Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 . Гомоцистеин и факторы, способствующие развитию гипергомоцистеинемии 11
1.2. Роль гипергомоцистеинемии в повреждении сосудов 17
1.3.Диагностика гипергомоцистеинемии 21
1.4. Связь гипергомоцистеинемии с заболеваемостью и смертностью от
сердечно- сосудистой патологии 24
1.5. Способы коррекции гипергомоцистеинемии 27
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 30
2.2. Методы исследования 31
2.3 Статистическая обработка данных 34
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.Анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных у пациентов обследованных групп 35
3.1.1. Анализ клинических данных у пациентов обследованных групп 35
3.1.2. Анализ уровня общего гомоцистеина плазмы у больных артериальной гипертонией 1-3 степени 40
3.1.3. Анализ гематологических, биохимических, эхокардиографических показателей у больных артериальной гипертонией 1 -3 степени 43
3.2. Анализ показателей уровня общего гомоцистеина плазмы крови, липидного спектра плазмы и дуплексного сканирования сосудов брахиоцефального ствола у больных артериальной гипертонией 1-3
степени 64
3.3. Анализ зависимости концентрации общего гомоцистеина плазмы у обследованных пациентов от клинических, лабораторных и инструментальных показателей 80
3.4. Математическое моделирование типов прогнозов по развитию осложнений у пациентов с артериальной гипертонией 1-3
степени 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы по
- Гомоцистеин и факторы, способствующие развитию гипергомоцистеинемии
- Роль гипергомоцистеинемии в повреждении сосудов
- Клиническая характеристика обследованных групп
- Анализ клинических данных у пациентов обследованных групп
Введение к работе
Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых
распространенных хронических неинфекционных заболеваний. Это величайшая в истории пандемия, определяющая структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Заболевание поражает людей в самом активном возрасте [Поздняков Ю. М. и соавт., 2003, Гогин Е. Е., Гогин Г.Е., 2006, Крюков Н. Н., Качковский М. А., 2002, Кириченко А. А., 2003, Wenzel U. О., Krebs С, 2006].
Повышение артериального давления (АД) не создает непосредственной угрозы жизни и здоровью больных, но АГ является одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта и других сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического происхождения [de Simone G., Devereux R. В., 2006].Несмотря на изобилие антигипертензивных средств и многообразие немедикаментозных подходов к лечению АГ, вопросы профилактики и лечения АГ не решены полностью и не произошло существенного улучшения прогноза для жизни и предупреждения развития серьезных осложнений [Поздняков Ю.М. и соавт., 2003]. В связи с этим продолжается поиск новых факторов риска, идентификация которых позволила бы влиять на уровень смертности от ССЗ.
В последние годы значительно расширились представления о факторах риска АГ и связанных с ней заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Помимо хорошо известных причин - гиперлипидемии (особенно повышение содержания в плазме липопротеидов низкой плотности), курения, ожирения и сахарного диабета, в настоящее время значительное место в развитии болезней системы кровообращения и цереброваскулярных заболеваний занимают показатели системы гемостаза (гиперфибриногенемия), маркеры системного воспалительного ответа (С - реактивный белок, СОЭ), а также наследственные факторы [Беляев О. В., 2006]. Сравнительно недавно к потенциальным факторам риска ССЗ стали относить гипергомоцистеинемию (ГГЦ).
