Введение к работе
Актуальность работы. Атеросклероз в настоящее время признан одной из важнейших медицинских проблем. В России в настоящее время 55% общей смертности взрослого населения составляют заболевания сердечно-сосудистой системы. Согласно данным последних многоцентровых исследований, из всех больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), до 70% составляют пациенты с нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда (ИМ) без стойкой элевации сегмента ST на электрокардиограмме (The GRACE Investigators, 2001). В основе возникновения этих состояний лежит повреждение (эрозия, разрыв) атеро-склеротической бляшки, осложненное тромбозом и вазоспазмом (Theroux Р, 1998). До сих пор основным антитромботическим препаратом, используемым в сочетании с аспирином у больных с ОКС без подъема сегмента ST, остается НФГ. В последнее время альтернативой НФГ стали низкомолекулярные гепарины, одним из преимуществ которых является надёжный, длительный и предсказуемый эффект при подкожном введении (Грацианский Н.А., 1997; Добротворская Т.Е., 1999; Моисеев З.С., 2000; Сидоренко Б.А., 1998; Cohen М., 1997). Однако данные различных авторов о продолжительности эффекта после курсового лечения НМГ разноречивы (Cohen М., 1997; FRISC, 1996; FRISC II, 1999). Не выработано также общего мнения по поводу продолжительности курса лечения НМГ. На основании данных о том, что повышенная активность свертывающей системы крови сохраняется от трех до шести месяцев, а стабилизация (заживление) атеросклероти-ческой бляшки происходит только через 2-3 месяца от момента возникновения ОКС, предложена гипотеза о необходимости проведения длительной антикоагулянтной терапии (L. Wallentin, 2000). В связи с этим в последнее время вновь возрос интерес к антикоагулянтам непрямого действия (АНД), тем не менее исследований по использованию АНД в комбинации с НМГ при ОКС без подъема сегмента ST не проводилось. В настоящее время не вызывает сомнений, что дисфункция эндотелия является ключевым моментом, инициирующим атерогенез и способствующим прогрессии атеросклероза, что в конечном итоге
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
3 БИБЛИОТЕКА* I
приводит к дестабилизации атеросклеротической бляшки, ее разрыву и развитию ИМ (Грацианский Н.А., 1997). Дисфункция эндотелия тесным образом связана с нарушениями метаболизма, липидов (Casino P.R., 1993; Celermajer D. S., 1997; Seiler С, 1993; Sorensen K.E., 1996; Vita J.A., 1990). Статины, согласно экспериментальным данным, способствуют стабилизации бляшек не только вследствие снижения содержания липидов крови, но и за счет так называемых плейотропных эффектов, среди которых отмечают противовоспалительные и анти-тромботические, а также способность статинов положительно влиять на эндотелий, восстанавливая его сосудодвигательную, барьерную функции (Аронов ДМ., 2001). В связи с этим обсуждается целесообразность раннего назначения статинов в первые часы развившегося острого коронарного синдрома. Однако известно лишь одно специальное исследование MIRACL по изучению эффективности и безопасности раннего назначения статинов при ОКС без подъема сегмента ST, причем результаты исследования оказались неоднозначными, и целесообразность использования статинов в раннем периоде обострения ИБС все еще обсуждается экспертами.
Перечисленные обстоятельства определяют актуальность выбранной темы и целесообразность проведения данного исследования.
Цель исследования.
Изучить влияние низкомолекулярного гепарина надропарина, а также его сочетания с фенилином в сравнительном аспекте с нефрак-ционированным гепарином и его сочетанием с фенилином, а также раннего назначения симвастатина на клиническое течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту рецидивов стенокардии, повторных ИМ, вне
запной коронарной смерти, необходимости процедуры реваску-
ляризации миокарда на 8-й - 15-й - 30-й - 150-й дни после нача
ла лечения у больных с острым коронарным синдромом без
подъема сегмента ST в зависимости от назначения им надропа
рина нефракционированного гепарина или сочетанного назна
чения гепаринов с фенилином, а также при раннем назначении
им симвастагина. 4
-
Оценить профиль безопасности, сравнив частоту побочных явлений (геморрагических осложнений, тромбоцитопении) при проведении терапии надропарином, НФГ и их сочетанием с фенилином.
-
Провести сравнительную оценку влияния терапии гепаринами и их комбинацией с фенилином на динамику показателей коагу-лограммы.
-
Разработать рекомендации по дифференцированному назначению фенилина в зависимости от риска повышения концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов после отмены гепарина.
-
Оценить влияние симвастатина на динамику показателей ли-пидного спектра, маркеров воспаления, сосудодвигательную функцию эндотелия и оценить безопасность раннего назначения симвастатина больным с ОКС без подъема сегмента ST.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Терапия НФГ позволяет раньше добиться клинической стаби
лизации состояния больных, чем при лечении надропарином.
Влияние надропарина на конечные точки не уступает по эффек
тивности действию нефракционированного гепарина.
-
Сочетанное лечение больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST надропарином и фенилином, либо НФГ и фенилином способствует достоверному уменьшению частоты коронарных событий частоты рецидивов стенокардии за 15 дней и частоты развития комбинированной конечной точки (рецидивов стенокардии, повторных ИМ, внезапной коронарной смерти, необходимости процедуры реваскуляризации миокарда) за 150 дней по сравнению с монотерапией гепаринами.
-
Раннее назначение симвастатина больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST способствует достоверному уменьшению частоты комбинированной конечной точки (рецидивов стенокардии, повторных ИМ, внезапной коронарной смерти, необходимости процедуры реваскуляризации
миокарда) за 150 дней и приводит к более ранней клинической стабилизации состояния больных (в среднем на трое суток)
Научная новизна.
Впервые проведено исследование клинической эффективности сочетания надропарина и НФГ с фенилином при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q и выявлена его высокая эффективность. Проанализирована ассоциация частоты развития ранних коронарных осложнений в зависимости от концентрации в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Разработана математическая модель риска повышения концентрации РФМК в крови после отмены гепарина с целью дифференцированного назначения орального антикоагулянта. Впервые проведено исследование клинической эффективности раннего назначения симвастатина больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и выявлена его высокая эффективность.
Практическая значимость.
Использование разработанной математической модели риска повышения концентрации в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов после отмены гепарина даёт возможность дифференцированного назначения фенилина в адекватные сроки при лечении больных с ОКС без подъема сегмента ST. Раннее назначение симвастатина приводит к более быстрой стабилизации клинического состояния пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.
Апробация работы.
Результаты исследования были доложены на 4-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН (Кемерово, 2000); Всероссийской научно-практической конференции "Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии" (Томск, 2001); I научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Томск, 2003); конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологию) (Тюмень, 2003);
конференции молодых ученых в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004); заседании областного общества кардиологов г. Томска (Томск, 2004); XI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004).
Внедрение полученных результатов.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, а также в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУВПО Сибирского государственного медицинского университета г.Томска.
Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 204 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (227 источников), иллюстрирована 26 таблицами и 40 рисунками.
![Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс]](/i/i/4301/198864.png "Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс] Зимина Наталья Николаевна")
