Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 10
1.1. Ишемическое прекондиционирование, как новый феномен ишемических синдромов 10
1.2. Механизмы развития ишемического прекондиционирования 11
1.2.1. Механизмы ранней (классической) ишемической адаптации или «первого окна защиты» 12
1.2.2. Механизмы поздней ишемической адаптации или «второго окна защиты» 15
1.3. Проявления феномена ИП в клинической практике 18
1.3.1. Изучение ишемии миокарда при чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики у пациентов с различными клиническими формами ИБС 18
1.3.2. Роль прединфарктной стенокардии в развитии ишемического прекондиционирования 19
1.3.3. Адаптация к стенокардии. Феномен «перехаживания» (walk though angina) и «разминки» (warm-up) 20
1.4. Возможности функциональной диагностики для определения феномена ИП 21
1.4.1. Оценка феномена ишемического прекондиционирования при холтеровском мониторировании ЭКГ 21
1.4.2. Парные нагрузочные тесты в изучении феномена ишемического прекондиционирования 22
1.5.Фармакологическое прекондиционирование 25
1.6. Углеводный обмен и взаимосвязь его с ИП 34
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Клинические, биохимические и инструментальные методы 43
2.3. Моделирование феномена ИП 45
2.4. Изучение влияния ИП на уровень глюкозы крови у больных со стабильной стенокардией 50
2.5. Статистическая обработка материала 50
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1. Оценка эффективности ИП у больных со стабильной стенокардией ФКI-III методом парной ВЭМ 51
3.2. Влияние триметазидина и эналаприла на ИП у больных ИБС при парной ВЭМ 61
3.3. Динамика уровня глюкозы и его взаимосвязь с ИП 70
Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список основной использованной литературы 85
- Ишемическое прекондиционирование, как новый феномен ишемических синдромов
- Механизмы поздней ишемической адаптации или «второго окна защиты»
- Общая характеристика больных
- Оценка эффективности ИП у больных со стабильной стенокардией ФКI-III методом парной ВЭМ
Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца одно из самых распространенных заболеваний. В основе наиболее частой ее разновидности — стенокардии напряжения различного функционального класса лежит регионарная транзиторная коронарная недостаточность, характеризующаяся сменой ишемии миокарда периодом восстановления в нем тока крови — реперфузией (Чазов Е.И., 1992). Несмотря, на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости отдельными формами патологии сердечно-сосудистой системы, ИБС по прежнему занимает первое место среди причин инвалидизации и смертности населения. В связи с этим актуальной задачей является изучение новых методов диагностики, лечения и профилактики ИБС (Чазов Е.И., 1997).
Последнее десятилетие ознаменовалось прорывом фундаментальных и прикладных исследований эффектов и механизмов защиты миокарда от патологических ситуаций (Меерсон Ф.З., 1986; Турин А.В., Молош А.И., Сидоренко Г.И., 1997). Исследования C.E.Murry, R.B Jennings, К.A. Reimer (1986) показали, что короткие эпизоды ишемии миокарда с интервалами ре-перфузии существенно повышают его устойчивость к последующим более длительным ишемическим эпизодам. Этот феномен получил название «ишемическое прекондиционирование» (ИП), т.е. своеобразная подготовка к защите миокарда от ишемии. Интерес к ишемическому прекондициониро-ванию привлек внимание значительного числа исследователей, но многие работы были экспериментальными (Liu Y., Kloner R.A., 1994). Некоторые из них дают основание полагать, что ИП может встречаться у людей, страдающих ИБС (Cohen M.V., Downey J.M., 1996). Подтверждением этого являются результаты изучения функции кардиомиоцитов человека после ишемии-реперфузии, постишемическое состояние во время баллонной ангиопластики и данные о долгосрочном влиянии на прогноз прединфарктной стенокардии (Alkhulaifi A.M., Pugsley W.B., Yellon D.M., 1993). Предпола-
гается, что основным механизмом так называемого феномена «прохождения через боль» и феномена «разогрева» является ИП (Schulz R., Post Н., Saaka S. et al., 1995). Несмотря на значительное количество экспериментальных работ по изучению ИП, клинические исследования в этом направлении единичны (Tzivoni D., Maybaum S., 1995; Tomal F., Grea F., Danes! A. et al., 1996) Клинико-функциональное значение ИП практически не изучено. В связи с этим актуальным является разработка методик выявления ИП у больных ИБС.