7 В 1969 г. К. McCully впервые, наблюдая детей с высоким (более 100 мкмоль/л) уровнем общего гомоцистеина (оГЦ) крови, отметил, что у них рано возникают тяжелые формы поражения артерий. Исходя из этого, было сделано предположение о том, что высокий уровень гомоцистеинемии (ГЦ) является фактором риска развития как атеросклеротического, так и тромбогенного поражения сосудов. Увеличенная концентрация гомоцистеина снижает вазодилатацию окисью азота, увеличивает оксидативный стресс, стимулирует продукцию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и изменяет эластичные свойства сосудистой стенки, таким образом, участвует в патогенезе АГ [Баранова Е. И., Большакова О. О., 2004]. Однако остаются до конца не изученными вопросы - свойственны ли данные нарушения всем больным с АГ и насколько велика корреляционная зависимость между уровнем оГЦ в плазме крови и степенью выраженности АД. Исследование European Collaborative Study выявило, что ГГЦ представляет собой независимый модифицируемый фактор риска ССЗ [Warren С, 2002, Hankey G. J., 2006]. Но следует отметить, что общепринятые концепции патогенеза гипертонической болезни (ГБ) недостаточно учитывают вклад гипергомоцистеинемии в формировании и развитии АГ. В ряде предшествующих исследований увеличение гомоцистеина в плазме крови связывалось с повышенным сердечно-сосудистым риском, особенно у больных АГ. Однако до сих пор не было выполнено ни одного исследования, в котором бы изучалась роль гомоцистеина в формировании и стабилизации артериальной гипертонии. Изложенное выше послужило основанием для проведения данного исследования и определило его цели и задачи.
Цель работы.
Оценить роль гомоцистеина в становлении и стабилизации артериальной гипертонии.
8 Задачи исследования.
Выявить различия уровня плазменного гомоцистеина у больных с различной степенью артериальной гипертонии.
Определить зависимость уровня гомоцистеинемии и доклинического поражения сосудов при различных степенях артериальной гипертонии.
Провести корреляционный анализ уровня гомоцистеина и степени выраженности артериальной гипертонии.
Разработать математическую модель ранней диагностики сердечнососудистых осложнений АГ с учетом уровня плазменного гомоцистеина.
Научная новизна.
Впервые определены различия уровня плазменного гомоцистеина у больных с различной степенью артериальной гипертонии. Расширены существующие представления о роли гомоцистеина в патогенезе доклинического поражения сосудов. С новых позиций рассматривается взаимосвязь гипергомоцистеинемии и степени артериальной .гипертонии. Впервые создана дискриминантная модель типов прогнозов по развитию осложнений АГ с учетом уровня плазменного гомоцистеина у пациентов с повышенным артериальным давлением.
Практическая значимость
1. Доказана необходимость количественного определения плазменного
гомоцистеина в плане обследования больных артериальной гипертонией.
На основании определения уровня гомоцистеина в плазме крови создан алгоритм выявления типов прогнозов по развитию атеросклеротических поражений сосудов у пациентов с АГ.
Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врача для прогнозирования риска развития ИБС у пациентов без повышения АД и больных артериальной гипертонией.
9 Положения, выносимые на защиту
1. Концентрация общего гомоцистеина плазмы крови достоверно
повышается в группах больных с артериальной гипертонией по мере
увеличения её степени.
Доклинический признак атеросклеротического поражения сосудов -толщина комплекса интима-медиа сонных артерий имеет умеренную прямую корреляцию с концентрацией общего гомоцистеина, показателями липидного спектра, толщиной задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу.
Обнаруженная сильная прямая корреляция концентрации общего гомоцистеина плазмы с величиной систолического и диастолического артериального давления, а также умеренная прямая корреляция концентрации общего гомоцистеина с показателями липидного спектра, толщиной задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу, определяет негативную роль гипергомоцистеинемии в развитии артериальной гипертонии.
Предложенная методика расчёта на основе математического моделирования с помощью дискриминантного анализа позволяет с вероятностью более 99% прогнозировать вероятность развития осложнений артериальной гипертонии у пациентов с различным уровнем артериального давления.
Внедрение
Разработанные предикторы ремоделирования сосудов у пациентов с артериальной гипертонией внедрены в практику работы кардиологического отделения и Центра артериальной гипертонии Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Самара» открытого акционерного общества «Российские железные дороги».Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации
10 включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на Российском национальном Конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XII Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007), научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы медицины» (Самара 2007), I Всероссийской итоговой конференции молодых ученых «Наука и медицина XXI века: традиции, инновации, приоритеты» (Самара, 2007), кафедральном совещании кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета (21 декабря 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них - 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописи, иллюстрирована 36 таблицами, 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 195 источников, из них - 87 отечественных и 108 — иностранных авторов.
