Введение к работе
Актуальность научного исследования
Высокая распространенность артериальной гипертонии (АГ), ее значительный вклад в показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), плохой контроль артериального давления (АД) на популяционном уровне делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России (Оганов Р Г и соавт , 2006) Риск ССЗ у женщин в репродуктивном возрасте относ іпетьно невысок, однако он возрастает при наличии нарушений функции половой системы. Особым этапом в жизни женщины является беременность С начала 90-х гг XX столетия наряду с учащением осложнений беременности, родов и послеродового периода ухудшилось состояние здоровья женщин Особенно резко увеличилось число беременных с протеи-нурией, артериальной гипертонией, анемией, болезнями мочеполовой системы (Кулаков В И и соавг, 2006) АГ в период гесіацпи наблюдается у 5-15% беременных и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, приводит к увеличению риска осложнений как у матери, гак и у плода (КобалаваЖД, Серебрянникова К Г, 2003, Mulrow С D , Chiquette Е et al, 2000, Von Dadelszen P, Ornstein MP, ct al, 2000, DeCherney A H , Nathan L, 2003)
В настоящее время нет единого мнения относительно прогностического значения различных форм гипертензивных состояний в период гесгации (Gif-ford R W, August P A, Cunningham G , 2000, Camp-bell D M , 2000) В работах ряда авторов показано, чго АГ во время беременности не вчияет на прогноз жизни женщины (Chesley L С , 1978, Carleton Н et al, 1998) Вместе с тем, исследования последних пет, проведенные, в основном, за рубежом, позволили предположить, что АГ при беременности должна рассматриваться как независимый фактор риска развития ССЗ в дальнейшем (MalhotraM и Sharma J В , 2003, Smith G , Pell J et al, 2001), поскольку в период гестации происходит развитие комплекса взаимоотягощающих гормональных, метаболических и гемодинамических изменений, которые в последующей жизни при определенных условиях могут привести к формированию метаболического синдрома (Wilson В J., Watson М S , 2003) Однако эти предположения требуют дальнейшего подтверждения в ходе проспективных исследований на когорте российских женщин
В последние годы существенно изменилось отношение к понятию «предгипертония» Результаты бочышшетва эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что, начиная с уровня 115/75 мм рт ст , риск ССЗ удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт ст., и только пациенты с АД ниже 120/80 мм pi ст могут считаться нормогензивными (ОНК7, 2003, Рекомендации ЕОГ/ЕОК, 2003) При этом в доступной литературе от-
сутствуют данные о влиянии высокого нормального АД в период беременности на развитие в дальнейшем ССЗ у женщин
В процессе становления АГ и при развитии сопутствующих ей метаболических нарушений немаловажную роль играет вегетативная нервная система (Небиеридзе Д В , Оганов Р Г , 2004, Копради А О , 2006) Вегетативная дисфункция совместно с АГ способствуют развитию нарушений углеводного и жирового обменов Болезнь приобретает мощную способность к самопро-грессированию по принципу порочного круга (Чазов Е И, 2006) Вместе с тем, остается до конца не изученным вопрос о механизмах адаптации и вегетативной регуляции у женщин с АГ и высоким нормальным АД (ВН АД) во время беременности, а также о наличии взаимосвязей показателей состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем и психологического сіа-туса пациенток с различными вариантами гипертензивных расстройств в период гестации В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют результаты комплексного макро- и микроэлементного исследования у беременных с АГ и ВН АД Остается недостаточно изученным вопрос о взаимосвязи элементного статуса беременных с состоянием вегетативной нервной системы и церебрального кровотока, показателями лнпидного обмена и личностными особенностями женщин
Таким образом, широкая распространенность, высокий риск осложнений и недостаточный контроль АГ в нашей стране, а также увеличение час-готы гипертензивных осложнений при беременности требую і серьезною научно обоснованного подхода к решению проблемы диагностики и ведения беременных с артериальной гипертонией, а также послеродовой реабилитации женщин с гипертензивными расстройствами в период гестации
Цель исследовании — выявить клинические особенности и оценить прогностическое значение нейровегетативных и метаболических нарушений у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением, разработать программу их немедикамеитоз-Еюй коррекции и дополнить алгоритм диспансерного наблюдения женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности и после родов
Задачи научного исследования
Дать характеристику вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга и личностных особенностей беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением
Выявить особенности липидного, углеводного и минерального обменов у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением
3 Определить взаимосвязи показателей вариабельности сердечного
ритма, мозговой гемодинамики, липидного, углеводного и минерального об-
менов, личностных характеристик беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением
Установить предикторы неблагоприятного течения хронической артериальной гипертонии во время беременности и факторы риска возникновения гестационной артериальной іипергензии
Дать характеристику клинического течения артериальной гипертонии, нейровегетативнои реї уляции и уровня метаболизма у женщин с различными вариантами гипертензивпых расстройств и высоким нормальным артериальным давлением при беременности в ближайший (до 1 года) и отдаленный (от 4 до 10 тег) период после родов
Разработать и внедрить программу немедикаментозной коррекции ги-пертензивныч нарушений в период гестации и алгоритм диспансерного наблюдения женщин с различными вариантами гипертензивпых расстройств во время беременности и посте родов
Научная новизна исследования
Предложен методологический подход для выявления неировегетативных и метаболических нарушений у беременных с гипертензивными расстройствами, чю позволило обосновать концепцию о роли этих нарушений в возникновении гестационной артериальной гипертензии, развиши гипертонической бочезни и метаболических нарушений в ближайшие после родов годы
Доказано, что женщины, как с хронической артериальной гипертонией, так и с высоким нормальным артериальным давлением, отличаются нарушением биоэлектрической активности головною мозга, повышением периферическою сосудистою сопротивления и снижением кровенаполнения церебральных артерии, преобладанием симпатической активности и высоким уровнем гуморалыю-метаболических воздействий на сердечный ритм Показана различная сіепень этик изменений в зависимости от уровня артериального дав тения
Дана комплексная характеристика макро- и микроэлемептпого статуса в крови и волосах беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением, выявившая наличие дисмакро-и микроэлементозов, способных оказать влияние на патогенегические механизмы развития гипертензивпых и метаболических нарушений
Показана сопряженность отклонений вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики, эдеменшого гомеостаза, личностных характеристик беременных, отражающая станов тение патологической функциональной системы в период гестации не только у пациенток с хронической артериальной гипертонией, но и у женщин с высоким нормальным артериальным давлением
Определены предикторы возникновения гестационной артериальной гипертензии — повышение симпатического тонуса, уменьшение амплитуды а-ритма на электроэнцефалограмме, увеличение содержания в волосах женщин натрия и кальция
Дополнены данные о факторах риска повышения артериального давления во второй половине беременности у женщин с хронической артериальной гипертонией, включающие показатели вегетативной регуляции и элементного статуса, уровень ночного артериального давления и личностные характеристики женщин
В рамках проспективного исследования установлено, что в период до 10 лет после родов гипертоническая болезнь диагностируется более чем у половины женщин с гестационной артериальной гиперюнией и высоким нормальным артериальным давлением в период беременности Доказано, что метаболический синдром обнаруживается одинаково часто у пациенток с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным давлением при беременности (у каждой третьей женщины)
Обоснована система мероприятий, направленная на раннее выявление и предупреждение развития гипертензивных осложнений при беременности, усовершенствована программа диспансерного наблюдения женщин во время беременности, послеродовый и отдаленный периоды
Практическая значимость исследования
Дополнен комплекс обследования беременных, включающий анализ вариабельности сердечного ритма, электроэнцефалографическое и реоэнцефа-лографическое исследование, психологическое тестирование с помощью тестов СМОЛ и Спилбергера-Ханина, определение порога вкусовой чувствительности к соли, который позволяет выделить нуждающиеся в проведении своевременных профилактических мероприятий и послеродовом диспансерном наблюдении группы риска развития гипертензивных осложнений, связанных с беременностью
Показана целесообразность коррекции магниевого и калиевого дефицита у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением путем оптимизации диеты, при необходимости — назначения эффективных и безопасных витаминно-минеральных комплексов
Доказана необходимость своевременного проведения лечебно-профилакгических мероприятий, направленных на снижение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, уменьшение тревожности женщин, увеличение потребления ими солей магния как у беременных с хронической артериальной гипертонией, так и у женщин с повышением артериального давления в пределах высоких нормальных цифр
Разработан и внедрен комплекс немедикаментозной терапии беременных с гипертензивными расстройствами, позволяющий нормализовать вегетативную регуляцию, уменьшить проявления тревоги и невротизации женщин, снизить артериальное давление, улучшить течение беременности и родов у большинства женщин с хронической артериальной гипертонией 1 сте-
пени без поражения органов-мишеней и высоким нормальным артериальным давлением
