Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Артериальная гипертония как проблема (эпидемиология, влияние на основные демографические показатели) 9
1.2. Факторы риска артериальной гипертонии и сердечно - сосудистых заболеваний (управляемые, неуправляемые, поведенческие и неповеденческие) 12
1.3. Различные аспекты немедикаментозного и медикаментозного лечения больных АГ 25
1.4. Возможности повышения эффективности лечения АГ 33
1.5. Заключение 41
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика материала 42
2.2. Опрос 45
2.3. Клинико-функциональные методы исследования 49
2.4. Огранизация Школы Здоровья и ТОП для обучения пациентв с АГ 53
2.5. Динамическое наблюдение через 6 и 12-15 месяцев. Изучение эффективности обучения пациентов в Школе Здоровья и ТОП 56
2.6. Обработка данных 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Клинико-социальная характеристика обследованных больных 59
3.2. Динамика информированности пациентов о заболевании, факторах риска на этапе отдаленного наблюдения 63
3.3. Источники медицинской информированности больных, мотивация к обучению и оценка больными организации Школы здоровья и телефонно- образовательной программы 88
3.4. Динамика клинического статуса больных мягкой и умеренной АГ 91
3.5. Динамика модифицируемых факторов риска у больных мягкой и умеренной АГ за период наблюдения 93
3.6. Динамика показателей психологического статуса и качества жизни больных мягкой и умеренной АГ за период наблюдения 105
Глава 4. Обсуждение результатов 114
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список используемой литературы 131
Приложение 161
- Артериальная гипертония как проблема (эпидемиология, влияние на основные демографические показатели)
- Факторы риска артериальной гипертонии и сердечно - сосудистых заболеваний (управляемые, неуправляемые, поведенческие и неповеденческие)
- Клинико-функциональные методы исследования
- Клинико-социальная характеристика обследованных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эссенциальная артериальная гипертония (АГ) - наиболее распространенное хроническое заболевание, с которым врачи чаще всего встречаются в повседневной клинической практике, в территориальных поликлиниках и стационарах. Распространенность АГ в России по данным обследования национальной репрезентативной выборки составляет 40% [79]. В ряде исследований [86, 122, 44, 15, 236] дискутируется недостаточная эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции факторов риска (ФР) у больных АГ. АГ вносит наиболее существенный вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [76, 251]. Недостаточная эффективность вторичной профилактики ускоряет прогресс заболевания, повышает риск осложнений и снижает экономическую эффективность проводимого лечения, в том числе стационарного [167, 214].
В многочисленных исследованиях показано, что эффективный контроль уровня артериального давления (АД) при АГ обеспечивает значительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Однако в России эффективность лечения АГ крайне низкая. Только 37,1% мужчин знают о наличии у них АГ, около 21,6%) лечатся и 5,7%) лечатся эффективно. Несколько выше эти показатели у женщин, так, знают о наличии заболевания 58,9%), лечатся 48%, эффективно лечатся 17,5%) [125]. Одной из причин столь неудовлетворительных результатов является низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных, что обусловлено, прежде всего, недостаточной информированностью пациентов об имеющемся у них заболевании, факторах риска его развития, возможных осложнениях, а также отсутствии навыков самоконтроля. Очевидно, что добиться существенных успехов в лечении гипертонии невозможно без изменения образа жизни больных, отказа от вредных привычек - факторов риска ССЗ, регулярного приема рекомендованной терапии [85].
В ряде исследований показано, что низкая приверженность антигипертензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности, и, следовательно, увеличению расходов [249, 261, 217]. При существовании низкой приверженности антигипертензивному лечению, низкой эффективности вторичной профилактики и недостаточной преемственности ряда звеньев практического здравоохранения, очевидно, что эффективность стационарного лечения далека от ожидаемой. Рекомендации стационарных врачей зачастую пересматриваются территориальными поликлиниками, препараты заменяются на аналоги, не всегда эффективными, корригируются дозы, как правило в сторону снижения [236].
