Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1 Введение 11
1.2. Характеристика свойств сосудистой стенки при сердечной недостаточности 13
1.3. Характеристика пульсовой волны при сердечной недостаточности 16
1.4. Основные методы диагностики хронической сердечной недостаточности 21
1.5. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной функцией левого желудочка 24
1.6. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика обследованных больных 33
2.1.1. Характеристика группы больных ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка 38
2.1.2. Характеристика группы больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка 43
2.2 Методики обследования 47
2.2.1. Электрокардиография 48
2.2.2 Тест шестиминутной ходьбы 48
2.2.3 Ангиосканирование 49
2.2.4 Эхокардиография 53
2.2.5 Оценка качества жизни 56
2.2.6 Статистическая обработка 57
ГЛАВА III. Результаты исследования 58
3.1 Результаты исследования больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка 58
3.1.1. Лабораторные методы обследования 58
3.1.2 Инструментальные методы исследования 62
3.2 Результаты исследования больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса 70
3.2.1. Лабораторные методы обследования 70
3.2.2 Инструментальные методы исследования 74
3.3. Корреляционный анализ параметров, оценивающих функцию эндотелия у пациентов с ХСН с сохранной ФВ с клинико-лабораторными показателями 84
3.4. Корреляционный анализ параметров качества жизни у пациентов с ХСН с клинико-лабораторными показателями 96
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список использованной литературы 111
- Характеристика пульсовой волны при сердечной недостаточности
- Характеристика группы больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка
- Инструментальные методы исследования
- Корреляционный анализ параметров качества жизни у пациентов с ХСН с клинико-лабораторными показателями
Введение к работе
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одно из самых распространённых, быстро прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (CCC). ХСН разделяют на два типа в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): ХСН с сохранной ФВ и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Результаты недавно проведенных эпидемиологических исследований демонстрируют неуклонное повышение распространенности ХСН с сохранной ФВ ЛЖ за последние 25 лет [Драпкина О.М, Ашихмин Я.И., 2009; Franklin KM, Aurigemma GP, 2005; Mattace-Raso FUS, van der Cammen TJM, Hofman A et al., 2006].
ХСН с сохранной ФВ ЛЖ принято называть диастолической ХСН, так
как предполагалось, что у большинства пациентов с симптомами ХСН и
нормальной ФВ ЛЖ имеется какая-либо степень диастолической дисфункции.
Со временем, по мере расширения знаний о патофизиологии ХСН с сохранной
ФВ ЛЖ стало очевидно, что наличие диастолической дисфункции не является
обязательной для постановки диагноза. Таким образом, название
«диастолическая" ХСН было изменено на ХСН с сохранной ФВ. Важно отметить, что прогноз при ХСН с сохранной ФВ ЛЖ неблагоприятен, также как и у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ, 2006].
Несмотря на рост объема знаний о природе данного заболевания, в
настоящее время не разработано методов лечения с доказанной
эффективностью. Достижения в создании диагностических алгоритмов, визуализации и разработке инвазивных обследований обеспечивают более точную и раннюю диагностику ХСН, что в дальнейшем позволит начинать терапию на более ранних этапах прогрессирования заболевания.
В настоящее время необходимо проведение дополнительных
исследований для более направленной терапии и уменьшения заболеваемости и
смертности от ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, несмотря на важные достижения в
понимании механизмов гемодинамики и клеточной патофизиологии
механизмов заболевания.
Повышение ригидности артериальной стенки рассматривают в качестве
основного механизма, лежащего в основе повышения систолического и
пульсового давления и развития ССЗ. У пациентов с ХСН нарушение
жесткости сосудистой стенки возникает в результате воздействия нескольких
факторов [Мареев В.Ю., 2003]. Во-первых, повышению ригидности
артериальной стенки могут способствовать функциональные факторы, такие
как нарушение гемодинамики, снижение активности эндотелиального
расслабляющего фактора (оксида азота) и повышение активности
нейрогуморальных факторов [Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2011; Steinborn W, Doehner W, Anker SD, 2003]. Во-вторых, прогрессирование артериосклероза, связанное с атеросклеротическим процессом, приводит к анатомическим изменениям сосудистой стенки и повышает жесткость артериального дерева, особенно у пожилых пациентов на фоне старения. Кроме того, жесткость сосудов повышается за счет фиброза. Усиливается активность фибробластов, которые начинают секретировать коллаген и белки межклеточного матрикса [Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Зятенкова Е.В. и др., 2013; Драпкина О.М., 2011].
