Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ взаимосвязей между обменом железа и атерогенезом 10
1.1. Современные представления о патогенезе атеросклероза и факторах риска хронических неинфекционных заболеваний 10
1.2. Современные представления о роли железа в атерогенезе 15
1.3. Механизмы, протективно влияющие на атерогенез, гипотеза протективного действия умеренного дефицита железа 24
1.4. Анализ данных о взаимосвязи анемии и дефицита железа с-риском развития сердечно-сосудистых катастроф 29
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, материалы и методы исследования 36
2.1. Организация исследования 36
2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 38
2.3. Критерии диагноза железодефицитной анемии 41
2.4. Характеристика больных по этиологической структуре, социально-бытовым факторам, частоте хронических неинфекционных заболеваний 41
2.5. Методика анализа результатов исследования 52
Глава 3. Изучение показателей липидогр аммы и других факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией (исследование по ретроспективным данным) 53
3.1. Показатели липидного обмена у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией 53
3.2. Взаимосвязь нарушений липидного обмена с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний и железодефицитной анемией 58
Глава 4. Анализ взаимосвязей между показателями липидограммы, обмена железа и уровнем с- реактивного белка у женщин репродуктивного возраста (исследование 2008-2009 гг.) 69
4.1. Показатели липидного обмена и уровень С-реактивного белка у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией и латентным дефицитом железа в сравнении со здоровыми женщинами 69
4.2. Изучение количественной взаимосвязи нарушений липидного обмена с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний, уровнем сывороточного ферритина и С-реактивного белка 76
Глава 5. Показатели липидограммы у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией различной степени тяжести 80
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Приложения 95
Список литературы 98
- Современные представления о патогенезе атеросклероза и факторах риска хронических неинфекционных заболеваний
- Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
- Показатели липидного обмена у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией
- Показатели липидного обмена и уровень С-реактивного белка у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией и латентным дефицитом железа в сравнении со здоровыми женщинами
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза в настоящее время известны и продолжают изучаться. В то же время, сведения о протективных факторах немногочисленны и порой противоречивы. Общеизвестен факт низкой частоты атеросклероза у женщин репродуктивного возраста (Lerner D.J. et alt., 1986), который в основном связывают с гормональным статусом и благоприятным липидным профилем женщин (Barrett-Connor Е. et alt., 1991). Однако крупные рандомизированные исследования убедительно не доказали протективного действия эстрогенов у женщин в постменопаузе (Hulley S. et alt., 1998, 2002; Anderson G.L. et alt., 2004), таким образом, поиск дополнительных антиатерогенных механизмов весьма актуален.
Согласно современной концепции, в патогенезе атеросклероза в настоящее время помимо дислипидемии большое внимание уделяется перикисному окислению липидов и воспалению. Связь ферритина и перикисного окисления липидов изучалась с 1994 года. Повышение уровня ферритина в сыворотке крови характерно для болезней, сопровождающихся активацией перикисного окисления липидов, в котором в качестве катализатора участвует железо (Lamb D.J. et alt., 1994). К таким болезням относится и атеросклероз (Valk В. et alt., 1999; Nanami М. et alt., 2005). Ферритин является острофазовым белком и его рассматривают в качестве маркера, отражающего процесс дестабилизации атеросклеротической бляшки (Парамонов А.Д. и соавт., 2005).
В настоящее время активно обсуждается возможная защитная роль наличия умеренного дефицита железа. Так называемая «железная гипотеза», предложенная J.L. Sullivan в 1981г., рассматривает с этой позиции роль железа
в атерогенезе. J.L. Sullivan предположил, что более низкие уровни сывороточного железа у женщин репродуктивного возраста по сравнению с таковыми у мужчин оказывают протективное действие на процессы атерогенеза. Единственное известное нам рандомизированное многоцентровое исследование, посвященное проверке гипотезы J.L. Sullivan проведено L.R. Zacharski и соавт. (2007) в котором было показано, что в молодом возрасте имеется прямая связь между уровнем ферритина и морфологической выраженностью атеросклеротических изменений.
Результаты исследования L.R. Zacharski и соавт. (2007) позволяют предположить, что протективный антиатерогенный эффект хронической кровопотери (путем периодической флеботомии) в первую очередь реализуется за счет снижения интенсивности перикисного окисления липидов и, как следствие, может отражаться на показателях липидного обмена.