Дополнена программа диспансерної о обследования женщин с различными вариантами гипертешшшых расстройств при беременное ги в течение двух лет после родов, вкшочагощая контроль массы тела, окружности талии, уровня артериального давления, показателей электрокардиограммы, липид-ного спектра, уровня гликемии, проведение по показаниям суточного мопн-торирования артериального давления, эхокардиографического исследования, глюкозототерантного тес га, что позволяет рано выявлять факторы риска развития гнперюнической болезни и метаболическою синдрома и своевременно осуществлять их немедикаментозную и медикамешозную коррекцию
Основные положения, выносимые на защиту
Беременные с высоким нормальным артериальным давлением и, особенно, с хронической артериальной гипертонией имеют комплекс взаимосвязанных нарушений изменение биоэлектрической активности головного мозга, отражающее нарушение корково-подкорковых взаимоотношений, преобладание симпатической активности, отклонения церебральной гемодинамики, развитие гиперхочестсринемии и дисэлементозов за счет снижения содержания магния и калия и увеличения натрия и кальция Выявпение этих взатшосвязей позволило обосновать патогенетическую концепцию становления патологической функциональном системы и развития гипертензивных нар}шений в период гестации
Повышение артериального давления во время беременности даже в пределах высоких нормальных цифр и гестационпая артериальная гипертепзия в анамнезе повышают риск развития гипертонической болезни и метаболических расстройств в ближайшие после родов годы, особенно у женщин с избыточной массой тела и значительной (более 10 кг) прибавкой веса после завершения беременности
Включение в программу обследования беременных оценки вегетативной регуляции, биоэлектрической активности головного мозга и церебрального кровотока, суточного мониторирования артериального давления и психологического тестирования позволяет выделять группы риска іестациошюго повышения артериального давления
Проведение немедикаментозной коррекции і ипертензивных расстройств во время беременности, включающей лечебно-охранительный режим, специальные фінические упражнения, диету, направленную на устранение дисэлементозов, и нсичорелаксапионную терапию, способствует нормализации ве-геїатишюй регуляции, уменьшению невротизации и тревоги, снижению артериального давления, улучшению течения беременности и родов у большинства пациенток
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования (комплекс обследования и программа наблюдения беременных) внедрены в условиях поликлиники №3, женских консультаций №1,4,5 и 6 г Иванова, поликлиники ГУЗ «Кардиологический диспансер», в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии, а также на кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава Материалы научного исследования нашли отражение в учебном пособии «Артериальная гипертония и беременность», рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебно-методического пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей, а также информационном письме для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики «Артериальная гипертония у беременных». Предложенная Программа диагностики и дифференцированного ведения беременных с различными вариантами гипертензивных расстройств и система послеродового наблюдения этой категории пациентов легла в основу совместного Приказа Управления здравоохранения Администрации г Иванова, ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт магеринства и детства им В Н Городкова Росздрава» и ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава № 169/187/120 от 12 июля 2006 года «О создании системы оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи женщинам с гипертензивным синдромом в период беременности и родов в г Иваново»
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 55 научных работ Основные положения доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995), Российской конференции «Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России» (Иваново, 1995), Научно-практической конференции «Профилактические основы теории и практики семейной медицины» (Санкт-Петербурі, 1996), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы ОПГ-гестозов» (Чебоксары, 1996), Всероссийской учебно-практической конференции «Современные направления психотерапии и их клиническое применение» (Москва, 1996), Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), научно-практической конференции «Артериальная гипертония возрастные аспекты» (Иваново, 2003), Международном конгрессе «Артериальная гипсртензия — от Коротко-ва до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония разнообразие клини-
ческих форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), 8-м Ежегодном научном форуме «Кардиология 2006» (Москва), XIII Международном конгрессе «Человек и лекарство — 2006» (Москва), научно-практической конференции «Семейная медицина наука, практика, преподавание» (Санкт-Петербург, 2006), Респубчиканской конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинеколоіии и перинатологии» (Иваново, 2006), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная і ипертония и ассоциированные клинические состояния» (Москва, 2006)
Обьем и структура диссертации
Диссертация изіожена на«*" страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений, иллюстрирована 84 таблицами и 31 рисунком Библиографический указатель включает 424 источника, в том числе 209 отечественных и 215 иностранных