В семидесятых годах XX столетия на примере таких патологий, как сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма (БА), было показано, что обучение больных в Школах здоровья приводит к компенсации заболевания и замедлению темпов его прогрессирования, снижению риска осложнений, улучшению качества жизни пациентов. Применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации больных с хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение [111, 7].
В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность Школ здоровья для различных категорий больных ССЗ. Это касается, прежде всего больных ИБС осложненного течения - больных, перенесших ИМ, другие ОКС, и перенесших хирургические вмешательства на сосудах сердца [95, 103, 162]. Показана эффективность Школ в комплексном лечении больных мягкой и умеренной АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения [39].
Признавая высокую эффективность Школ в отношении вторичной профилактики АГ и ИБС, нельзя не отметить ограничения в широком распространении этого метода, обусловленные трудностями
организационного характера. Это касается как лечебных учреждений (организация Школ часто держится на энтузиазме отдельных сотрудников или руководства), так и пациентов (больным, особенно работающим, непросто 5-7 раз приезжать в лечебные учреждения на занятия). В этой связи актуален поиск и изучение эффективности новых форм образовательных технологий.
Одной из форм образовательных технологий, применяемой в домашних условиях (Home based education) на Западе, является телефонная образовательная программа (ТОП). По данным зарубежных исследований показана эффективность такой технологии у больных ИБС (PA. Ades, 2000). В РФ исследования эффективности ТОП у больных ССЗ не проводились. Цель исследования. Изучить эффективность двух программ вторичной профилактики АГ - Школы и ТОП у больных мягкой и умеренной АГ. Задачи исследования:
Апробировать ТОП для больных мягкой и умеренной АГ.
Определить эффективность ТОП у больных мягкой и умеренной АҐЇ
Оценить эффективность Школы у больных мягкой и умеренной АГ в условиях стационара.
Сравнить эффективность двух программ вторичной профилактики у больных мягкой и умеренной АГ.
Научная новизна. Впервые апробирована и проведена оценка клинической эффективности новой профилактической технологии - ТОП для больных мягкой и умеренной АГ, проведено сравнительное изучение двух образовательных технологий (ТОП и Школы). На основании результатов исследования разработаны предложения по оптимизации профилактической работы среди больных мягкой и умеренной АГ, находившихся на стационарном лечении.
Практическая значимость работы. Внедрение в работу учреждений практического здравоохранения новой профилактической технологии ТОП, а
также оптимизация профилактики среди больных мягкой и умеренной АГ как в стационарных условиях, так и на постгоспитальном этапе.
Артериальная гипертония как проблема (эпидемиология, влияние на основные демографические показатели)
В XX веке в России, как и в других развитых странах мира, на смену инфекционным заболеваниям, являющимся ведущей причиной смертности населения в первой половине столетия, пришли неинфекционные заболевания. На долю последних в конце столетия приходилось более 90% всех смертей. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться лидирующей причиной смертности в развитых странах [299, 267, 226, 79]. Они представляют собой ведущую причину нетрудоспособности и смертности в большей части индустриализированного мира.
В Российской Федерации показатели сердечно-сосудистой смертности продолжают оставаться одними из самых высоких в Европе. ССЗ являются наиболее значимой причиной смертности населения (54%), опережая внешние причины (17%) и онкологические заболевания (14%) (Р.Г. Оганов, 2004). Крайне остро стоит проблема лечения артериальной гипертонии (АГ). В стране официально зарегистрировано более 42 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления (АД), что многократно повышает риск развития сердечнососудистых осложнений, прежде всего мозговых инсультов, инвалидизации и смерти [79].
Среди причин потери трудового потенциала общества АГ занимает второе место (18,7 % от числа потерянных человеко — лет), уступая лишь заболеваниям опорно-двигательного аппарата, а в структуре смертности (52,5 %) и инвалидности (41,1 %) - первое место [193, 194].