Изучить особенности показателей липидного обмена в условиях дефицита железа возможно на модели железодефицитной анемии (ЖДА). В единичных клинических исследованиях показано, что при ЖДА в липидограмме наблюдаются антиатерогенные сдвиги (Молчанова Е.В., 1998; Желобов В.Г. и соавт., 2005). Механизм гиполипидемического эффекта при ЖДА связывают с действием ферментативных систем стромы эритроцитов (Феденков В.И., 1974) и действием гипоксии (Бобылев Ю.М., 1989). Отсутствие убедительных клинических данных о взаимосвязи факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), дислипидемии с обменом железа у женщин репродуктивного возраста и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить взаимосвязь факторов риска хронических
неинфекционных заболеваний с показателями липидного обмена,
концентрацией гемоглобина и уровнем ферритина у женщин с
железодефицитной анемией.
7 Задачи исследования:
По материалам комплексного популяционного исследования изучить частоту факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией и без железодефицитной анемии.
Изучить наличие и силу независимой ассоциации между показателями липидного обмена и концентрацией гемоглобина с учетом факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
Изучить независимую взаимосвязь между показателями липидного обмена, уровнем ферритина и С-реактивного белка сыворотки крови у женщин репродуктивного возраста.
Изучить связь между показателями липидограммы и степенью тяжести железодефицитной анемии.
Научная новизна. Впервые на материале популяционного исследования показано, что женщины репродуктивного возраста с железодефицитной анемией имеют статистически значимо меньшие уровни основных атерогенных фракций липидов и более низкое значение коэффициента атерогенности по сравнению с женщинами контрольной группы такого же возраста. В многофакторном анализе показано, что концентрация гемоглобина у женщин репродуктивного возраста является независимым фактором, положительно ассоциированным с уровнем основных атерогенных фракций липидов. Железодефицитная анемия относится к независимым факторам, статистически значимо уменьшающим шанс наличия дислипидемии.
Впервые изучена независимая связь показателей липидного обмена с уровнем ферритина. Статистически значимых различий по уровню липидов плазмы крови в группах женщин с различным уровнем сывороточного ферритина не выявлено. В многофакторном анализе связи показателей липидограммы с уровнем ферритина с учетом других факторов риска хронических неинфекционных заболеваний не найдено.
8 Показано, что по мере снижения концентрации гемоглобина наблюдается
статистически значимое снижение как атерогенных, так и антиатерогеных
фракций липидов. Установлено, что при железодефицитной анемии легкой
степени тяжести преобладает снижение атерогенных фракций липидов, что
приводит к статистически значимому снижению значения коэффициента
атерогенности.
Практическая значимость. Полученные данные свидетельствуют о наличии независимой ассоциации между показателями липидного обмена и железодефицитной анемией, позволяют количественно оценить силу связи гиполипидемии с концентрацией гемоглобина и уровнем ферритина. Результаты исследования позволяют расширить представления о патогенезе обмена липопротеидов при железодефицитной анемии и могут быть использованы в процессе разработки программ профилактики дислипидемии у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией. Выявление независимой связи нарушений липидного обмена с показателями периферического звена эритрона трактует необходимость учета этих факторов при оценке показателей липидограммы у женщин репродуктивного возраста в дальнейших исследованиях.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу 8 отделений терапевтического профиля ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (ЧОКБ). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов и врачей - курсантов на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации сообщены на IV
Межрегиональной научно-практической конференции Уральского
федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной
9 медицине)» (2007) и V Межрегиональной научно-практической конференции
Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической
медицине» (2008).
По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК для опубликования основных результатов научного исследования.
Работа выполнена на кафеде внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Положения, выносимые на защиту:
Железодефицитная анемия является независимым фактором, влияющим на уровень основных атерогенных фракций липидов у женщин репродуктивного возраста.
Антиатерогенные сдвиги в липидограмме у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией в большей степени связаны со снижением концентрации гемоглобина, чем со снижением уровня ферритина.
Выраженность и направленность гиполипидемического эффекта при железодефицитной анемии зависит от степени тяжести анемии.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 257 источников (68 отечественных и 189 зарубежных).
