Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным устойчивым нарушением ритма. ФП приводит к снижению качества жизни, инвалидизации за счет тромбоэмболических осложнений, предрасполагает к развитию деменции.
На протяжении многих лет пациенты с пароксизмальной ФП с целью предупреждения пароксизмов аритмии получали медикаментозную терапию. К сожалению, эффективность ее зачастую не превышает 40%, к тому же каждый антиаритмический препарат имеет потенциальный проаритмогенный эффект. На практике часто встречаются трудности лечения, связанные с непереносимостью антиаритмических препаратов из-за нарушений функции синусового узла, атриовентрикулярного проведения, заболеваний щитовидной железы, низкого артериального давления.
В связи с этим неустанно производятся поиски немедикаментозных методов лечения ФП. В 1980-х гг. была предложена операция «лабиринт» на открытом сердце для лечения ФП, имевшая довольно высокую эффективность и претерпевшая в последствии несколько модификаций. Вместе с поиском методов лечения изучались механизмы возникновения фибрилляции предсердий. В конце 1990-х гг. была показана важная роль мышечных муфт легочных вен (ЛВ) в патогенезе как пароксизмальной, так и персистирующей форм ФП. При этом в возникновении пароксизмальной ФП главная роль выделяется инициирующим «фокусным» триггерным механизмам в виде предсердной экстрасистолии и пароксизмов предсердной тахикардии, в основном происходящим из устьев торакальных вен. Исходя из этого, были предложены методы катетерного лечения ФП, главной мишенью которых стали ЛВ и другие торакальные вены. К 2008 г для лечения пароксизмальной ФП наиболее часто используются три метода катетерных операций: (1) сегментарная аблация устьев ЛВ, (2) окружная изоляция ЛВ, (3) аблация вегетативных ганглионарных сплетений (ГС) сердца.
При определении объема вмешательства у пациентов с пароксизмальной ФП учитывают особенности анатомического строения торакальных вен, определяют их аритмогенность при регистрации электрической активности в области устьев. Существуют попытки уточнения источника триггерных для ФП нарушений ритма по электрокардиографическим критериям. Но такая диагностика весьма затруднена ввиду того, что на электрокардиограмме (ЭКГ) эктопические зубцы Р наслаиваются на предшествующий зубец Т и оказываются скрытыми. Это затрудняет топическую диагностику предсердной аритмии по поверхностной ЭКГ, а порой делает ее невозможной. Кроме того, на ЭКГ покоя предсердная эктопия может быть вовсе не зарегистрирована ввиду ее малого количества.
На сегодняшний день не существует обоснованного подхода к выбору того или иного метода интервенционного лечения пароксизмальной ФП.
Цель исследования
Разработать алгоритм выбора метода интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий в зависимости от количества источников ранней предсердной эктопии и наличия признаков дисфункции синусового узла (ДСУ).
Задачи исследования
-
Разработать метод математического анализа ранней предсердной эктопии, зарегистрированной при суточном мониторировании ЭКГ, с использованием вычитания предэктопического интервала ST-T.
-
Провести сравнение морфологии эктопических зубцов Р, полученных при математическом анализе и при стимуляции из устьев легочных и других торакальных вен (верхней полой вены, коронарного синуса, нижней полой вены) во время эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ).
-
Изучить эффективность катетерной сегментарной аблации устьев легочных и других торакальных вен у больных с различным количеством источников ранней предсердной триггерной эктопии.
-
Изучить эффективность радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у больных с наличием ДСУ и без таковой.
Научная новизна
Определена чувствительность и специфичность векторной и морфологической характеристики предсердной эктопии из устьев торакальных вен при математической обработке ЭКГ с «вычленением» эктопических зубцов Р из предшествующего интервала ST-T.
Показано, что количество источников предсердной эктопии влияет на эффективность процедуры сегментарной аблации устьев легочных и других торакальных вен.
Наличие признаков ДСУ является определяющим в отношении эффективности аблации ганглионарных сплетений левого предсердия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Математический анализ ЭКГ, полученной при холтеровском мониторировании, с «вычленением» эктопических зубцов Р позволяет выявить специфические особенности ранней предсердной эктопии и определить локализацию и количество источников триггерной активности, индуцирующей фибрилляцию предсердий
-
При наличии одного или двух источников предсердной триггерной эктопии целесообразно выполнение сегментарной аблации устьев аритмогенных легочных вен в качестве метода лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий.
-
При наличии более двух источников предсердной триггерной эктопии и признаков ДСУ целесообразно проведение катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, в то время как при наличии более двух источников предсердной триггерной эктопии, но без признаков ДСУ наиболее оптимальным методом катетерной аблации является окружная изоляция легочных вен.
Практическая значимость
Метод топической диагностики предсердных нарушений ритма позволяет определить аритмогенные источники в предсердиях на дооперационном этапе, что является важным в определении тактики и объема катетерного вмешательства для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Алгоритм, основанный на определении количества источников предсердной эктопии и учитывающий наличие ДСУ, позволяет выбрать оптимальный метод интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику и учебный процесс в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (197341 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2), в городской многопрофильной больнице № 2 (194354 Санкт-Петербург, Учебный пер., 5).
Метод математического вычитания предэктопической волны Т внедрен в промышленные системы суточной регистрации электрокардиограммы («Кардиотехника», ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург).
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации были представлены в виде докладов на Конгрессе Европейского Общества Аритмий Сердца (Марсель, Франция, 14-16 апреля 2008), на 8 Славянском Конгрессе «Кардиостим-2008» (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008), на Конгрессе Европейского Общества Кардиологов (Вена, Австрия, 01-05 сентября 2007), на Втором Всероссийском Съезде Аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007), на Рабочем совещании центра инвазивной и хирургической аритмологии и электрокардиостимуляции Северо-Западного окружного центра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Санкт-Петербург, 04 октября 2006), на 7-ой Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2006), на 7 Славянском Конгрессе «Кардиостим-2006» (Санкт-Петербург, 2006).
По результатам диссертации опубликовано 13 печатных работ.
По теме диссертации подана заявка на патент «Способ выбора тактики интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий» (приоритетная справка № 2007126114 от 09.07.2007).
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 1 схемой, содержит 8 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 источника, и приложения.
