Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10-50
1.1. Общие проблемы антибиотикорезистентности. 10-15
1.2. Механизмы формирования антибиотикорезистентности 15-17
1.3. Проблемы локальной антибиотикорезистентности 16-18
1.4. Нозокомиальная инфекция. 20-22
1.4.1. Эпидемиология нозокомиальной инфекции 22-23
1.4.2. Этиопатогенетические особенности нозокомиальной инфекции...23-25
1.4.3. Клинические аспекты нозокомиальных инфекций 26-27
1.4.4. Этиологическая структура внутрибольничной флоры ...27-35
1.5. Микрофлора стационаров различного профиля 35 v
1.6. Проблемы антибиотикорезистентности в оториноларингологии 36-38
1.7. Этиологическая характеристика основных клинических форм гнойно-септических инфекций ЛОР-органов 3 8-40 .
1.8. Краткая характеристика антибактериальных препаратов с позиции оториноларингологии 40-50 ^
1.8.1./3-лактамы 40-43 "-
1.8.2. Макролиды 43-45
1.8.3. Линкосамиды 45 v
1.8.4. Тетрациклины 45-4(Г
1.8.5. Фторхинолоны 46-47
1.8.6. Препараты других групп ..47-49 *
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 50-58
2.1. Общая характеристика больных 50-53
2.1.1. Общая характеристика стационарных больных (1 группа) 50-52
2.1.2. Общая характеристика амбулаторно-поликлинических больных (2 группа) 52-53
2.2. Методы исследования. 54-58-
2.2.1. Клинические методы исследования. 54
2.2.2. Микробиологические исследования. 55-58
2.2.3. Методы статистической обработки и оформление 58
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. 59-122
3.1. Острые и хронические формы инфекций ЛОР-органов у больных 1 группы ..59-73
3.1.1. Острый гнойный гаймороэтмоидит. 59-60
3.1.2. Острый гнойный средний отит 61-62
3.1.3. Анализ предшествующей антибактериальной терапии и результаты исследования антибиотикоустойчивости м/о, выделенных у больных острыми гнойными заболеваниями ЛОР-органов в I группе 62-65
3.1.4. Хронический гнойный гаймороэтмоидит 65-67
3.1.5. Хронический гнойный средний отит 67-68
3.1.6. Хронический тонзиллит 69
3.1.7. Анализ предшествующей антибактериальной терапии и результаты исследования антибиотикоустойчивости м/о, выделенных у больных острыми гнойными заболеваниями ЛОР-органов в 1 группе 70-73
3.2. Острые и хронические формы инфекций ЛОР-органов у пациентов 2 группы 73-87
3.2.1. Острый гнойный гаймороэтмоидит 73-74
3.2.2. Острый гнойный средний отит 75-76
3.2.3. Анализ предшествующей антибактериальной терапии и результаты исследования антибиотикоустойчивости м/о, выделенных у больных острыми гнойными заболеваниями ЛОР-органов во 2 группе 76-79
3.2.4. Хронический гнойный гаймороэтмоидит. 79-81
3.2.5. Хронический гнойный средний отит 81-82
3.2.6. Хронический тонзиллит 83
3.2.7. Анализ предшествующей антибактериальной терапии и результаты исследования антибиотикоустойчивости м/о, выделенных у больных хроническими гнойными заболеваниями ЛОР-органов во 2 группе 84-87
3.3. Исследование аэробного микробного фона стационара. 87-98
3.3.1. Динамический мониторинг микробного фона ЛОР-отделения и антибиотикорезистентности выделенных штаммов м/о 88-93
3.3.2. Сравнительная оценка выделенных в разные годы госпитальных микроорганизмов 94-95
3.3.3. Сравнительный анализ микробного фона ЛОР-отделений разных стационаров 95-96
3.3.4. Сравнительное исследование микробного фона отделений другого профиля 96-98
3.4. Влияние антибиотикорезистентных штаммов на течение инфекционного процесса в стационаре 98-100
3.5. Влияние хронических форм инфекций на течение острой гнойной инфекции ЛОР-органов в условиях стационара 101-102
3.6. Влияние хронических форм инфекций на динамическое изменение качественного состава микробного фона стационара... 103-104
3.7. Изучение влияния санитарной обработки помещений стационара на состояние микробного фона ...105-106
3.8. Рациональная антибактериальная терапия 107-112
3.9. Изучение возможности применения с целью лечения гнойной инфекции ЛОР-органов препаратов других групп 112-119
3.9.1. Возможность использования препаратов ИРС-19 и Имудон 113-117
3.9.2. Оценка возможности применения медно-серебряного раствора.. 117-119
3.10. Клинические примеры 119-122
Заключение 123-133
Выводы 134-135
Практические рекомендации. 136
Список литературы
- Проблемы локальной антибиотикорезистентности
- Общая характеристика амбулаторно-поликлинических больных (2 группа)
- Анализ предшествующей антибактериальной терапии и результаты исследования антибиотикоустойчивости м/о, выделенных у больных острыми гнойными заболеваниями ЛОР-органов в I группе
- Динамический мониторинг микробного фона ЛОР-отделения и антибиотикорезистентности выделенных штаммов м/о
Введение к работе
Актуальность темы.