В настоящее время обсуждаются возможные механизмы развития ишемического прекондиционирования, основанные на сложных биохимических реакциях, одним из которых является высвобождение эндотелиоцитами брадикинина, стимуляции аденозиновых рецепторов аденозином, стимуляции катехоламинами а-адренорецепторов. Считается, что важнейшим механизмом данного феномена является открытие АТФ зависимых К-каналов в миокарде (Хаткевич А.Н., Дворянцев С.Н., Капелько В.И., 1998). Ряд фармакологических веществ обладают способностью стимулировать или ингибировать процесс прекондиционирования (Nakano A., Cochen M.V., Downey J.M., 2000). Последнее вызывает изменения метаболизма клетки, проявляющиеся устойчивостью к повторному эпизоду ишемии. В настоящее время рассматриваются механизмы влияния гликемии на ишемическое прекондициониро-вание, однако, детали поднятого вопроса требуют уточнения.
Таким образом, феномен ишемической адаптации обладает эндогенным кардиопротективным потенциалом, пути использования которого в клинике не до конца изучены. Отсутствуют работы по изучению связей ИП с классом тяжести ИБС, с градацией по возрасту и полу исследуемых пациентов. Недостаточно изучено течение ИБС на отдаленных сроках у больных с предварительной оценкой результатов ИП. Мало исследований в клинических условиях о влиянии фармакологических препаратов и гликемии на данный феномен.
Цель исследования: провести клинико-функциональную оценку
7 ишемического прекондиционирования у больных со стенокардией напряжения ФК I-III, изучить влияние триметазидина и эналаприла на ишемическое прекондиционирование и его взаимосвязь с изменениями углеводного обмена.
Задачи исследования:
1. Определить возможности метода парной велоэргометрии в выявлении ишемического прекондиционирования у больных со стенокардией напряжения ФК І-ІП.
2 Провести анализ полученных данных в зависимости от пола обследуемых пациентов.
Оценить влияние триметазидина и эналаприла на развитие ишемического прекондиционирования.
Проанализировать взаимосвязь уровня гликемии с ишемическим прекондиционированием.
Научная новизна. Методом парной велоэргометрии на клиническом материале показана возможность моделирования ишемического прекондиционирования у больных со стенокардией напряжения ФК I-III.
Показано, что имеются различия в проявлении ишемического прекондиционирования в зависимости от пола обследуемых пациентов. У мужчин лучше выражен эффект ишемического прекондиционирования: позже появляются ишемические изменения на ЭКГ, короче их продолжительность, увеличивается мощность выполненной нагрузки.
Впервые выявлен благоприятный эффект ишемического прекондиционирования на показатели электрической стабильности миокарда.
Впервые показано потенцирующее действие триметазидина и эналаприла на ишемическое прекондиционирование у больных ИБС.
Впервые установлена закономерность влияния концентрации глюкозы в крови у больных ИБС на степень выраженности ишемического прекондиционирования.
Практическая значимость. Обосновано применение парной велоэр-
8 гометрии для выявления и оценки ишемического прекондиционирования у больных ИБС.
Предложены рекомендации по физической реабилитации больных со стенокардией напряжения различного функционального класса.
С позиций обнаруженных нами новых механизмов фармакологического дейстивия триметазидина и эналаприла, рекомендуется их применение в кардиологической практике для потенцирования эффекта ишемического прекондиционирования у больных ИБС.