Современные представления о патогенезе атеросклероза и факторах риска хронических неинфекционных заболеваний
Атеросклероз - главная причина смерти и инвалидности в развитых странах. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает более 1 млн. человек (Аронов Д.М., 2002; Оганов Р.Г., 2002).
Развитие атеросклеротического поражения - это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее липопротеидов (ЛП), пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного вещества (Stary Н.С. et alt., 1995). Хотя болезнь известна давно, многое в ее патогенезе остается неясным. Трудно назвать другое такое заболевание, в отношении которого выдвинуто столь большое число теорий, гипотез. Предлагаемые теории не противоречат друг другу, а скорее дополняют, подчеркивают различные аспекты патогенеза.
Значение уровня липидов и холестерина в плазме крови было впервые доказано в известных работах Н.Н. Аничкова и его школы (1913). На современном уровне наших знаний инфильтрационная теория включает в себя рассмотрение и объяснение двух последовательно протекающих этапов. Первый этап - проникновение плазменных ЛП во внутреннюю оболочку артерий; второй - взаимодействие проникших в интиму ЛП с ее клетками.
Гипотеза ответа на повреждение. Нелипидогенный путь образования атероматозной бляшки был сформулирован R. Ross и соавт. (1973, 1976). Согласно этой концепции, локальное повреждение и десквамация эндотелия являются непременными структурными предшественниками бляшки. Позже было показано, что дисфункция эндотелия и воспаление способствуют проникновению в интиму атерогенных фракций липидов (Ross R., 1999).
10 Гипотеза окислительной модификации, предложенная в 1989г D. Steinberg и соавт., основывается на том, что атерогенными являются лишь окисленные Jill. Окисление ЛП приводит к модификации аполипопротеина В-100 (Steinbrecher U.P. et alt., 1984) и активации макрофагов и гладкомышечных клеток (Henriksen Т. et alt., 1981; Haberland М.Е. et alt., 1984; Stiko-Rahm A. et alt, 1992).
Выявление в крови человека и животных при развитии атеросклероза аутоиммунных комплексов ЛП-антитело легло в основу аутоиммунной теории патогенеза атеросклероза (Klimov A.N. et alt., 1979; Климов A.H. и соавт., 2005). Согласно этой теории, аутоиммунные комплексы ЛП-антитело обладают более выраженной атерогенностью, чем нативные липопротеиды, и поэтому образование их в организме ведет к инициации и/или усугублению атеросклеротического процесса. Более высокие титры антител наблюдаются у лиц с клиническими проявлениями атеросклероза (Bergmark С. et alt., 1995; Bui M.N. et alt., 1996). Показано, что титр аутоантител является прогностическим фактором прогрессирования патологического процесса (Salonen J.T. et alt., 1992; Erkkila A.T. et alt., 2000). В качестве антигенов рассматривается роль окисленных аполипопротеинов В-100, которые распознаются макрофагами как чужеродные агенты (Palinski W. et alt., 2000; Fredrikson G.N. et alt., 2003).
K.J. Williams и I. Tabas (1995) была предложена гипотеза ответа на задержание, согласно которой ЛП задерживаются в пределах артериальной стенки благодаря компонентам внеклеточного матрикса. В частности, показана роль аполипопротеина В-100. Комплекс ЛП-аполипопротеин В-100 активно захватывается макрофагами и вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток (Ismail N.A. et alt., 1994), что способствует формированию атеросклеротической бляшки (Proctor S.D. et alt., 2002).
Наличие эндотелиальной дисфункции в силу многочисленных причин (артериальная гипертензия, эндокринные нарушения, гипергомоцистеинемия и др.), в частности нарушение активности сосудистого эндотелиального 12 релаксирующего фактора NO, является независимым фактором, увеличивающим риск сердечно-сосудистых событий (Gokce N. et alt., 2003). Существует точка зрения, что эндотелиальную дисфункцию вызывают преимущественно окисленные ЛПНП (Kugiyama К. et alt., 1990). Эндотелиальная дисфункция способствует миграции лейкоцитов в зону формирования бляшки (Kubes P. et alt., 1991).