Начавшейся в 40-х годах XX века «эре антибиотиков» исполнилось всего 60 лет, однако уже сейчас во всем мире широко стоит проблема резистентности к ним микроорганизмов, что дает основание назвать XXI век «эройантибиотикорезистентности».
Широкое использование антибиотиков в борьбе с бактериальными инфекциями привело к селекции и выраженной диссеминации антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, а также появлению различных эволюционно обусловленных приспособительных факторов, проявляющихся в различных механизмах передачи генов резистентности между бактериями в определенных условиях окружающей среды. Важным эпидемиологическим и клиническим следствием развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам явилось повсеместное увеличение случаев гнойно-септических заболеваний госпитального происхождения( 15,35,67,98).
Увеличение заболеваемости внутрибольничной инфекцией, начавшееся
в 80-х гг. вряд ли правомерно связывать со снижением внимания к санитар
но-гигиеническим мероприятиям. Одной из важнейших причин является
формирование госпитальных штаммов условно-патогенных
микроорганизмов под влиянием широкого бесконтрольного применения антибиотиков (49,164).
Массовое, нередко бесконтрольное и неадекватное назначение и применение антибиотиков, в том числе широкого спектра действия в медицине, ветеринарии и животноводстве создает условия для эволюции микроорганизмов, приобретения патогенносте микроорганизмами ранее представляющих сапрофитную флору, повышение вирулентности условно-патогенных бактерий и возникновение госпитальных штаммов, адаптированных к обитанию в больничных условиях и устойчивых к большинству применяемых антибактериальных препаратов (16,27,35,71,98).
Госпитальными называются штаммы микроорганизмов, которые в процессе циркуляции в условиях стационара адаптировались к среде и приобрели склонность к паразитированию и устойчивость к неблагоприятным факторам, специфичным для данного лечебного учреждения (в том числе к антибиотикам). Инфицирование госпитальными антибиотикорезистентными штаммами связано со снижением сопротивляемости организма, особенно у больных, составляющих группы риска (лица, страдающие хроническими заболеваниями, перенесшие операции, онкологические, ожоговые больные, пациенты после трансплантаций, старики и дети) (44,79,164).
В больничных палатах и в других помещениях медицинских учреждений существует естественный микробный фон, состояние которого во многом определяет возможность появления тех или иных инфекционных заболеваний и осложнений (15,50,66,98,164).
Следовательно, без надежной информации о состоянии лекарственной устойчивости микроорганизмов нельзя успешно решить проблему борьбы с последствиями персистенции госпитальных штаммов. Создание системы слежения за этиологической структурой возбудителей современных инфекций, динамикой антибиотикорезистентности не только в масштабах отдельных регионов, но и в конкретных лечебных учреждениях является одним из важнейших элементов надзора и профилактики антибиотикорезистентных инфекций (49,50,71,74,98).
