Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные взгляды на артериальную гипертонию как основную причину сердечно-сосудистых катастроф 14
1.2. Психосоциальные факторы и качество жизни больных артериальной гипертонии 22
1.3. Особенности и проблемы состояния здоровья сельского населения .29
1.4. Вторичная профилактика артериальной гипертонии 33
ГЛАВА 2. Наблюдаемые больные и методы обследования 39
2.1. Характеристика наблюдаемых больных 39
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Клинические и инструментальные методы исследования 49
2.2.2. Социологическое исследование 52
2.2.3. Психологические методы 55
2.3. Статистические методы 57
ГЛАВА 3. Медицинская информированность сельских и городских жителей самарской области о факторах развития и прогрессирования артериальной гипертонии 61
ГЛАВА 4. Особенность проявления модифицированных факторов риска заболевания у жителей села, страдающих артериальной гипертонией 71
ГЛАВА 5. Оценка качества жизни и психосоматический «портрет» больных артериальной гипертонией сельских жителей самарской области 96
5.1. Сравнительный анализ качества жизни сельских жителей и больных артериальной гипертонией города Самарской области 96
5.2. Психосоматический «портрет» больных артериальной гипертонией, сельских жителей Самарской области 101
ГЛАВА 6. Роль терапевтических обучающих программ во вторичной профилактике артериальной гипертонии жителей самарской области 107
6.1. Динамика изменения модифицированных факторов риска у больных АГ, прошедших образовательную программу «Школа артериальной гипертонии» 107
6.2. Роль терапевтического обучения во вторичной профилактике артериальной гипертонии у сельских жителей 119
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
- Современные взгляды на артериальную гипертонию как основную причину сердечно-сосудистых катастроф
- Характеристика наблюдаемых больных
- Особенность проявления модифицированных факторов риска заболевания у жителей села, страдающих артериальной гипертонией
- Сравнительный анализ качества жизни сельских жителей и больных артериальной гипертонией города Самарской области
Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее место по распространенности среди заболеваний системы кровообращения, особенно у населения трудоспособного возраста (Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002; Гогин Е.Е., Гогин Г.Е., 2006; Оганов Р.Г., 2009). АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией XX века, которая, продолжается и в XXI веке и представляет собой важную проблему современного здравоохранения вследствие высокой значимости медико-социальных последствий – основной причиной инвалидизации и смертности лиц различных возрастных групп (Чазова И.Е., 2002; Collins R., Mc Mahon S., 1994; MacMahon S, 2000; Safar H. et al., 2002; Бубнова М.Г., Оганов Р.Г., 2009).
Несмотря на понимание важности данной проблемы, наличия большого количества современных антигипертензивных препаратов (АГП), достичь целевых значений АД в условиях реальной практики удается не более чем в 5-31 % случаев (Kearney P.M. et al., 2004; Erdine S., 2007). По данным С.А. Шальновой (2006) в России эффективно лечатся только 21,5 % больных АГ. Это свидетельствует о необходимости разработки более эффективных и доступных профилактических и лечебных мероприятий. Кроме этого известно, что АГ является типичным психоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психоматозов (Alexander F., 1951; Бройтигам В. и соавт., 1999). Данные литературы свидетельствуют и об ухудшении качества жизни (КЖ) у пациентов с АГ (Гурылева М.Э., 2006; Bardage C., Isacson D.G., 2001; Franco O.H. et. al., 2005).
Актуальность исследования продиктована тем, что более одного миллиона человек в Самарской области страдают АГ. Масштабность заболевания, неуклонный рост числа больных подтверждает необходимость своевременного выявления лиц с функциональными отклонениями, составляющими группу риска развития АГ среди сельского населения области (Крюков Н.Н., Романчук П.И., 2007). Сегодня сельская медицина является «болевой точкой» отечественного здравоохранения. В целом, село превосходит город по уровню смертности на 20 %, основной фактор - смертность лиц трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г. и соавтр., 2002; Пивень Д.В., Виноградов К.А., 2007; Куличенко В.П., 2009). Среди сельских жителей остаются высокими показатели среднего числа дней пребывания больных с повышенным АД в стационаре, при более низких, чем в городах области, показателях заболеваемости АГ взрослого населения. Это все связано с плохой выявляемостью заболевания и состоянием сельского здравоохранения (Логинова М.В., 2000; Петренко А.П., Кривенков В.А., 2004; Суслин С.А., 2006). Научные работы, посвященные изучению различных аспектов здоровья сельских жителей, подтверждают влияние многих факторов: экологических, социальный, экономических, демографических, территориальных, культурных, характерных для современного сельского социума - на их жизнедеятельность (Рыбкин Л.И., 2004; Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л.И., 2005; Глова С.Е. и соавт., 2006). Особенность организации медицинской помощи сельским пациентам обусловлена радиусом обслуживания фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПах) и центральных районных больниц (ЦРБ), сезонностью работ, специфическими условиями сельскохозяйственного производства и условиями быта (Капилевич Л.В. и соавт., 2006).
