Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Артериальная гипертония: эпидемиология, медико-социальная значимость 12
1.2 Поведенческие и психологические ФР развития АГ 13
1.3 Информированность населения и пациентов с АГ об основных ФР 19
1.4 Информационно-мотивационная медицинская технология обучения пациентов с АГ 21
1.4.1 Обучение пациентов - как основа немедикаментозной профилактики АГ 21
1.4.2 Организационные модели обучения пациентов с АГ 24
1.5 Методология оценки эффективности программ профилактики АГ 25
1.5.1 Оценка обучающих программ для пациентов 26
1.6 Опыт проведения профилактических программ в организованных коллективах 27
1.7 Роль и место профилактических образовательных программ в педагогических коллективах 30
1.8 Профессиональные факторы риска в сфере образования 31
1.9 Заключение по обзору литературы 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Схема исследования. Формирование групп вмешательств. Объем и характер первичного и повторного обследования 34
2.2 Разработка медицинской технологии многофакторной профилактики АГ в организованном коллективе 38
2.3 Медицинское профилактическое обследование 43
2.4 Медико-социологический опрос 43
2.5 Анкетирование пациентов с АГ 44
2.6 Адаптация программы обучения и организация Школ Здоровья для обучения педагогов с АГ и лиц с ФР АГ на рабочем месте 45
2.7 Дополнительные профилактические мероприятия для закрепления и выполнение профилактических мер на практике (проведение акции «Стань здоровым!» 46
2.8 Профилактическое вмешательство среди больных с АГ в поликлинике..47
2.9 Оценка эффективности профилактических вмешательств среди педагогов и пациентов из поликлиники 48
2.10 Анализ и математическая обработка данных 49
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 50
3.1 Результаты профилактического обследования педагогов 50
3.1.1 Социально-демографическая характеристика обследованного контингента 50
3.1.2 Клиническая характеристика обследуемого контингента 52
3.2 Результаты медико-социологического опроса педагогов 78
3.2.1 Самооценка здоровья и осведомленность респондентов о показателях своего здоровья 78
3.3 Результаты профилактического вмешательства 84
3.3.1 Реализация профилактической информационно-мотивационной технологии среди педагогов 84
3.3.2 Реализация акции «Стань здоровым!» 86
3.3.3 Сравнение исходных и динамических характеристик групп профилактического вмешательства 87
Заключение 107
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
Приложение 138
- Поведенческие и психологические ФР развития АГ
- Опыт проведения профилактических программ в организованных коллективах
- Разработка медицинской технологии многофакторной профилактики АГ в организованном коллективе
- Клиническая характеристика обследуемого контингента
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония - одно из социально значимых хронических заболеваний и фактор риска основных ССО. Повышенное артериальное давление имеет около 40% взрослого населения России [74,110,115]. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии прямой корреляционной связи между уровнем АД и риском развития угрожающих жизни осложнений [181, 208,219]. В клинических исследованиях доказана возможность достижения целевого уровня АД у большинства пациентов с АГ [48,148,168,197]. Однако в популяции эффективный контроль АД остается крайне низким [87,115]. Одной из основных причин недостаточного контроля АГ является низкая информированность больных о наличии заболевания, недостаток знаний о мерах профилактики АГ, а также низкая приверженность пациентов к соблюдению рекомендаций врача [109,111,114,116].
Доказано, что одним из основных методов повышения приверженности и эффективности лечения являются образовательные программы для пациентов. В литературе приводятся данные об организации «Школ здоровья для пациентов с АГ» [10,76,83,88,188,236]. Продемонстрированы аспекты клинической, медико-социальной и экономической эффективности Школ Здоровья, как для пациентов, самостоятельно обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения [13,53,57,83,121], так и для пациентов, активно выявленных при профилактических обследованиях населения [11,88,146,157, 234,]. Вместе с тем, среди лиц трудоспособного возраста отмечается низкая медицинская активность по контролю АГ и факторов риска ее развития, выражающаяся в недооценке симптомов заболевания и несоблюдении врачебных назначений [39,143,211]. Важность совершенствования профилактической помощи именно для лиц трудоспособного возраста очевидна, и выделена в приоритетном национальном проекте Правительства Российской Федерации «Здоровье». В связи с этим, оптимальным подходом может быть разработка и внедрение профилактических программ в рабочих
коллективах. В литературе имеется небольшое число научных исследований по оценке многофакторной профилактики АГ, основанной на конкретных потребностях организованного контингента и проводимой в условиях работающего коллектива, для обеспечения эффективности медицинской технологии, в частности в сфере образования.
