Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления.о метаболизме липидов, участии в обмене липидов пищеварительной системы, механизмах нарушений липидного обмена при кислотозависимых заболеваниях и секретолитическои терапии (обзор литературы) 11
1.1. Роль пищеварительной системы в липидном обмене 11
1.1.1. Роль желудка в липидном обмене 11
1.1.2. Роль поджелудочной железы в липидном обмене 13
1.1.3. Роль печени в липидном обмене 17
1.1.4. Роль кишечника в липидном обмене 31
1.2. Липидный обмен при кислотозависимых заболеваниях пищеварительной системы 39
1.3. Системные эффекты секретолитической терапии 43
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 51
2.2. Общая характеристика контрольной группы 53
2.3. Методы лабораторных исследований 53
2.4. Методы инструментальных исследований 56
2.5. Морфологические методы исследования 57
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Результаты клинического обследования больных 61
3.2. Результаты исследования липидного обмена 65
3.3. Результаты исследования биохимических показателей сыворотки крови 73
3.4. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка и тонкой кишки 78
3.5. Результаты исследования клеточного состава периферической крови 87
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Роль поджелудочной железы в липидном обмене
- Липидный обмен при кислотозависимых заболеваниях пищеварительной системы
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты клинического обследования больных
Введение к работе
Актуальность исследовании.
Изменение социально-экономической структуры общества,
проявляющаяся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и
усиление влияния окружающей среды, изменение характера питания, оказываем
основное влияние на структуру заболеваемости в стране. В России, по данным
регистрации заболеваемости, каждый десятый житель страдает тем или иным
заболеванием органов пищеварения. Весомую долю в их структуре занимают
кислотозависимые заболевания органов пищеварения, такие как
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, хронический
гастрит, неязвенная диспепсия. Центральное место в фармакотерапии
кислотозависимых заболеваний принадлежит антисскреторным препаратам:
ингибиторам Н+/К*-АТФ-азы и блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов
(Белоусов Ю. Б., Лсецкая И. Л., 1993; Комаров Ф. И., Гребснев А. Л., Шсптулии
А. А., 1995; Ивашкин ВТ., Трухманов А.С, 2000). Подавление кислотной
продукции также играет важную роль в терапии больных, у которых фактор
кислотной агрессии не является центральным в развитии болезни (например,
при гастропатии, обусловленной приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов).
Наиболее выраженным антисскреторным эффектом обладают ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонного насоса подавляют секрецию соляной кислоты не зависимо от способа стимуляции секреции В многочисленных клинических исследованиях было доказано превосходство ингибиторов протонной помпы в достижении клинико-эндоскопическои ремиссии при всех кислотозависимых заболеваниях, благодаря чему они получили широкое распространение и составляют золотой стандарт в терапии данной группы заболеваний {Batcman D.N., 1997; Ивашкин ВТ., Трухмано» А.С., 2000).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИвЛИвТЙКА
Длительность приема секретолитиков варьирует от 4-6 недель при рецидиве и обострении заболевания и до 2-3 лет непрерывного приема при противорецидивной терапии. Длительный прием, высокая атисекреторная активность, выраженное подавление кислотообразования, вплоть до ахлоргндрии, значительно снижают барьерную функцию желудка и способствуют увеличению обсемененности слизистой оболочки желудка различными микроорганизмами. Как и любой другой способ подавления желудочной секреции, применение ингибиторов протонной помпы может приводить к развитию кампилобактерного гастроэнтерита, чрезмерному размножению бактерий в тонкой кишке и нарушению динамического равновесия микрофлоры толстой кишки (Neal K.R., 1996; Thorens J., 1996). Ингибиторы протонной помпы обеспечивают дозозависимое подавление как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты (Mc.Tavisli D., Buckley М.М., Heel R.C., 1991; Bateman D.N., 1997; Langtry H.D., 1997). Это способствует нарушению нейрогуморальной регуляции желудка, появлению гипергастринемии в ответ на повышение рН в желудке, увеличению количества G-клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка, инициированию гиперплазии ECL-клеток (Fellenius Е., Berglindh Т., Sachs G. el al., 1981).