По данным эпидемиологических исследований показано, что распространенность АГ в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,4% среди женщин, при этом осведомленность больных о своем заболевании и уровень эффективного контроля АД остаются крайне низкими (19, 1, 126]. С возрастом распространенность АГ увеличивается и достигает 50 -80% у лиц старше 65 лет, причём до 40-летнего возраста АГ чаще страдают мужчины, а после 40 лет - женщины [71].
Среди всех форм АГ около 70 - 80 % приходится на долю мягкой и умеренной [71, 72, 1]. Женщины по сравнению с мужчинами чаще имеют АГ тяжелого течения. Так, согласно данным эпидемиологического исследования (ЭПОХА), АГ 1-й степени выявлена у 56,7 % мужчин и 44,5 % женщин, 2-й степени - у 26,7 % мужчин и 31,1 % у женщин, 3-й степени - у 10,9% мужчин и 16,1 % женщин [61].
Изучение региональных различий распространенности АГ показало, что она несколько больше в восточных регионах по сравнению с западными. Так, распространенность АГ в двух областях Северо-Западного региона (Новгородская и Псковская области) значительно превышает показатели, полученные в целом по Российской Федерации - у мужчин на 12% (51,1%), у женщин - почти на 8% (48,7%). Распространенность АГ несколько выше в Новгородской области (52,1% у мужчин и 49,8% у женщин), чем в Псковской (соответственно, 50,1 и 47,5%) [5].
Данные международной программы МОНИКА подтверждают значительные различия в распространенности АГ в различных регионах России, в частности, частота АГ среди мужчин трудоспособного возраста колеблется от 10% в Якутске до 26% в Новосибирске [71].
Как показано в исследованиях Российской национальной выборки, женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7% против 21,6%), в том числе эффективно (17,5% против 5,7%). Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70-79 лет. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%. Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20-29 лет до 58% в возрастной группе 60-69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая 5-я, то в последующем число эффективно леченых женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%). В сельской местности распространенность АГ выше, чем в городе, однако информированность о ней мужчин и женщин ниже, чем в городе, при неизменной эффективности лечения [125,126].
Таким образом, эффективность контроля АД у нас в стране отстается крайне низкой и составляет 5,6 % у мужчин и 8,3 % у женщин [61].
По данным зарубежных источников, эффективность лечения АГ с возрастом, напротив, увеличивается. Так, в США и во Франции эффективность лечения достигает 27 и 33% мужчин и женшин, соответственно [156].
Высокая распространенность АГ вносит большой вклад в смертность от ССЗ. Низкий контроль АД на популяционном уровне делает этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения в нашей стране. Частое сочетание АГ с другими факторами риска (ФР) (курением, дислипидемией, СД) в значительной степени увеличивает суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений [82].
В ходе эпидемиологических исследований был оценен вклад АГ в кардиологический континуум. Повышение диастолического АД (ДАД) на каждые 5 мм рт.ст. сопровождается удвоением риска развития инсульта [33]. Вместе с тем, в последние годы появилось достаточное количество данных о том, что систолическое артериальное давление (САД) является столь же важным ФР развития ССЗ, как и ДАД [285, 284, 204]. Данные Фремингемского исследования, исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trail) и других убедительно свидетельствуют о том, что во всех возрастных группах риск развития любых осложнений АГ (ИБС, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, атеросклероза периферических артерий) сильнее коррелировал с уровнем САД, чем с уровнем ДАД [218, 219, 260, 8].
Факторы риска артериальной гипертонии и сердечно - сосудистых заболеваний (управляемые, неуправляемые, поведенческие и неповеденческие)
Одним из важных достижений кардиологии в середины XX века было открытие факторов, определяющих развитие и прогрессирование ССЗ, получивших название факторов риска (ФР). Концепция ФР стала научной основой профилактики, снижения заболеваемости и смертности от ССЗ и широко используется в практической работе [81, 79].