Гомоцистеин и факторы, способствующие развитию гипергомоцистеинемии
К началу XXI столетия ССЗ остаются основной причиной смертности населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40 % всех случаев смерти [Арутюнов Г. П., 2005, Фурсов А. Н., Чернов С.А., 2006, Bomstein N. et al., 2006]. Несмотря на то, что в последние десятилетия на изучение патогенеза АГ направлены значительные усилия, заболеваемость и смертность от данной патологии как в России, так и в некоторых других странах продолжает расти [Благонравов М. Л., Фролов В. А., 2006, Дмитриев В: А. и соавт., 2006, Маколкин В. И., 2006, Beltowski J., 2006]. Поэтому и сейчас изучение причин и механизмов возникновения и прогрессирования АГ сохраняет свою актуальность. Причин для прогнозируемого роста смертности от ССЗ может быть несколько. Это увеличение численности и продолжительности жизни людей в западных странах, вследствие высокого социального уровня и материального достатка основной массы населения, а также в результате эффективной работы системы здравоохранения. При этом необходимо учитывать, что одновременно с удлинением продолжительности жизни населения, возрастает и подверженность людей влиянию различных факторов риска АГ. К «классическим» факторам риска АГ принято относить: повышенные показатели общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и сниженный уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), мужской пол, возраст пациентов старше 55 лет, курение, а также наличие ССЗ в анамнезе [Титов В. Н., 1991, Vaziri N. D., Rodriguez-Iturbe В., 2006, Rossi М. et al., 2006].
В настоящее время пристальное внимание уделяется метаболическим факторам, способным вызывать дисфункцию или повреждение эндотелия. Число таких факторов увеличивается по мере накопления знаний и возможностей лабораторной диагностики (ГГЦ, С - реактивный белок, интерлейкин - 6, фибриноген, фактор некроза опухолей, тканевой ингибитор активатора плазминогена и др.). Ряд исследователей относит эти метаболически активные вещества к так называемым «нелипидным» факторам риска ССЗ и придает им важную роль в патогенезе АГ [Сидоренко Г. И., 2001, Парамонов А. Д., 2004, Небиеридзе Д. В., 2006, Holven К. В., 2006, Kerkeni М., 2006, Sauls D. L., 2006]. Особое значение в ряду этих факторов имеет оГЦ плазмы крови.
Гомоцистеин - это серосодержащая аминокислота. Как химическое вещество был описан в 1932 году химиками Butz и Vigneaud в виде продукта, получаемого при воздействии на метионин концентрированными кислотами. В организм человека гомоцистеин попадает в основном с белками животного происхождения в виде метионина - метаболического предшественника гомоцистеина. В крови гомоцистеин содержится в трех формах: свободный гомоцистеин, связанный с альбумином и в форме дисульфидов, преимущественно с цистеином или в виде гомоцистина. Термин «общий плазменный гомоцистеин» объединяет все эти три формы [McCully K.S., 1994].
В 1962 году гомоцистеин был обнаружен в моче умственно отсталых детей. В 1964 году [Gerritsen Т. et. al.] был описан генетический дефект фермента цистатион-бета-синтазы, клинически проявляющийся значительным повышением концентрации гомоцистеина в плазме крови и гомоцистеинурией. Эта наследственная патология сопровождается атеросклеротическими поражениями сосудов, часто встречающимися тромбоэмболическими осложнениями. Более чем у 50% пациентов развиваются острые сердечнососудистые осложнения, 25% больных, страдающих этим наследственным дефектом, умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, не дожив до 30 лет. В 1976 году было обнаружено, что у взрослых пациентов, страдающих заболеваниями коронарных артерий, часто встречаются нарушения обмена гомоцистеина [Wilcken D. Е. L, Wilcken В., 1976]. В последующие десятилетия, вплоть до девяностых годов, технические сложности идентификации гомоцистеина в плазме крови ограничивали детальное изучение проблемы гипергомоцистеинемии для других сердечно-сосудистых заболеваний.