Поиск наиболее эффективных и доступных мер по совершенствованию системы профилактики заболевания, по раннему выявлению больных с факторами риска (ФР) и начальными признаками АГ, по повышению качества медицинской помощи больным АГ, усилению лечебно-оздоровительной работы среди населения, в том числе и сельского, является важной задачей современного здравоохранения.
Клинические исследования, проведенные зарубежными и отечественными учеными, свидетельствуют о возможности улучшения жизненного прогноза и КЖ больных АГ при проведении адекватной терапии, позитивной мотивации и огромном труде со стороны самого больного по преодолению своего недуга; большая роль в профилактике отводится терапевтическим школам обучения больных с АГ - «Школам артериальной гипертонии» (ШАГ) (Крюков Н.Н. и соавт., 2004; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006; Калинина А.М. и соавт., 2006).
Отсутствие исследований по распространенности артериальной гипертонии в сельских районах Самарской области; медицинской информированности жителей села, страдающих АГ о заболевании и ФР его развития; незначительное количество сведений об оценке у них КЖ; наличие нерешенных проблем по вторичной профилактике АГ у сельских жителей, больных АГ, послужило основанием для проведения данного исследования.
Изложенное выше определило цели и задачи нашей работы.
Цель исследования - обосновать значимость мероприятий по вторичной профилактике артериальной гипертонии в улучшении качества жизни больных АГ жителей села Самарской области.
Задачи:
-
Дать сравнительную оценку медицинской информированности о заболевании и факторах риска его развития у больных АГ сельских и городских жителей.
-
Изучить особенности проявления основных модифицированных факторов риска у больных АГ жителей села.
-
Провести оценку качества жизни больных АГ сельских жителей.
-
Выявить психосоматический «портрет» сельского жителя, больного АГ.
-
Исследовать роль терапевтических обучающих программ во вторичной профилактике АГ жителей Самарской области.
-
Определить организационные формы и технологии вторичной профилактики АГ, наиболее эффективные для больных АГ, сельских жителей области.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена в результате комплексного исследования оценка медицинской информированности жителей села Самарской области, больных АГ о заболевании и факторах риска его развития. Оценены особенности проявления модифицированных факторов риска у сельских жителей, больных АГ. В рамках одного исследования осуществлен сравнительный анализ модифицированных факторов риска, медицинской информированности, качества жизни больных АГ, жителей сельских районов Самарской области и города Самары до занятий в «ШАГ» и через 12 месяцев после обучения. Выявлены факторы, влияющие на психологическую адаптацию и типы психологического реагирования на заболевание сельских жителей, больных АГ. Показана роль терапевтических обучающих программ по вторичной профилактике АГ в улучшении качества жизни и прогноза заболевания у жителей села. Обоснована эффективность проведения и внедрения скрининг-обследований жителей села для раннего выявления факторов риска и начальных признаков артериальной гипертонии. С учетом новых позиций разработана программа для индивидуальных и групповых обучающих школ по профилактике АГ сельских жителей, сформулированы принципы, определены технологии обучения в «ШАГ», приемлемые и эффективные для данного контингента больных.
