничных пневмоний [31] показало, что они могут применяться в качестве монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, в том числе и осложненных. Так, лечение меро-пенемом 1 279 больных показало его высокую клиническую эффективность (более 96%) и хорошую переносимость [46]. В многочисленных сравнительных исследованиях, посвященных лечению пневмоний тяжелого течения, доказаны преимущества меропенема перед цефтазидимом [19, 54], цефотаксимом и цефтриаксоном [55]. При тяжелых генерализованных инфекциях меропенем был эффективнее, чем сочетание цефтазидима с тобрамицином [19]. Монотерапия меропенемом признается оптимальной для лечения фебрильных больных с нейтропенией и эмпирической терапии тяжелых госпитальных пневмоний [31] и сепсиса [184].
Этиологическая структура госпитальной мочевой инфекции, вызванной . грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами
Самыми распространенными грамотрицательными возбудителями являются Е. coli и Klebsiella spp.(6l,8%; 33 штамма).
При анализе резистентности грамотрицательных микроорганизмов -возбудителей госпитальной ХИ к цефалоспоринам Ш поколения (цефотаксим - цефтриаксон - цефта-зидим) также определяются определенные закономерности. (Рисунок 10). Наибольшее количество штаммов были резистентны ко всем трем цефалоспоринам (73,6%; 39 штаммов). Предельно высоким уровнем резистентности в этой подгруппе обладают Citrobacter spp. (100%), Klebsiella spp. (92,3%), P. aeruginosa (80%) и E. coli (75%). К одному и двум препаратам этой группы были устойчивы 11,3% (6 штаммов) и 15,1% (8 штаммов) бактерий соответственно. В этих подгруппах наиболее устойчивым к действию цефалоспоринов Ш поколения оказался Enterobacter spp. (20% и 60% соответственно).
Примечания: внутри столбцов указано количество штаммов R1 - штаммы, резистентные к одному цефалоспорину III поколения R2 - штаммы, резистентные к двум цефалоспоринам III поколения R3 - штаммы, резистентные к трём цефалоспоринам III поколения
Продукция бета-лактамаз расширенного спектра была подтверждена у 10 (18,9%) штаммов (10 пациентов). Основным возбудителем госпитальной ХИ с доказанной продукцией БЛРС является кишечная палочка с высоким уровнем устойчивости к цефалоспоринам Ш поколения (85,7% резистентны к трем ЦС Ш поколения). Такие же продуценты бета-лактамаз Enterobacteriaceae, как Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (33,3% и 100% их соответственно резистентны к трём цефалоспоринам III поколения) составляют 30% внутрибольничных возбудителей ХИ. (Рисунок 11)
Рисунок 11. Enterobacteriaceae, продуцирующие БИРС, выделенные у пациентов с госпитальной хирургической инфекцией, вызванной мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами.
Более 70 процентов штаммов составили микроорганизмы резистентные in vitro сразу к трём цефалоспоринам Ш поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) -73,6%. Кишечная палочка занимает более трети (37%) всей структуры мультирезистент-ных грамотрицательных госпитальных хирургических возбудителей, и именно в раневой (интраябдоминяпьной) хирургии высок уровень устойчивой к трем ітефялоспопиням ТТТ поколения (75%) in vitro Е. coli. Количество штаммов Е. coli с подтвержденной выработкой БЛРС составляет почти пятую часть от общего количества выделенных штаммов -19,4%. Большую роль играет и такой возбудитель как Klebsiella spp., на долю которого занной продукцией БЛРС - пятая часть (20%).
Особенно необходимо отметить, что в структуре грамотрицательных резистентных микроорганизмов в хирургических отделениях нашего стационара появляется такие нетипичные для других отделений возбудители как Proteus spp. и Serratia marcescens (6 штаммов, 11,3%). Эти микроорганизмы не только обладают исходно высоким уровнем устойчивости к антибиотикам, но и в процессе антибактериальной терапии могут индуцировать выработку БЛРС, в связи с чем фармакотерапия заболеваний, ими вызванных, составляет значительные трудности. И наконец, обращает на себя внимание, что 9,4% хирургической инфекции, вызываемой грамотрицательными резистентными бактериями составляет патология, вызываемая неферментирующими микроорганизмами, обладающими множественными механизмами устойчивости. (P. aeruginosa). Синегнойная инфекция обладает той особенностью в хирургии, что значительная часть ее возникает в отделениях реанимации, где уровень резистентности синегнойной палочки периодически по /о бывает предельно высок, и таким образом, дальнейшая терапия инфекции связана с большими трудностями.
Можно сделать вывод, что сегодня преобладающими возбудителями госпитальной хирургической инфекции в ГКБ №7 являются грамотрицательные микроорганизмы, с высоким уровнем устойчивости к трём цефалоспоринам Ш поколения (73,6%). Такая эпидемиологическая обстановка несколько отлична от данных других мультицентровьтх исследований, где ведущую роль играют еще и грамположительные бактерии (в основном стафилококки), что может быть результатом различных причин: уменьшение передачи стафилококков от одного больного к другому с помощью рук медперсонала, наличие бессимптомных носителей метициллинрезистентных стафилококков среди работников стационара, рациональное использование беталактамных антибиотиков, улучшение ухода за катетерами и своевременные их удаление или замена - как политика профилактики госпитальных инфекций.
