Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания являгат-з основной причиной инвалидности и смертности, как з нашей гране. так и большинстве экономически развитых странах мира, яализ причин смертности указітазс- на то, что в 40% к леталь-еял исходам при сердечно-сосудистых заболеваниях прішодит педо-гаточнссть кровообращения (3.II.Чазов, 1382).
По данным Всемирной-Организации Здравоохранения почти 25$ сех заболеваний сердца составит.? вабслевания ревматической тиология, а у лиц молодого возраста тсс частота достигает 90$; странах с умерегаш климатом ревматические поражения встре-аются у 1% детей и подростков.
Среди различных видов патологии сердечно-сосудистой спс-емы удельный вес поранения средца ревматической этиологии, как р'ичина недостаточности кровообращения по дэекшл В.Х.Василенко 72SQ) составляет 25,7$, по данным О.А.Пятак и А.Г.Каминского 1984) - 23,5$.
Несмотря на достигнутые за последние поды большие успехи і лечении сердечной недостаточности, обусловленной ревматически пороками сердца, имеется значительная группа пациентов с [йлеко зашедшими стадиями застойной недостаточности кровообра-;онияе у которнх тлеют ыэсто выраженный изменения функции лег-:кх, печени и почек. Еаруиения обменных процессов усиливаются із только веледствии прогрессирования недостаточности ІфОВООб-ащения, но и в результате "декоштевсацяк системы дыхания, функциональной недостаточности печени и других систем. В условиях гстощеяия функциональной способности большинства органов сер-
дечыые средства обычно неэффективны (В.Х.Василенко, 1987).
Лечение таких больных - сложная задача, поскольку патологический процесс на поздних стадиях с трудом корригируется медикаментозной терапией, хирургическое лечение представляет боль' шоё риск ели вообще противопоказано* По данным ведущих кардиохирургов страны (В.И.БуракоЕский с соавт., 1972; Б.А.Константинов с соавт., 1975) госпитальная смертность среди больных ревматическими пороками сердца, осложенных крайними степенями застойной недостаточности кровообращения, колеблется при операциях на "открытом сердце" от 24 до 33$.
В настоящее время положение, согласно которому расстройств кровообращения при ревматических пороках сердца приводит к изменению структуры и функции печени, является совершенно очевидным, что подтверждается огромным опытом и многочисленными работами крупнейших советских терапевтов (В.Х.Василенко, 1933,1966; Д.Д.Плетнев, 1933; Г.Ф.Данг, 1938; З.А.Бондарь, 1975; А.Ф.Блга-гер, 1975), а также исследованиями последних лет.
Ыеаду тем, следует отметить,.что хотя со времени описания FnCetmOf) "мускатной печени" прошло более 150 лет, значительная часть работ, посвященных рассматриваемой проблеме, была выполнена в период, когда возможности получения информации о многообразных функциях печени были весьма ограничены.
Более детальные работы, с применением современных методов
исследования, выполненные в последние годы, расширили предогав-
аецвд о характере и особенностях порааения печени при недосгато
пости кровообращения (Я.В.Ганеткевич, 1980; А.С.Кузнецов, 1982;
flilOUZe tMicfa& 1982; Ф.И.Абазова, 1983; А.А.Кршюв,
IS84; В.II.Хворостинка, 1986; С.Д.Подтюва, 1984,1987,1988). Тем
не менее, целый ряд вопросов этой пробле и до настоящего времени остается неясным л порешенным.
Так в литературе отсутствует четкое представление о выраженности синдромов холестаза, цитолиза и печопочноклеточной недостаточности у большее с далеко зашедшими стадиями недостаточности кровообращения, остаются неизученными желчовцделитель-ная функция застойной печени, печеночно-кишочиая циркуляция желчных кислот, состояние внутри- и ЕПеночепочных желчных путей в зависимости от стадии недостаточности кровообращения.
Безусловно ванным представляется также изучение влияния . гшероарической оксигенацин (ІБ0), включенной в комплексную терапию хронической недостаточности кровообращения П Б и Ш стадии на функциональное состояние печени; мало изучена роль ге-патопротекторов, в частности кароила и фэртдептойндуцирущих препаратов (зиксорана) в комшюкснем лечении подобных больных.
Все вше перечисленное обуславливает актуальность работы.
С учетом теоретической и практической значимости проблемы были сформулированы основная цель и задачи исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилась комплексная клиническая и лабораторная сценка состояния печени при хронической недостаточности кровообращения, развившейся у больных ревматическими пороками сердца. Для достижения поставленной цели.были определены следующие задачи:
-
Оценить выраженность основных'биохимических синдромов (холестаза, цитолиза, печеночноклеточной недостаточности) при различных стадиях застойной сердечной недостаточности.