Для оториноларингологии эта проблема также актуальна. Заболевания инфекционной природы занимают ведущее место в патологии ЛОР-органов (25,47,57,58,59,85). Одними из основных возбудителей этих заболеваний являются бактерии, поэтому основными лекарственными средствами терапии таких состояний являются антибактериальные препараты. От правильного выбора антибиотика уже при первом обращении к врачу во многом зависит результат терапии. Так как препараты для стартовой антибактериальной терапии назначаются эмпирически, этот выбор должен
основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях ЛОР-заболеваний, их чувствительности к антибактериальным препаратам в данном конкретном регионе, данных анамнеза (в частности проводившихся курсах антибактериальной терапии до поступления в стационар и их результатах, а также сведениях о дозе и кратности приема назначавшихся препаратов) (25,85,168).
К сожалению, традиционные схемы терапии, десятилетиями применяющиеся врачами в оториноларингологической практике, часто не отвечают современным требованиям клинической микробиологии, не учитывают данных о природной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, приводят к инициации процессов вторичной резистентности к антибактериальным препаратам. Все это, в свою очередь, приводит к формированию и персистенции полирезистентных штаммов микроорганизмов, получивших селективные преимущества перед другими штаммами бактерий. Следствием этой персистенции является формирование затяжных острых и хронических форм инфекций ЛОР-органов, лечение которых крайне затруднено (22,44,45).
Таким образом, сложившаяся практика антимикробной терапии
наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов нуждается в
серьезной переоценке. Данные локального мониторинга
антибиотикорезистентности и результата клинических бактериологических исследований должны составлять основу выбора антибиотиков при инфекциях уха, горла и носа (23,25,82,85).
Цель исследования:
Комплексное изучение формирования антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и их роли в генезе острых и хронических форм инфекций ЛОР-органов.
7 Задачи исследования:
1. Выявление возбудителей основных эпидемиологически значимых
острых и хронических заболеваний ЛОР-органов и их
антибиотикочувствительность.
2. Анализ спектра и клинико-микробиологической
эффективности предшествующей антибактериальной терапии у амбулаторно-
поликлинических и стационарных больных.
3. Исследование аэробного микробного фона ЛОР-отделения в
динамике, выявление антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Проведение сравнительного исследования аэробного микробного фона отделений другого профиля, а также ЛОР-отделения другого стационара.
Разработка схем рациональной антибактериальной, а также других методов терапии острых и хронических форм гнойных заболеваний ЛОР-органов амбулаторных и стационарных больных для профилактики развития антибиотикорезистентной инфекции.
Научная новизна:
Впервые доказано влияние сформировавшихся '
антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов на различные формы инфекционного процесса, затрагивающего ЛОР-органы.
Впервые показано изменение микробного фона
оториноларингологического отделения в динамике.
Впервые разработаны и обоснованы схемы антибактериальной терапии для профилактики развития антибиотикорезистентной инфекции ЛОР-органов у амбулаторных и стационарных больных на основании данных мониторинга антибиотикорезистентности.
Впервые обосновано использование в комплексной терапии с целью лечения и профилактики антибиотикорезистентной инфекции препаратов, действие которых не зависит от наличия у микроорганизмов различных механизмов устойчивости.
8 Практическая значимость работы:
Получены данные о влиянии антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов на формирование острых и хронических инфекций ЛОР-органов.
Составлены схемы рациональной антибактериальной терапии гнойной патологии ЛОР-органов амбулаторных и стационарных больных на основании данных о чувствительности микроорганизмов-возбудителей и мониторинга антибиотикорезистентности госпитальных штаммов микроорганизмов.
Предложено применение с целью профилактики
антибиотикорезистентной инфекции препаратов других групп.
Полученные данные являются основой для эффективной коррекции инструкций по поддержанию оптимального эпидемиологического состояния в ЛОР-отделении.
Внедрение результатов в практику:
Материалы диссертационной работы использованы в клинической практике ЛОР-отделений, консультативной ЛОР-поликлиники ГКБ № 1 им. Пирогова, в учебном процессе кафедры оториноларингологии л/ф и кафедры фундаментальной и клинической микробиологии РГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Возбудители современных острых и хронических форм гнойных аэробных бактериальных инфекций ЛОР-органов отличаются по своему качественно-количественному составу.