Взаимосвязь между величиной АД и риском сердечнососудистых осложнений очевидна, непрерывна, постоянна и не зависит от других ФР. Вместе с тем, риск ССЗ увеличивается при сочетании АГ и других ФР, причем при одновременном действии они усиливают влияние друг на друга. В практической деятельности врачам часто приходится иметь дело с пациентами, у которых одновременно имеются 2-3 ФР и более. Сочетание нескольких факторов приводит не к суммированию, а к умножению рисков ССЗ [182].
В ряде работ показано, что распространенность таких ФР, как ранее СД и ГЛЖ, увеличивается с возрастом, других (курение, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия) - снижается [221].
В настоящее время разработаны прогностические коэффициенты, позволяющие на основании ФР определять риск смертности от ССЗ в ближайшие 5-10 лет для больших популяций. Уровень САД и ДАД, наряду с уровнем общего кардиоваскулярного риска, отнесен в Европейских рекомендациях к основным факторам, на основании которых определяется необходимость начала фармакотерапии [137]. При этом необходимо принять -меры, направленные на изменение образа жизни, коррекцию ФР [71, 57].
ФР, влияющие на развитие АГ, принято подразделять на 2 группы: поведенческие и неповеденческие. К неповеденческим ФР АГ относятся наследственность, пол, возраст, одинокое проживание, низкий социальный статус, некоторые профессии. Поведенческими ФР развития и прогрессирования АГ являются избыточное питание, избыточное потребление поверенной соли, избыточная масса тела, избыточное потребление алкоголя, курение, низкая физическая активность, стресс, хроническое психиэмоциональное напряжение, низкая приверженность к лечению.
Очевидно, что неповеденческие ФР являются немодифицируемыми. Вместе с тем, эти факторы должны быть определены в каждом конкретном случае и их потенцирующее неблагоприятное прогностическое влияние должно учитываться при построении любых профилактических программ.
Среди этой группы факторов особе значение придается наследственности. Роль наследственных ФР в развитии АГ в настоящее время не подвергается сомнению и доказано в многочисленных эпидемиологических исследованиях. Уставлено, что наследственная предрасположенность по АГ зависит от пола. У женщин она присутствует в 72,8% случаев, у мужчин - в 55,1%. Наиболее часто наследственность бывает отягощена по женской линии (в 76,7% случаев) реже по обеим линиям (16,9%), и еще реже наследственность была отягощена только по мужской линии (6,4%) [62]. В настоящее время определены и изучены генетические дефекты, ответственные за развитие АГ. В развитии АГ участвуют гены ренин-ангиотензин-альдестероновая систета (РААС) (гены АПФ, ангиотензина, рецепторов к ангиотензину-П), аполипопротеинов, аддуцина, эндотелиальной NO-синтазы [112, 154, 59]. В формировании гемодинамической доминанты участвуют как генетические механизмы, так и факторы окружающей среды. У родственников больных АГ отмечается повышенная симпатоадреналовая активность (Kotchen Т.А., 1998).
Распространенность семейной АГ в Москве по данным популяционно-генеалогического исследования КНЦ РАМН составляла 2-7%, из них на долю изолированной систолической АГ приходилось 2,1%, диастолической -7,3%, систолодиастолической - 1,7% [14].
Убедительно доказано влияние возраста и пола на уровень АД [21]. Как уже отмечалось ранее, распространенность АГ увеличивается с возрастом и достигает 50-80% у лиц старше 65 лет [72, 16, 57].
При анализе половых различий было показано, что распространенность и тяжесть течения АГ у женщин во всех возрастных группах выше, чем у мужчин [21, 61, 257].
При этом повышение САД происходит на протяжении всей жизни, в отличие от ДАД, которое повышается приблизительно до 50 лет, имеет тенденцию к выравниванию в течение следующего десятилетия и позже остается прежним или снижается. Диастолическая гипертензия преобладает в возрасте до 50 лет и существует либо сама по себе, либо в сочетании с систолической гипертензией. Распространенность систолической гипертензии с возрастом увеличивается, и у лиц старше 50 лет является наиболее частой формой гипертензии [144].