Практическая значимость
Предложенная нами комплексная методика исследования позволила провести многосторонний и углубленный анализ особенностей проявления АГ и факторов риска заболевания среди сельских жителей, установить распространенность АГ в сельских районах Самарской области. Обозначены наиболее эффективные и доступные методы выявления артериальной гипертонии – скрининг-исследования: анкеты, опросники на бумажных и информационных носителях, внедрение которых улучшит выявляемость АГ среди сельских жителей на ранних стадиях заболевания. Инструменты исследования, разработанные нами и использованные в работе, полностью или фрагментарно могут применяться в офисах врачей общей практики, на ФАПах и ЦРБ. Оценка качества жизни, изменения психологического статуса сельских жителей могут использоваться как наиболее чувствительные критерии эффективности проводимых профилактических мероприятий. Внедрение индивидуальных обучающих программ по профилактике артериальной гипертонии для сельских жителей будет способствовать установлению доверительных отношений с пациентом, формированию комплаенса, мотивировать пациента к сотрудничеству в лечении и профилактике АГ, к получению навыков самоконтроля, сделает артериальную гипертонию более управляемой, позволит осуществлять комплексный и индивидуальный подход к каждому больному. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врача для прогнозирования риска развития осложнений у больных АГ, для оптимизации мер по профилактике и лечению, для мониторинга качества жизни больных АГ, жителей села.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основные модифицированные факторы риска у больных АГ сельских жителей Самарской области имеют свои особенности и специфику, что связано с характером их труда и быта.
-
Качество жизни больных АГ жителей села Самарской области снижено. Это негативно влияет на течение АГ, социальную роль и трудоспособность сельского населения.
-
Терапевтическая образовательная программа «ШАГ» в практике сельского здравоохранения – эффективный метод вторичной профилактики АГ, способствующий улучшению прогноза и качества жизни сельских жителей Самарской области.
-
Улучшение показателей качества жизни и психологического статуса больных АГ - чувствительный критерий эффективности проведения терапевтической обучающей программы, направленной на вторичную профилактику заболевания.
Внедрения результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты работы применены во вторичной профилактики артериальной гипертонии пациентов ММУ ГП № 4 г.о. Самара. Разработанные анкеты по выявлению модифицированных факторов риска больных АГ, скрининг-программы, методика изучения психосоматического «портрета» сельского жителя, методы проведения «ШАГ» для сельского жителя внедрены в ряд офисов врачей общей практики Самарской области. Материалы проведенной работы используются при проведении занятий в ГОУ ДПО «Самарский центр повышения квалификации специалистов здравоохранения».
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский институт Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006), Международной научно-практической конференции «Сестринское дело и высшее сестринское образование в XXI веке. Проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2005), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый конкурс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), XIV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), региональной конференции - Аспирантские чтения – 2009 «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2009).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский институт Росздрава» 14 января 2010 года.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них - 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 34 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 305 источников, из них 198 отечественных и 107 иностранных авторов.
Современные взгляды на артериальную гипертонию как основную причину сердечно-сосудистых катастроф
С XX века рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) носит глобальный характер. За последние 50 лет ССЗ прочно удерживают первое место среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран (Чепурена Н.А., 2009; Rekho G.P., Pitt В., 1993; Smith М.А. et al., 2003; ESH and ESC Guidelines 2007). По данным Л.А. Бокерия и соавт. (2005, 2007) и Ю.М. Ботнарь (2009), в структуре общей смертности населения цивилизованных стран ССЗ составляют 56,0 - 56,9 %. Ежегодно фиксируется 4,35 миллиона смертей в 53 странах - членах ВОЗ Европейского региона и более 1,9 миллиона смертей ежегодно в Европейском союзе. Кроме того, от ССЗ погибает в основном экономически самая эффективная часть населения - люди трудоспособного возраста, уже имеющие опыт работы, что наносит существенный урон экономике и социальной сфере этих стран. В Европе они являются причиной 49 % всех смертей и 30 % смертей в возрасте до 65 лет (Fabbri L.M., Ferrari R., 2006).