Теория хронического воспаления. С помощью методов молекулярной биологии в последние годы продемонстрировано наличие маркеров воспаления (присутствие цитокинов и иммунологически активных клеток, изменение внеклеточного матрикса) у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (Егорова М.О., 2002; Титов В.Н., 2004; Гитель Е.П. и соавт., 2006; Гусев Д.Е. и соавт., 2006; Жданов B.C. и соавт., 2006; Проваторов СИ. и соавт., 2006; Знаменский И.А. и соавт., 2007; Jonasson L. et. alt., 1986; Van der Wal A.C. et alt, 1989; 1994; Hwang S.J. et alt., 1997; Ridker P.M. et alt, 1998; Malik I. et alt., 2001; Pradhan A.D. et alt., 2002; Libby P. et alt., 2004; Hansson G.K., 2005). В качестве инициаторов процесса воспаления рассматривают возбудителей некоторых инфекций - хламидийной, геликобактерной, цитомегаловирусной (Нагорнев В.А. и соавт., 2002; Мауг М. et alt., 2000). В настоящее время изучается возможность создания вакцин с целью нейтрализации иммуновоспалительного процесса и подавлению эффектов провоспалительных цитокинов (Нагорнев В.А. и соавт., 2006).
При эпидемиологических исследованиях было обращено внимание на существование связи между заболеваемостью атеросклерозом и некоторыми факторами риска. Под факторами риска понимают факторы внешней и внутренней среды организма, поведенческие факторы, способствующие увеличению вероятности развития заболеваний, их прогрессированию (Концепция факторов риска, 2002). Главную роль в создании концепции факторов риска сыграло Фремингемское исследование, которое позволило 13 установить основные факторы риска атеросклероза, являющиеся общими для большинства хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).
Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
Анализ медицинской документации и сбор анамнеза проводился с помощью специально разработанного опросника (созданного и валидизированного на территории Челябинской области в рамках международной программы CINDI, 1992). Перечень вопросов позволил оценить следующие факторы риска ХНИЗ: характер физической активности, употребления алкоголя, наличие отягощенной наследственности, курение.
Факторы риска ХНИЗ оценивались по критериям ВОЗ (1995). Курение — регулярное курение по крайней мере одной сигареты в день в течение последних 12 месяцев. Низкая физическая активность (НФА) - работа в положении «сидя» на работе 5 часов и более в день при активном досуге менее 10 часов в неделю или интенсивная двигательная активность менее 30-40 минут ежедневно. Употребление алкоголя - характер употребления алкоголя в течение последнего года (Мерта Дж., 1998). Все обследуемые были разделены на следующие категории: отрицающие факт употребления алкоголя, употребляющие алкоголь редко - 10-19 мл/сут (малопьющие), употребляющие алкоголь избыточно — 20-40 мл/сут, злоупотребляющие алкоголем - более 40 мл/сут (исключены из исследования). Отягощенная наследственность -внезапная смерть, острый инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, раннее развитие артериальной гипертензии (ранее, чем 65 лет для женщин и 55 лет для мужчин) у родственников 1 степени родства.
По данным амбулаторных карт оценивалась длительность анемии (в месяцах). Кроме того, в исследовании 2008-2009 гг. выяснялось наличие возможных факторов риска и причин ЖДА: общее число членов семьи, число детей, беременностей, родов, абортов, длительность менструации, наличие заболеваний, сопровождающихся хронической кровопотерей, вегетарианство и др. (см. Приложение 1). Уточнялся метод контрацепции (физиологический, барьерный, прием оральных контрацептивов, внутриматочные контрацептивы, комбинированный метод).
Женщины в ретроспективном исследовании были осмотрены терапевтом, хирургом, невропатологом, окулистом, гинекологом, в случае выявления анемии — гематологом, по показаниям — другими специалистами. В описании объективного исследования в ретроспетивной когорте учитывались: рост, вес, уровень артериального давления. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: ИМТ=вес, кг/рост, м . За нормальный принимался ИМТ от 18 до 24,9 кг/м , при ИМТ 25-29,9 кг/м регистрировалась избыточная масса тела, при ИМТ 30 - ожирение (ВОЗ, 1997). Уровень артериального давления считали нормальным согласно критериям ВОЗ (1995) при уровне 140/90 мм. рт. ст.
Женщинам в исследовании 2008-2009 гг. проводился полный физикальный осмотр терапевтом, гематологом, гинекологом, по показаниям — другими специалистами.