В настоящее время значение показателя ФВ ЛЖ считается независимым
маркером прогноза больных ХСН [Kasama S, Toyama T, Sumino H et al., 2008;
Tamaki S, Yamada T, Okuyama Y et al., 2009], тогда как скорость пульсовой
волны (СПВ), может стать дополнительным маркером. До сих пор остается
неясным вопрос, существует ли какая-либо взаимосвязь между
диастолической/систолической ХСН и жесткостью артериальной стенки, а также эндотелиальной функцией микроциркуляторного русла [Лопатин Ю.М., Илюхин О.В., Иваненко В.В., 2004; Мареев В.Ю., Осмоловская Ю.Ф., Глечан А.М., 2010].
Все это позволило обосновать цели и задачи проводимого исследования.
Цель исследования
Изучение характера и закономерностей пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка.
Задачи исследования
1. Изучение характеристик пульсовой волны у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью при сохранной систолической функции левого
желудочка
-
Изучение характеристик пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при сниженной систолической функции левого желудочка
-
Определение взаимосвязи основных характеристик пульсовой волны с характером основного заболевания, тяжестью хронической сердечной недостаточности и типом дисфункции левого желудочка.
-
Проведение сравнительной оценки основных показателей качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от фракции выброса, наличия сопутствующей патологии и социально-экономических факторов.
Научная новизна
Впервые проведен репрезентативный количественный, качественный и корреляционный анализ клинических и лабораторно-инструментальных данных больных ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ.
На основании контурного исследования пульсовой волны установлены особенности формирования патологических изменений ХСН с сохранной ФВ.
Практическая значимость работы
Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации диагностических мероприятий при ХСН с сохранной ФВ ЛЖ. В результате исследования определены особенности скорости пульсовой волны у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ. Применение результатов изучения метода контурного анализа пульсовой волны позволит повысить качество диагностики и дать возможность для подбора оптимальной терапии для данной группы больных.
Выявленные изменения течения ХСН с сохранной ФВ ЛЖ должны послужить основанием для проведения ранних диагностических и профилактических мероприятий.
Результаты исследования особенности течения ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ помогут в разработке дифференцированного подхода диагностики и лечения.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования.
Лично автором установлена цель и поставлены задачи научной работы,
проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 86
пациентов, анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также обработка полученных в ходе исследования данных, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертации.
Внедрение результатов работы
Результаты работы используются на кафедре пропедевтики и внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций и семинаров для студентов, интернов, ординаторов, а также используются в работе
отделения кардиологии (зав. отделением д.м.н., профессор О.М. Драпкина) Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных ХСН наблюдаются различия в течении (жалобы, данные физикального обследования, данные инструментальных методов обследования) заболевания в зависимости от ФВ ЛЖ.
-
Метод контурного анализа пульсовой волны у больных ХСН с сохранной ФВ ЛЖ служит надежным критерием оценки параметров жесткости артериальной стенки, скорости пульсовой волны и индекса аугментации.
-
Оценка толщины комплекса интима-медиа имеет значение для неинвазивного определения состояния сонных артерий у больных ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры пропедевтики и внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 23 октября 2013 года (протокол № 7 от 25.10.2013г.).
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.05 – кардиология, охватывающей проблемы изучения характеристик пульсовой волны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований,
обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 226 источников, из них 50 отечественных и 176 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблиц.
Характеристика пульсовой волны при сердечной недостаточности
Неинвазивная оценка систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и его сократительной функции считается одним из ключевых методов диагностики ХСН. В настоящее время используют разнообразные методы, преимущественно эхокардиографию и допплеровские исследования, результаты которых позволяют оценить прогноз, особенно при наличии систолической дисфункции ЛЖ [32; 36; 84; 90; 110; 122; 212]. Однако получаемые параметры либо являются неточными, либо само исследование занимает длительное время, что приводит к повышению стоимости лечения. Кроме того, такого рода обследования часто используются в недостаточной мере в связи с ограниченностью в плане технического оборудования и кадров [137; 181].
