Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
Диастолнческая функция сердца.,.,.„„„„„
Диастол нческая дисфункция как проявление процессов ремоделировання...... „,„,,„ „„..... ........„„ 18
Диастол нческая дисфункция сердца при ншемнческой болезни сердца ,, „„„..,18
Диастол нческая дисфункция сердца при артериальной гипертензии .. .20
Роль диастолнческоя дисфункции а патсн"еиезе хронической сердечной недостаточности 23
Дисфункция правого желудочка н межжелудочковое взаимодействие при хронической сердечной недостаточности,.....27
Межжелудочковая перегородка, как основной фактор межжелудочкового взаимодействия» и ее роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности 30
Современные методы диагностики днастолической дисфункции сердца.,,,, 33
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 37
2.1 Клиническая характеристика больных н методов исследования.......37
Критерии включения больных в исследование 37
Критерии исключения пациентов из исследования 38
2.2. Методика равновесной раднонуклнндной вентрнкулографни 38
Статистическая обработка результатов „„„.....„,,40
Клиническая характеристика пациентов .„„„41
Инотропная функция левого и правого желудочков у пациентов с ХСН ЫГ ФК ЫУНА ... 46
Диастолическая и систолическая функция левого желудочка у пациентов с ХСН 1-11 ФК ИУНА 46
Диастолическая функция правого желудочка у пациентов с ХСН 1-11 ФК 1^УНА „47
Локальная сократимость миокарда левого и правого желудочков у пациентов с ИБС и ХСН Ы1 ФК МУНА 49
Роль межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого и правого желудочков в патогенезе развития ХСН 52
Инотропная функция миокарда левого и правого желудочков у пациентов ИБС и ХСН 1-11 ФК МУНА 66
Локальная сократимость миокарда левого и правого желудочка у пациентов 1 и 2 групп. 72 4,1.3. Роль межжелудочковой перегородки и свободной стснкн левого и правого желудочков в патогенезе развития
Локальная сократимость миокарда левого и правого желудочков у пациентов с ИБС и ХСН III- IV ФК NYHA.. .87
Роль межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого и правого желудочков в процессе прегрессирования
Оценить показатели диастол и ческой функции миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН 1-1V ФК NYHA по данным равновесной радновентрнкулографии (РРВГ).
Изучить локальную сократимость мнокарда левого и правого желудочков у пациентов ИБС и начальной ХСН на фоне диастолнчсской дисфункции обоих желудочков.
Исследовать взаимосвязь параметров днастолической функции и показателей локальной сократимости сегментов левого и правого желудочка у пациентов ИБС и начальными стадиями ХСН,
Изучить влияние нарушения локальной сократимости и днастолической и систолической дисфункции обоих желудочков на прогрессирование ХСН у больных ИБС и ХСН Ш-IV ФК NYHA.
Впервые методом РРВГ изучена диастолнческая функция левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН 1-1V ФК ЫУНА.
Впервые оценен вклад нарушений локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков в процесс развития ХСН.
Впервые была определена взаимозависимость показателей днастолической функции и локальной фракции выброса сегментов левого и правого желудочков у больных с ИБС н начальными стадиями ХСН.
Впервые изучена роль локальной дисфункции миокарда левого и правого желудочков в процессе прогресснровання ХСН у больных ИБС.
Выявление изолированной днастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных ИБС позволяет диагностировать начальные стадии ХСН при РРВГ.
Локальная дисфункция сегментов межжелудочковон перегородки, выявляемая с помощью РРВГ, на фоне изолированной диастолической дисфункции обоих желудочков у пациентов с ИБС является маркером начальной ХСН.
Выявление нарушений локальной сократимости сегментов межжелудочковон перегородки н свободной стенкн обоих желудочков на фоне выраженной диастолической и систолической дисфункции сердца у больных ИБС может свидетельствовать о прогресенрованнн ХСН.
У больных ИБС и ХСН 1-И ФК NYHA только по данным РРВГ выявлялась диастолическая дисфункция левого и правого желудочка. Прогресснрование ХСН у больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA сопровождалось дальнейшим ухудшением диастолических показателей н нарушением систолической функции обоих желудочков.
У пациентов ИБС и начальной ХСН прн проведении РРВГ определялась локальная дисфункция сегментов межжелудочковон перегородки, при этом свободные стенки левого и правого желудочков были представлены преимущественно нормокинеткчнымн сегментами.