Госпитальные антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов непосредственно влияют на течение инфекционного процесса при острых и хронических инфекциях ЛОР-органов, при этом основное проявление их действия состоит либо в возможной трансформации изначального возбудителя заболевания (его элиминации и замещении госпитальным патогеном), либо в формировании стойкой микробной ассоциации, что
9 диктует необходимость проведения бактериологического исследования в динамике.
3. Необходимо проведение динамического мониторинга состояния
микробного фона ЛОР-стационара в динамике, а при назначении
антибактериальных препаратов необходимо учитывать данные локального
мониторинга антибиотикорезистентности.
4. Спектр микроорганизмов, составляющий микробный фон
клинического отделения строго специфичен в зависимости от его профиля.
Апробация:
Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на совместной научно-клинической конференции кафедр оториноларингологии л/ф и фундаментальной и клинической микробиологии РГМУ, на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов, секции гнотобиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова, Российских научно-практических конференциях оториноларингологов 2002, 2003 гг., микробиологической научно-практической конференции «Тимаковские чтения» 2002г.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 216 источников, в том числе 99 работ отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 17 диаграммами, 3 схемами.
Проблемы локальной антибиотикорезистентности
Механизмы формирования антибиотикорезистентности крайне сложны и разнообразны. Помимо селективного действия антибактериальных препаратов существенную роль в формировании этого явления играет передача генетических факторов резистентности (53,68).
По биохимическому механизму различают 4 основных типа резистентности микроорганизмов. Наиболее распространенным механизмом является энзиматическая инактивация антибиотиков. Ферменты, опосредующие резистентность, могут разрушать активный центр препаратов (/3-лактамазы) или вызывать их модификации, приводящие к утрате биологической активности (таким образом инактивируются аминогликозиды, макролиды, хлорамфеникол, линкосамиды). Другим важным механизмом резистентности является изменение структуры чувствительных к действию антибиотиков мишеней. Изменение структуры бактериальных гираз в результате мутаций опосредует резистентность к хинолонам, РНК-синтетаз к рифампицину, пециллинсвязывающих белков (ПСБ) - к /3-лактамам, рибосом - к аминогликозидам и макролидам. Близким к этому механизму является формирование «обходного пути» метаболизма при синтезе микроорганизмом фермента, нечувствительного к ингибиции (резистентность к сульфаниламидам). Некоторые виды резистентности к тетрациклинам связаны с механизмом активного выведения этих антибиотиков из бактериальной клетки. Наименее специфичным механизмом резистентности является снижение проницаемости клеточной стенки микроорганизма, который рассматривают как важнейший механизм формирования полирезистентных штаммов бактерий (15,104,181,194,206).
Проведенные исследования позволяют рассматривать распространение и эволюцию генов антибиотикорезистентности как результат тесного взаимодействия различных генетических структур: хромосом, плазмид, фагов, транслоцирующих элементов. Образование резистентных штаммов микроорганизмов в результате селекции хромосомных мутантов представляет собой сравнительно медленный процесс и имеет ряд особенностей, ограничивающих его значение в условиях клиники. Для распространения генов резистентности среди микробных популяций используются механизмы, общие для всех процессов передачи генетической информации. К ним, прежде всего, относятся трансформация, трансдукция и конъюгация. При трансформации переносятся гены, локализующиеся как в хромосоме, так и в плазмидах, однако, в природе этот процесс имеет значение лишь для некоторых видов микроорганизмов (пневмококки и нейссерии). Роль трансдукции в природе также ограничена. Основным путем переноса генов, локализованных в плазмидах, в пределах одного вида или между родственными видами является конъюгация. Передача плазмид в микробных популяциях происходит с высокой частотой, что приводит к преимущественному распространению штаммов с внехромосомной устойчивостью к антибактериальным препаратам. Этот процесс носит характер эпидемии. В межвидовом и межродовом переносе детерминант резистентности основную роль, вероятно, играют транспозоны - мобильные генетические элементы, характеризующиеся низкой специфичностью микроорганизмов-хозяев. Транспозоны обладают способностью мигрировать от генома к геному, включаясь в негомологичные последовательности ДНК, что позволяет им распространяться между различными видами и родами микроорганизмов с помощью плазмид и фагов широкого спектра (14,41,68,154,211).