Целесообразно использовать динамическое исследование концентрации глюкозы в крови у больных ИБС в процессе изучения особенностей ишемического прекондиционирования.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2005, 2006); Всероссийских научно-практических конференциях «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008); Научном обществе кардиологов Республики Татарстан (Казань, 2007, 2009).
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделениях ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ и ГМУ «Республиканская клиническая больница №3», используются в учебном процессе на кафедре терапии, терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на кафедре факультетской терапии с курсом кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы, опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эффект ишемического прекондиционирования благоприятно воз-
9 действует на клиническое течение ишемической болезни сердца, а метод парной велоэргометрии является репрезентативным способом диагностики данного феномена.
В работе установлены определенные закономерности различий ише-мического прекондиционирования у мужчин и женщин.
Триметазидин и эналаприл потенцируют развитие ишемического прекондиционирования.
При исходно нормальном содержании глюкозы в крови, умеренное снижение ее концентрации до нижних границ, оказывает положительное воздействие на процесс ишемического прекондиционирования.
Ишемическое прекондиционирование, как новый феномен ишемических синдромов
В последнее время большое распространение получили исследования эффектов и механизмов адаптации сердца к кратковременным ишемическим воздействиям, повышающим устойчивость сердца к повреждающим факторам последующей длительной ишемии/реперфузии (Меерсон Ф.З., Пшенни-кова М.Г., 1988). Стали известны такие термины, как «ишемическое прекондиционирование» (ИП), «станнинг», «гибернация», объединенные понятием «ишемические синдромы» (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Писаренко О.И., 2005; Соколова Р.И., Жданов B.C., 2005; Атрощенко Е.С., 2006; Murry С.Е., Richard V.I., Jennings R.B., 1991). Интерес к ним объясняется тем, что, несмотря на современные достижения в области кардиологии и кардиохирургии, восстановление коронарного кровотока после длительной ишемии не приводит к полной нормализации сократительной функции сердца (Лаптев Б.И., Халиуллин И.Г., 1999; Сергиенко В.Б., Сютина Л.Е., Самойленко А.Н.идр., 1999).
Ишемическое прекондиционирование или ишемическая метаболическая адаптация - это феномен повышения устойчивости клеток органа к ишемии, возникающий после одного или нескольких кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии (Сидоренко Г.И., Турин А.В., 1997; Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Власов Т.Д. и др., 2001). Впервые он был описан C.E.Murry, R.B. Jennings, K.A.Reimer (1986), обнаружившими факт, что размер очага некроза миокарда собак, возникающий после 40-минутной окклюзии левой коронарной артерии, может быть значительно уменьшен (на 25% по сравнению с контрольной группой) при помощи четырех предварительных пятиминутных периодов ишемии, разделенных пятиминутными периодами реперфузии.
Проявление этого феномена было смоделировано в экспериментальных исследованиях на мышах (Liu Y., Whittaker P., Kloner R.A., 1992), кроликах (Yang X.M., Arnoult S., Tsuchida A. et al., 1993), свиньях (Shattock D.J., Law-son C.S., Hearse DJ. et al., 1996) и крысах (Власов Т.Д., 1999; Писаренко О.И., Студнева И.М., Серебрякова Л.И. и др., 2005; Hagar J.M., Hale S.L., Kloner R.A., 1991).
Клинические исследования последних лет позволили полагать, что ИП встречается у людей, страдающих ИБС (Сидоренко Г.И., 1994; Сайфутдинов Р.Г., Галлямов Н.В., 2006; Schott R.J., Rohmann S., Braun E.R. et al., 1990; Walker D.M., Yellon D.M., 1992)
Согласно данным M.S. Marber, D.S. Latchman, J.M. Walkeret и др. (1993) ИП имеет 2 периода: 1) ранний (классический); 2) поздний, или «второе защитное окно». Ранний - защищает миокард от ишемического повреждения в интервале от нескольких минут до двух часов. Поздний эффект ИП развивается приблизительно через 24 часа после начала действия первичного фактора и длится около 48 часов. Объективное его проявление заключается в усилении экспрессии генов таких защитных субстанций, как «теплового шокового протеина» (heat shock protein) и супероксиддисмутазы (Mn-SOD).