Один из периферических неинвазивных критериев систолической функции ЛЖ - оценка СПВ на лучевой артерии (dP/dt), вне зависимости от ФВЛЖ и уровня постнагрузки [20; 28; 39]. В период ранней систолы ЛЖ действует преимущественно как генератор давления; при отсутствии аортального стеноза и игнорировании градиента давления, связанного с инерционными силами при ускорении крови. Максимальная скорость повышения давления примерно равна скорости повышения давления в восходящей аорте в период ранней фазы изгнания [109]. Ранее проведенные исследования, использовавшие в качестве гемодинамического индекса индекс интенсивности волны, определявшийся как (dP/dt) (dU/dt), в любой точке кровеносной системы, где dP/dt и dU/dt являются производными артериального давления и скорости, соответственно, по времени [157; 163]. Величина первого пика этого индекса интенсивности волны может быть получена по формуле (dP/dt)2/с, где – плотность крови, а с – СПВ. Первый пик по результатам исследований обнаруживает тесную связь с индексом dP/dt ЛЖ (r=0,74, p 0,001) у больных с ИБС [163]. Однако с - маркер ригидности аортальной стенки, не зависящий от сократительной функции ЛЖ, а можно считать константой. Таким образом, показатель dP/dt -ключевой элемент уравнения.
По мере продвижения пульсовой волны по артериальному дереву, ее морфология находится под постоянным воздействием местных вязкостно эластических особенностей, а также отраженных волн, что может приводить к систематической ошибке и недооценке времени задержки между двумя точками измерения [77]. Однако Tartiere JM с соавт. (2007) продемонстрировали наличие тесной связи между СПВ, измеренной на лучевой и сонной артериях (r=0,83; p 0,001) [199]. Повышение ригидности артериальной стенки у пациентов с ХСН возникает в результате воздействия нескольких факторов [32]. Во-первых, повышению ригидности артериальной стенки могут способствовать функциональные факторы, такие как нарушение гемодинамики, снижение активности эндотелиального расслабляющего фактора (оксида азота) и повышение активности нейрогуморальных факторов [178; 193]. Во-вторых, прогрессирование артериосклероза, связанное с атеросклеротическим процессом, приводит к анатомическим изменениям сосудистой стенки и повышает жесткость артериального дерева, особенно у пожилых пациентов на фоне старения [223].
СПВ используется в качестве показателя ригидности артериальной стенки при некоторых заболеваниях. Исследования демонстрируют, что повышение ригидности стенки артерий по данным измерения СПВ считаются фактором риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ [8; 24; 25; 71; 116; 131; 187], острым коронарным синдромом [203] и терминальной почечной недостаточностью [65]. Ранее проведенные исследования продемонстрировали повышение СПВ у пациентов с застойной ХСН по мере повышения класса по Классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) [56].
В ходе исследования, проведенного Meguro T с соавт. (2009), было обнаружено, что в группе пациентов с высокой СПВ, измеренной на плечевой артерии, отмечалось статистически значимое повышение вероятности повторной госпитализации в течение года, составлявшее 18,1%. Смертность в данной группе составила 8,9% [146]. СПВ на плечевой артерии оказалась независимым прогностическим фактором даже после коррекции по возрасту, полу, уровню АД и уровню натрийуретического пептида головного мозга. Полученные результаты в отношении повторной госпитализации и смертности от сердечно-сосудистых причин согласуются с результатами ранее проведенного масштабного исследования в Японии [186]. Кроме того, было обнаружено, что САД при повторной госпитализации по поводу обострения ХСН в группе с высокой СПВ было выше, чем в группе с низкой СПВ, несмотря на сходные параметры гемодинамики.
СПВ как мера ригидности артериальной стенки была более высокой у пациентов с дилатационной кардиомиопатией по сравнению с контрольной группой и обнаруживала тенденцию к повышению по мере роста степени тяжести по классификации NYHA [56]. Кроме того, отмечалось повышение СПВ по мере снижения толерантности к нагрузке у больных с дилатационной кардиомиопатией [68]. Результаты нескольких исследований демонстрируют, что повышение ригидности стенки аорты связано с диастолической дисфункцией ЛЖ [52; 93]. В последние годы растет количество публикаций, указывающих на связь повышения пульсового давления (ПД) [62; 96], обеспечивающего грубую оценку ригидности артериальной стенки, повышения СПВ [131; 140], более прямого и точного маркера ригидности стенок магистральных артерий, а также ранних/усиленных отражений артериальной пульсовой волны [136; 214; 215] с повышением риска смертности от ССЗ. Повышение ПД связывают с развитием дисфункции ЛЖ и клиническими проявлениями ХСН у пожилых людей и лиц с АГ [75; 205]. Интересно отметить, что при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, результаты исследований прогностического значения показателей ригидности артериальной стенки противоречивы. У пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [148] и систолической ХСН [89] обнаруживается положительная корреляционная связь между повышением ПД и неблагоприятным исходом. Однако у пациентов при декомпенсированном течении ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [57], а также у пациентов со стабильным течение ХСН [211] взаимосвязь ПД и исхода становится обратной, низкий уровень ПД становится независимым прогностическим фактором смертельного исхода.