Проведенные многочисленные исследования позволили отвергнуть возможную связь между гипергастринемией, развиваюшейсяся на фоне приема ингибиторов протонного насоса, и развитием злокачественных опухолей, к первую очередь колоректального рака (Lindbcrg P., Brandstrom A., Walmark 13. et al., 1996). Тем не менее, вопрос о потенциальной генотоксичности омспразола продолжает оставаться спорным (Ивашкин В.Т., 2002). Имеются сообщения о том, что существенное подавление кислотной продукции слизистой оболочкой желудка повышает риск возникновения атрофического гастрита, усугубляет имеющуюся атрофию фундального отдела желудка у больных с хроническим гастритом, ассоциированном с Helicobacter pylori (Морозов П.В., 1996; Kuipcrs E.J., LundcU L., Klinkcnderg-Knoll EC. ct a!.. 1996:
Sung J.J.Y., Lin S.R., Ching J.Y.L. et al., 2000; Larkin C.J., Watson P.. Sloan J.M. ct al., 2001).
Важно отметить, что эффективное подавление кислотной продукции оказывает значимое влияние на пишеварительно-транспортный процесс Секреция соляной кислоты служит триггерным фактором в пищеварительном каскаде. Кислотная продукция париетальных клеток фундального отдела желудка обеспечивает денатурацию и набухание белков, способствуя* их последующему расщеплению пепсинами, активацию желудочных ферментов, обеспечивает оптимум рН для действия пепсинов, препятствует избыточному росту микроорганизмов в полости желудка, регулирует моторную функцию привратника и стимулирует внешнюю секрецию поджелудочной железы.
В многочисленных исследованиях показана безопасность ингибиторов протонной помпы (Brandstrom A., Lindbcrg P., Bergman ct al., 1989; Bazzoli F.t 1996; Edwards S.J., Lind Т., Lundcll L., 2001). Тем не менее, эффективное подавление кислотообразоеания сопряжено с угнетением функции пищеварительных желез, которые в свою очередь модифицируют процессы всасывания нутриентов в тонкой кишке, с последующей инициацией нарушений различных видов обмена, в том числе и липидного (Иноземней С.Л., 1997). Это особенно важно в понимании ранних, доклинических этапо» формирования процесса атерогенеза.
Цель исследования.
Изучить влияние антисекреторной фармакотерапии омепразолом на состояние липидного обмена и морфологические характеристики слизистой оболочки желудка и тонкой кишки у больных с хроническим гастритом и неязвенной диспепсией.
Задачи исследования. 1. Изучить клиническую эффективность применения различных суточных доз омепразола для лечения больных с хроническим гастритом и неязвеннон диспепсией.
Изучить изменение липидного обмена у больных с хроническим гастритом и неязвенной диспепсией в условиях фармакологического угнетения кислотопродуцируюшей функции желудка.
Изучить зависимость между степенью угнетения кислотопродуцнруюшей функции желудка и выраженностью дислипопротеидемии.
Изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка и тонкой кишки в результате антисскреюрной терапии омепразолом у больных с хроническим гастритом и неязвенной диспепсией.
Изучить влияние антисекреторной терапии омепразолом на показатели лейкоцитарной формулы крови, пепсиногена I и гомоаистеина сыворотки крови.
Научная новизна исследования.
Впервые показана атерогенная модификация липидного обмена у больных с кислотозависимыми заболеваниями пищеварительной системы в условиях фармакологического угнетения кислотопродуцируюшей функции желудка.
Впервые установлено разнонаправленное изменение морфологических характеристик слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с применением морфомстрических методик световой и электронной микроскопии в условиях фармакотерапии ингибитором протонной помпы омепразолом.
Впервые показано влияние антисскреторной терапии омепразолом на уровень содержания пепсиногена I и гомоцистеина сыворотки крови, а также на состав лейкоцитарной формулы крови. Практическая значимость..
Определены клинические, морфологические и лабораторные маркеры эффективности проводимой антисекреторной терапии.
Проводимая антисекреторная терапия омепразолом сопровождается весьма существенными морфологическими и клеточными ультраструктурнымн изменениями слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, формированием
5 атерогенной дислипоиротсинсмии, нарастанием сывороточного урония пеисиногена I и гомоцистеима, появлением правостороннего сдвига лейкоцитарной формулы крови. 3. В условиях проведения антисекреторной фармакотерапии у больных с кислотозависимыми заболеваниями пищеварительной системы обнаружен комплекс морфологических, функциональных, лабораторных изменений, позволяющий говорить о феномене «системного эффекта» антисекреторной фармакотерапии.