К настоящему времени накоплено много данных, касающихся клеточных механизмов ишемической адаптации. Представляется целесообразным рассмотреть в отдельности: 1) триггерные механизмы или механизмы запуска ИП; 2) процессы передачи клеточного сигнала; 3) конечные эффекторные механизмы.
В качестве триггеров классической ишемической адаптации являются такие вещества, как аденозин (Liu G.S., Thornton J., Van Winkle D.M. et al., 1991; Downey J.M., Liu J.S., Thornton J.D., 1993), брадикинин (Wall T.M., Sheehy R., Hartman J.S., 1994), ацетилхолин (Yao Z., Gross G.F., 1993), норад-реналин (Banerjee A., Locke-Winter C., Rogers K.B. et al., 1993).
Аденозин. Является одним из первых факторов, триггерная роль которого была доказана в развитии ИП (Yellon D. М., Baxter G.F.,Garcia-Dorado D.M. et al., 1998). В 1991 г. G.S.Liu, J. Thornton, D.M. Van Winkle и др. показали на изолированном сердце кролика, что инфаркт-лимитирующий эффект ИП устраняется неселективным антагонистом аденозиновых рецепторов 8-сульфофенилтеофиллином (8-СФТ) и воспроизводится путем кратковременной стимуляции рецепторов к аденозину перед длительной ишемией. Исследования, выполненные in vitro, позволяют говорить о наиболее вероятной вовлеченности в реализацию защитного эффекта ИП А1 и А2 подтипов аденозиновых рецепторов (Stambaugh К., Jacobson К.А., Jiang J.L. et al., 1997; Tra-cey W., Magge W., Masamune H. et al., 1997).
Катехоламины. Норадреналин может действовать в качестве триггера ИП посредством стимуляции образования аденозина в ходе кратковременной ишемии (Martin Н.В., Walter C.L., 1996). Согласно данным A.Banerjee, C.Loke-Winter, К.В. Rogers и др. (1993), катехоламины индуцируют ИП через активацию аі-адренорецепторов, связанных с системой G-белков и протеин-киназы С. Доказано, что инфаркт-лимитирующее действие ИП у кроликов полностью снималось предварительным введением резерпина (Toombs C.F., Wiltse A.L., Shebuski R.J., 1993). На основании своих экспериментов авторы заключили, что для проявления кардиопротективного эффекта ИП необходимо высвобождение норадреналина как в ходе кратковременной, так и в течение последующей пролонгированной ишемии.
Механизмы поздней ишемической адаптации или «второго окна защиты»
Поздняя фаза ИП представляет собой менее изученный феномен, чем классическое ИП (Yellon D.M., Garcia-Dorado D., Baxter G.F., 1998). Первоначально «второе защитное окно» было описано как период повышенной толерантности миокарда к летальному ишемическому повреждению в экспериментах на кроликах (Marber M.S., Latchman D.S., Walker J.M. et al., 1993) и собаках (Kuzuya Т., Yamashita N, Fuji H. et al., 1993), возникающий через 24 часа после индукции ИП.
Механизмы «второго защитного окна», равно как и механизмы классического феномена ИП, могут быть разделены на триггерный, пострецептор-ный (сигнальный) и эффекторный компоненты.
Триггеры «второго защитного окна» Важным триггером, запускающим инфаркт-ограничивающее действие «второго защитного окна», является аденозин. Блокада аденозиновых рецепторов в ходе ИП устраняет защитный эффект «второго окна» (Baxter G.F., Marber M.S., Patel V.C. et al., 1994), в то время как стимуляция щ-аденозиновых рецепторов проявляется выраженной кардиопротекцией, наблюдаемой через 24-27 часов (Sun J.Z., Tang X.L., Knowlton А.А. et al., 1995).