-
Уточнить клиническую значимость определения Дхзрментов холестаза, аалчной кислоты-холилглицина,' билирубина для диаг-
поетики холестаза при застойной ередечяой недостаточности.
-
Изучить аелчевыделительную функцию застойной печени на основании биохимического исследования желчи.
-
Изучить состояние внутри- и внецеченочннх аелчных путей при различных стадиях недостаточности кровообращения.
-
Изучить поглотительно-экскреторную $ув*цик> застойной-печоии в зависшлости от стадии недостаточности кровообращения
с помощью радионуклидного исследования гепатобшшарно системы, пршленяя меченную селеном-75 аминокислоту, ыетионин.
6. Оценить влияние гепатопротекторов, ферментоиндуодрующих
препаратов и ГБО на функции застойной печени.
Научная новизна. 11а основании комплексного изучения раз- . личішх показателей функционального состояния печени, биохимического состава желчи, изучения состояния внутри- и внепеченоч-ішх келчных путей по данным ультразвукового и рентгеновского исследования в различные стадии нарушения кровообращения установлено преобладание синдрома холестаза и слабая выраженность синдромов цитолиза и печеночноклеточной недостаточности при хронической застойной сердечной недостаточности, ослокнящей точение ревматических пороков сердца.
Впервые получена данные о.повышении концентрации в сыворотке крови первичной коньюгировакной келчной кислоты - холил-глицина у-больных с далеко зашедшими стадиями недостаточности кровообращения.
Впервые проведен анализ особенностей изменения физико-химических свойств келчи у больных при ПБвІіІ стадии недостаточности кровообращения, выявивший статистически значимое снижение концентрации лішидяого комплекса, холевой кислоты и
общего билирубина как в печеночной, так и пузырной келчн.
Установлено, что нарушение желчеобразования и хелчевцде-ления при хронической недостаточности кровообращения, осложнившей течение ревматических пороков сердца, создают предпосылки к развитию холецистита и камнеобразоваяию. Доказано', что частота поражения внепеченочкшс яелчных лутей увеличивается по маре прогрессирования недостаточности кровообращения.
Впервые изучено влияние ISO, включенной в комплексную терапию больных ревматическими пороками сердца в далеко зашедших стадиях недостаточности кровообращения, на $упкционашше возможности застойной печена. Научно обоснована безопасность и эффективность данной терапии.
Практическая ценность. Б результате проведенного исследования выявлено, что довьшение активности секреторных ферментов: щелочной фосфатази, гаша-глутамилтранспептидазы и увеличение концентрации в сыворотке крови желчной кислоты - холилглицина - вляются достоверными признаками холестаза у больных с недостаточностью іфовообращения П Б и Ш стадии.Этим диктуется целесообразность широкого использования этих лабораторных исследований в клинической практике'.
Получен положительный эффект включения в комплексную терапию хронической недостаточности кровообращения карсила, зиксо-рына и ГБО, что позволяет добиться лучших результатов лечения по сравнению с градационными методами.
Знакомство широкого круга врачей терапевтов с зависимостью меяду функциональной недостаточностью печени и тяжестью колче-выделительных расстройств, с частили вариантами поражения впо-печеночных желчных путей у болышх с застойной недостаточностью
кровообращения, позволит проводить профилактику, своевременную диагностику и лечеяио этих расстройств и будет способствовать более успешной, терапии основного заболевания.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедри и клиники пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета I ШИ им.И.М.Сеченова I декабря 1988 года.
Материалы диссертации доложены и обсувдены: на годичных научно-практических конференциях кафедры пропедевтики 1-го лечебного факультета І ШИ им. И.М.Сеченова и академической группы, которую возглавлял академик АМН СССР, профессор В.Х.Ва-силонко (1986, 1987, 1988),.на международном симпозиуме "Новый принцип лечения желчнокаменной болезни хенодезоксихолевой кислотой" (Москва, 1984), на Всесоюзной научно-практической конференции по вопросам гастроэнтерологии, лабораторной диагностики и медицинской техники (Смоленск, 1987), на научной конференции межклинпческого отдела гипербарической оксигенации І ШИ им. И.М.Сеченова (1988).
По темо диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 12^ отечественных и 68 ішостраншх источников. Текст диссертации излоаен на 83 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 рисунками и 14 таблицами, а такяе выписками из историй болезни.