Характеристика группы больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка
Из 12 мужчин 8 (66,7%) были в возрасте до 60 лет и 4 (33,3%) - от 61 до 70 лет. Среди женщин в каждой из возрастных групп было одинаковое количество человек – 4 (50,0%) в возрасте до 60 лет и 4 (50,0%) в возрасте от 61 до 70 лет (табл. 7).
Основной жалобой у пациентов со сниженной ФВ была одышка при физической нагрузке у всех 20 (100%) больных. Отеки нижних конечностей беспокоили 18 (90,0%) пациентов, что было статистически значимо чаще по сравнению с жалобами пациентов с сохранной ФВ (р 0,05); на сердцебиение и перебои в работе сердца жаловались 11 (55,0%) человек (р 0,05 по сравнению с группой пациентов с сохранной ФВ); на снижение толерантности к физическим нагрузкам, общую слабость и утомляемость – 20 (100%) больных (р 0,05 по сравнению с группой пациентов с сохранной ФВ) (табл. 8). По данным физикального обследования хрипы в легких отмечены у 11 (55,0%) пациентов, периферические отеки у 19 (95,0%), набухшие яремные вены у 11 (55,0%), тахикардия у 8 (40,0%), кардиомегалия у 6 (30,0%), гепатомегалия у 7 (35,0%), протодиастолический ритм галопа у 5 (25,0%) человек (таб. 9). Все вышеперечисленные симптомы встречались статистически значимо чаще по сравнению с группой больных с ХСН с сохранной ФВ (р 0,05). АГ и ИБС были самыми частыми этиологическими факторами в группе больных ХСН со сниженной ФВ и встречались у 20 (100%) и 17 (85,0%) пациентов соответственно. Наличие ОИМ/ОКС и Пар-ФП отмечено у 6 (30,0%) пациентов. ОНМК и СД диагностированы у 3 (15,0%) и 2 (10,0%) больных соответственно (рис. 8). Статистически значимых различий по наличию этиологических факторов между группой пациентов с сохранной ФВ получено не было (р 0,05).
При оценке ИМТ обращает на себя внимание тот факт, что нормального ИМТ не было ни у одного человека. Избыточная масса тела отмечена у 4 (20,%) человек; по 4 (20,0%) человека отмечены в 1, 2, 3 группах инвалидности. Все больные проходили стандартное клиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, физическое обследование, оценка антропометрических показателей - масса тела, рост, ИМТ (индекс Кетле= масса тела (кг/рост м2), 18,5-24,9 – нормальная масса тела; 25-29,9 – избыточная масса тела; 30-34,9 – ожирение 1 степени; 35-39,9 – ожирение 2 степени; 40-44,5 – ожирение 3 степени). Кроме того, были проведены лабораторные исследования: клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, ангиосканирование, тест 6-ти минутной ходьбы и оценка качества жизни с использованием Миннесотского опросника качества жизни. Электрокардиография в 12 отведениях проводилась на электрокардиографе «CARDIOVITAT-10» фирмы «SCHILLER» при скорости 25 мм/сек. Наличие внутрижелудочковой проводимости верифицировалось на основании характерных изменений комплекса QRS. О полной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) свидетельствовали отклонение электрической оси сердца влево, наличие уширенного комплекса QRS до 0,12 с и более, широких зазубренных зубцов R в отведениях I, V5, V6, а также широких зубцов S в отведениях V1-V3 (V4) и отсутствии зубцов Q. Для полной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) было характерно наличие тех же изменений в правых грудных отведениях (I, II), уширение комплекса QRS до 0,12 с и более.