Отдельно следует остановиться на так называемой «гипотезе оксида азота» в отношении позднего периода ИП против станнирования. Она была предложена группой R.Bolli, В. Dawn, X.L. Tang и др. в 1998 г. Основные ее положения сводятся к следующему:
1. N0 играет ключевую роль как в инициации, так и в опосредовании феномена «второго защитного окна».
2. В роли его триггеров NO выступает в ходе первого кратковременного ишемического эпизода (1 день), когда последний вызывает повышенное образование NO (предположительно, за счет эндотелиальной NO-синтазы) и Ог" . Взаимодействуя между собой, NO и Ог" образуют радикал пероксинит-рита - (ONOO ). Последний в свою очередь активирует є-изоформу протеинкиназы С. Впрочем, стимуляцию є-изоформьі протеинкиназы С могут также самостоятельно осуществлять как NO, так и активные формы кислорода, являющиеся дериватами Ог .
3. Активация е-изоформы протеинкиназы С запускает комплексный сигнальный каскад, включающий активацию различных тирозинкиназ, мито ген-активируемых протеинкиназ и транскрипционного фактора NF-кВ. Указанные механизмы повышают транскрипцию гена индуцибельной NO 17 синтазы и соответственно активируют этот фермент как раз во временной интервал второго защитного окна (2-й день). Таким образом, авторы «гипотезы оксида азота» придерживаются мнения о том, что именно повышенная активность индуцибельной NO-синтазы, регистрируемая через 24-72 часов после инициального ишемического эпизода, является ответственной за реализацию кардиопротективного эффекта второго защитного окна.
Сигнальные механизмы «второго защитного окна» Важнейшим промежуточным механизмом, ответственным за развертывание «второго защитного окна», является активация s-изоформы протеин-киназы С (Ping P., Takano Н., Zhang J. et al., 1999). Короткий эпизод ишемии-реперфузии миокарда вызывает увеличение образования NO через активацию эндотелиальной NO-синтазы и радикалов кислорода, являющихся триггерами второго окна ИП, стимулируя активность протеинкиназы С, тирозин-киназы и митоген-активируемых протеинкиназ, которые в свою очередь стимулируют кардиопротективные гены. Эти изменения приводят к увеличению синтеза белков теплового шока, индуцибельной формы NO-синтазы (INOS) и супероксиддисмутазы (СОД) (Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2001).
Конечные эффекторы «второго защитного окна» При ИП увеличивается синтез белка в миокарде. В отличие от ранней фазы ИП, поздняя фаза нуждается в синтезе нового белка, а не только в высвобождении его запасов. Длительность периода повышенной устойчивости к ишемии, развивающегося через 12-24 часов и продолжающегося в течение 3-4 суток коррелирует с повышенной активностью СОД (Kuzuya Т., Yamashia N., Fuji H. et al., 1993) и увеличением в миокарде главного индуцибельного белка теплового шока HSP72 (Marber M.S., Latchman D.S., Walker J.M. et al., 1993), обладающих кардиопротективными свойствами.
Таким образом, поздняя фаза ИП является универсальным ответом миокарда на стрессовое воздействие. Исследования клеточной и молекулярной основы ИП позволят разработать новые терапевтические подходы к лечению сердечной недостаточности (использование фармакологических пре 18 паратов, инициирующих ИП, или методы генной терапии) (Сидоренко Г.И., Фролов А.В., 2002).
Достаточно наглядно ИП наблюдается в ходе баллонной ангиопластики (Лысенок Е.Р., 2000). У больных ИБС перед данной процедурой останавливают кровоток коронарных сосудов на определенное время во время ангиографии. При одинаковом времени и степени прекращения кровотока наблюдается феномен адаптации, тренировки к ишемии. При этом у пациентов по сравнению с первой процедурой уменьшаются: 1) сила болей в груди; 2) степень подъема ST-сегмента при последующей баллонной ангиопластике; 3) степень выработки лактата; 4) феномен встречается у лиц, у которых отсутствуют коллатерали (Шабалин А.В., Никитин Ю.П., 1999; Коробов В.В., 2006; Deutch Е., Berger М., Kussmaul W.G., 1990; Kloner R.A., Jennings R.B., 2001).