Общий анализ крови. В исследовании по ретроспективным данным уровень НЬ определялся с помощью гемометра Сали, количество Эр и лейкоцитов в камере Горяева, тромбоцитов - в мазках, окрашенных по Фонио. Подсчет лейкоцитарной формулы проводили на микроскопе в мазках, окрашенных по методу Романовского-Гимза. В исследовании 2008-2009 гг. морфологический состав периферической крови определяли на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex КХ-21, ХТ-2000 (Япония).
Данные биохимических методов исследования. В ретроспективном исследовании у всех пациенток изучали концентрацию креатинина, мочевины, глюкозы, билирубина, холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), при выявлении анемии исследовали уровень сывороточного железа. Концентрацию ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле W.T. Friedwald и соавт. (1972): ХС-ЛПНП (ммоль/л) = ОХС- ХС-ЛПВП-ТГ/2,2.
В исследовании 2008-2009 гг. у всех женщин исследовали концентрацию ОХС, ТГ, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), ХС-ЛПВП, сывороточного ферритина, С-реактивного белка (СРБ).
Определение концентрации в крови ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ХС-ЛПВП проводили ферментативным колориметрическим тестом с помощью реактивов фирмы «Human» (Германия) на аппарате «Hitachi» (Япония). Концентрацию железа сыворотки крови определяли реактивами фирмы «Human» (Германия) на аппарате «Flexor Е» (Нидерланды). Концентрацию ферритина и концентрацию СРБ сыворотки крови определяли количественным иммунотурбодиметрическим методом с помощью реактивов Cobas Integra фирмы «Roche».
Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле: КА=ОХС/ХС-ЛПВП (Климов А.Н., 1977). За нормальный уровень холестерина принимался уровень 5,0 ммоль/л, триглицеридов 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПНП 3 ммоль/л, ХС-ЛПВП 1,2 ммоль/л (рекомендации ВНОК по диагностике и и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2007). Дислипидемия (ДЛП) регистрировалась при превышении нормального уровня любого из вышеперечисленных показателей. Тип ДЛП установлен в соответствии с классификацией гиперлипидемий ВОЗ.
Показатели липидного обмена у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией
С учетом выявленной тенденции снижения всех показателей липидограммы по мере снижения концентрации НЬ, а также наличия статистически значимых корреляционных связей между показателями периферического звена эритрона и концентрацией липидов плазмы крови у женщин с ЖДА для оценки связи гиполипидемического эффекта при ЖДА со степенью тяжести анемии нами были объединены данные исследуемых популяций. Численность общей популяции составила 600 человек (средний возраст 33,0±8,4 года). Группу женщин с ЖДА легкой степени тяжести составили 45 человек (медиана возраста 35,2 (28,0; 43,0)), группу женщин с ЖДА средней степени тяжести - 14 человек (медиана возраста 34,5 (30,0; 42,0)), группу женщин с ЖДА тяжелой степени тяжести — 4 женщины (медиана возраста 33,8 (26,0; 41,5)). Контрольную группу составили 537 женщин (медиана возраста 33,0 (26,0; 39,0)). Исследуемые группы женщин по возрасту не имели статистически значимых различий (р=0,39).
В табл. 36 приведены данные по частоте определенных типов ДЛП в группах женщин с ЖДА различной степени тяжести. Как видно из табл. 36, статистически значимые различия в исследуемых группах выявлены по частоте Па типа ДЛП и прочих ДЛП. При проведении парного сравнения групп по частоте Па типа ДЛП статистически значимые различия выявлены для групп женщин с ЖДА легкой степени тяжести в сравнении с группой контроля (ОШ=0,32, 95%ДИ 0,14-0,74, р=0,003). При парном сравнении групп по частоте прочих типов ДЛП статистически значимых различий не выявлено.
В табл. 37 приведены данные по частоте нарушений липидного обмена в группах женщин с ЖДА различной степени тяжести. Как видно из табл. 37, группы женщин статистически значимо различаются по частоте гиперхолестеринемии и частоте низкого уровня ХС-ЛПВП. При проведении парного сравнения групп выявлено, что шанс иметь повышенный уровень холестерина у женщин с ЖДА легкой степени тяжести в 2 раза меньше в сравнении с контрольной группой (ОШ=0,49, 95%ДИ 0,24-1,0, р=0,003). При парном сравнении групп по частоте выявления низкого уровня ХС-ЛПВП статистически значимых различий не выявлено. Примечание. 1 - группа женщин с ЖДА легкой степени тяжести, 2 — группа женщин с ЖДА средней степени тяжести, 3 — группа женщин с ЖДА тяжелой степени тяжести, 4 - контрольная группа женщин, ГХЭ — гиперхолестеринемия, ГТГ - гипертриглицеридемия, - р 0,05.
