Введение к работе
Актуальность проблемы.
Остеоартроз (ОА) является наиболее частой формой поражения суставов. Прогнозируют, что к 2020 году встречаемость дегенеративно-деструктивного заболевания суставов в популяции может достичь 57%. Выявлено увеличение распространенности ОА с возрастом, однако в последнее время отмечен значительный рост заболеваемости среди трудоспособного населения. Всё это определяет социально-экономическое значение проблемы, а также необходимость поиска эффективных методов лечения заболевания (Насонов Е.Л., 2007; Felson D.T., 2004). Несмотря на большую медико-социальную значимость болезни, патогенез ОА изучен недостаточно. Хотя именно углублённое изучение механизмов развития дегенеративно-деструктивного процесса в суставах может стать ключом к алгоритмам эффективной терапии ОА.
В настоящее время полагают, что в основе прогрессирования дегенеративно-деструктивного процесса в суставах лежит множество сложно взаимодействующих друг с другом причин и механизмов, только частично связанных с возрастными изменениями. В последние годы получены доказательства влияния на развитие ОА генетической предрасположенности, биомеханических и метаболических изменений, локального воспаления и т.д. (Насонова В.А., 2000; Алексеева Л.И., 2007; Dahaghin S. et al., 2007).
Согласно современным представлениям, воспаление не только влияет на клинические проявления заболевания, но и является определяющим звеном в «цепной реакции» процессов при прогрессировании ОА (Чичасова Н.В., 2005; Saxne T. et al., 2003). Образующиеся при повреждении хряща антигенные участки индуцируют иммунный ответ, который поддерживает синовиальное воспаление и способствует развитию деструктивных изменений в суставе вследствие превалирования катаболических процессов над анаболическими (Насонов Е.Л., 2007; Seung-Ah Yoo. et al., 2007). В тоже время остаётся дискуссионным вопрос о роли локального и хронического воспаления в течении ОА (Edward T.H., 2004; Carlson C.S. et al., 2005).
Во многих исследованиях отмечено увеличение концентрации маркёров воспаления у пациентов с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов (Abramson S.B., 2005; Andersson M.LE. et al., 2007). Однако зависимость изменения содержания С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора от клинических особенностей ОА остаётся до настоящего времени недостаточно изученной.
Получены данные о влиянии нарушения структуры субхондральной кости и изменения её минеральной плотности на прогрессирование ОА за счёт усиления костной резорбции (Алексеева Л.И. и соавт., 2004). Одним из наиболее информативных биохимических маркёров костной резорбции является CTX I, представляющий собой концевой пептид проколлагена I типа (Intema F. et al., 2007). Данные о содержании CTX I у больных с ОА неоднозначны (Martel-Pelletier J. et al., 2007; Bettica P. et al., 2002). Это определило интерес к анализу изменения концентрации маркёра костной резорбции при различных вариантах течения заболевания.
Современные рекомендации EULAR и АКР по лечению ОА (2003 – 2007 г.г.) основаны на принципах доказательной медицины и включают немедикаментозные методы, симптоматические быстро- (SADOA) и медленнодействующие (SYSADOA) лекарственные средства. Результаты исследований об эффективности и безопасности различных методов лечения ОА отличаются неоднозначностью (Towheed T. et al., 2005; Clegg DO. et al., 2005). В связи с этим бесспорный интерес представляет изучение эффективности различных схем терапии дегенеративно-деструктивного заболевания суставов.
Согласно современным представлениям, хондроитин сульфаты (ХС) и глюкозаминогликаны (ГГ) воздействуют на метаболизм хряща и предотвращают прогрессирование ОА, однако механизмы действия этих веществ не совсем идентичны (Чичасова Н.В., 2003.; Luric M.C. et al., 2005). Доказанная эффективность ХС и ГГ в виде монотерапии создала предпосылки для создания комбинированных препаратов. Данные об эффективности и безопасности медленнодействующих симптоматических средств отличаются неоднозначностью (Бадокин В.В., 2005; Adebowale A. et al., 2002).
В последние годы вопрос о роли и месте нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в лечении ОА является предметом многочисленных дискуссий в связи с результатами исследований, выявивших нежелательные эффекты терапии, а также появлением новых данных о влиянии этой группы лекарственных средств на хондроциты (Насонов Е.Л. , 2003; Blot L. et al., 2000).