При изучении ишемии миокарда во время баллонной ангиопластики у 29 пациентов с нестабильной стенокардией степень смещения сегмента ST была меньшей, чем у пациентов со стабильной стенокардией (Tomal F., Crea F., Gaspardon A., 1994). Эти данные дают основание полагать наличие спонтанной ИП у больных нестабильной стенокардией.
Общая характеристика больных
Нами с 2004 г. по 2006 г. в отделении функциональной диагностики ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ и на клинической базе кафедры терапии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, в терапевтическом отделении ГМУ «Республиканская клиническая больница №3» путем проведения парной ВЭМ, изучено ИП у больных ИБС со стабильной стенокардией ФК I-III. Было обследовано 51 человек (средний возраст 53,6±1,29 лет): 39 мужчин (средний возраст 51,6±1,26 лет) и 12 женщин (средний возраст 60,1±2,08 лет) (р 0,05). Всего проведено 102 велоэргометрии и 204 забора крови на анализ содержания глюкозы.
Диагноз ИБС верифицировали на основании клинических, биохимических и инструментальных данных. При клиническом обследовании обращали внимание на характер болей в прекардиальной и загрудинной области, связь ее с физической нагрузкой, длительность болевого синдрома, ее иррадиацию, эффект от приема нитратов.
Больные опрашивались по специально разработанной нами анкете. Она включала паспортные данные, жалобы, длительность болезни, сведения о перенесенных заболеваниях, характер питания. Также учитывались основные факторы риска ИБС (употребление алкоголя, курение, артериальная гипер-тензия, наличие избыточной массы тела, наследственная отягощенность, нервно-психические нагрузки, состояние физической активности).
Артериальная гипертензия классифицировалась согласно рекомендациям МОГ. Избыточную массу тела высчитывали по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м ).3а норму принимали ИМТ = 18-24,9; предожирение - 25-29,9; I степень ожирения - 30-34,9; II степень - 35-39,9; III степень - более 40. Больные с сахарным диабетом в исследование не включались При обследовании больных обращали внимание на профессиональные вредности. Основными были: эмоциональное напряжение, ненормированный рабочий день, длительная работа с компьютером, гиподинамия.
Пациенты предъявляли жалобы на боли в области сердца и за грудиной (давящие, жгучие), иррадиирующие в левую сторону (в плечо, в руку, в шею), появляющиеся при физической нагрузке, уменьшающиеся или проходящие в покое или после приема нитроглицерина через 1-2 минуты. Иногда эквивалентом стенокардии была одышка.
Большинство больных получали систематическое лечение, в основном, нитраты, р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, иАПФ, триме-тазидин (предуктал), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота).
Проводили подробное физикальное обследование органов и систем: перкуссию и аускультацию сердца, легких (перкуторные границы, ширина сосудистого пучка, артериальное давление, пульс), сосудов почек, размеры печени, пульсацию на нижних конечностях, наличие периферических отеков.
В клинические анализы входило исследование общего анализа крови и мочи. В биохимическом анализе крови учитывали уровни общего холестерина, р-липопротеидов, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, АЛТ, ACT, КФК, MHO, глюкозы крови.
Всем больным проведена ЭКГ на электрокардиографе фирмы «Альто-ника» (Россия), большинству из них - ЭхоКГ (ATL Ultrasound HDI 1500) (U.S.A).
Парную ВЭМ осуществляли на велоэргометре фирмы «Quintor» (U.S.A. 2000 г) с использованием стандартного протокола Corival.