Спектр устойчивости конкретных видов микроорганизмов определяется такими биологическими факторами, как наличие детерминант резистентности или возможностью их формирования, способностью к внутри-, межвидовому и межродовому взаимодействию и распространению (68,77,104).
На практике появление большого количества антибиотикорезистентных штаммов в конкретном регионе обычно обусловлено распространением в микробной популяции плазмид или транспозонов, кодирующих соответствующие детерминанты резистентности. Детали молекулярно-биологических механизмов образования мобильных элементов с этими свойствами в ряде случаев неясны. С практической точки зрения наиболее важно то, что применение в стационаре хотя бы одного из тех препаратов, устойчивость к которым детерминирована плазмидой или транспозоном, складываются условия для поддержания высокого уровня резистентности циркулирующих штаммов микроорганизмов ко всему спектру антибактериальных препаратов (77).
Общая характеристика амбулаторно-поликлинических больных (2 группа)
Все микробиологические исследования проводились лично автором на базе лабораторий кафедры фундаментальной и клинической микробиологии РГМУ.
У больных острым и хроническим гнойным гаймороэтмоидитом забор патологического материала из верхнечелюстных пазух осуществлялся при пункции пазух стерильной иглой Куликовского. После пункции пазухи производилась аспирация содержимого. При отсутствии патологического материала производилось введение стерильного физиологического раствора с последующей аспирацией в стерильный шприц.
У пациентов с острым перфоративным гнойным средним отитом и обострением хронического гнойного среднего отита отделяемое из барабанной полости забирали сухим стерильным ватным тампоном. Для исключения контаминации тампона сапрофитной микрофлорой кожу наружного слухового прохода обрабатывали раствором антисептика.
У больных хроническим тонзиллитом материал из ротоглотки забирался стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором.
Материал с поверхности предметов окружающей среды стационаров забирался стерильным шпателем с ватным тампоном на конце, смоченным стерильным физиологическим раствором с участка площадью 10X10 см.
Сразу после забора патологический материал из пазух или ватный тампон погружался в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (ВШ, BBL USA), в котором происходила транспортировка в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 минут, далее производилась предварительная инкубация в термостате при температуре 37 С в течение 3 часов и затем рассев на плотные питательные среды: ВШ-агар (BBL USA) с 5% крови, среду Endo (BBL USA), Staphylococcus agar (BBL USA), Columbia agar base (OXOID England) с 5% крови, налидиксовой кислотой (15 мг/л), колистином (10 мг/л), Cetrimid agar (BBL USA), Enterococcus agar (bio Merieux France), Sabouraud Dextrose agar (bio Merieux France) с добавлением хлорамфеникола.
Пробы воздуха брали при помощи седиментационного метода на сердечно-мозговой агар ВШ (BBL USA) с 5% крови.
Посевы инкубировали в термостате при 37" С в течение 24-48 часов. Чашки со средой Sabouraud Dextrose agar инкубировали до 3 суток.
Выросшие колонии микроорганизмов изучались макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа. Следующим этапом производилось выделение собственно чистой культуры микроорганизмов на скошенном агаре или среде ВШ (3,54).
Идентификация грамотрицательных палочек производилась при помощи API-20 Е системы (bio Merieux France), системы ENTEROest (LA СНЕМА Чехия), сред Гисса (НПО «Питательные среды» Махачкала, Россия), на основании ферментации глюкозы, маннита, инозитола, сорбита, рамнозы, сахарозы, мелибиозы, арабинозы, наличия /3-галактозидазы, аргининдигидролазы, лизин- и орнитиндекарбоксилалазы, триптофандезаминазы, желатиназы, цитохромоксидазы, каталазы, уреазы; продукции сероводорода, индола и ацетоина, редукции нитратов; подвижности бактерий.