Роль поджелудочной железы в липидном обмене
Поджелудочная железа синтезирует и секретирует в двенадцатиперстную кишку более 20 гидрокиназ, вызывающих расщепление различных составных частей пищи до частиц, способных всасываться через слизистую тонкой кишки. Панкреатические ферменты ответственны за процессы полостного пищеварения и осуществляют промежуточные этапы гидролиза всех основных групп пищевых веществ, так же они играют существенную роль в процессе мембранного пищеварения, адсорбируясь в зоне щеточной каймы энтероцитов (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995).
Жиры являются наиболее сильным раздражителем внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Под влиянием жиров значительно повышается экболическая и в меньшей степени гидрокинетическая деятельность. Свое действие жиры оказывают через гастроинтестинальные гормоны. Они вызывают освобождение из дуоденальной слизистой холецистокинин-панкреозимина. Действие жира на поджелудочную железу возрастает по мере увеличения количества углеродных атомов в жирных кислотах, входящих в его состав (Богер М. М., 1984). После того, как жиры (триглицериды, холестерин и фосфолипиды) поступают в составе химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку, они расщепляются под действием панкреатических липаз. Классическая панкреатическая липаза ответственна за переваривание основной части жиров пищевого рациона (около 90%). Липолиз осуществляется тремя видами липаз и фосфолипазой: гастритической липазой, панкреатической липазой; карбоксилэстерлипазой (панкреатического происхождения) и фосфолипазой-А2. Липазы, вырабатываемые в желудке и кишечнике, имеют второстепенное значение.
Основная масса пищевых ТГ подвергается расщеплению в верхних отделах тонкой кишки под действием липазы панкреатического сока.
Панкреатическая липаза, как и другие пищеварительные ферменты (пепсин, трипсин, химотрипсин), поступает в верхний отдел тонкой кишки в виде неактивной пролипазы. Превращение пролипазы в активную липазу происходит при участии желчных кислот и еще одного белка панкреатического сока - колипазы (ММ 10 кДа), которая присоединяется к пролипазе, изменения ее конформацию в молярном отношении 2:1. Колипаза секретируется в составе панкреатического сока в виде предшественника -проколипазы, этот предшественник переходит в колипазу под действием трипсина, который отщепляет терминальный пентапептид. Это приводит к тому, что липаза становится активной и устойчивой к действию трипсина. Основные продукты расщепления ТГ при действии панкреатической липазы -р-моноглицериды и жирные кислоты. На скорость катализируемого липазой гидролиза ТГ не оказывают существенного влияния ни степень ненасыщенности жирных кислот, ни длина ее цепи (от С12 до С18).
В панкреатическом соке, наряду с липазой, содержится моноглицеридная изомераза - фермент, катализирующий внутримолекулярный перенос ацила из Р-положения моноглицерида в а-положение. В процессе переваривания пищевых жиров при участии этого фермента примерно одна треть Р-моноглицеридов превращается в а-моноглицериды. Поскольку эфирная связь в а-положении глицерида чувствительна к действию панкреатической липазы, последняя расщепляет большую часть а-моноглицерида до конечных продуктов - глицерина и жирной кислоты. Меньшая часть а-моноглицеридов успевает всосаться в стенку тонкой кишки, минуя воздействие со стороны липазы. Панкреатическая липаза действует на эмульгированные жиры. В эмульгировании их принимает участие ряд факторов. Наиболее сильным эмульгирующим действием обладают желчные кислоты, поступающие в двенадцатиперстную кишку в виде конъюгатов с глицином или таурином (гликохолевая, таурохолевая, гликохенодезоксихолевая, таурохенодезоксихолевая кислоты). У человека отношение глициновых конъюгатов к тауриновым составляет примерно 3:1. В двенадцатиперстную кишку вместе с пищевой массой заносится некоторое количество желудочного сока, содержащего соляную кислоту, которая в дуоденум нейтрализуется в основном бикарбонатами, содержащимися в панкреатическом соке и желчи. Образующиеся при разложении бикарбонатов пузырьки углекислого газа разрыхляют химус и способствуют более полному перемешиванию его с пищеварительными соками. Одновременно начинается эмульгирование жира. Соли желчных кислот адсорбируются в присутствии небольших количеств свободных жирных кислот и моноглицеридов на поверхности капелек жира в виде тончайшей пленки, препятствующей слиянию этих капелек. Кроме того, соли желчных кислот, уменьшая поверхностное натяжение на разделе двух фаз - воды и жира, способствуют расчленению больших липидных капелек на меньшие. Создаются условия для образования тонкой и устойчивой жировой эмульсии с размером частиц 0,5 мкм и меньше. В результате эмульгирования резко увеличивается поверхность жиров, что облегчает взаимодействие их с липазой и ускоряет ферментативный гидролиз. Подавляющая часть фосфолипидов содержимого тонкой кишки приходится на фосфатидил-холин (лецитин), основная масса которого поступает в кишечник с желчью (11-12 гв сутки) и меньшая (1-2 г в сутки) - с пищей. Столь значительная разница в количествах экзогенных и эндогенных фосфолипидов, находящихся в тонкой кишке, послужила основанием для высказывания двух предположений относительно дальнейшей: их судьбы; Согласно одному из них (Scow R. et al., 1967; Parthasarathy S. et al., 1974), и те, и другие фосфолипиды подвергаются в кишечнике атаке со стороны фосфолипазы-Аг, катализирующей гидролиз сложноэфирной связи в 3-положении фосфолипидов. Фосфолипаза-А2 выделяется в кишечник с панкреатическим соком в виде неактивного проэнзима и при воздействии на нее трипсина и ионов кальция превращается в активный энзим. В результате катализируемой фосфолипазой-А2 реакции глицеро-фосфолипиды расщепляются с образованием лизо-фосфолипида и жирных кислот. Для протекания этой реакции требуются соли желчных кислот. Таким образом, согласно приведенной точке зрения, судьба экзогенных и эндогенных фосфолипидов одна и та же. Авторы другой точки зрения (Boucrot P., Clement J. и др., 1971) считают, что фосфолипиды «желчного», то есть печеночного происхождения, в отличие от пищевых фосфолипидов, не подвергаются воздействию фосфолипазы-А2. При этом подчеркивается, что функция «желчных» фосфолипидов исключительно связана с гепатоэнтеральной циркуляцией желчи. Таким образом, существуют как бы два пула фосфолипидов в кишечнике -«желчный», защищенный от действия фосфолипазы, и «пищевой», подверженный ее действию. На настоящий момент нет исчерпывающего объяснения существования двух пулов фосфолипидов и их различное отношение к действию фосфолипазы.
Образующиеся при действии фосфолипазы-Аг лизо-фосфолипиды, является хорошими поверхностно-активными веществами, и поэтому он способствуют эмульгированию пищевых жиров и образованию смешанных жировых мицелл. Вместе с тем, какая-то часть лизо-фосфолипидов может подвергаться расщеплению при действии другого фермента панкреатического сока - лизо-фосфолипазы, катализирующей гидролиз сложноэфирной связи в а-положении. В результате из лизолецитина освобождается последняя частица жирной кислоты и образуется глицерилфосфохолин, который хорошо растворяется в водной среде и всасывается из кишечника в кровь. Из других представителей фосфолипидов - сфингомиелин всасывается в тонкой кишке в виде интактных молекул.