Для оценки ФК ХСН и толерантности к физической нагрузке использовался 6-ти минутный тест ходьбы (ТШХ), при проведении которого измерялась дистанция, которую мог пройти пациент в течение 6 минут в максимально возможном для себя темпе. Время, затраченное на вынужденные остановки (из-за отдышки, усталости, слабости, приступа стенокардии и т.д.), включалось в отведенные 6 минут. Тест проводился в заранее размеченном коридоре (для точного определения дистанции) длиной 50 метров. По концам коридора располагались стулья. Перед началом и в конце теста оценивались ЧСС и АД. Тест прекращался при возникновении тяжелой одышки, боли в грудной клетке, ногах, а также головокружении.
В таблице 10 представлена интерпретация ТШХ в соответствиями с ремомендациями NYHA.
Эластичность сосудистой стенки нельзя рассматривать как постоянную величину даже у одного человека на протяжении жизни. С возрастом происходят изменения в структуре и морфологии сосудов, что приводит к вариациям большинства показателей.
Жесткость артерий служит важным фактором в развитии ХСН, в связи с увеличением нагрузки на сердце. Повышенная жесткость проксимального участка аорты приводит к нарастанию амплитуды прямой пульсовой волны и увеличению СПВ, при этом отраженная волна возвращается не в диастолу, а в систолу, что приводит к замедлению прямого потока и преждевременному завершению сокращения желудочка в чувствительном к нагрузке сердце.
Аппарат Ангиоскан-01 позволяет неинвазивно измерять такие показатели ССС как:
частота сердечных сокращений;
индекс аугментации (AI) (разность давлений в средней (ТІ) и поздней (Т2) систоле);
Инструментальные методы исследования
По данным рентгенографии органов грудной клетки кардиомегалия выявлена у 19 (28,8%) больных, признаки венозного легочного застоя – у 11 (16,7%). Признаки альвеолярного и интерстициального отека выявлены не были (табл. 16).
В группе больных ХСН с сохранной ФВ у всех пациентов выявлялось нарушение диастолической функции ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ определялось по величине отношения скорости раннего (Е) и предсердного (А) диастолического наполнения левого желудочка: Е/А 0,75 — замедление релаксации миокарда левого желудочка (НДФ I типа, нерестриктивная диастолическая дисфункция), Е/А 0,75 — нарушение податливости миокарда, приводящее к повышению давления наполнения (НДФ II типа, рестриктивная диастолическая дисфункция).
Так, Е-пик был выше у мужчин на 3,2% и у женщин на 1,6% по сравнению с максимальными значениями нормы (р 0,05), А-пик – на 12,6% и 10,9% у мужчин и женщин соответственно (р 0,05) и их соотношение (Е/А) – на 8% и 4% соответственно (р 0,05).
Также выявлено увеличение диаметра ПЖ на 8% у мужчин и 11,5% у женщин и утолщение МЖП на 9% и 27% соответственно.
Статистически значимых различий между показателями, выявленными при проведении ЭХО-КГ выявлено не было (таб. 17).
Превалирование диастолической дисфункции ЛЖ у больных ХСН с сохранной ФВ, вероятно связано с преобладанием в этиологической структуре ХСН АГ, которая также сопровождается нарушением диастолической функции. Утолщение ТИМ сонных артерий известный показатель поражения органов мишеней при различных ССЗ, который указывает на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. На высокий сердечно-сосудистый риск указывает значение ТИМ сонных артерий более 0,9 мм. У больных ХСН с сохранной ФВ статистически значимо чаще ТИМ была более 0,9 мм (p 0,05). У мужчин ТИМ была 1,01±0,02 мм, у женщин -0,91±0,02 мм (рис. 11).
При оценке контурного анализа пульсовой волны у всех больных ХСН с сохранной ФВ регистрировалась форма пульсовой волны типа «В» и «А», что говорит об увеличении жесткости сосудов. Оценка основных параметров пульсовой волны у больных ХСН с сохранной ФВ выявила следующие особенности.
Индекс отражения мелких резистивных сосудов (RI) был на 16% выше у женщин, чем у мужчин.
Индекс жесткости крупных проводящих артерий (SI) был на 1,3% выше у женщин, чем у мужчин.
Биологический возраст сосудистой стенки (VA) был выше, чем средний возраст больных в исследуемой группе, что говорит о неудовлетворительном состоянии мелких артерий, при этом у женщин данный показатель был выше на 3%.
Интегральный показатель жесткости артерий (IA) был выше у женщин на 8%.
Длительность систолы (ED) была на 1,2% больше у женщин, чем у мужчин.