Показатели липидограммы групп женщин с ЖДА различной степени тяжести и контрольной группы представлены в табл. 38. Как видно из табл. 38, в исследуемой популяции женщин по мере нарастания степени тяжести анемического синдрома наблюдается статистически значимое снижение ОХС, ХС-ЛПНП и ХС-ЛГТВП. В группе женщин с ЖДА легкой степени тяжести выявлено статистически значимо более низкое значение КА в сравнении с контрольной группой.
Независимая связь показателей липидного обмена с наличием ЖДА с учетом других факторов риска ХНИЗ на материале популяционного. исследования изучена впервые. Показано, что наличие ЖДА у женщин репродуктивного возраста является независимым фактором, почти в 3 раза уменьшающим шанс иметь любые нарушения липидного обмена, в 5 раз уменьшающим шанс иметь Па тип дислипидемии и гиперхолестеринемию и в 7 раз уменьшающим шанс иметь уровень ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л. При включении в многофакторный анализ других показателей периферического звена эритрона (в частности концентрации НЬ), они также являлись независимыми факторами, влияющими на уровень основных показателей липидограммы: ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП. Таким образом, первый этап исследования впервые позволил выявить независимую связь показателей липидного обмена с наличием ЖДА и основными показателями периферического звена эритрона.
Показатели липидного обмена и уровень С-реактивного белка у женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией и латентным дефицитом железа в сравнении со здоровыми женщинами
Повышенный уровень холестерина сыворотки крови является основным показателем риска появления клинических форм атеросклероза (ВОЗ, 1996). Факт низкой частоты атеросклероза у женщин репродуктивного возраста (Lerner D.J. et alt., 1986) связывают с благоприятным липидным профилем и гормональным статусом (Barrett-Connor Е. et alt., 1991). Однако крупные рандомизированные исследования убедительно не доказали протективного действия эстрогенов у женщин в постменопаузе (Hulley S. et alt., 1998, 2002; Anderson G.L. et alt., 2004). Согласно данным Фремингемского исследования, риск ИБС был одинаковым у женщин с естественной и хирургической менопаузой независимо от того, была ли выполнена овариоэктомия или нет (Kannel W.B. et alt., 1976; Gordon Т. et alt., 1978). Эти данные свидетельствуют о необходимости поиска других протективных механизмов атерогенеза у женщин.
L. Sullivan (1981) предположил, что более низкие уровни сывороточного железа у женщин репродуктивного возраста по сравнению с таковыми у мужчин оказывают протективное действие на процессы атерогенеза. Данная гипотеза была подтверждена в ряде исследований на модели доноров (Zheng Н. et alt., 2005; Zacharski L.R. et alt., 2007) и больных атеросклерозом (Горохова С.Г. и соавт., 2007; Salonen J.T. et alt., 1992; Kiechl S. et alt., 1997; Klipstein-Grobusch K. et alt., 1999; Haidari M. et alt., 2001; Daphne L. et alt, 2004; Wolff B. et alt., 2004; Daphne L. et alt., 2005; Lee D.H. et alt., 2005; Qi L. et alt., 2007).
S. Kiechl и соавт. (1997) и В. Wolff и соавт. (2004) выявили положительную связь между высоким уровнем ферритина и частотой атеросклероза сонной артерии, реализуемую через повышение ХС-ЛПНП, низкие концентрации ферритина сыворотки крови также синергично низкому уровню ХС-ЛПНП, оказывали протективное действие на процессы атерогенеза. 85 Механизмы протективного действия умеренного дефицита железа в атерогенезе в настоящее время связывают с участием железа в процессах перикисного окисления липидов (Daugherty A. et alt., 1994; Lamb D.J. et alt., 1994; Valk B. et alt, 1999; Podrez E.A. et alt., 2000; Eaton J.W. et alt., 2002; Grinshtein N. et alt, 2003; Baldus S. et alt., 2003; 2004; Dwyer J.H. et alt., 2004) и воспаления (Nanami M. et alt., 2005).