В качестве индикаторов ближайшей (краткосрочной) эффективности обучающих программ используется оценка знаний, умений и навыков, касающихся профилактики и самоконтроля АГ [13,53,57]. Важнейшим инструментом оценки эффективности профилактических программ, особенно краткосрочных, считается оценка качества жизни пациентов, связанного со здоровьем, и «удовлетворенности» пациента предоставленной ему медицинской профилактической услугой [79].
Педагоги, как работники учреждений сферы образования, выделены в целевую группу для проведения дополнительной диспансеризации [89], направленной на раннее выявление и профилактику социально-значимых заболеваний.
Результаты исследований по ряду позиций (своевременное обращение к врачу в случае болезни, регулярный прием АГП по назначению врача, результаты профилактических обследований, измерение АД, выполнение рекомендаций и предписаний врача, соблюдение принципов ЗОЖ) демонстрируют высокую распространенность в этом контингенте АГ и ФР ее развития и крайне низкую медицинскую активность среди педагогов средних общеобразовательных школ и [14,25,55,42].
Все вышеизложенное, свидетельствует о необходимости и актуальности разработки новых эффективных медицинских технологий профилактики социально-значимых заболеваний среди педагогов, в частности АГ, с учетом приоритетов и конкретных потребностей в их получении, а также внедрения профилактических технологий
непосредственно на рабочих местах, с целью приблизить к потребителю медицинские профилактические услуги.
Цель исследования:
Разработать и апробировать на основе реальных потребностей и выявленных приоритетов медицинскую профилактическую, информационно-обучающую технологию - Школу Здоровья многофакторной профилактики АГ в условиях работающего коллектива педагогов общеобразовательных школ, непосредственно на рабочих местах и оценить ее эффективность.
Задачи исследования.
Провести профилактическое обследование педагогов средних общеобразовательных школ, оценить необходимый объем мероприятий по многофакторной профилактике АГ и их приоритеты: распространенность АГ, ФР ее развития и их взаимосвязь.
Изучить и оценить потребность педагогов в профилактической помощи в отношении АГ и поведенческих ФР ее развития, включая алиментарно-зависимые.
Разработать технологию многофакторной профилактики АГ в
педагогических коллективах, непосредственно на рабочем месте, с
/
учетом выявленных приоритетов, на основе интеграции
«межведомственных» связей (школа - территориальное Управление
образования - территориальная поликлиника), предусматривающую
диагностический (профилактическое обследование), образовательный
(Школа Здоровья) и рекреационно-оздоровительный (акция «Стань
здоровым!») компоненты.
4. Оценить эффективность и результативность медицинской технологии
многофакторной профилактики АГ и ее компонентов, реализованных в
условиях работающего коллектива.
5. Разработать методические рекомендации по комплексной медицинской технологии многофакторной профилактики АГ для организованного коллектива на примере педагогов.
Научная новизна. Впервые в коллективе педагогов средних общеобразовательных школ непосредственно на рабочем месте проведено комплексное исследование по многофакторной профилактике АГ с оценкой необходимых объемов профилактической помощи и потребностей в ней.
Впервые получены научно обоснованные данные о возможности интеграции усилий службы здравоохранения и ресурсов предприятия в многофакторной профилактике АГ среди работающих педагогов.
На основе результатов стандартизованного, профилактического обследования и оценки потребности обследуемых в профилактической помощи впервые разработана, проведена и оценена трехкомпонентная технология многофакторной профилактики АГ реализованная непосредственно на рабочем месте: профилактическое обследование, групповое обучение в Школе Здоровья и рекреационно-оздоровительная акция «Стань здоровым!».
Впервые в оценке эффективности медицинской профилактической технологии наряду с традиционными клиническими и психологическими показателями применены индикаторы «удовлетворенности» пациента, позволяющие определить оптимальные организационные модели многофакторной профилактики АГ, выделить их особенности и обеспечить качество медицинской профилактической помощи.