Начиная с 60-х годов прошлого столетия в России продолжается неуклонный рост смертности от ССЗ. От них ежегодно умирают до 1,3 млн. россиян (Шальнова С.А. и соавт., 2006). По уровню смертности от ССЗ Россия опережает большинство европейских стран (Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Levi F., 2002). В своих исследованиях И.И. Чукаева и соавт. (2009) подчеркивают, что по смертности от ССЗ наша страна удерживает непочетное первое место (55 %). В трудах Р.Г. Оганова и Г.Л. Масленниковой (2002) отмечено, что в России удельный вес смертности от ССЗ в структуре общей смертности составляет 57,6 %, при чем в сельских районах уровень смертности от данного заболевания за последние 10 лет увеличился в 1,2 - 1,7 раза и находится в пределах 5,1 - 8,5 на 1000 чел. населения, кроме этого среди сельских женщин смертность оказалась выше, чем среди мужчин. В возрастной структуре ССЗ отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста - 25-64 года (Оганов Р.Г. и соавт., 2002; Шальнова С.А., 2005; Чепурина Н.А., 2009). Среди мужчин в возрасте более 60 лет частота развития ССЗ достоверно выше по сравнению с женщинами (Prince J.F., 1997; Anand S., 2008). ССЗ остаются основной причиной нетрудоспособности, их называют «болезнями цивилизации», поскольку развитие этих недугов тесно связано с образом жизни, который ведет человек (Шальнова С.А., 2009). Россия демонстрирует драматический подъем смертности от ССЗ. АГ занимает лидирующее место по распространенности среди ССЗ (Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002; Гогин Е.Е., Гогин Г.Е., 2006; Оганов Р.Г., 2009). По данным, опубликованным в журнале «Lancet», в настоящее время в развивающихся странах число больных с повышенным АД составляет 639 млн., в развитых — 333 млн. человек. К 2025 году ожидается увеличение их числа до 1150 и 413 млн. пациентов соответственно (Keaney P.M. et al., 2005). В России распространенность АГ среди взрослого населения составляет 41 % (Шальнова С.А., 2008; Маколкин В.И., 2009). По данным отечественных источников АГ сокращает ожидаемую продолжительность жизни населения на 8,6 лет (Школьников В.М. и соавт., 1995).
Повышенное АД лежит в основе большинства случаев мозговых инсультов (МИ), инфарктов миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Глезер М.Г. и соавт., 2005; Барышникова Г.А., 2009; Карпов Ю.А., 2009; Олейникова Г.Л., 2009). В связи с этим диагностика, лечение и профилактика АГ остается одной из самых приоритетных проблем систем здравоохранения всего мира, которые направляют свою деятельность на предупреждение осложнений данного заболевания (Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002; Kannel W.B. et al., 1991). В США в начале 60-х смертность от ССЗ достигала апогея (поднялась с 15 % до 55 %), но к 1995 году снизилась до 41 %. Это связано с тем, что по рекомендациям национального института сердца, легких и крови (NHLBI) в 1972 году была принята первая в США комплексная национальная программа по контролю за АГ, а в 1985 г. - программа регулирования липидного обмена (Murray С. J., Lopez А.О., 1997).
Метаанализ данных 61 проспективного клинического исследования показал, что риск фатальных сердечно-сосудистых событий удваивается на каждые 20 мм рт.ст. при увеличении систолического АД (САД) свыше 115 мм рт.ст. и на каждые 10 мм рт.ст. при увеличении диастолического АД (ДАД) свыше 75 мм рт.ст. (Lewington S. et al., 2002). Доказано, что снижение АД уменьшает вероятность возникновения кардиоваскулярных катастроф (Желнов В.В. и соавт., 2009; Chobanian A.V. et al., 2003). Получены данные, свидетельствующие о важности контроля уровня САД, снижение которого напрямую коррелировало с уменьшением смертности от сердечнососудистых причин (Карпов Ю.А., 2008; Chobanian A.V. et al., 2003, Staessen J.A. et al., 2005).
В исследовании Ю.С. Беловой (2008), указано, что в Российской Федерации (РФ) у 90 % зарегистрированных больных АГ не достигается эффективный контроль уровня АД, что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений - МИ, инвалидизации и смертности. В России 37,2 % мужчин и 40,4 % женщин имеют повышенный уровень АД, при этом контролируют его на должном уровне лишь 20,5 % и 22,5 % больных АГ соответственно (Шальнова С.А. и соавт., 2006).
По данным популяционных исследований от 40 до 80 % лечащихся больных не достигают целевого уровня АД либо из-за неадекватных доз АГП, либо вследствие низкой приверженности к лечению (Ощепкова Е.В., Исаева Л.Г, 2003; Chobanian A.V. et al., 2003; Van Wijk B.L.G., 2004, 2005; ESH and ESC Guidelines 2007). Неадекватно контролируемая AT приводит к серьезным последствиям, вызывая и ускоряя развитие сердечно-сосудистых, почечных и метаболических проблем (Фомин В.В., 2008). Эпидемиологическое значение АГ возрастает ввиду того, что данное заболевание является одним из главных факторов риска развития ССЗ и смертности от них (Кузнецов Г.П., 2002; Крюков Н.Н., Романчук П.И., 2007). У лиц с повышенным АД, начиная с 45-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем на 10 лет короче, чем у людей без АГ (Мамедов М.Н., 2007; Маколкин В.И., 2009).