Анализируя вышеприведённые данные, можно сделать следующие выводы об особенностях госпитальной хирургической инфекции, вызываемой грамотрицательными микроорганизмами, продуцирующими БЛРС: 1. Основными возбудителями являются Enterobacteriaceae (Е. coli. (37,7%), Kleb siella spp. (24,5%), Эти данные согласуются с результатами других исследований и могут быть применены в стационаре при проведении АБТ. [198, 220]. 2. В хирургических отделениях отмечен высокий уровень циркуляции мультирези-стентных неферментирующих микроорганизмов (P. aeruginosa - 9,4%). 3. Важное место в структуре хирургической и мочевой госпитальной инфекции, вызываемой микроорганизмами, устойчивыми к III поколению цефалоспоринов играют также такие возбудители как Proteus spp. и Serratia marcescens (11%) с исходно высоким уровнем устойчивости к антибиотикам, что необходимо учитывать при проведении терапии. 4. Уровень грамотрицательных микроорганизмов с подтвержденной продукцией БЛРС в хирургических отделениях ГКБ №7 на сегодняшний день умеренно высок (18,9%). Необходимо рекомендовать переход на антибитотики, активные в отношении продуцентов БЛРС.
Выявленные особенности этиологической структуры госпитальной хирургической инфекции в зависимости от клинической ситуации необходимо учитывать при проведении этиотропной антибактериальной терапии.
Результаты применения антибактериальных средств при лечении \ госпитальной хирургической инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами
Для определения детерминант развития и неблагоприятного исхода госпитальной инфекции, вызыванной грамотрицательными микроорганизмами, резистентными к це-фалоспоринам III поколения, в парный (и множественный) корреляционный анализ включили такие факторы как возраст, адекватность стартовой терапии, наличие или отсутствие выработки штаммами БЛРС, пребывание в ОРИТ, наличие сопутствующей патологии и отягощающих факторов.
Госпитальная инфекция, вызванная резистентными к III поколению цефалоспори-нов штаммами, была диагностирована у 181 пациента. Мы проанализировали частоту развития каждого вида госпитальной инфекции, вызванной мультирезистентньши микроорганизмами с документированной продукцией БЛРС в зависимости от возраста. Результаты
Частота выявления БЛРС у пациентов с госпитальной инфекцией, вызванной мультирезистентными микроорганизмами, у пациентов разного возраста.
Возраст, лет Кол-во пациентов, всего Пациенты, у которых при бактериологическом исследовании материала выявлена продукция штаммами БЛРС: privrv rirnj/rinripWDtuixxrixi mj jiOLripv.MiX/i.wniri.Dimri nJUmyjLfjrujfliy iioricnaLri ш lummmvin, и-л/Д} Ц ! рующими БЛРС (50,41 и 50% соответственно). При этом заболевании имеет место самый высокий уровень инфицирования штаммами, продуцирующими БЛРС (в среднем 30,6%). в случаях развития госпитальной хирургической инфекции наибольшая группа риска это пациенты до 40 лет, хотя доля микробов-продуцентов БЛРС у больных в этой групп невысока - около 30%; пуп niuitoun пяцлАцим іцллд\,пі уьіОпчгюоїл. uiiatviivioD KpaHnv пилил one jamiv nivR/v і n ОТ возраста (в среднем -1,5%). Также при этих видах патологии мы подсчитали процент высеваемости штаммов с документированной продукцией БЛРС и проанализировали влияние отягощающих фак 101 торов на развитие инфекции, вызываемой грамотрицательными микроорганизмами именно с документированной продукцией бета-лактамаз. (Таблица 20, Рисунок 15).
Таблица 20. Частота выделения OJ1PC при госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами, в зависимости от вида сопутствующей патологии.
Наличие в анамнезе: Количество больных Пациенты, у которых при бактериологическом исследовании материала выявлена продукция штаммами БЛРС:
Частота выделения БЛРС при госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами в зависимости от вида сопутствующей патологии.
Как видно из таблицы и диаграммы, при госпитальной пневмонии количество штаммов, продуцирующих БЛРС, вне зависимости от вида отягощающего фактора примерно одинаково (р 0,05); при госпитальной хирургической инфекции наибольший процент выделения продуцентов бета-лактамаз в подгруппе, имевшей травму в анамнезе (р 0,05), а при мочевой инфекции, никакие отягощающие факторы (травма, оперативное вмешательство, нали 102 чиє соматического заболевания) не влияют на инфицирование штаммами, продуцирующими бета-лактамазы (р 0,05).
Таким образом, мы выявили следующие факторы, оказывающие значимое влияние на развитие госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, продуцирующими БЛРС: наличие в анамнезе травмы, оперативного вмешательства или соматического заболевания - для нозокомиапьной пневмонии; наличие тяжелой травмы на догоспитальном этапе - для госпитальной хирургической инфекции;
Однако вывод о значении этих и некоторых других факторов-детерминант можно сделать лишь на основании специального корреляционного анализа, которому посвящен следующий раздел настоящей главы.
Для выявления факторов неблагоприятного исхода госпитальной инфекции (ГИ) у больных многопрофильного стационара (ГКБ №7), нами проведен унивариантный и парный корреляционный статистический анализ. В ходе унивариантного анализа мы сравнивали частоту выявления больных - носителей того или иного признака в группах пациентов с развившейся ГИ. По статистической значимости различий (р) делали вывод о влиянии этого признака на исход ГИ.
Как известно, исход лечения больного во многом зависит от адекватности стартовой антибактериальной терапии. Мьт провели анализ влияния ее на положительный клинический эффект и летальность пациентов с госпитальной инфекцией. При этом учитывалсяфж называемый положительньш клинический эффект терапии, когда по её окончании констатировалось выздоровление или улучшение состояния больного. Неадекватной стартовой антибактериальной терапией считали случаи, когда в течение 72 часов не наблюдалось положительной динамики заболевания или назначенная эмпирически АБТ не соответствовала данным микробиологического анализа. Данные приведены в таблице 21.