Соотношение длительности систолы и диастолы в сердечном цикле (%ED) у больных с ХСН с сохранной ФВ соответствовал нормальным показателям (до 40%) и был на 12% больше у мужчин, чем у женщин.
Для оценки длительности единичного сердечного цикла использовался параметр контурного анализа - длительность пульсовой волны (PD), который был на 2% больше у мужчин, чем у женщин. 3
Значение центрального АД (Spa) в аорте и брахиоцефальных артериях было выше у мужчин на 3,5%
Показатель насыщения крови кислородом (Sp02) был выше у мужчин на 0,7% и свидетельствовал о легком течении ХСН (таб. 18).
При оценке ЭКГ у больных с ХСН с сохранной ФВ у 21 (31,8%) выявлено отклонение электрической оси сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии ЛЖ. Кроме того обнаружено снижение амплитуды и увеличение длительности зубца Р (отражает появление электрического импульса в синусовом узле и охват возбуждением обоих предсердий) в грудном униполярном отведении VI у 24 (36,4%) больных, что отражает не только гемодинамическую перегрузку левого предсердия, но также косвенно свидетельствует о повышении конечного диастолического давления в левого желудочка.
Оценку ЭКГ-критериев ГЛЖ осуществляли с использованием индекса Соколова-Лайона (RV5/V6+SV1, мV), допуская, что категории гипертрофии ЛЖ соответствовали значения 3.8 мV; Корнельского вольтажного индекса (RaVL+SV3, мV), допуская, что для гипертрофии ЛЖ характерны значения 2.8 мV у мужчин и 2.0 мV у женщин.
Выявлено, что среднегрупповые значения индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажного индекса не превышали нормативный диапазон у большинства (n=58; 87,9%) пациентов с ХСН с сохранной ФВ.
По данным ТШХ у больных ХСН с сохранной ФВ мужчины проходили на 6,3% больше, чем женщины (рис. 12) Рисунок. 12 ТШХ у больных ХСН с сохранной ФВ
Средний балл КЖ у пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ составил 39,71±11,53. Средний балл у пациентов в возрасте до 60 лет составил 40,13±6,52, в возрасте от 61 до 70 лет - 39,32±7,81, у пациентов старшей возрастной группы – 39,52±5,27, статистически значимых различий выявлено не было. У мужчин и женщин средний балл составил 40,55±3,35 и 39,15±2,57 соответственно (рис. 13).
При оценке основных параметров КЖ таких как физическая активность, социальная активность и психоэмоциональная активность у больных ХСН с сохранной ФВ не было получено статистически значимых различий.
Корреляционный анализ параметров качества жизни у пациентов с ХСН с клинико-лабораторными показателями
При корреляционном анализе пациентов с ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ и показателем физическая активность выявлена корреляционная связь с ИМТ (r=0,309), уровнем Na+ (r=-0,248), фибриногеном (r=0,352), ТШХ (r=-0,370), КДО (r=0,358), ФВ (r=-0,408) и размером ПЖ (r=0,308). Корреляционная связь социально-экономического показателя КЖ отмечена по таким показателям как ИМТ, уровень Na+, фибриноген, ТШХ, КДО, ФВ и размер ПЖ - 0,297, -0,262, 0,238, -0,321, 0,345, -0,247, 0,290, -соответственно. Психо-эмоциональный показатель КЖ у пациентов с ХСН также коррелировал с ИМТ (r=0,219), уровнем фибриногена (r=0,382), ТШХ (r=-0,259), АО (r=0,259), КДО (r=0,321). При корреляционном анализе пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ и показателем физическая активность выявлена корреляционная связь с длительностью заболевания (r=0,210), уровнем фибриногена (r=0,310), ТШХ (r=-0,351). Корреляционная связь социально-экономического показателя КЖ у пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ отмечена по таким показателям как ТШХ и СДЛА - -0,351 и -0,236 соответственно. Психо-эмоциональный показатель КЖ у пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ коррелировал с уровнем фибриногена (r=0,424), КДО (r=0,215). У пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ отмечена корреляционная связь между показателем физической активности, социально экономического и психо-эмоционального статусов и ИМТ (r=0,399; r=0,457; r=0,564 соответственно), длительностью заболевания (r=0,162; r=0,256; r=0,426 соответственно), уровнем фибриногена (r=0,300; r=0,310; r=0,237 соответственно), ХС ЛПНП (r=0,438; r=0,300; r=0,04 соответственно), ТШХ (r=-0,359; r=-0,305; r=-0,420 соответственно), АО (r=0,137; r=0,243; r=0,351 соответственно), КДО (r=0,219; r=0,330; r=0,481 соответственно), ФВ (r=-0,350; r=-0,219; r=0,379 соответственно) и размером ПЖ (r=0,306; r=0,370; r=0,278 соответственно). Таким образом, при проведении корреляционного анализа клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных ХСН и параметрами КЖ были выявлены корреляционные связи между: Показателем физической активности и ИМТ, уровнем Na+, фибриногена, ТШХ, КДО, ФВ ЛЖ, размером ПЖ для больных ХСН; при сниженной ФВ ЛЖ также выявлены корреляционные связи между длительностью заболевания и уровнем ХС ЛПНП;