Идентификация грамположительных кокков производилась на основании определения каталазной активности, стафилококков при помощи системы API-20 STAPH (bio Merieux France), на основании расщепления D-глюкозы, D-фруктозы, D-маннозы, маннозы, лактозы, D-трегалозы, D-маннита, ксилозы, D-мелибиозы, рафинозы, сахарозы, метил-О-глюкозамина, редукции нитратов, нитритов, продукции ацетил-метил-карбинола, наличия аргинин дигидролазы и уреазы, характеру роста на среде Chapman Medium (bio Merieux France) (133), наличия плазмокоагулазы, лецитиназной активности. Стрептококков при помощи системы API-20 STREPT (bio Merieux France), характеру гемолиза на среде Columbia agar base, чувствительности к оптохину (5 мкг).
Дрожжевые и филаментозные грибы идентифицировались по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, ВШ-агар с кровью, на основании морфологических свойств в нативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bio Merieux Франция).
Оценка этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов, многие из которых входят в состав нормальной микрофлоры, а отчасти, и патогенных микроорганизмов, из-за возможности бактерионосительства, неоднозначна в зависимости от источника выделения. Для правильной оценки результатов исследования принимали во внимание вероятность этиологической значимости данного агента и сопоставляли ее с вероятностью присутствия как представителя нормальной микрофлоры.
Таким образом, при оценке результатов исследования отделяемого из ротоглотки учитывали качественный и количественный состав естественной микрофлоры, содержащейся в клиническом образце. Обнаружение микроорганизмов, не относящихся к естественной микрофлоре верхних дыхательных путей, или выявление необьино большого количества, микробов какого-либо вида расценивали как этиологически значимое.
Оценка результатов исследования отделяемого из уха и верхнечелюстных пазух при острых гнойных процессах, как правило не вызывала особых затруднений, так как обычно высевались монокультуры микроорганизмов и в большом количестве. Более трудной была интерпретация результатов микробиологического исследования при обострениях хронических гнойных процессов, когда выявлялись ассоциации бактерий. В таких случаях проводили количественную оценку роста различных видов микроорганизмов из ассоциации при первичном посеве патологического материала на твердые питательные среды. Видам, преобладающим количественно, отводили ведущую роль в этиологии инфекционного процесса.
Анализ предшествующей антибактериальной терапии и результаты исследования антибиотикоустойчивости м/о, выделенных у больных острыми гнойными заболеваниями ЛОР-органов в I группе
При остром гнойном среднем отите (рисунок № 2) в 40,6%) выделялся Streptococcus pneumoniae, в 31,8% случаев выделялась Haemophilus influenzae. Среди прочих микроорганизмов выделялись: Moraxella catarrhalis в 6,Р/о, Streptococcus pyogenes в 4,8%) случаев, Staphylococcus aureus в 4,3%, другие микроорганизмы (среди них: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Neisseria spp.,K.oxytoca, Candida spp.) выделялись в 12,4% случаев.
Ассоциации микроорганизмов при остром гнойном среднем отите составили 8,4%). Корреляции с тяжестью течения острого среднего отита также не было. Видовой состав микробных ассоциаций при остром среднем отите представлен в таблице № 4.
При анализе антибактериальной терапии, у 98 больных с острыми формами гнойных заболеваний, принимавших антибактериальные препараты (как при назначении врачом, так и самостоятельно) до поступления в стационар, были получены следующие данные (таблица № 5).
Наиболее часто используемыми препаратами в данной группе больных были старые фторхинолоны (19,4%), а также сульфаниламиды и ко-тримоксазол (18,4%). Затем следовали защищенные пенициллины (14,3%). Следующими препаратами по частоте использования были новые макролиды (9,2%). Далее традиционные пенициллины (8,2%), аминогликозиды (7,1%), затем тетрациклины и старые макролиды (по 5,1%). Остальные препараты применялись значительно реже. Цефалоспорины III поколения составили 4,1%, I поколения - 3%, II поколения и линкосамиды по 2%. В одном случае назначались новые фторхинолоны и из других препаратов хлорамфеникол.
Необходимо отметить, что большинство пациентов - 82 человека (83,7%) принимали антибактериальные препараты в таблетированном виде, однако 16 человек (16,3%) принимали препараты в виде внутримышечных инъекций. Причем внутримышечное введение препаратов чаще всего (у 11 из 16 человек) назначал врач. Это были препараты из групп цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов, линкосамидов.