Среди всех форм АГ около 70-80 % приходится на долю мягкой и умеренной (Арва П., 2000; Оганов Р.Г., Фомина И.Г., 2004). Женщины по сравнению с мужчинами чаще имеют АГ тяжелого течения. Согласно данным эпидемиологического исследования ЭПОХА, АГ 1 степени выявлена у 56,0 % мужчин, и 44,5 % женщин, 2 степени - у 26,7 % мужчин и 31,1 % у женщин, 3 степени - у 10,9 % мужчин и 16,1 % женщин (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Мареев В.Ю. и соавт., 2004; Белоусова Ю.Б. и соавт., 2008; Агеев Ф.Т., 2008).
Данные международной программы МОНИКА подтверждают значительные различия в распространенности АГ в различных регионах России, в частности, частота АГ среди мужчин трудоспособного возраста колеблется от 10 % в Якутске до 26 % в Новосибирске (Малютина С.К., 2001; Гафаров В.В., 2008).
Характеристика наблюдаемых больных
Доказано, что снижение в России смертности от ССЗ на 20 % приведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни у мужчин до 62,5 лет, у женщин до 79,5 лет (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). Установлено, что модификация ФР снижает риск осложнений, особенно у пациентов высокого риска (Шальнова С.А., 2008).
Добиться существенных успехов в лечение АГ, по мнению Р.Г. Оганова и Г.В. Погосовой (2007), невозможно без изменения образа жизни больных, отказа от вредных привычек, регулярного приема рекомендованной терапии. Мероприятия по изменению образа жизни пациентов с АГ позволяют снизить АД, уменьшить потребность в АГП и повысить эффективность медикаментозной терапии (Оганов Р.Г. и соавт., 2006; Diskinson Н.О. et al., 2006).
Несмотря на усилия научных обществ, специалистов и исследователей в области АГ, отмечается значительное расхождение между передовыми научными позициями и реальной клинической практикой. Например, во Франции эффективность лечения АГ составляет 24 %, в Канаде эффективно лечатся 22,7 % женщин и 9,8 % мужчин (Chamontin В., 1997). Доля лиц, контролирующих АД в США, составляет 34 % (Chobanian A.V., 2003). Достижения целевых значений АД в условиях реальной практики лечения АГ удается не более чем в 5-31 % случаев (Kearney P.M. et al., 2004).
В ходе исследования ЭПОХА-АГ, как отмечает в своей работе Ф.Т. Агеев (2008) в 8 субъектах РФ были получены данные подтверждающие, что только 23,5 % постоянно привержены назначенной АГТ, совсем не лечатся 58,5 % мужчин и 37,8 % женщин.
Согласно результатам российского исследования, проведенного НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, каждый третий пациент с АГ получает монотерапию, 22 % больным для достижения целевого уровня АД требует назначение 2,24 - 3 лекарственных средств, у 10 % успех достигается при назначении 4 препаратов и у 2 % пациентов потребовалась 5-компонентная АГТ (Чазова И.Е., Ратова Л.Г., 2006). Приоритет комбинированной АГТ зафиксирован во всех международных и отечественных рекомендациях по ведению пациентов с АГ (рекомендации ВНОК 2008; ESH and ESC Guidelines 2007).
В фармакоэпидемиологическом исследовании 2002 года - ПИФАГОР, из АГП применяются ИАПФ - 40,01 %, р-блокаторы - 18,61 %, диуретики -17,51 %, антагонисты Са - 12,50 %, препараты центрального действия - 7,7 %, антагонисты рецепторов AT II - 0,20 %, а-блокаторы - 0,07 %, комбинированные препараты - 3,4 %; продолжают использовать «устаревшие» АГП - адельфан-эзидрекс и клофелин - 12 % (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2005, 2009). По данным С.А. Шальновой в 2006 году только из ИАПФ получает 70,7 % больных АГ. Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 67,15 % из них считают лечение эффективным, 26,20 % - малоэффективным, 2,67 % - неэффективным и 3,98 % - не лечатся (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2005). Как показано в исследовании Российской национальной выборки, женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9 % соответственно 37,1 %), чаще лечатся (46,7 % соответственно 21,6 %), более эффективно (17,5 % соответственно 5,7 %). По последним данным 40 % больных умеют проводить измерение АД, 33 % привлекают к измерению АД других лиц, около 12 % больных вообще не измеряют у себя АД (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2009). По самым оптимистичным данным частота достижения целевого АД в популяции редко превышает 20 % (Erdine S., 2007).