Впервые получено научно-обоснованное подтверждение
результативности медицинской профилактической технологии, направленной на многофакторную профилактику АГ и изучена результативность профилактической технологии обучения на рабочем месте и в условиях поликлиники; показано, что первое более результативно в отношении немедикаментозных мер коррекции ФР АГ, особенно алиментарно-
зависимых, второе - в отношении приверженности медикаментозному лечению АГ.
Практическая значимость. Разработана и апробирована организационная модель активного выявления больных АГ, лиц с ФР ее развития и реализация профилактической многофакторной программы, в условиях работающего коллектива, непосредственно на рабочих местах.
Показано, что проведение профилактических многофакторных программ в отношении АГ в коллективах работающих, непосредственно на рабочем месте, без существенного отрыва от производственного процесса, позволяет достичь высокого охвата профилактическими обследованиями работающих и обеспечивает их полноту.
Впервые в комплекс профилактического обследования была включена оценка потребности обследованных в оздоровлении и готовности их к участию в профилактических мероприятиях, что отвечает принципам управления качеством медицинской профилактической помощи.
В ходе исследования найдены резервы для повышения эффективности профилактических программ в условиях работающего коллектива. Показано, что профилактическая направленность со стороны сферы здравоохранения, явилась важным инициирующим фактором для активизации администрации школ и управления образования округа для поддержания инициативы оздоровления членов коллектива.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В коллективе педагогов общеобразовательных школ, являющегося высокого социально-значимой группой населения, необходимы целенаправленные активные профилактические программы, в связи с высокой распространенностью АГ и факторов риска ее развития, неудовлетворенностью педагогов получаемой профилактической помощью и готовностью к их участию в коллективных профилактических мероприятиях, проводимых медицинскими работниками.
2. Совместные усилия медицинских работников и администрации предприятия позволяют эффективно и в полном объеме реализовать на рабочем месте активные целенаправленные профилактические технологии по выявлению и коррекции АГ и ФР ее развития в условиях работающего коллектива.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная технология профилактического обследования и многофакторной профилактики АГ в условиях работающего коллектива, внедрена и используется в городских поликлиниках № 97 и № 180 СЗАО г. Москвы, для выявления и контроля АГ и ФР, оценки степени коронарного риска и оценки эффективности профилактических мероприятий в организованных педагогических коллективах средних общеобразовательных школ Управления образования СЗАО г. Москвы.
Результаты исследования используются в обучающих программах для ординаторов и на курсах тематического усовершенствования ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова, а также в сертификационных циклах по специальности «Организация здравоохранения и общественного здоровья» РМАПО.
Подготовлены методические рекомендации «Медицинская технология многофакторной профилактики артериальной гипертонии в .коллективе педагогов общеобразовательных школ».
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на
межотделенческой конференции ФГУ ГНИЦ ПМ Росздрава по апробациям
кандидатских диссертаций 15 июня 2006г. Основные материалы
диссертационного исследования доложены на VIII Всероссийском конгрессе
«Оптимальное питание - здоровье нации» (октябрь 2005г.), научных
конференциях в ММА им. И.М.Сеченова «Опыт применения новых
информационных технологий в общеобразовательном процессе» и
Управления здравоохранения СЗАО «Применение современных научных подходов в практической деятельности лечебных учреждений первичного
звена» (июнь 2006г.).
Поведенческие и психологические ФР развития АГ
Концепция факторов риска ССЗ является в настоящее время доказательно обоснованной базой, на основе которой формируются основные направления профилактики. ФР оказывающие влияние на развитие и прогноз АГ подразделяют на модифицируемые (поведенческие) и немодифицируемые.
Согласно национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ, созданным на основе международных рекомендаций (ВОЗ/ МОГ, 1999), коррекция ФР, наряду с медикаментозным лечением, является необходимым компонентом в предупреждении развития и прогрессирования АГ [96,213]. Мероприятия по изменению образа жизни и коррекции поведенческих ФР АГ позволяют достичь целевых уровней АД, уменьшить потребность в АГП, способствуют снижению частоты развития осложнений и коронарного риска [141,187,214,215].
Коррекция поведенческих привычек, особенно пищевых, является основополагающей в профилактике и лечении АГ, наравне с эффективной медикаментозной терапией [96,213].