Взаимосвязь между показателями диастолической функции левого н правого желудочков и локальной фракции выброса сегментов межжелудочковой перегородки у больных ИБС и ХСН 1-Й ФК NYHA выявлялась при проведении корреляционного анализа.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 45
3.1 Днастолическая дисфункция в патогенезе развития ХСН 45
3.2 Место диастолнческой дисфункции в процессе прогрессироваиня
ХСН 55
3.2.1. Инотропная функция левого и правого желудочков у
пациентов с ИБС и ХСН Ш-1У ФК НУНА 57
3.2.2 Локальная сократимость миокарла левого и правого
желудочков у пациентов с ИБС н ХСН 111- IV ФК №НА 60
3.2.3. Корреляционный анализ показателей инотропной функции и локальной фракции выброса сегментов левого н правого желудочков у пациентов 3 и 4 групп... ...64
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1. Диастолическая дисфункция в процессе развития ХСН.......
4,1 Л Л Диастолическая функция левого желудочка у
пациентов с начальными стадиями ХСН, 66
4.1.1.2. Диастолическая функция правого желудочка у больных I и 2 групп.................... ....................70
ХСН., „„76
4.2 Диастолическая дисфункция при прогрсссировании ХСН.......S3
4.2.1. Инотропная функция левого и правого желудочков у пациентов с ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA 83
ХСН... 94
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АКШ - аорто-коронарное шунтирование ИБС - ишемическая болезнь сердца К ДО - конечный диастол ический объем КДР - конечный диастолический размер КСО - конечный систолический объем ЛЖ - левый желудочек МЖП - .межжелудочковая перегородка ПЖ - правый желудочек
РРВГ - равновесная радионуклиидная вснтрикулография
У О - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
Введение к работе
Хроническая сердечна« недостаточность (ХСН) в настоящее время рассматривается как синдром» развивающийся в результате различных заболеваний сердца, сопровождающихся систолической и диастол ичсской дисфункцией [12]. В исследованиях Н-М. Мухарлямова (1978), Л.И. Ольбинской и созвт. (1978-2001), Ю Н, Беленкова и соавт. (1990-2004) ), ЮЛ. Шевченко (2002), Braunwald Е. (1963-1997), Broteacrt D.L. (1993-2001), Yu СМ. (1996-2001) доказана важная роль диаетолнческой дисфункции в патогенезе сердечной недостаточности [8*11,43.50, 71, 89-91,92-95,190-191,192-195].
К начачу 80-х годов накопилось множество клинических подтверждений тому, что систолическая дисфункция не единственная и часто не главная причина, обуславливающая возникновение и развитие хронической сердечной недостаточности [89,92-94,110}. Полученные факты свидетельствуют, что низкая фракция выброса левого желудочка, которую длительное время использовали как индикатор тяжести состояния больного, не всегда однозначно предопределяет порог декомпенсации, толерантность к нагрузкам и даже прогноз больных. Одновременно с этим были опубликованы данные, свидетельствующие, что показатели диастолнческой функции в большей степени, чем систолической, коррелируют с клиническими и инструментальным н маркерами прогрессировання ХСН и декомпенсации сердечной деятельности. По данным Ю,Н, Беленкова, качество жизни больных практически не определяется сократительной способностью сердца н фракцией выброса левого желудочка, но имеет достоверную связь с индексом диастолического наполнения^!] Результаты исследований российских и зарубежных ученых показали, что параметры диаетолнческой функции левого желудочка оказывают существенное влияние на клинические проявления ХСН, определяют функциональный класс недостаточности кровообращения [47- 48,53,62,175,(77,187]. В работах Sben W. и соавт. была продемонстрирована связь днастолнчсскнх нарушений с прогнозом больных ХСН [172].
Все это позволило переоценить значение систолической дисфункции левого желудочка, как незаменимой гемодинамической константы, и по-новому взглянуть на роль диастолнческнх нарушений в патогенезе ХСН,
В настоящее время значение показателя фракции выброса левого желудочка по-прежнему считается независимым предиктором прогноза больных ХСН [64,74], Низкая фракция выброса остается надежным маркером повреждения миокарда; опенка сократимости необходима для определения риска оперативного вмешательства на сердце и используется для подтверждения эффективности лечения. Однако именно диастолическая дисфункция указывает на прогрессирование патологических процессов в мнокэрде[184], является предиктором систолической недостаточности кровобращения[15б], отражает эффективность врачебного вмешательства( 117].