Клинико-функциональные методы исследования
Протокол предусматривал следующие методы обследования: У регистрация данных анамнеза; физикальное обследование; проба с физической нагрузкой на велоэргометре; определение липидов крови; определение глюкозы крови. Регистрация данных анамнеза и ФР ССЗ Длительность АГ; коморбидные заболевания и состояния; Наследственная отягощенность по ССЗ у ближайших родственников в возрасте до 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин; Курение (согласно рекомендациям ВОЗ курящим считался пациент, выкуривающий одну и более сигарету ежедневно). Статус курения определяли: никогда не курившие, курившие в прошлом, курящие в настоящее время. При опросе уточняли «стаж» курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет; Физическая активность - уровень физической активности определялся в минутах любой физической активности (включая ходьбу) в день. При длительности физической активности менее 30 мин в день уровень физической активности рассматривался как низкий, при 30-60 мин -средний, более 60 мин в день - высокий; Алкоголь: потребление алкоголя (количество в мл за один прием).
Физикальное обследование. Рост оценивался с помощью ростомера, без обуви и верхней одежды, с точностью до одного сантиметра. Масса тела фиксировалась с точностью до 200 г, также без обуви и верхней одежды.
ИМТ рассчитывали согласно формуле W/H2, где W - вес (кг), Н - рост (м), считая, что лица с ИМТ 25-29,9 кг/м имеют избыточную массу тела, лица с ИМТ 30,0 кг/м - ожирение [206].
Измерение уровня АД проводили по методу Н.С. Короткова согласно международным и Российским рекомендациям [105, 106, 53] стандартным сфигмоманометром в спокойном положении сидя после 5-минутного отдыха на правой руке пациента. Уровень АД оценивался двукратно с интервалом примерно 2-3 минут, в анализ включалось среднее из двух измерений.
ЧСС подсчитывали как число ударов пульса на лучевой артерии за 1 минуту. ЧСС в диапазоне от 58 до 60 ударов в минуту считали оптимальной.
Велоэргометрическая проба. ВЭМ-проба проводилась по протоколу определения пороговой мощности нагрузки со ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты до достижения клинических и ЭКГ критериев прекращения нагрузки на велоэргометре фирмы «Siemens-Elema 380». Исследование проводилось не менее чем через час после еды, в положении сидя, со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту. Исходная величина нагрузки (первая ступень) - 25 Вт.
Проба проводилась на подобранной ранее антигипертензивной терапии.
Непосредственно перед проведением пробы (в покое) и во время ее (в конце 3-й минуты каждой ступени нагрузки), а также на ее пике (при достижении критериев прекращения) производилась регистрация ЭКГ на приборе фирмы «Shiller» в 12 стандартных отведениях со скоростью движения ленты 25 мм/сек, а также измерение АД.
Нагрузка прекращалась постепенно, в течение 3-х минут, на величине 25 Вт со сниженной скоростью педалирования 30 оборотов в минуту. После этого больной отдыхал, оставаясь в седле. При этом регистрация ЭКГ, пульса и АД производилась на 1-й, 2-й, 3-й и 5-й минутах отдыха, и, далее до нормализации показателей ЧСС, АД и частоты дыхания.
Критерии прекращения пробы: Клинические: достижение ЧСС, соответствующей 75% или 100% от максимальной аэробной мощности для здоровых лиц того же пола и возраста; боль в области сердца за грудиной с изменениями на ЭКГ или без них; развитие тяжелой одышки, появление резкой слабости, головокружение, сильная головная боль, перемежающаяся хромота; снижение АД на 20-30% от исходного уровня или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки; значительное повышение АД ( 230/130ммртст); отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни или неприятных субъективных ощущений).