Алиментарно-зависимые ФР. Нерациональное питание с чрезмерным потреблением животных (насыщенных) жиров, легкоусвояемых углеводов, поваренной соли и алкоголя, недостаточное потребление клетчатки и сложных углеводов, в значительной степени способствует формированию избыточной массы тела, развитию гиперхолестеринемии, повышению АД и формированию АГ [133,134,170]. Частота ССЗ возрастает в зависимости от избытка массы тела как у мужчин, так и у женщин [171]. Риск ССО начинает повышаться уже при МТ на уровне верхней границы нормы и прогрессивно растет по мере ее увеличения [171]. Увеличение МТ считается доказанным фактором ССР [85]. Результаты Фремингемского исследования показали, что степень увеличения МТ при 25-летнем наблюдении, прямо коррелировала с риском ССО. Снижение ИнМТ уменьшало степень риска ССО [171].
Среди лиц, имеющих избыточную массу тела, риск развития АГ выше, в 2-6 раз [186,187]. Данные многофакторного анализа свидетельствуют о положительной корреляции между ИнМТ и величиной АД. Так, увеличение массы тела на 10% вызывает повышение уровней САД на 2-3 мм рт. ст. и ДАД на 1-3 мм рт. ст. [141,187,214,215]. Благоприятное влияние снижения МТ на уровень АД продемонстрировали результаты крупных многоцентровых исследований, в частности ТОНР-1 (Trials Of Hypertension Prevention - I) [138] и TAIM (Trial of Antihypertensive Intervention and Management). Результаты показали, что эффективность снижения веса для достижения целевых уровней АД выше, чем эффективность ограничения употребления поваренной соли [144,178,180,185,191].
Избыточное потребление поваренной соли - одна из основных диетологических проблем, обсуждаемых в контексте профилактики АГ. Результаты проведенного крупномасштабного кооперативного популяционного исследования INTERSALT (Intersalt Cooperative Research Group), показали, что потребление натрия более 5,85 г/сут (100 ммоль/сут) является ФР повышения АД и формирования эссенциальной АГ [172]. Продемонстрирована эффективность профилактики эссенциальной АГ путем снижения потребления натрия и увеличения поступления с пище калия [33, 82,127,149,172,217,226].
Отмечено протективное действие в отношении АГ и других ССЗ при потреблении фруктов и овощей в количестве не менее 400-600 грамм в сутки [172]. По данным ряда исследований у лиц, потребляющих более 20 г алкоголя в пересчёте на чистый этанол в сутки, происходит увеличение САД и ДАД соответственно на 6,6 и 4,7 мм.рт.ст. [19].
Преобладание в рационе питания жирового компонента (более 30% от суточной калорийности) способствует повышению уровня ОХС крови. В свою очередь, у 30,8% пациентов с АГ, выявлена гиперхолестеринемия, подтверждая значимость этого фактора в патогенезе АГ [46].
Курение, двигательная активность. Важная роль в профилактике и лечении АГ принадлежит коррекции и других поведенческих привычек, таких как отказ от курения и увеличение двигательной активности [3,8,137, 154,169,231].
Развитие современного общества сопровождается интенсивной механизацией, что привело к значительному снижению двигательной активности у людей, занятых в большинстве отраслей народного хозяйства [98,169]. По данным НИИ физической культуры, 70% взрослого населения нашей страны имеют крайне низкую двигательную активность. Среди лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ приблизительно на 20-50% выше, чем у физически активных людей [124,129,218].
Результаты крупных эпидемиологических исследований продемонстрировали увеличение в 2 - 8 раз риска развития ССО (нарушений мозгового кровообращения, ИМ, нарушений ритма сердца) среди курящих пациентов с АГ [72,86,145,205]. Лица, считающие себя практически здоровыми и выкуривающие более 4-6 сигарет в день, имеют уровень САД на 6-8 мм рт. ст., а ДАД - на 2-3 мм.рт.ст. выше, по сравнению некурящими [216]. Отмечено, что фактор курения приобретает наиболее агрессивный характер и повышает риск осложнений у женщин в период постменопаузы [37,156,173,177,187,222].
Психосоциальные ФР АГ. В течение последних лет в мире произошло значительное увеличение распространенности тревожных и депрессивных расстройств, что может быть связано с возрастанием уровня психосоциального стресса, интенсификацией и ускоренным темпом жизни. Результаты последних эпидемиологических исследований демонстрируют высокое распространение психогенных факторов в популяции и возрастающую роль их в развитии ССЗ, а следовательно и в профилактике [1, 73]. У пациентов с различными психопатологическими изменениями в условиях психологического стресса проявляется более выраженная и длительная гипертензивная реакция [31]. У 60 - 80% больных с АГ наблюдаются тревожно-депрессивные расстройства, являющиеся одной из причин снижения работоспособности, требующие особого подхода к лечению и реабилитации больных [2,18,36].