В организме гомоцистеин метаболизируется двумя главными путями: транссульфирования и метилирования. Около половины гомоцистеина реметилируется с образованием метионина, который является важнейшим компонентом обмена одноуглеродистых соединений [Selhub J., 1999].
Гомоцистеин образуется из метионина путем деметилирования, при этом образуется метил - группа, которая конвертируется в S-аденозилметионин. Эта реакция важна для таких биохимических процессов, как синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, белка, фосфолипидов, миелина, полисахаридов, катехоламинов, холина. S-аденозилметионин является универсальным биологическим источником метальных групп в организме. Продуктом всех реакций метилирования, где S-аденозилметионин отдает метил - группу, является S-аденозилгомоцистеин, который в свою очередь при действии специфической гидролазы расщепляется на аденозин и гомоцистеин. Данная реакция реверсивна, и повышение уровня общего гомоцистеина приводит к повышению уровня S-аденозилгомоцистеина [Yi P. et al., 2000].
Реметилирование гомоцистеина в метионин в большинстве тканей осуществляется с участием метионинсинтетазы (МС) и кофермента витамина В12. В некоторых тканях, в основном в печени, реметилирование происходит при помощи фермента бетаингомоцистеинметилтрансферазы. В этой реакции источником метильной группы служит бетаин [Selhub J., 1999].
В норме около 50% гомоцистеина подвергается транссульфированию. В результате данной реакции гомоцистеин, объединяясь с серином при помощи цистатионин-бета-синтетазы (ЦБС) (Вб-зависимый фермент) модифицируется в цистеин и альфа-кетобутират.
Роль гипергомоцистеинемии в повреждении сосудов
Имеются работы, в которых показано, что гомоцистеин влияет на образование и чувствительность тканей к оксиду азота [Fu W. et al., 2000]. В эксперименте инфузия гомоцистеина приводила не только к ингибированию эффектов оксида азота, продуцируемого эндотелием под действием ацитилхолина, но уменьшала также и активность экзогенного NO. По данным A. Tawakol и соавт. (2002), острая гипергомоцистеинемия вызывала нарушение
дилатации коронарных артерий, связанное со снижением биодоступности оксида азота. Этот эффект, вероятно, обусловлен окислительным стрессом, развитию которого способствует гипергомоцистеинемия [Loscaizo J., 1996]. Приведённые данные могут объяснить тот факт, что на фоне гипергомоцистеинемии отмечается снижение вазодилатирующего эффекта NO-содержащих препаратов, широко используемых в кардиологии.
Кроме негативного влияния на сосудодвигательную функцию эндотелия, гомоцистеин вызывает изменения в стенке сосудов, характерные для атеросклероза. В культуре клеток эндотелия гомоцистеин вызывает дозозависимое угнетение пролиферации эндотелиальных клеток за счет снижения синтеза ДНК, повышенные концентрации гомоцистеина стимулируют in vitro пролиферацию гладкомышечных клеток и способствуют росту атеросклеротических бляшек.
Проведено исследование, в котором показано, что гипергомоцистеинемия может ускорять развитие атеросклеротических изменений в сосудах у животных с генетической предрасположенностью. Этот процесс можно приостановить применением в качестве пищевой добавки витаминов В12 и фолиевой кислоты [Hoffman М. A. et al., 2001]. У мышей с генетическими нарушениями обмена, приводящими к гипергомоцистеинемии, на фоне обычной диеты в течение 10 недель накапливаются пенистые клетки и образуются фиброзные бляшки, а через 15 недель развивается гиперхолестеринемия. Если этих животных кормить пищей, богатой метионином и обедненной фолиевой кислотой, витаминами В6 и В12, атеросклероз у них развивается в более короткие сроки и более выражен по степени распространенности и тяжести поражения сосудов [Nakashima Y. et al., 1994].
Гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза с помощью трёх основных процессов: токсическое действие на эндотелий сосудов; усиление адгезии тромбоцитов; неблагоприятное воздействие на факторы свёртывания крови [Hopkins Р. N. et al, 1995].