Липидный обмен при кислотозависимых заболеваниях пищеварительной системы
В доступной литературе сведений об изменении липидного состава крови у больных с кислотозависимыми заболеваниями пищеварительной системы немногочисленны. Несколько больше работ посвящено всасыванию жира при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта. Гораздо шире освящен вопрос перекисного окисления липидов в патогенезе ряда кислотозависимых заболеваний (Иноземцев С.А., 1987, 1997; Пасечников В.Д., 1989; Циммерман Я.С., Михайловская Л.В., 1996; Эседов Э.М., Мамаев С.Н., 1998; Matsumoto Т., Moriguchi R., Yamada Н., 1993; Мажуль Л.М., Далидовач К.К., Гулько В.В. и др., 1990). В литературе практически не освещены вопросы распространенности дислипидемий, их особенностей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
По данным ряда авторов отмечается наличие атерогенных изменений липидных показателей крови при гастродуоденитах, язвенной болезни, которые наблюдаются как у взрослых, так и у детей (Бовбель Н.Э., 1992; Гриневич В.Б., Иноземцев С.А., Сас Е.И. и др., 1999; Панчишин Ю.М., 1991; Слезка И.Е., 1997; Афанасьева О.Н., Захаров В.Н. 1976). Анализ липидограмм показал, что частота встречаемости и варианты дислипопротеидемии зависят от возраста. Для детей наиболее характерны гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. В молодом возрасте чаще всего встречаются гипоальфахолестеринемия и гиперхолестеринемия, после 40 лет наиболее характерны комбинированные варианты дислипопротеидемии (Гриневич В.Б., Иноземцев С.А., Сас Е.И. и др., 1999). Имеются наблюдения, что лица с редко рецидивирующим вариантом течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют средний уровень общего холестерина ниже, чем лица без язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Щербина Н.Н., 2000). При изучении липидного обмена у больных с хроническим гастритом выявлено повышенное содержание в сыворотке крови общих липидов, фосфолипидов, коэффициента фосфолипиды/свободный холестерин, снижение коэффициента жирные кислоты/триглицериды. У больных с язвенной болезнью выявлено повышение уровня фосфолипидов, эфиров холестерина, диглицеридов, повышение коэффициента фосфолипиды/свободный ХС, а в кале повышение суммы холестанола и копростанола:
Повышение содержания липидов и их фракций в крови обусловленно усилением мобилизации из жировой ткани, а повышение экскреции липидов и их фракций с калом связано с нарушением их всасывания (Хамраев А.Х., Рустамов М.Р., Раджабов Н.А., 1988). Однако имеются сообщения, что у больных с хроническим гастритом в фазе обострения обнаружено снижение в сыворотке крови уровня фосфолипидов, неэстерифицированных жирных кислот, триглицеридов (Борисенко М.И., 1981).
В работах 60-70-х годов прошлого столетия изучался липидный обмен применительно к патогенезу мальабсорбции (Маарос Х.Г., 1972). Было показано, что при обострении язвенной болезни и хронического гастрита нередко встречаются кишечные расстройства, причины которых точно не изучены. По мнению автора расстройства функции тонкой кишки приводили к нарушениям всасывания жира. Одной из возможных причин стеатореи является размножение бактерий в тонкой кишке, которые расщепляют связанные желчные кислоты, необходимые для всасывания жира. Другими причинами стеатореи могли быть недостаточность секреции соляной кислоты вследствие атрофии слизистой фундального отдела, а также наличие сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы. Автором подчеркивается, что наличие как хронического гастрита, так и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается атрофическими изменениями в слизистой оболочке тощей кишки, что само по себе может быть причиной уменьшения всасывания жира, поскольку ферментами кишечного эпителия завершается конечный этап гидролиза основных нутриентов, в том числе и липидов, а также их всасывание. Кроме того, автором получены обратные корреляционные взаимосвязи между выраженностью стеатореи и секреторной функции желудка. Цитированная работа не отражала состояние липидного спектра в сыворотке крови.
Эти результаты получены в работах Дановского Л.В. (1976), где обнаружена прямая взаимосвязь между секрецией соляной кислоты и липолитическойJ активностью в десорбированных фракциях тонкой кишки. Maratka Z., Setka I. (1962), изучая всасывание меченых триолеина и олеиновой кислоты: у больных с желудочной ахилией, не обнаружили нарушения всасывания жиров. Shilingleton et all. (1956), изучая всасывание жиров у больных перенесших различные виды резекции желудка, отметил снижение абсорбции меченых жирных кислот.
Тамулевичюте Д.И. (1978) исследовал всасывательную функцию тонкой кишки при язвенной болезни, им продемонстрировано значительное повышение суточной экскреции жира с калом по сравнению со здоровыми. Аналогичные данные получены Полоус Ю.М. и соавт. (1985) показавшими, что при осложненном течении язвенной болезни кишечная абсорбция ниже, чем в случаях без осложнений; при язве желудка нарушения более выражены, чем у больных с дуоденальной локализацией язвы.
Левин Г.Л. (1968) в своей монографии особо выделяет функциональную связь между секрецией желудка и нарушением абсорбционной способности тонкой кишки. Выделяется так называемый ахилический понос (гастрогенная диарея) при гастрите с секреторной недостаточностью. Автор полагает, что выпадение секреции соляной кислоты, как пускового момента пищеварительно-транспортного конвейера, приводит к повреждению слизистой оболочки тонкой кишки, которая менее устойчива структурно и функционально.