Клинико-социальная характеристика обследованных больных
Из включенных 150 пациентов полностью завершили исследование 126 человек, по 42 пациента в каждой группе. В группе Школа 6 пациентов выбыли из исследования на этапе проведения вмешательства и 2 пациента прошедшие полный курс обучения отказались прийти на контрольные визиты. В группе ТОП 5 пациентов выбыли из исследования на разных этапах проведения вмешательства и 3 пациента не явились на контрольные визиты. В группе контроля 8 пациентов отказались прийти на финальный визит, аргументируя недостатком времени.
В таблице 3.1.1 представлена клинико-демографическая характеристика больных включенных в исследование. Таблица 3.1.1 Клинико-демографические характеристики больных в группах исследования
Возраст пациентов составил 40 - 65 лет (средний возраст 51,4±0,6); мужчины 58%, женщины - 42%. Как видно из таблице 3.1.1 группы исследования не различались по возрасту.
Большинство пациентов имели высшее образование, каждый третий пациент был со средний или средне-специальным образованием.
При анализе трудоспособности установлено, что большая часть пациентов работают. По причине инвалидности не работали всего 2%, и еще 2% пациентов трудоспособного возраста не работали по причине не связанной с собственным здоровьем. При этом в группе Школа отмечался больший процент пенсионеров (17% против 2% и 7% в группах контроля и группы ТОП соответственно).
Людей, занятых умственным трудом, среди пациентов было более чем в 2 раза больше, чем людей, занятых физическим трудом (60% и 27%). Ежемесячный доход на одного члена семьи более чем у 60% пациентов составил более 6000 руб. Доход 3000-6000 руб. имели около 30% пациентов, более низкий доход - до 3000 руб. - только 6% пациентов. Социальный статус больных представлен в таблице 3.1.1.
Семейный статус. Большинство пациентов включенных в исследование состояли в браке (в том числе гражданском), около 5% были разведены, 3% никогда не были женаты (замужем), 9% в графе семейное положение отметили - вдовец (вдова). 89% имели детей, при этом 95% пациентов -1-2 детей и только 5% - 3 детей и более.
Анамнез заболевания. При изучении анамнеза заболевания длительность АГ у больных колебалась от 0,1 года до 20 лет, (в среднем 7,67±0,53).
В обследованной выборке выявлены следующие сопутствующие заболевания: начальные проявления атеросклероза сосудов сердца и головного мозга - у 40% (п=50), нарушение ритма сердца 21% (п=9), распространенный остеохондроз позвоночника - у 53% (п=67) пациентов, дисгорманальная кардиомиопатия у 5% (п=4), язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки - у 2% (п=3) больных, дисфункция щитовидной железы - у 36,5% (п=46) человек, хронический бронхит - у 17% (п=21) больных, патология желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы выявлена у 32% (п=40) человек, патология почек (МКБ) - 6% (п=8) человек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — у 5% (п=6), хроническая венозная недостаточность - у 10% (п=13), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - у 2% (п=2) пациентов, миома матки - 6% (п=8), заболевания глаз - 3% (п=4).
Большинство пациентов страдали АГ II степени согласно классификации ВНОК 2004г. [106]. Установлена высокая частота распространенности кардиоваскулярных ФР среди обследованных больных (таблица 3.1.2). Курили более 30% больных в трех сравниваемых группах при этом мужчины курят в 2 раза чаще, чем женщины - 44% vs 23%; (р 0,05). Низкий уровень ФА, избыточное количество алкогольных напитков за один прием ( 1-2 стандартных доз), избыточное потребление соли были отмечены у каждого третьего. Половина пациентов страдали ожирением (ИМТ 30кг/м0, 40% имели избыточную МТ (ИМТ 25-29,9 кг/м ). Дислипидемия (ОХС 5,0 ммоль/л; ЛНП 3,0 ммоль/л, ЛВП 1,0 ммоль/л, ТГ 1,7ммоль/л) диагносцирована более чем у 70%. Психоэмоциональное напряжение ежедневно испытывали более 80% больных.
![Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс]](/i/i/4340/194317.png "Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс] Шогенова Асият Борисовна")