В некоторых исследованиях было доказано, что толщина слоя интимы— медии достоверно и независимо от других факторов коррелирует с уровнем гомоцистеина в плазме крови. В условиях умеренного повышения уровня плазменного гомоцистеина усиливается пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки и это может быть важным механизмом усиления прогрессирования атеросклероза.
М. R. Malinow и соавт. (1993) описали объединенное исследование риска Атеросклероза (Atherosclerotic Rise Communities Study) в котором показано, что у лиц с уровнем гомоцистеина более 10,5 мкмоль/л, величина относительного риска утолщения интимы - медии сонной артерии была достоверно выше, чем у лиц с меньшем уровнем гомоцистеина [Malinow М. R. et al., 1993].
В рамках Фрамингемского исследования сердца (Framingham Heart Study) установлено, что риск стеноза сонной артерии повышался в зависимости от величины уровня гомоцистеина. У лиц с уровнем гомоцистеина 14 мкмоль/л риск сужения просвета артерии на 25% и более был в 2 раза выше, чем у лиц с содержанием гомоцистеина 9 мкмоль/л и менее.
В 2000 году, в исследовании NHLBI Family Heart Study, обнаружили, что у лиц старше 55 лет, после исключения других факторов риска, имеется достоверная связь толщины стенки сонной артерии с уровнем гомоцистеина. У более молодых людей обнаружили аналогичные соотношения между увеличением толщины интимы - медии и уровнем гомоцистеина, но эта связь не была достоверной и имела характер тенденции [Tsai M.Y. et al., 2000].
В последние годы, данные о положительной корреляции уровня гомоцистеина и толщины слоя интимы - медии сонных артерий были подтверждены в ряде исследований, как у здоровых, так и у больных ИБС [Voutilainen S. et al., 1998, McQuillan В. M. et al., 1999, Tribouilloy С. M. et al., 2000; Woo D. K. et al, 2000].
В результате проведённых клинических исследований установлена взаимосвязь величины уровня общего гомоцистеина плазмы крови с толщиной стенки артерии, а также подтверждено предположение о значимости гипергомоцистеинемии при повреждении стенки сосуда, в том числе и на ранних стадиях атеросклероза.
Клиническая характеристика обследованных групп
Определение АД
Для исключения случайных колебаний артериального давления была стандартизирована процедура измерения АД в соответствии с современными рекомендациями [Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002]. Артериальное давление измеряли по методу Короткова Н.С. манометром ВР AG1-20 на правом плече, преимущественно в утренние часы, в положении исследуемого сидя, после 5 минутного отдыха, трижды в течение 10 мин. В расчет принимали минимальное значение из полученных в ходе измерения.
Кроме того, всем больным проводилось 24-часовое мониторирование артериального давления аппаратом ТМ2021. Следует отметить, что до обследования антигипертензивная терапия обследуемым пациентам не проводилась. Дуплексное сканирование брахиоцефального ствола Дуплексное сканирование брахиоцефального ствола (ДС БЦС) проводилось в В — режиме линейным датчиком с частотой 5 — 8 МГц на ультразвуковом сканере EnVisor (Philips, Япония, 2003). Исследовались общая сонная артерия, ее бифуркация, наружная и внутренняя сонные артерии.
По данным R. Elosua et al. (2006), стенка общей сонной артерии при ультразвуковом исследовании в В-режиме состоит из трех слоев: эхогенных наружного и внутреннего (адвентиции и интимы), разделенных гипоэхогенным пространством среднего слоя-медиа. Увеличение суммарной толщины комплекса интимы и медии (ТКИМ) еще до образования атеросклеротической бляшки отражает начальные стадии развития атеросклероза.
Стандартизованное измерение ТКИМ в общей сонной артерии (ОСА) проводится на 1 - 1,5 см проксимальнее ее бифуркации, по задней (по отношению к датчику) стенке артерии. Один курсор помещается на линию раздела просвета сосуда и интимы задней стенки, другой - на линию раздела медии и адвентиции задней стенки, таким образом, чтобы линия, соединяющая два курсора, была перпендикулярна задней стенки артерии, измерение ТКИМ проводилось трижды, после чего вычислялось среднее значение. Нами использовалось среднее арифметическое значение ТКИМ правой и левой ОСА.