Результаты проспективного исследования, проведенного в США Центром по контролю и профилактике заболеваний, в котором наблюдались 3000 лиц с исходно нормальным АД в течение 7-16 лет, продемонстрировали, что высокие исходные уровни тревоги и депрессии у лиц в возрасте 45-64 лет являются независимыми факторами риска развившейся впоследствии АГ [176].
Опыт проведения профилактических программ в организованных коллективах
Разработка и реализация программ профилактики заболеваний среди работающих, особенно актуальны на фоне проблем, связанных с резким ухудшением медико-демографической ситуации [29,38,40,98,100]. Снижение рождаемости, рост смертности трудоспособного населения, снижение средней продолжительности предстоящей жизни, привели к дефициту трудового потенциала [29,38,40,98,100]. Население трудоспособных возрастов, а конкретно - работающее население, является основной группой риска ухудшения здоровья и роста смертности в России. Одновременно, на многих предприятиях сократилась медицинская профилактика, в том числе диспансеризация. Исходя из этого, восстановление здоровья работающих становится актуальной задачей в создании и реализации медицинских программ многофакторной профилактики такого распространенного заболевания как АГ.
В Джакартской декларации [38, 95], а в последующем в стратегическом документе ВОЗ «Здоровье-21» [39] обозначены приоритетные направления развития в области укрепления здоровья, в числе которых наряду с важностью межсекторального сотрудничества, партнерства в разрешении проблем общественного здоровья выделены проблемы организации профилактической работы на местном уровне, включая и места работы (рабочие места) [38,43,44,61,92,94]. Условия труда (рабочее место) является одним из основных факторов, влияющих на физическое и психическое здоровье работающих, а также их экономическое благополучие. Условия, психологический климат на рабочем месте влияют также на здоровье семей работников, и, следовательно, на здоровье населения в целом [38,43,44,61,78,92,94].
Концепция предприятия, заботящегося о здоровье своих сотрудников, возникла относительно недавно [38,43,44,61,78,92,94]. В 70-е годы прошлого столетия мероприятия по укреплению здоровья среди работающих, были в основном направлены на борьбу и профилактику конкретных (чаще профессиональных) заболеваний или носили характер однофакторной профилактики [38,43,44,61,78,92,94]. Таким детерминантам здоровья, как, физическое и социальное окружение, факторы основных ХНИЗ, включая организационные решения профилактики на рабочем месте уделялось недостаточное внимание. В начале 80-х годов в промышленно развитых странах (Германия, Канада, США), началось развитие «программы поддержания работников в хорошей форме», внедрявшие комплексный подход, использовавшие широкий ассортимент вмешательств, направленных на уменьшение различных факторов риска (связанных с производственной деятельностью работников, включая поведенческие факторы риска ХНИЗ). Однако не было структурированной технологии: единой методически проработанной программы, не вовлекались в программы профилактики медицинские специалисты. В 90-е годы подход к здоровью работающих стал изменяться. Администрации предприятий стали привлекать для оздоровительной работы с персоналом медицинских работников, создавать производственные программы по сохранению здоровья сотрудников. В 1997г. экспертами ВОЗ разработан документ «Глобальный подход к укреплению здоровья на рабочем месте» [38,43,61,95,97,100] и сформулированы четыре основные принципа таких профилактических программ: укрепление здоровья, охрана труда, управление людскими ресурсами, устойчивое развитие, а ключевым принципом выделялось межсекторальное партнерство.
В настоящий момент уже имеется опыт отдельных инициатив по укреплению здоровья на рабочем месте [1,38,43,44,45,61,92,95,100,122]. Большинство программ укрепления здоровья на рабочем месте имеют сходные стратегии и принципы:
повышение информированности работающих о том, что представляет собой укрепление здоровья на рабочем месте;
коррекция поведенческих факторов риска ХНИЗ среди работников;
меры по охране труда;
стратегия воздействия на важные детерминанты здоровья, характерные для конкретного предприятия, рабочего места;
основная цель - снижение трудопотерь вследствие временной нетрудоспособности;
программы укрепления здоровья на рабочем месте разрабатываются как составная часть совершенствования внутренней организации предприятия.