Перед проведением ВЭМ пациенты получали полную информацию о характере проводимого обследования, связанном с ним риске и возможных
осложнениях. После этого они давали свое письменное согласие на нагрузочную пробу.
Затем отменялись: нитраты пролонгированного действия — за 24 часа, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, за 48 часов до проведения исследования.
В помещении, где проводилась ВЭМ, было готово следующее оборудование: дефибриллятор, оральные и трахеальные воздуховоды, ручной масочный респиратор, стерильные шприцы, ларингоскоп. Кроме того, в аптечном шкафу находились необходимые лекарственные средства: таблетки нитроглицерина, нашатырный спирт, ненаркотические анальгетики, атропин, ли-докаин, изотонический раствор хлорида натрия, кофеин мезатон в ампулах, норадреналин, адреналин, дигоксин, преднизалон, лазикс).
Учитывались все противопоказаниядля проведения нагрузочной пробы (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Абсолютные противопоказания: - острая стадия инфаркта миокарда; - нестабильная стенокардия; - неконтролируемая сердечная аритмия, сопровождающаяся симптомами или гемодинамическими нарушениями; - аортальный стеноз; - сердечная недостаточность ІІБ-ПІ стадии; - острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью; - острый миокардит или перикардит; - острый разрыв (расслоение) аорты. Относительные противопоказания: - стеноз основного ствола коронарной артерии; - аневризма сердца и сосудов; - выраженная артериальная гипертензия; - тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту); - брадиаритмия; - блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса); - наличие в анамнезе на серьезные нарушения ритма или обморочные состояния; - пороки сердца; - гипертрофическая кардиомиопатия; - выраженная легочная гипертензия; - умственная и физическая неполноценность; - лихорадка.
Перед началом ВЭМ у пациентов регистрировались основные гемоди-намические показатели: ЧСС, АДСИСТ и АДдИаст, записывалась ЭКГ, проводился забор крови из пальца для определения глюкозы.
ВЭМ проводилась на велоэргометре в положении больного сидя, в режиме педалирования 60 об/мин. Выполнялась проба с непрерывно возрастающей нагрузкой. Единица мощности - 1 Вт=6 кгм/мин. Мощность I ступени составляла 25Вт (150 кгм/мин.), II ступени - 50 Вт (300кгм\мин.), III ступени - 75 Вт (450 кгм\мин.), на IV ступени - 100 Вт (600 кгм\мин.). Продолжительностью каждой ступени составляла 3 минуты
Оценка эффективности ИП у больных со стабильной стенокардией ФКI-III методом парной ВЭМ
Парная ВЭМ проведена 51 пациенту со стенокардией напряжения ФК ІІ-ІІІ (средний возраст 53,6+1,29 лет): 39 мужчин (средний возраст 51,6±1,26 лет) и женщин (средний возраст 60,1+2,08 лет). У всех пациентов нагрузочные тесты были положительными. Критерием прекращения первой ВЭМ у 26 (50,9%) больных явился типичный приступ стенокардии, сопровождавшийся ишемической депрессией сегмента ST на ЭКГ на 1 мм и более. У 23 (45%) пациентов нагрузка была прекращена вследствие достижения горизонтальной или косовосходящей депрессии сегмента ST на 1мм и более в двух и более отведениях, не сопровождавшейся болевым синдромом и у 11 (21,5%) больных наблюдались нарушения ритма в виде наджелудочковой (НЖЭ) и желудочковой (ЖЭ) экстрасистолии.
Во время второго нагрузочного теста отмечены достоверные изменения параметров, характеризующих повышение толерантности к ишемии. Только у 8 (15,7%) больных наблюдался болевой синдром, сопровождавшийся депрессией сегмента ST, у 6 (11,7%) пациентов не было ни одного из вышеперечисленных критериев прекращения пробы вследствие достижения субмаксимальной ЧСС.