Одной из причин столь неудовлетворительных результатов является низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей. Согласно данным А.Л. Хохлова и соавт. (2003), основными факторами, влияющими на приверженность к терапии, среди организованной и неорганизованной популяции является недостаток средств — 39,7 и 42,1 %, недоверие к врачу - 21,8 и 20,8 %, забывчивость - 18,3 и 10,1 %, недооценка тяжести состояния - 13,7 и 11,6 %, неверие в успех лечения - 5,9 и 6,2 % соответственно. Несмотря на изобилие АГП и многообразие немедикаментозных подходов к лечению АГ, вопросы профилактики и лечения АГ полностью не решены.
В исследованиях Е.И. Чазова (2002), Ж.Д. Кобалавы и соавт. (2002), Р.Г. Оганова и Г.В. Погосовой (2007) отмечается недостаточная эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции ФР у больных АГ. Недостаточная эффективность вторичной профилактики ускоряет прогресс заболевания, повышает риск осложнений и снижает экономическую эффективность проводимого лечения, в том числе стационарного, что указано и в зарубежной литературе (Contreras Е. et al., 1998; Seals D.S. et ah, 2001; Burke V. et al, 2005).
Данные исследования профилактических программ показали возможность контроля АД рядом немедикаментозных методов, направленных на коррекцию ФР, связанных с поведением (Молчанова О.В., 1998; Александров А.А. и соавт., 2009; Moore T.J. et al., 2001; Staessen J.A. et al., 2001; Appel L.J. et al., 2006; Lin P.H. et al., 2007).
В настоящее время реализуется федеральная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (Ощепкова Е.В., 2002). Основа её реализации - действенные мероприятия по выявлению, лечению и профилактике АГ (Оганов Р.Г. и соавт., 2009).
Здоровый образ жизни играет важнейшую роль в профилактике АГ и служит неотъемлемой частью лечения. Значительное место в данном вопросе отводится терапевтическим школам обучения больных с гипертонической болезнью (ГБ) - «Школам артериальной гипертонии» (Крюков Н.Н. и соавт., 2004; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006; Куличенко В.П. и соавт., 2009).
Особенность проявления модифицированных факторов риска заболевания у жителей села, страдающих артериальной гипертонией
Исследование КЖ, позволяющее получить ценную информацию об общем состоянии больных и оценить эффективность применяемых методов терапии, прочно входит в медицинскую практику. В работах К. Joresog, D. Sorbom, Е. Palmore, L. Tomstam модели "качества жизни" строятся на теории активности, социальной деятельности, социальных возможностях, психологической стабильности (Айзенк Г.Ю., 1995).
КЖ, по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии. КЖ пациента является интегративным показателем, оценивающим отношение больного к своей болезни. Изучение КЖ больных является очень удобным инструментом для оценки влияния хронического заболевания на повседневную жизнь пациентов, что в полной мере относится к больным АГ. КЖ оценивали с применением опросника SF-36 «SF-36 Health Status Survey», который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома.
Формирование групп данного раздела исследования осуществлялось из числа пациентов, страдающих АГ - сельских жителей (п - 390), больных ГП № 6 (п - 252) и больных АГ Центра артериальной гипертонии и сердца ДКБ ст. Самара, получавших стационарное лечение (п — 56). КЖ оценивалось по опроснику SF-36, по сумме баллов, набранных больными при заполнении анкеты; показатели каждой шкалы варьировали между 0 и 100, где 0-наихудший показатель КЖ, а 100 свидетельствует о полном здоровье.
Показатели КЖ на исходном уровне представлены в таблице 24 и 25. Основные группы опросника сгруппированы в 8 шкал, которые сформировали 2 показателя - физический и психологический компонент здоровья. Физический компонент здоровья состоял из физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), оценки интенсивности боли (ВР), общего состояния здоровья (GH); психологический компонент здоровья включал: оценку жизненной активности (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое здоровье (МН).
Анализируя КЖ, характеризующий физический компонент здоровья, необходимо отметить, что в основной группе наилучший результат выявлен по параметру физического функционирования. В целом показатель физического здоровья лучше в I группе, чем у больных амбулаторно-поликлинического звена, но хуже в параметрах ролевого функционирования, оценки интенсивности боли и общего состояния здоровья, чем у больных ДКБ ст. Самара. Установлены статистически достоверные отличия между показателями I и III групп, как в целом на 9,2 балла, так и по выше обозначенным трем компонентам (RP - на 13 балла, ВР - 6,7 балла, GH - 14,7 балла).