Утолщением ТКИМ считалось увеличение ее более 1,1 мм [Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2003]. Локальное утолщение свыше 1,3 мм расценивалось как атерома [ Drechlser D., Kornacewicz - Jach Z., 2002].
Оценка распространенности атеросклеротического поражения проводилась в соответствии с классификацией Т.В. Балахоновой и соавт.(1998): 0 - нет атеросклеротического поражения, 1 - единичная бляшка со стенозом менее 50 %, 2 - множественные бляшки со стенозом 50%, 3 - единичная бляшка со стенозом более 50 %, 4 — множественные бляшки со стенозом более 50%. Процент стеноза определялся при поперечном сканировании сонных артерий как отношение площади атеросклеротической бляшки к общей площади сосуда [Никитин Ю. М., Турканов А. И., 1998].
Определение гомоцистеина плазмы крови
Забор крови осуществлялся натощак после 10 - 12 - часового голодания. В течение последних 6 месяцев никто из обследуемых пациентов не принимал витаминных препаратов и препараты, нарушающие обмен гомоцистеина. В течение суток перед исследованием у лиц контрольной группы и больных исключались прием кофе, крепкого чая и курение — как факторы, способствующие повышению гомоцистеина плазмы крови. В образец крови добавлялся 3,8 % цитрат натрия в пропорции 1 : 9, после чего следовало немедленное (в пределах 3-5 мин., во избежание выхода гомоцистеина в плазму из клеток крови) центрифугирование при частоте 3000 об/ мин. в течение 3 минут, с последующим замораживанием при температуре - 28 С. Концентрация общего гомоцистеина в венозной крови определялась иммуноферментным методом на автоанализаторе AxSYM (Abbot Laboratories S. А., Норвегия) после того, как связанный с белком гомоцистеин был восстановлен до свободного гомоцистеина и превращен в 8-аденозил-Ь— гомоцистеин ферментативным путем по специальной процедуре, предшествующей иммуноанализу [Frantzen F. et al., 1998]. Затем к S-аденозил— L-гомоцистеину присоединяются специфические антитела с флюоресцентной меткой. Чувствительность метода 1 мкмоль/л общего гомоцистеина.
Нормальные значения гомоцистеина в сыворотке крови.
В настоящее время не существует общепринятых норм для уровня гомоцистеина в сыворотке (плазме) крови. Уровень гомоцистеина, в определенной степени, может зависеть от пола, возраста, социальной группы, этнической принадлежности, характера питания и образа жизни, что следует учитывать при разработке нормы в каждой региональной
лаборатории. Согласно рекомендаций American Heart Association "нормальным" принято считать уровень гомоцистеина в сыворотке крови от 5 до 15 мкмоль/л [Malinow MR., Bostom A.G., 1997]. В тоже время ряд исследователей рекомендует снижать уровень гомоцистеина, если его концентрация превышает 12 мкмоль/л [Herrmann W.,2006].
Анализ клинических данных у пациентов обследованных групп
При расспросе больных обращает на себя внимание тенденция к возрастанию доли пациентов в группе, предъявляющих те или иные жалобы, при увеличении степени АГ.
Другие жалобы 1 (3,7) 0(0) 5 (19,2)
Так, например, у пациентов с артериальной гипертонией 1-й степени в основном присутствовали жалобы на головную боль, сердцебиение и кардиалгию, причем, если наиболее часто встречающаяся жалоба на головную боль присутствовала у 51,9% пациентов 1-й группы, то у пациентов с артериальной гипертонией 3-й степени имелись все возможные из зафиксированных видов жалоб, а головная боль, шум в ушах, сердцебиение и кардиалгия отмечались более чем в 65% от числа представителей данной группы пациентов.