Отмечается различие в реакции мужчин и женщин на ВЭМ и ИП. Так при 1-ой ВЭМ у женщин, по сравнению с мужчинами, раньше начиналась (313,5±28,3 и 389,2±25,7 сек., р 0,05) и раньше заканчивалась депрессия сегмента ST (595,5+22,9 и 697,9±28,4 сек., р 0,01), короче была ее продолжительность (282,0±29,1 и 308,9+32,6 сек., р 0,05) и т.д. При этом они выдер живали меньшую ступень нагрузки (2,2+0,20 и 2,7+0,16, р 0,05) и им требовалось больше времени для восстановления исходных параметров (456,2±29,98 и 553,5±38,07, р 0,01). Примерно, аналогичное прослеживается и при воспроизведении феномена ИП.
При второй ВЭМ депрессия сегмента ST у мужчин и женщин, начинается и заканчивается раньше, достоверно короче и ее продолжительность. Время восстановительного периода так же уменьшается. Увеличивается ступень нагрузки. Нужно отметить, что у двух мужчин на 4 ступени нагрузки появилась депрессия сегмента ST, послужившая прекращению пробы. В последующем, при ИП депрессия у них не наблюдалась. Жалобы: на загрудинные боли жгучего характера, возникающие при физической нагрузке (ходьбе более 150 метров и подъеме на 1-ый этаж), купирующиеся приемом нитроглицерина через 1-2 минуты, которые беспокоят ежедневно (до 4-5 раз в день, соответственно такое же количество нитроглицерина пациент использует для купирования приступов); одышку инспира-торного характера при той же нагрузке.
Анамнез: ИБС с апреля 2004 года. В течение года принимает кардикет-ретард 40 мг/сут., атенолол 50 мг/сут., энап 10 мг/сут., тромбо-АСС 100 мг/сут. Наследственность: у матери ОИМ. Перенесенные заболевания: пневмония в 2002 году. Факторы риска: курит до 1 пачки сигарет в день. Данные объективного обследования: Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения: рост - 170 см, вес - 85 кг, ИМТ — 29 кг/м . Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимф, узлы не пальпируются. Костно-суставная система без видимой патологии. В легких перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - верхний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 82 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Пульсация на сосудах нижних конечностей снижена. Отеков нет. Данные дополнительных методов исследования: Лабораторные данные: OAK: Hb - 152 г/л, эритроциты - 4,2 х 1012, лейкоциты - 4,5 10 , СОЭ - 7 мм/ч. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы — 60% (сегментоядерные - 55%, палочкоядерные - 5%), эозинофилы - 2%, базофи-лы — 0%, моноциты - 6%, лимфоциты - 32%.
Биохимические показатели крови: общий холестерин — 5,2 ммоль/л, триглицериды - 1,9 ммоль/л, Р-липопротеиды - 3,6 г/л глюкоза - 5,6 ммоль/л. Анализы мочи без патологических изменений. Рентгенография органов грудной клетки: легкие и сердце без патологических изменений. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 80 ударов в 1 минуту. Нормальное положение эл. оси. ЭхоКС: КДР - 5,1 см, КСР- 3,7 см, ФВ - 58%. АО - 3,5 см, ЛП - 3,4 см, ПЖ - 2,9 см. ТМЖП - 1,0 см, ТЗСЛЖ - 1,1 см. Уплотнение аорты, дополнительная хорда в области левого желудочка. Как видно из этой таблицы, после второй ВЭМ отмечается увеличение ступени нагрузки, времени начала депрессии сегмента и ДП, уменьшение глубины депрессии сегмента ST, его продолжительности, сокращение времени восстановительного периода. У данного больного первая ВЭМ была прекращена на 240 секунде, 2-ой ступени (50 Вт) в связи с возникшей горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях V4-V6 до 2 мм, продолжительностью 160 секунд, сопровождавшейся жжением за грудиной, продолжительность восстановительного периода составила 514 сек., ДП - 168 (рис. 3.1).