Особенно отличались в худшую сторону показатели физического здоровья II группы по показателю ролевого функционирования, обусловленные физическим состоянием. Эти показатели свидетельствуют о том, что повседневная деятельность больных АГ ГП № 6 значительно ограничена в связи с физическим состоянием пациентов. В этой группе отмечены и низкие показатели по оценке больными своего состояния на момент лечения. Эти данные статистически достоверно отличаются от показателей, полученных в I группе.
Представляют интерес данные о результате оценки психологической составляющей. Как видно из показателей КЖ, представленных в таблице 25, психологическое здоровье у сельских жителей хуже, чем у больных II и III группы, различия оказались не значимыми между сельскими и амбулаторно-поликлиническими больными и достоверно отличаются в показателях I и III групп (р 0,05). Наибольшие отличия выявлены по показателям ролевого функционирования, обусловленные эмоциональным состоянием и социального функционирования и психологического здоровья. Установлено снижение психологического компонента здоровья КЖ на 19,2 балла, VT -на 6,3 балла, SF - на 23,6 балла, RE - на 19,4 балла, МН - на 27,2 балла. Такое эмоциональное состояние мешает выполнению работ, ограничивая осуществление повседневной деятельности, уменьшает объем работы увеличивает затраты времени на её выполнение, снижает её качество. Эмоциональное и психическое состояние ограничивает социальные контакты, снижает жизненную активность. Сравнивая данные, полученные при обследовании больных II группы, с помощью опросника SF-36, мы установили, что психологический компонент здоровья амбулаторных больных, страдающих АГ, ниже по сравнению с сельскими жителями по показателю жизненной активности на 5,1 балла (р 0,05), что свидетельствует о быстром утомлении пациентов и ощущения у них потери сил и энергии. Показатель ролевого функционирования, обусловленный эмоциональным состоянием, в группах сравнения аналогичен и отмечается затруднением выполнения повседневной деятельности в связи с ухудшением эмоционального фона. По показателю социального функционирования во II группе показатель SF больше 8,4 балла, что подразумевает наличие больших, чем у сельских жителей, социальных контактов и уровня общения.
Результаты, полученные при оценке КЖ с применением опросника SF-36, достоверно выявили низкий показатель психологического здоровья у больных с АГ, сельских жителей, неудовлетворенность их социальным функционированием и уровнем общения. Мы можем предположить, что жители села, страдающие АГ, имеют ограничение социального контакта, у них ухудшено эмоциональное состояние, снижено ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, отмечается тревожность при мало измененных показателях физического компонента здоровья.
Сравнительный анализ качества жизни сельских жителей и больных артериальной гипертонией города Самарской области
Все более очевидным становится зависимость здоровья, прежде всего, от самого человека, от его осознанного отношения к формированию, укреплению и сохранению его. Отсутствие необходимых знаний об артериальной гипертонии и факторах риска её - основная причина плохого контроля АД, низкой приверженности больных АГ как к медикаментозному, так и к немедикаментозному лечению, изменению поведенческих привычек и образа жизни в целом, для которых, помимо определенного уровня знания, требуются желание и готовность самого человека к этим преобразованиям. Модификации поведенческих привычек способствует внедрение новых профилактических технологий, лидирующее место в которых занимает терапевтическое обучение пациентов, одна из технологий - «ШАГ». «ШАГ» - новая перспективная форма профилактической работы, объединяющая медицинских работников, пациентов и их родственников для достижений основной цели - победить болезнь. Опыт работы «ШАГ» во многих регионах страны показывает новые профессиональные возможности врачей и сестринского персонала, способствующие улучшению КЖ пациентов. Основными направлениями работы «ШАГ» являются: информация больных АГ о ФР заболевания (ожирение, курение, алкоголь, стресс), путях их профилактики, наиболее эффективных современных препаратах в лечение АГ; мотивация на здоровый стиль жизни, развитие «здоровых» привычек; постоянный контроль (самоконтроль) за течением заболевания; проведение групповых и индивидуальных тренингов, медицинский мониторинг. Успеху организации школ способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание, чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь, предполагающая умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения, обеспечивать динамический контроль клинических и функциональных показателей, оценку КЖ. Образование воспринимается лучше и действует более убедительно, когда акцент делается на положительные ассоциации, в образовательной программе не содержатся трудновыполнимые рекомендации.