Для объективизации различий в частоте жалоб у представителей групп с артериальной гипертонией 1-3 степени, нами был проведен непараметрический анализ достоверности различий между независимыми группами при помощи теста Вальда-Вольфовица. Достоверными считались различия при показателе р менее 0,05. При показателе р равном или более 0,05 различия считаются недостоверными, исследуемые показатели принадлежат к одной генеральной совокупности. Результаты анализа достоверности различий в частоте жалоб представлены в таблице 3.
Отметим достоверное преобладание жалоб на головную боль, сердцебиение и кардиалгию у представителей группы артериальной гипертонии 3 степени над группой артериальной гипертонии 1-й степени и преобладание жалоб на головную боль, и шум в ушах у больных 3-й группы над больными со 2-й степенью артериальной гипертонии.
Следующим этапом нашей работы стал анализ частоты встречаемости анамнестических показателей, которые влияют на уровень общего ! гомоцистеина плазмы крови у пациентов с артериальной гипертонией 1-3 степени. Результаты данного исследования представлены в таблице 4.
Анализируя данные, представленные в таблице, отмечаем примерно одинаковое количество курильщиков, лиц, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих алкоголем, потребляющих большое количество кофе (6 и более чашек в день), употребляющих поливитамины, мясо и имеющих сопутствующие заболевания почек, во всех трех группах.
Представители группы артериальной гипертонии 2 степени чаще других умеренно употребляли кофе, употребляли овощи и фрукты в свежем виде. Пациенты 2 и 3-ей групп чаще, чем первой употребляли молочные продукты, твердые сорта сыра и имели сопутствующие заболевания ЖКТ.
Для объективизации различий в частоте встречаемости анамнестических данных, которые влияют на уровень общего гомоцистеина плазмы крови у представителей групп с артериальной гипертонией 1-3 степени, нами был проведен непараметрический анализ достоверности различий между независимыми группами при помощи теста Вальда-Вольфовица. Достоверными считались различия при показателе р менее 0,05. При показателе р равном или более 0,05 различия считаются недостоверными, исследуемые показатели принадлежат к одной генеральной совокупности. Результаты анализа достоверности различий в частоте встречаемости анамнестических данных представлены в таблице 5. Жирным шрифтом выделены достоверные различия.
При сравнении анамнестических данных у пациентов с артериальной гипертонией 1-й и 2-й степени выявлено следующее: пациенты с артериальной гипертонией 1-й степени достоверно чаще курили и умеренно употребляли алкоголь, чем пациенты с артериальной гипертонией 2-й степени. С другой стороны, пациенты, вошедшие во 2-ю группу достоверно чаще пациентов 1-й группы, умеренно употребляли кофе, фрукты и овощи в свежем виде, молочные продукты, твердые сорта сыра, мяса и имели отягощенную наследственность по гипертонической болезни.
Таблица 5 Достоверность различий анамнестических данных, влияющих на уровень общего гомоцистеина плазмы крови в группах больных артериальной гипертонией 1 -3 степени, выявленных с помощью теста Вальда-Вольфовица
При сравнении анамнестических данных у пациентов с артериальной гипертонией 1-й и 3-й степени отмечается достоверное преобладание у пациентов 1-й группы частоты встречаемости таких показателей как курение, умеренное употребление кофе, употребление в свежем виде овощей и фруктов и мяса. С другой стороны, пациенты с артериальной гипертонией 3 степени достоверно чаще употребляли молочные продукты, твердые сорта сыров и имели отягощенную наследственность по гипертонической болезни.
При сравнении анамнестических данных у пациентов с артериальной гипертонией 2-й и 3-й степени выявлены следующие особенности. Пациенты с артериальной гипертонией 2-й степени достоверно чаще умеренно употребляли кофе, фрукты и овощи в свежем виде, твердые сорта сыров, мясо и имели сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Пациенты 3- й группы достоверно чаще пациентов 2-й группы курили, употребляли молочные продукты и имели отягощенную наследственность по гипертонической болезни.
По остальным анамнестическим данным, выявленным у наших пациентов,, достоверных различий между группами пациентов не наблюдалось.
Таким образом, учитывая совокупность факторов, влияющих на развитие ГГЦ среди обследованных пациентов, достоверных различий между группами не отмечалось.
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")