Социально-экономическим статусом больных ИМТ, уровнем Na+, фибриногена, ТШХ, КДО, ФВ ЛЖ, размером ПЖ; при сниженной ФВ ЛЖ также выявлены корреляционные связи между длительностью заболевания и уровнем ХС ЛПНП, АО и КДО;
Психо-эмоциональным статусом и уровнем фибриногена, ТШХ, АО, КДО; при сниженной ФВ ЛЖ также выявлены корреляционные связи между длительностью заболевания и уровнем ХС ЛПНП, фибриногена, размерами ПЖ и СДЛА. ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХСН – гетерогенный синдром со сложной патофизиологией. ХСН разделяют на два типа в зависимости от ФВ ЛЖ: ХСН с сохранной ФВ и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Результаты недавно проведенных эпидемиологических исследований демонстрируют неуклонное повышение распространенности ХСН с сохранной ФВ ЛЖ за последние 25 лет [15; 64; 100; 141].
В настоящее время, более чем в 50% случаев у пациентов с ХСН обнаруживается сохранная ФВ ЛЖ. ХСН с сохранной ФВ ЛЖ принято называть диастолической ХСН, так как предполагалось, что у большинства пациентов с симптомами ХСН и нормальной ФВ ЛЖ имеется какая-либо степень диастолической дисфункции. Со временем, по мере расширения знаний о патофизиологии ХСН с сохранной ФВ ЛЖ стало очевидно, что наличие диастолической дисфункции не является обязательной для постановки диагноза. Таким образом, название «диастолическая" ХСН было изменено на ХСН с сохранной ФВ. Важно отметить, что прогноз при ХСН с сохранной ФВ ЛЖ неблагоприятен, также как и у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [76; 84; 123; 167].
Несмотря на рост объема знаний о природе данного заболевания, в настоящее время не разработано методов лечения с доказанной эффективностью. Достижения в создании диагностических алгоритмов, визуализации и разработке инвазивных обследований обеспечивают более точную и раннюю диагностику ХСН, что в дальнейшем позволит начинать терапию на более ранних этапах прогрессирования заболевания.
В настоящее время необходимо проведение дополнительных исследований для более направленной терапии и уменьшения бремени заболеваемости и смертности от ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, несмотря на важные достижения в понимании механизмов гемодинамики и клеточной патофизиологии, диастолических и недиастолических механизмов заболевания. Повышение ригидности артериальной стенки рассматривают в качестве основного механизма, лежащего в основе повышения систолического и пульсового давления и развития ССЗ. У пациентов с ХСН оно возникает в результате воздействия нескольких факторов [32]. Во-первых, повышению ригидности артериальной стенки могут способствовать функциональные факторы, такие как нарушение гемодинамики, снижение активности эндотелиального расслабляющего фактора (оксида азота) и повышение активности нейрогуморальных факторов [21; 193]. Во-вторых, прогрессирование артериосклероза, связанное с атеросклеротическим процессом, приводит к анатомическим изменениям сосудистой стенки и повышает жесткость артериального дерева, особенно у пожилых пациентов на фоне старения [223]. Кроме того, жесткость сосудов повышается за счет фиброза. Повышается активность фибробластов, которые начинаются секретировать коллаген и белки межклеточного матрикса [18; 16].
В связи с чем, целью данного исследования явилось изучение характера и закономерностей пульсовой волны у пациентов с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ.
Обследовано 86 пациентов в возрасте от 43 до 81 года (средний возраст 65,74±9,25), из них 39 мужчин и 47 женщин, поступивших в кардиологическое отделение УКБ №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