Исследование динамики изменений модифицированных ФР у больных АГ, прошедших обучение в «ШАГ», проводилась в группах сравнения - у пациентов амбулаторно-поликлинического звена - ГП № 6 г.о. Самара и у стационарных больных, находившихся на лечении в СОККД и ДКБ ст. Самара. На обучение больные ГП № 6 поступали планово по направлению врачей общей практики, часть пациентов посещала занятия вместе с членами семьи. В «ШАГ» СОККД и ЦАГИСа ДКБ ст. Самара больные отбирались врачом-кардиологом по мере поступления на стационарное лечение, широко использовалась методика личностно-ориентированного преподавания с учетом структурированной программы.
Обучение больных проводилось в различных формах: в группах и индивидуально. Группы состояли из 5-7 человек. Групповое обучение имело ряд преимуществ. Больные имели возможность обмениваться опытом, получать поддержку не только от обучающего, но и друг от друга; в группах усиливался эмоциональный компонент обучения, завязывалось дружеское общение. Обучение пациентов в малых группах способствовало формированию партнерских отношений между врачом и пациентом. Групповое обучение пациентов в «ШАГ» с последующим индивидуальным консультированием оказалось более эффективным. Такая методика широко применялась в «ШАГ» ЦАГИСа ДКБ ст. Самара. Личностно-ориенированное преподавание, осуществляемое там, с учетом специфики каждого больного, его психологического портрета, при необходимости консультирование с психологом, давало хороший результат - у пациентов сформировалась готовность к выполнению рекомендаций врача, подтверждалась высокая выживаемость знаний, постоянно проводился контроль адекватного усвоения материала занятий; у значительной части больных появилось «желание» управлять своим здоровьем.
Опыт обучения в «ШАГ» в СОККД показал, что не всегда и не все больные с выраженными проявлениями АГ, особенно с повышенным АД, могут получать групповое обучение. В данном случае рациональным явилось индивидуальное обучение больных, иногда с родственниками, хотя подобная методика требовала учета психологических особенностей больного, большей отдачи сил и времени медицинского персонала, но она оказалась достаточно эффективной.
Обучение больных в «ШАГ» проводилось по структурированной программе, состоящей из 5 занятий и включало основные темы: 1. анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония и правила измерения АД; 2. понятие о модифицированных и немодифицированных факторах риска артериальной гипертонии, осложнения артериальной гипертонии, стратификация ССР; 3. немедикаментозное лечение - принципы здорового питания и особенности диеты при ожирении и повышенном содержании холестерина, коррекция физической активности; 4. стресс - одна из причин гипертонии, методы управления стрессом; 5. медикаментозное лечение гипертонии, неотложная помощь при гипертоническом кризе. В «ШАГ» ЦАГИСа ДКБ ст. Самара широко применялись принципы терапевтического обучения пациентов, призванные оптимизировать работу с больными, в том числе и АГ, предложенные Н.Н. Крюковым и М.М. Гинзбургом (2009), в основе которых - принцип непрерывности, принцип разумной достаточности, принцип постепенности, принцип сотрудничества и комплексный подход. Основная ценность данных принципов обусловлена тем, что при сочетании их применения положительное действие на больного потенцируется. В работе с пациентами участвовал широкий круг специалистов - психолог, психотерапевт, диетолог, специалист по ЛФК и т.д..
Для оценки эффективности работы школы до начала занятий и после обучения осуществлялось анкетирование больных, прошедших обучения в «ШАГ». Контроль выживаемости знаний и уровень информированности о ФР АГ у основной массы респондентов исследуемых групп (II группа, п-223, III группы, п-121) проводился через 12 месяцев после обучения.
Уровень медицинской информированности о факторах риска АГ, заболевании, осведомленности о показателях индивидуального здоровья, распространенности факторов риска у самих больных и их отношение к собственному здоровью, лечебным и профилактическим мероприятиям, изучали с помощью специально разработанной анкеты, содержащей 35 вопросов. Положительные ответы арифметически суммировались, и оценивался суммарный показатель медицинской информированности, максимально - 35 баллов, как и при исходном исследовании.
![Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс]](/i/i/4340/194317.png "Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс] Шогенова Асият Борисовна")