Первый серьезный опыт профилактических программ по укреплению здоровья был накоплен на предприятиях компании «Фольксваген» (Германия) и входе Шанхайского проекта [38,95], где продемонстрированы успешные элементы индивидуальной реабилитации работников, участие сотрудников в специальных модулях обучения навыкам ЗОЖ, создание системы мониторинга параметров здоровья, и решающий фактор -поддержка со стороны руководства компании и его непосредственное участие в совершенствовании условий и организации труда. Опираясь на наработки этого проекта, его участники впоследствии создали так называемую «Шанхайскую модель» [38,95], имеющую четыре отличительные черты: комплексность, интегральный подход; своя система управления и принцип межсекторального сотрудничества; множество стратегий вмешательств. Оценка эффективности профилактической комплексной программы на рабочем месте является сложной задачей [1,38,45,92,122] и предполагает не только проведение мониторинга состояния работников, но и информированности, умении и навыков ЗОЖ, а также разработки новых методов оценки эффективности как долгосрочных, так и краткосрочных. Одной из перспективных методик оценки этих программ может быть оценка показателей КЖ и показатель «удовлетворенности» пациентов целевых групп.
Разработка медицинской технологии многофакторной профилактики АГ в организованном коллективе
Цель разработки: создать и реализовать программу многофакторной профилактики АГ для педагогических коллективов с учетом необходимых объемов реальных потребностей, профессиональных факторов и с возможным привлечением ресурсов предприятия.
Медицинская технология многофакторной профилактики АГ в педагогических коллективах включала следующие компоненты:
1. Диагностический, состоящий из:
медицинского профилактического обследования (раздел 2.3)
медико-социологического опроса (раздел 2.4 и 2.5)
2. Обучающий - проведение Школ Здоровья в виде образовательных семинаров по проблемам медицинской профилактики с формированием знаний, умений и навыков по оздоровлению, с акцентом на мотивационный компонент (раздел 2.6 и 2.7)
3. Рекреационно-оздоровительный - мероприятия по закреплению приобретенных навыков, знаний, умений в реальной практике, который включал:
медикаментозное лечение (подбор и коррекцию медикаментозной
терапии АГП под контролем кардиолога поликлиники) составление для педагогов индивидуальной программы по оздоровлению в условиях профессиональной деятельности.
Рекреационно-оздоровительный этап включал дополнительно проведение Акции «Стань Здоровым!» (раздел 2.7). На рисунке 2 представлена структура медицинской технологии многофакторной Медицинское профилактическое обследование.
Цель: активное выявление среди педагогов пилотных школ больных артериальной гипертонией и лиц с поведенческими факторами риска АГ.
Критерия включения:
все педагоги, обоего пола, четырех средних
общеобразовательных школ СЗАО г. Москвы, территориально расположенных в зоне обслуживания городской поликлиники № 97, и находящиеся на рабочих местах в момент проведения обследования. Критериями исключения:
педагоги, отсутствующие на рабочем месте в момент проведения обследования (находящиеся в командировке или отпуске).
На основе предоставленных дирекциями школ списков работающих педагогов, и согласно перечисленным критериям, в исследование было включено 202 педагога, в возрасте 22 - 75 лет. Первичное обследование прошли 190 человек. Отклик составил 94%. Порядок проведения и объем первичного обследования:
1. Опрос по разработанной карте (приложение 1 и 2), включающей:
анамнез заболеваний и прием медикаментов;
стандартный опросник ВОЗ на выявление стенокардии напряжения;
определение уровня стресса;
выявление симптомов тревоги и депрессии;
оценку качества жизни, связанного со здоровьем;
опрос о поведенческих привычках: табакокурение, прием алкоголя, уровень физической активности, привычки питания.
2. Физикальное обследование:
клинический осмотр
измерение АД по стандартной методике [48, 199];
определение ЧСС за одну минуту;
3. Антропометрия - измерение роста, массы тела по стандартным методикам, окружности талии и бедер. Расчет индекса массы тела (индекса Кетле) и индекса талия/бедро. 4. Лабораторное исследование по протоколу комплексной программы
Целевой диспансеризации населения г. Москвы (приказ Правительства г.