Результаты многолетних исследований РГейегЕ, ВгаипигаИ Е. и соавт,[89-91], Ю.Н. Беленкова и соавт,[10,11], В.И, Шумакова, Е.Н. Остроумова [75], Л.И.Ольбннской и соавт. [50], показали, что ремоделированне - универсальный механизм прогрссснровання всех без исключения заболеваний сердца, приводящий к развитию ХСН. Результаты последних исследований свидетельствуют о тесной связи процессов ремоделнрования сердца с механизмами, лежащими в основе расстройств диастолического налолнения (3,25,29,65],
По мнению Ю.Н. Беленкова и соавт. (1994-2002), нарушение днастолической функции является начальным этапом развития ХСН [9-11]. С,Н. Уи и соавт. (2002) полагают, что днастолическая и систолическая дисфункции миокарда на ранних стадиях недостаточности кровообращения развиваются одновременной95]. По мнению Н.А. Мазура (2002), нарушения систолической и диастол ичсской функции желудочков - две самостоятельные проблемы, ведущие к развитию соответственно систолической и днастолической сердечной недостаточности [38], Европейская школа кардиологов (2006) рекомендует рассматривать диастолнческую дисфункцию в рамках функциональной недостаточности миокарда при ХСН, а не производить деление сердечной недостаточности на систолическую н днастолнческую. Таким образом, значение диастолической дисфункции в процессе развития и прогресснровання ХСН до конца не выяснено и остается актуальной проблемой современной кардиологии.
Важно отметить, что, исследуя работу сердца, кардиологи уделяли внимание в основном левому желудочку (ЛЖ) [45,65,71]. Функциональное состояние правого желудочка длительное время оставалось недостаточно изученным в связи с определенными ограничениями, обусловленными методологическими трудностями его визуализации, Т.А. Казанская, В.А. Фролов (1995) провели экспериментальную работу по изучению морфологических особенностей желудочков сердца в зависимости от меняющихся условий окружающей среды (31). Полученные результаты доказали, что в едином механизме, которое представляет собой сердце, правый желудочек играет важнейшую роль. Высокие адаптационные возможности, а также интенсивное функционирование защитно-приспособительных механизмов опровергают мнение о правом желудочке, как придатке левого н выполняющего лишь второстепенную функцию.
Расширение диагностических возможностей и повышение квалификации врачей, занимающихся функциональной диагностикой, позволило более детально изучать нарушения диастолической и систолической функции обоих желудочков сердца у больных ХСН, контролировать эффективность проводимой тсрапни и прогнозировать исход каждого больного. Одним из таких методов диагностики является равновесная радновентрнкулография (РРВГ), позволяющая получать информацию о структурных и функциональных изменениях как миокарда в целом, так и отдельных его сегментов. С помощью РРВГ возможно оценить скоростные и объемные показатели диастолической функции левого и правого желудочков, использовать полученные данные для качественного и количественного анализа функционального состояния сердца, изучать изменение ннотропной функции миокарда обоих желудочков в условиях физических и фармакологических проб- По данным РРВГ можно судить о сократительной способности отдельных сегментов левого и правого желудочков при различных стадиях ХСН и осуществлять корреляционный анализ локальной сократимости миокарда и показателей днастолической и систолической функции обоих желудочков117,34,35,59,61].
Опубликовано несколько десятков работ прямо или косвенно посвященных проблеме днастолической дисфункции при ХСН, обусловленной ИБС и другими патологиями сердечно-сосудистой системы. Несмотря на это, не сложилось единого мнения о механизмах возникновения днастолической дисфункции при ХСН. Спорным остается вопрос самостоятельный ли это процесс, ведущий к развитию днастолической сердечной недостаточности или один из этапов на пути прогресснрования ХСН. Роль днастолической дисфункции миокарда обоих желудочков в процессе развития и прогресснрования ХСН до конца не выяснена. Анализ отечественных и зарубежных публикаций выявил, что диастолическая дисфункция правого желудочка при ХСН самостоятельно практически не изучалась. Функциональная недостаточность правого желудочка чаще всего рассматривалась, как второстепенная, на фоне декомпенсации левого желудочка и имеющейся легочной гипертенэии [107,131,163), Роль правого желудочка в адаптационно-приспособительных процессах при ИБС и ХСН, выявленная при патоморфологическнх исследованиях, недостаточно подтверждена клиническими исследованиями.
Цель исследования
Изучить изменение днастолической функции левого и правого
желудочков сердца при хронической сердечной недостаточности 1-1V ФК ЫУНА
Научная новизна
Практическая значимость
Положения, выносимые на защиту
4. У больных ИБС и ХСН III-IV ФК ЫУНА наблюдалась локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, которая коррелировала с выраженными нарушениями днастолической и систолической функции обоих желудочков при проведении РРВГ. Сегменты свободной стенки правого желудочка сохраняли удовлетворительные показатели сократимости.