Установлено, что только 27 человек (26,5%) отметили субъективное улучшение состояния после назначения антибактериальной терапии. При исследовании антибиотикоустойчивости выделенных штаммов микроорганизмов у больных 1 группы с острыми формами гнойного заболевания, были получены следующие данные (таблица № 6).
Таблица № 6. Результаты антибиотикоустойчивости выделенных штаммов микроорганизмов у больных острыми гнойными заболеваниями ЛОР-органов в 1 группе.
Выделенные в этой группе S. pneumoniae максимальную чувствительность проявляли к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколения, левофлоксацину, характеризовались максимальной устойчивостью к ко-тримоксазолу, тетрациклину, эритромицину.
Характерной чертой /3-гемолитических стрептококков явилась их 100% чувствительность к тестируемым /3-лактамным препаратам и левофлоксацину. Максимальную устойчивость, также как и пневмококки, они проявляли к ко-тримоксазолу, тетрациклину, эритромицину. Выделенные стафилококки были максимально чувствительны к амоксициллину/клавуланату, левофлоксацину, наиболее высокие проценты устойчивости отмечались к ко-тримоксазолу, бензилпенициллину, оксациллину, эритромицину. Н.influenzae и M.catarrhalis характеризовались весьма схожими результатами чувствительности к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколений, новым макролидам и фторхинолонам.
Все выделенные энтеробактерии характеризовались 100% чувствительностью к левофлоксацину. Максимальный процент резистентности был отмечен к тетрациклину. Наибольшую активность в отношении энтеробактерии проявляли ЦС III поколения, фторхинолоны. Несмотря на то, что одними из основных возбудителей хронических гнойных синуситов являются анаэробные микроорганизмы (138), целью нашего исследования было выделение аэробной микрофлоры, эпидемиологически более значимой в контексте развития антибиотикорезистентной инфекции и формировании госпитальных штаммов микроорганизмов.
У больных с хроническим гнойным гаймороэтмоидитом наиболее частыми аэробными возбудителями явились (рисунок № 3): Streptococcus spp в 38,2% случаев, S. pneumoniae в 13,6%. Н.influenzae высевалась в 11,3%, P.aeruginosa в 10,6%. Стафилококки были представлены преимущественно S.aureus и составили 8,8%. Энтеробактерии - 8%. На долю грибов пришлось 4,2%, они преимущественно были представлены родами Aspergillus и Мисог. Остальные микроорганизмы (в основном M.catarrhalis, Acinetobacter spp. и Neisseria spp.) в совокупности составили 5,3%.
Динамический мониторинг микробного фона ЛОР-отделения и антибиотикорезистентности выделенных штаммов м/о
При анализе антибактериальной терапии, у 68 больных с хроническими формами гнойных заболеваний, принимавших антибактериальные препараты (как при назначении врачом, так и самостоятельно) до обращения в консультативную ЛОР-поликлинику, были получены следующие данные (таблица № 19).
Наиболее часто используемыми препаратами в данной группе больных были традиционные пенициллины (14,7%) и старые фторхинолоны (13,2%). Далее практически с одинаковой частотой шли сульфаниламиды с ко-тримоксазолом (11,7%), а также новые макролиды и аминогликозиды (10,3%). Следующими препаратами по частоте использования были защищенные пенициллины и тетрациклины, которые составили по 8,8%. За ними следовали старые макролиды (7,4%). Остальные препараты применялись реже. Цефалоспорины I поколения составили 5,9%, линкосамиды 4,4%, цефалоспорины III поколения 2,9%, II поколения 1,5%.
По результатам анкетирования больных, 56 человек (82,4%) принимал препараты в таблетированном виде. Остальные 12 человек (22,9%) принимали препараты в виде внутримышечных инъекций, и эта цифра, также как и в первой группе (стационарных больных), превышает тот же показатель у пациентов с острыми инфекциями. В 9 из 12 случаев внутримышечное введение препаратов назначал врач, остальные больные принимали решение самостоятельно. В данном случае, спектр вводимых таким образом препаратов был также как и в исследованной группе № 1 более разнообразным по сравнению с больными, страдавшими острыми гнойными инфекциями ЛОР-органов. Это были препараты из групп традиционных пенициллинов, цефалоспоринов I и III поколения, аминогликозидов, линкосамидов.