Клиническая характеристика обследованных больных
В ходе работы было обследовано 93 больных, находившихся в клинике общей терапии № 2 Военно-медицинской академии, медицинских отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, городской клинической многопрофильной больнице № 2 в период с октября 2000 года по декабрь 2002 года. В группу исследуемых включались пациенты с различными кислотозависимыми заболеваниями пищеварительной системы. Данные о распределении больных по нозологиям представлены в таблице 1.
Средний возраст больных - 19,8 ± 1,7 лет. Все лица мужского пола. Длительность заболевания была различной и составила от впервые выявленных случаев до 5 лет (средняя продолжительность - 1,4 ± 0,8 года). Распределение больных по длительности анамнеза представлено в таблице 2. Диагноз заболевания выставлялся на основании характерных жалоб больных, анамнеза, результатов объективного обследования, данных лабораторно-инструментального исследования. Решающими в постановке окончательного диагноза были данные проводимой эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования. Жалобы больных, данные анамнеза заболевания и жизни, объективного состояния, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, документировались по единой форме в виде дискриптора. Больные поступали в период клинического обострения. В клинической картине превалировал диспепсический (у 98% обследуемых) и болевой абдоминальный синдромы (у 71% обследуемых). Все больные получали однотипную терапию (монотерапию) антисекреторным препаратом - ингибитором протонной помпы (омепразол). В зависимости от дозы получаемого препарата они были разделены на три группы: I группа - больные, получающие в сутки 20 мг омепразола; II группа - больные, получающие в сутки 40 мг омепразола; III группа - больные, получающие в сутки 80 мг омепразола . В группу III включались все пациенты с эндоскопически подтвержденной ГЭРБ. Отбор материала для лабораторно-инструментального исследования проводили до начала и после курса терапии омепразолом. Средний срок проводимой антисекреторной терапии составил 21 ± 1,2 дней. В процессе лечения больные не получали никаких других препаратов. Контрольную группу составили 24 больных мужчин с неязвеной диспепсией, находившихся на стационарном лечении в клинике общей терапии № 2 Военно-медицинской академии, медицинских отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, городской клинической многопрофильной больнице 2. Группа контроля не получала антисекреторных препаратов. Им проводилась терапия антацидами (Альмагель) по 1 столовой ложке (15 мл) через 1.5 часа после еды и на ночь (всего 4 раза в сутки) и прокинетиками (Церукал) 10 мг до приема пищи 3 раза в сутки. Средний возраст больных - 18,6 ± 1,9 года. Длительность заболевания не превышала 2 лет. Средний срок составлял 1,6 ± 0,3 года. Отбор материала для лабораторно-инструментального исследования проводили до начала и после курса лечения. Средний интервал между исследованиями составил 21 ± 1,2 дня. Материалом для лабораторного исследования являлась венозная кровь, взятая из локтевой вены после 12-и часового голодания, в течение 36 часов предшествующих исследованию, исключался приём пищи, богатой жирами и углеводами. Состояние липидного спектра крови оценивали по содержанию общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), которые определяли на анализаторе «Cobas Mira Plus» («HOFFMAN LA ROCHE», Швейцария). По формулам (уравнение Фридвальда) рассчитывали уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА): ХС ЛПНП= ОХС - (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП); ХСЛПОНП=ТГ/2,2; KA = (OXC - XC ЛПВП)/ XC ЛПВП; Липидные показатели крови выражали в ммоль/л (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1995). Липопротеиды и белковые фракции крови исследовались также методом электрофореза на аппарате «Paragon» (BECKMAN, Германия), где определяли процентное содержание хиломикронов р-липопротеидов, пре-Р-липопротеидов, а-липопротеидов и производили, подсчет индекса атерогенности, процентное содержание альбуминов, фракций глобулинов. Биохимические исследования проводили на автоматическом анализаторе «Cobas Mira Plus» («HOFFMAN LA ROCHE», Швейцария), при этом определяли следующие параметры: концентрации общего билирубина и его фракций, мочевину, креатинин, общий белок, активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфотазы, гамма-глютаминтранспептидазы, амилазы, липазы, трипсина, ингибитора трипсина. Кроме того, производилось определение уровней сывороточного пепсиногена I (S-PGI), антител к Helicobacter pylori класса IgG, сывороточного гомоцистеина.