Таким образом, безусловный интерес представляет изучение клинических особенностей различных форм ОА, механизмов прогрессирования дегенеративно-деструктивных изменений в суставах, а также оценка эффективности и безопасности симптоматической быстро- и медленнодействующей терапии этого заболевания.
Выявить клинико-патогенетические особенности ОА у пациентов с преимущественным поражением крупных суставов и сочетанной формой заболевания, а также оценить эффективность и безопасность различных лечебных программ дегенеративно-деструктивного поражения суставов.
-
Проанализировать особенности формирования болевого синдрома и изменение альгофункциональных тестов у пациенток с изолированным поражением крупных суставов и сочетанной формой ОА в зависимости от давности заболевания.
-
Изучить изменения содержания интерлейкина-6 и его растворимого рецептора, С-реактивного белка (С-РБ), маркёра костной резорбции (С-концевого телопептида - CTX-I) в зависимости от клинических особенностей остеоартроза у пациенток с гонартрозом и сочетанной формой заболевания.
-
Оценить клиническую эффективность, а также влияние 6-месячного лечения комбинированной терапии глюкозаминами и хондроитин сульфатами на изменение концентрации маркёров воспаления (ИЛ-6, С-РБ) и растворимого рецептора интерлейкина-6.
-
Исследовать клиническую эффективность, а также кардиоваскулярную и гастроэнтерологическую безопасность длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов у больных остеоартрозом.
В настоящей работе впервые проанализированы в комплексе клинико-патогенетические особенности течения ОА у больных с различными формами заболевания. Результаты исследования позволили уточнить роль воспаления в прогрессировании дегенеративно-деструктивных процессов в суставах. Изучены особенности механизмов формирования болевого синдрома при преимущественном поражении крупных суставов и сочетанной форме заболевания. Проведен детальный клинико-иммунологический анализ эффективности и безопасности различных лечебных программ ОА.
Установлено, что у больных ОА при изолированном поражении крупных суставов превалируют воспалительные изменения с повышением содержания С-РБ и ИЛ-6. При прогрессировании дегенеративно-деструктивного заболевания повышается концентрация маркёра костной резорбции (CTX-I) и рИЛ-6. Выраженный дисбаланс увеличения содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора у больных ОА свидетельствует о снижении адаптивных резервов. У пациенток со значительным повышением концентрации маркёра костной резорбции (CTX-I) и рИЛ-6 отмечена резистентность к проводимой терапии. Внедрение методов комплексной клинической, инструментальной и лабораторной оценки состояния больного с ОА помогает выбрать оптимальный алгоритм лечения пациента с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При изолированном поражении крупных суставов более значительные изменения альгофункциональных индексов отмечены у больных с явлениями локального воспаления. При сочетанной форме ОА наиболее выраженные нарушения при клинической оценке состояния суставов выявлены у пациенток без синовитов.
-
У женщин с гонартрозом/коксартрозом превалировали изменения медиаторов воспаления – отмечено значительное повышение концентрации С-РБ и ИЛ-6. У больных с сочетанной формой ОА выявлено выраженное увеличение уровня маркёра костной резорбции (CTX-I) и растворимого рецептора ИЛ-6.
-
Мониторинг содержания С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора до и после завершения 6-месячного курса комбинированной терапии ГГ и ХС выявил снижение концентрации анализируемых маркёров. Высокий уровень СТХ I, рИЛ-6, а также выраженный дисбаланс содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора можно считать прогностически неблагоприятными при проведении терапии ОА.
-
При выборе нестероидных противовоспалительных препаратов важно не только учитывать их эффективность, но из-за возможности развития опасных для жизни больных ОА осложнений не менее актуальна оценка безопасности лекарственного средства, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Апробация работы:
Материалы диссертации были представлены на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), доложены и обсуждены на научно-координационном совете Ростовского государственного медицинского университета (2006), на втором и третьем съездах ревматологов Южного федерального округа (Сочи, 2006; Кисловодск, 2007), а также на региональных научно-практических конференциях.
Публикации по теме:
По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, одна из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику.
Предложенная комплексная клинико-диагностическая программа оценки состояния больного ОА и выбора оптимальных терапевтических алгоритмов внедрены в практическую деятельность ревматологических и терапевтических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону. Основные теоретические положения диссертации и результаты исследования используются при проведении практических занятий в «Школе для больных с ОА», а также включены в семинарские занятия для практических врачей — слушателей курса «Ревматология» ФПО и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации:
![Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс]](/i/i/4420/195738.png "Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс] Лыгина Елена Владимировна")