Однако, несмотря на это, только 16 человек (23,5%) отметили субъективное улучшение состояния после назначения антибактериальной терапии. В относительных цифрах это практически равная величина больных в сравнении с пациентами, обращавшихся в консультативную поликлинику с острыми гнойными инфекциями ЛОР-органов.
При исследовании антибиотикоустойчивости выделенных штаммов микроорганизмов у больных 2 группы с хроническими формами гнойного заболевания, были получены следующие данные (таблица № 20). Таблица № 20. Результаты антибиотикоустойчивости выделенных штаммов микроорганизмов у больных хроническими гнойными заболеваниями ЛОР органов во 2 группе.
По результатам исследования выделенные штаммы S. pneumoniae максимальную чувствительность проявляли к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколения, левофлоксацину, демонстрировали максимальную устойчивость к ко-тримоксазолу и тетрациклину. Достаточно высокой была также резистентность к эритромицину и линкомицину. 5-гемолитические стрептококки в 100% случаев были чувствительны к тестируемым 5-лактамным препаратам и левофлоксацину. Характеризовались максимальной устойчивостью к ко-тримоксазолу, тетрациклину. Также довольно высокой резистентностью к эритромицину и линкомицину.
Выделенные штаммы стафилококков были максимально чувствительны к амоксициллину/клавуланату, левофлоксацину, наиболее высокие проценты устойчивости отмечались к ко-тримоксазолу, бензилпенициллину, оксациллину, тетрациклину и эритромицину.
Полученные нами штаммы H.influenzae характеризовались чувствительностью к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколений, новым макролидам и фторхинолонам.
Все выделенные энтеробактерии характеризовались 100% чувствительностью к левофлоксацину. Максимальный процент резистентности был отмечен к тетрациклину. Наибольшую активность в отношении энтеробактерии проявляли ЦС III поколения, фторхинолоны.
Выделенные штаммы P.aeruginosa оказались наиболее чувствительны к цефоперазону.
Необходимо отметить, что результаты антибиотикочувствительности микроорганизмов, выделенных у больных с хроническими формами инфекций ЛОР-органов, были схожи с данными, полученными при исследовании бактерий у больных с острыми формами, однако проценты антибиотикорезистентности микроорганизмов оказались выше практически по всем тестируемым препаратам.
В нашей работе проводилось динамическое (с 1999 по 2003 гг.) исследование аэробного (облигатные аэробы и факультативные анаэробы) фона ЛОР-отделения, а также сравнительный анализ с микробным фоном ЛОР-отделения в другом стационаре и отделениями другого профиля.
По результатам динамического пятилетнего мониторинга качественно-количественного состава микрофлоры ЛОР-отделения были получены следующие данные (рисунок № 11).
На протяжении всего периода исследования в отделении преобладала кокковая флора, которая составляла от 59 до 65%о от всех выделенных штаммов, при этом всегда преобладали стафилококки, и их количество росло от 33% в 1999 году до 49% в 2003 году. Параллельно с этим неуклонно снижалось количество стрептококков с 26%) в 1999 году до 16%) в 2003 году. Количество грамнегативных микроорганизмов также постепенно снижалось с 34 до 27%о. Грибковая флора была представлена родами Candida и Aspergillus. Её состав оставался приблизительно постоянным и составлял от 6 до 8% .
Видовой состав выделенных стафилококков (рисунок № 12) был представлен преимущественно золотистым и эпидермальным стафилококками. При этом в ходе наблюдения отмечалось постепенное уменьшение в микробном фоне отделения штаммов S.aureus (с 42 до 25%) за счет увеличения удельного веса S.epidermidis (с 31 до 49%). Помимо этого были выделены также другие коагулазонегативные стафилококки: S.saprophyticus, S.haemolyticus, S.hominis, уровень которых оставался приблизительно постоянным в течении всего периода исследования.