Москвы №163 от 01.04.2002 г.):
определение уровня общего холестерина в капиллярной крови при помощи тест-полосок (фирмы «Roche») на аппарате ACCUTREND GC (фирмы «Roche»);
определение уровня глюкозы крови в капиллярной крови с использованием тест- полосок (фирмы «Roche») на аппарате ACCUTREND GC (фирмы «Roche»).
5. Инструментальное обследование:
регистрация ЭКГ-покоя в 12 стандартных отведениях на трехканальном портативном аппарате (SCHILLER АТ-1, Германия).
В случае выявления повышенных уровней АД проводилось дополнительное обследование, согласно Рекомендациям ВНОК (2001, 2004), на базе окружного консультативно-диагностического центра при городской поликлинике №180 СЗАО г. Москвы. Формирование групп по результатам первичного обследования:
Учителя с АД 140/90 мм рт ст, не имеющие ФР развития АГ, считались практически здоровыми (п=32), получали памятки, советы по соблюдению здорового образа жизни и из дальнейшего исследования были исключены.
Пациенты с АД 140/90 мм рт ст, но имеющие факторы риска АГ составили группу 1 (п=84).
Педагоги с АД 140/90 мм рт ст, и имеющие факторы риска АГ (избыточную массу тела, гиперхолестеринемию, привычку курения, низкую физическую активность), составили группу 2 (п=66).
По завершению обследования на каждого педагога заполнялся «Лист динамического наблюдения» (приложение 3), в который вносились медицинские данные исходные и в динамике. Критерии факторов риска АГ:
- Индекс массы тела (Индекс Кетле); определялся по формуле: BQC (кг)/ рост (м2). Для оценки использовались критерии ВОЗ: индекс Кетле до 18,5 - масса тела недостаточная, от 18 до 24,9 - масса тела нормальная, от 25 до 29,9 - масса тела избыточная, выше 30 - ожирение.
- Курение. Курящими считались лица, выкуриваемые не менее 1 сигареты в день и/или отказавшиеся от курения менее 6 месяцев до момента проведения настоящего исследования (по данным опроса).
- Физическая активность. Физически неактивными считались лица, проводящие сидя более 5 часов в день; и затрачивающие на ходьбу в свободное от работы время менее 60 минут в день.
- Уровень общего холестерина крови. Согласно рекомендациям ВНОК (2004), уровень общего холестерина крови 5,0 ммоль/л и выше расценивался как повышенный.
- Употребление алкоголя. Потребление более 30 г в перерасчете на чистый этанол в день для мужчин и более 20 г - для женщин, принималось за чрезмерное.
Клиническая характеристика обследуемого контингента
Учитывая, что уровни АД существенно зависят от возраста, было изучено распределение различных уровней АД в разных возрастных группах: до 34 лет (рисунок 4), в 35-54 года (рисунок 5) и в возрасте 55 и старше (рисунок 6).
Так, среди педагогов в возрасте до 34 лет (п=23) доля лиц с нормальным и оптимальным АД составила 43,6%, с высоким нормальным уровнем АД -47,8%. Артериальная гипертония было обнаружена у 8,6% обследованных: мягкая АГ у 4,3%, умеренная - 4,3%. Педагогов с тяжелой АГ в данной возрастной группе не было.
Как видно из рисунка 5, среди педагогов-женщин в возрасте 35-54 лет (п=104), основная доля обследованных имели высокий нормальный уровень АД (54,8%, п=57), меньшая доля приходилась на группу лиц с оптимальным и нормальным уровнями АД (22,1%, п=23), мягкая и умеренная АГ была обнаружена соответственно в 10,6 и 9,7% случаев. В этой возрастной группе у 2,8% обследованных обнаружена тяжелая АГ.
Всего в возрастной группе обследованных педагогов-женщин АГ была выявлена у 23,1% обследованных, т.е. почти в три раза чаще, чем в более молодой возрастной группе обследованных. В этой возрастной группе чаще выявлялось высокое нормальное АД, что подтверждает известную тенденцию повышения АД с возрастом,
На рисунке 6 представлено распределение уровней АД в старшей возрастной группе педагогов-женщин (пенсионного возраста), в 55 лет и старше. Этот анализ особенно важен и вследствие того, что более четверти педагогов школ были в пенсионном возрасте и продолжали свою трудовую деятельность.