Гипотеза протективного действия умеренного дефицита железа может быть проверена на модели ЖДА, в частности представляется возможным изучить взаимосвязь между факторами риска ХНИЗ, в первую очередь показателями липидного обмена и запасами железа в организме. В единичных, проведенных на материале клинических наблюдений исследованиях показано, что при ЖДА в липидограмме наблюдаются антиатерогенные сдвиги (Молчанова Е.В., 1998; Желобов В.Г. и соавт., 2005). Механизм гиполипидемического эффекта при ЖДА связывали с действием ферментативных систем стромы эритроцитов (Феденков В.И., 1974), действием гипоксии (Бобылев Ю.М., 1989). С учетом данных о наличии связи показателей липидограмы с уровнем ферритина (Kiechl S. et alt., 1997; Wolff В. et alt., 2004) возникает вопрос: не связаны ли гиполипидемические сдвиги при ЖДА и с дефицитом железа?
Настоящее исследование проведено для ответа на вопрос о наличии и силе независимой связи показателей липидного обмена с уровнем сывороточного ферритина и показателями периферического звена эритрона. Целью исследования явилось изучение взаимосвязи показателей липидного обмена и обмена железа с учетом других факторов риска ХНИЗ у женщин репродуктивного возраста.
Исследование проведено в два этапа: первый этап — исследование по типу «поперечного» среза по материалам комплексного популяционного эпидемиологического обследования жителей сельской местности. У всех обследованных были изучены факторы кардоваскулярного риска и частота 86 ХНИЗ, в том числе и ЖДА. В качестве объекта нами выбраны женщины репродуктивного возраста, среди которых наиболее часто наблюдается ЖДА. Из исследования были исключены женщины с другими анемиями и состояниями, сопровождающимися вторичными гиперлипидемиями. Для выявления независимой связи между показателями липидного обмена и наличием ЖДА использован многофакторный анализ. Второй этап исследования таюке проведен по типу «поперечного среза», он был запланирован для уточнения механизма антиатерогенного действия при ЖДА: в план обследования дополнительно были включены уровень ферритина и СРБ.
Всего с учетом критериев включения/исключения в исследование по ретроспективным данным включено 506 женщин репродуктивного возраста: 26 с ЖДА, 480 женщин без ЖДА составили контрольную группу. Группы женщин были сопоставимы по возрасту и частоте встречаемости других факторов риска ХНИЗ. В качестве доминирующей причины ЖДА выступали мено- и метроррагии на фоне миомы матки. Шанс выявления миомы матки среди женщин с ЖДА почти в 12 раз превышал таковой в группе контроля (ОШ=11,7, 95%ДИ 3,49-38,33, р=0,0001).
Найдено, что женщины с ЖДА имеют статистически значимо меньшие уровни основных атерогенных фракций липидов (ОХС и ХС-ЛПНП) по сравнению с женщинами контрольной группы. Значение КА в группе женщин с ЖДА также было статистически значимо ниже по сравнению с таковым в группе контроля. При проведении корреляционного анализа было выявлено, что между показателями периферического звена эритрона и показателями липидограммы имеются статистически значимые положительные связи: коэффициенты корреляции между количеством Эр и уровнем ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП составили соответственно 0,15, 0,15, 0,12, между концентрацией Но и уровнем ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП составили 0,16, 0,12, 0,15 соответственно. Е.В. Молчановой (1998) и В.Г. Желобовым и соавт. (2005) было изучено влияние гемической гипоксии на липидный спектр при ЖДА (число наблюдений 50 и 35 87 соответственно). Исследователями было выявлено статистически значимое снижение основных атерогенных фракций, а также повышение антиатерогенной фракции ХС-ЛПВП у лиц с ЖДА по сравнению с контрольной группой. Источниковой популяцией в нашем исследовании служили данные комплексного эпидемиологического исследования, что позволило проанализировать большее число наблюдений. Также необходимо отметить еще одно отличие нашей популяции - однородность по полу, что также повышает значимость полученных результатов. Вероятно с этими причинами связан и факт выявления В.Г. Желобовым и соавт. (2005) статистически значимой положительной связи между количеством Эр и уровнями ОХС, Р ХС, КА лишь у лиц с ЖДА, в отличие от результатов нашего исследования, в котором такая связь была выявлена у всей обследованной популяции.