Результаты клинического обследования больных
Всего было обследовано 93 больных. Из них 62 пациента с неязвенной диспепсией (66,7%), 17 больных с хроническим неатрофическим гастритом (18,3%), 9 больных ГЭРБ (9,3%), 5 больных с сочетанием ГЭРБ и хронического неатрофического гастрита (5,3%). Постановка окончательного диагноза была основана на данных эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. Больные поступали в период клинического обострения. В клинической картине у больных всех групп превалировал диспепсический (у 98% обследуемых) и. болевой абдоминальный синдромы (у 71% обследуемых). Клинические варианты НД представлены в таблице 3. Клиническим критерием отбора больного в группу с язвенно-подобным вариантом являлись жалобы преимущественно на боли в подложечной области, носящие «голодный» характер, возникающие натощак либо в ночной период, купирующиеся приемом пищи или антацидных препаратов. Клиническим критерием отбора больного в группу с дискинетическим вариантом являлись жалобы преимущественно на ощущение дискомфорта в верхней половине живота: распирание, переполнение, быстрое насыщение, снижение аппетита. При невозможности четкого выделения ведущих симптомов в выше перечисленные варианты, больные были отнесены в группу с неспецифическим вариантом неязвенной диспепсии. Средняя длительность анамнеза у больных этой группы составила .1,5 ± 0,3 года. Группа больных с ГЭРБ составила 9 человек (9,7%). Изжога зарегистрирована у всех 9 больных (100%). Среди других симптомов в группе больных с ГЭРБ встречались: отрыжка кислым - 6 обследуемых (67%), отрыжка горьким - 2 обследуемых (23%), чувства кома за грудиной - 2 обследуемых (23%), чувства повышенного количества жидкости во рту - 1 обследуемый (11%). Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ, чаще всех выявлялись: кариес у 8 больных (89%), в том числе с признаками халитоза у 1 больного (11%), кардиалгии - 3 обследуемых (33%). Средняя длительность анамнеза у больных этой группы составила 4,5 ±1,8 года. Данные по частоте встречаемости симптомов в группе с ГЭРБ представлены в таблице 4. Группа больных с хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ) составила 17 человек (18,3%). Наиболее частым симптомом у этой группы больных была изжога - 14 обследуемых (82%), ноющие боли в эпигастрии - 5 обследуемых (29%), чувство тяжести в эпигастрии - 6 обследуемых (35%), тошнота - 2 обследуемых (12%). Средняя длительность анамнеза у больных этой группы составила 4,1 ± 1,6 года. Данные по частоте встречаемости симптомов в группе с ХНГ гастритом представлены в таблице 5. Группа больных с сочетанием ГЭРБ и ХНГ составила 5 человек (5,3%). В данной группе у всех 5 больных (100%) регистрировались диспепсические и болевые абдоминальные симптомы. Отличительной особенностью данной группы являлся длительный срок анамнеза заболевания - 4 человека со сроками более 5 лет и 1 больной с длительностью анамнеза заболевания свыше 9 лет. Средний срок длительности анамнеза заболевания в данной группе составил 7,4 ± 1,1 года. Клиническим критерием эффективности проводимой терапии являлись сроки купирования болевого абдоминального и диспепсического синдромов. Средний срок купирования болевого синдрома в группе с язвенно-подобным вариантом НД, получавших 20 мг/сут. омепразола составил 1,8 ± 0,2 дня, что являлось статистически достоверно меньше (р 0,01) по сравнению с группой контроля (язвенно-подобным вариантом неязвенной диспепсии) - 3,6 ± 0,9 дней, получавших антацидную и прокинетическую терапию. В группе больных с дискинетическим вариантом неязвенной диспепсии, получавших 20 мг/сут. омепразола, средний срок купирования диспепсического синдрома составил 5,4 ± 0,2 дней. В группе больных со смешанным (неспецифическим) вариантом неязвенной диспепсии, получавших 40 мг/сут. омепразола, средний срок купирования диспепсического синдрома составил 3,6 ± 0,6 дней. Средний срок купирования болевого синдрома в данной группе составил 1,7 ± 0,8 дней.
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