Как видно из рисунка 6, среди обследованных в возрасте старше 55 лет АГ выявлена у 73,0%, причем у 32,6% педагогов этой возрастной группы АГ была первой степени, у 34,4% - второй степени, а у 6,0% - третьей степени. Выявление умеренной и тяжелой АГ и высокой распространенности АГ в старшей возрастной группе обследованных педагогов, подчеркивает правильность выбранной тактики, а именно проведения профилактического обследования непосредственно на рабочем месте. Результаты убедительно демонстрируют актуальность такого подхода: напряженная рабочая нагрузка педагога сопряжена с повышением АД, а отсутствие адекватного контроля АГ, особенно в старшей возрастной группе, с одной стороны, значительно повышает риск осложнений, с другой стороны, может отражаться на педагогическом процессе вследствие ухудшения самочувствия педагогов.
Тактика при обнаружении АД в ходе профилактического обследования. Педагоги с АД выше 140/90 мм рт ст. направлялись на дополнительное обследование (согласно рекомендациям ВНОК 2004) в Окружной консультативно-диагностический центр на базе городской поликлиники №180 СЗАО г. Москвы.
Характеристика выявленной АГ по степени. Как уже указано выше (рис.3), в целом распространенность АГ среди педагогов-женщин составила 36,3% (п=66). На мягкую и умеренную АГ пришлись равные доли по 16,5% каждая, тяжелая АГ составила 3,3%. Впервые выявленная АГ составила 6,1% среди всех обследованных, причем во всех случаях впервые выявленной АГ была мягкой АГ. Степени АГ в пересчете на всех лиц с выявленной АГ были следующими: у 45,5% педагогов с АГ была первой степени, у такой же доли (45,5%) - второй. У 9% педагогов была АГ третьей степени.
Медикаментозное лечение АГ среди обследованных. В момент проведения исследования 87,9% педагогов с АГ (п=58) принимали АГП. Однако ни у одного педагога с АГ не обнаружено целевых уровней АД. Это позволяет сделать заключение об отсутствии эффективного лечения педагогов-женщин с АГ, продолжающих свою трудовую деятельность и находящихся на рабочем месте.
Факторы риска у обследованных. Важным этапом обследования был диагностический поиск, направленный на выявление основных факторов риска ССЗ среди педагогов. В таблице 3 представлена распространенность основных поведенческих факторов риска ССЗ в обследуемом контингенте, в том числе среди педагогов с АГ.
Среди обследованных педагогов-женщин с АГ выявлена более высокая распространенность таких факторов риска, как избыточная масса тела и ожирение (86,4% и 67,6% соответственно, р 0,05), гиперхолестеринемии (62,1% и 48,9% соответственно, р 0,05). Частота курения среди педагогов (28,0%) оказалась достаточно высокой и превышала аналогичный показатель среди популяции женщин, согласно литературным данным. Практически такая же частота курения обнаружена и среди педагогов с АГ (21,2%).
Таким образом, среди педагогов-женщин с АГ лидирующие места занимают алиментарно-зависимые ФР: избыточный вес (86,4%) и гиперхолестеринемия (62,1%о), у значительно части имелась недостаточная двигательная активность (59,1%), каждый пятый педагог с АГ курил (21,2%). Следовательно, подтверлсдено положение о высокой частоте факторов риска среди лиц с АГ, что формирует высокий риск осложнений. Принимая во внимание особенность профилактического обследования, позволившего получить характеристику здоровья педагогов, продолжающих выполнять свою рабочую нагрузку, особую важность приобретает разработка и реализация профилактических и лечебных вмешательств, приближенных к рабочему месту педагогов.
В таблице 4 представлены средние уровни АД и поведенческих факторов риска у обследуемых педагогов разного возраста (систолического и диастолического артериального давления, индекса массы тела, ОХС, двигательной активности).
Как видно из таблицы 4, отмечена пололштельная связь мелсду средними значениями факторов риска ССЗ и возрастом обследуемых педагогов-женщин, что согласуется с литературными данными.
![Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс]](/i/i/4340/194317.png "Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс] Шогенова Асият Борисовна")
![Артериальная гипертония и многофакторная немедикаментозная профилактика у работников локомотивных бригад [Электронный ресурс]](/i/i/4324/187872.png "Артериальная гипертония и многофакторная немедикаментозная профилактика у работников локомотивных бригад [Электронный ресурс] Борисова Лариса Владимировна")
