Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) сохраняется в связи с ростом её распространенности во всех развитых странах мира (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Фомин И.В., 2006; Eriksson H., 1991; McMurray J., 1993). Как показали данные исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в Европейской части России в соответствии с критериями, соответствующими ХСН I-IVФК, составила 12,3% случаев. При этом число женщин, имеющих ХСН, оказалось в 1,44 раза больше, чем мужчин (14,2 и 9,86% соответственно). Пациенты, имеющие очевидную ХСН, составили 5,5% (Фомин И.В. с соавт., 2006).
В последние годы все большее внимание исследователей привлекают вопросы, связанные с диагностикой и лечением ХСН у пациентов, имеющих сохраненную систолическую функцию (ССФ). Проведенные исследования позволили выявить, что большинство больных имеют фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), превышающую 40-45% (Беленков Ю.Н. с соавт., 2003).
Согласно данным литературы, основной этиологической причиной ХСН, в том числе и с ССФ, в настоящее время является ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), либо ее сочетание с артериальной гипертензией (АГ) (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. 2000). В последние годы были представлены данные, демонстрирующие различия в исходах при кардиоваскулярной патологии у мужчин и женщин. По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ИБС в России продолжает расти как у мужчин, так и у женщин (Гафаров В.В., 2000; Оганов Р.Г., 2000). Хотя распространенность инфаркта миокарда у женщин ниже, чем у мужчин, в постинфарктном периоде ХСН развивается у них достоверно чаще.
В настоящее время пристальное внимание исследователей уделяется гендерным особенностям ХСН. К сожалению, в большинстве клинических исследований, касающихся ХСН, женщины составляли незначительную часть выборки.
Учитывая имеющиеся данные о гендерных особенностях действия препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА II), сердечных гликозидов, антагонистов альдостерона и др.), их влиянии на прогноз, большой интерес вызывает выявление особенностей терапии ХСН у мужчин и женщин с применением бета-блокаторов. Следует отметить, что количество женщин, включавшихся в различные исследования по изучению эффективности бета-блокаторов, было значительно меньшим, чем мужчин и не превышало 20-30% (Shekelle P.G. et al., 2003). Кроме того, как известно, сердечно-сосудистые заболевания часто сочетаются с депрессией (Васюк Ю.А., 2006; Koenig HG., 1998). Однако вопросы применения антидепрессивных препаратов в составе комбинированной терапии у больных с ХСН, перенесших ИМ, являются в настоящее время малоизученными.
В связи с этим представляется важным изучение гендерных особенностей хронической сердечной недостаточности с ССФ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, что позволит не только уточнить патогенетические аспекты, но и расширить возможности диагностики прогрессирования заболевания, а также оптимизировать медикаментозную терапию.
Цель исследования
Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией у мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда, а также оценить эффективность проводимой терапии.
Задачи исследования:
-
Оценить профиль факторов риска развития ХСН и ИМ в зависимости от пола по данным архивного материала.
-
По данным амбулаторных карт и историй болезни стационара выявить особенности перенесенного инфаркта миокарда у мужчин и женщин с ХСН, а также оценить выраженность сердечной недостаточности у анализируемой группы больных, находившихся на лечении в стационаре и поликлинике ЦГБ г. Азова в 2003-2007 годах.
-
Выявить частоту использования фармакологических препаратов различных классов для лечения сердечной недостаточности у данной категории больных в реальной клинической практике.
-
Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности течения сердечной недостаточности у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших инфаркт миокарда.
-
Выявить гендерные особенности суточного профиля артериального давления (АД) у больных с ХСН и ССФ, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе.
-
Оценить динамику клинических проявлений, параметров суточного профиля АД и морфофункционального состояния сердца у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ, на фоне комплексной терапии с включением бисопролола или карведилола, а также карведилола в сочетании с сертралином.
Научная новизна исследования:
В работе впервые выявлены гендерные особенности факторов риска у пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда. Установлена более частая встречаемость у женщин сахарного диабета и артериальной гипертензии, более выраженная гиперхолестеринемия. Для мужчин наиболее значимыми факторами риска помимо АГ являются курение и употребление алкоголя.
Проведен анализ объема обследования и лечения пациентов с ХСН, перенесших ИМ, в реальной практике, что позволило судить об актуальности проблемы и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.
Впервые определены гендерные особенности клинических проявлений ХСН у больных с ИМ в анамнезе. Установлено, что женщины, несмотря на меньший объем поражения миокарда ЛЖ, имели более выраженные клинические симптомы сердечной недостаточности по сравнению с мужчинами с данной патологией.
Впервые выявлены особенности состояния внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, сопряженные с половой принадлежностью больных с ХСН и ССФ, имеющих ИМ в анамнезе, что позволяет существенно дополнить имеющиеся представления о механизмах развития и прогрессирования заболевания у мужчин и женщин.
Показаны гендерные особенности применения бета-блокаторов у больных с ХСН и ССФ, перенесших ИМ. У мужчин продемонстрирована целесообразность включения в комплексную терапию карведилола, способствующего улучшению клинико-функциональных и гемодинамических показателей. У женщин выявлена сопоставимая эффективность как бисопролола, так и карведилола.
Установлено, что назначение карведилола в сочетании с сертралином позволяет достичь дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, особенно у женщин.
Практическая значимость исследования
С учетом выявленных особенностей факторов риска обоснованным является дифференцированный подход к воздействию на модифицируемые факторы риска в зависимости от пола пациентов.
На основании результатов проведенного исследования в алгоритм обследования больных с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, рекомендовано включать шкалу оценки клинического состояния (в модификации Мареева В.Ю., 2000г.), тест 6-минутной ходьбы, эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования с целью своевременного выявления признаков прогрессирования заболевания, а также оценки эффективности проводимой терапии.
Высокая частота встречаемости артериальной гипертензии у пациентов с ХСН, перенесших ИМ (особенно у женщин), определяет необходимость проведения суточного мониторирования АД (СМАД), результаты которого позволяют подобрать оптимальную антигипертензивную терапию, что важно для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности.
Предложен дифференцированный подход к назначению бета-блокаторов в зависимости от пола пациентов. Отмечена целесообразность включения в схему лечения антидепрессанта сертралина с целью дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
При анализе архивного материала выявлены гендерные особенности факторов риска у пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, обращено внимание на недостаточный объем обследования и лечения пациентов с данной патологией в реальной практике.
-
Морфофункциональные характеристики сердца у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, имеют гендерные особенности. В сравнительном аспекте с показателями внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе для женщин характерно увеличение параметров ЛЖ в систолу, более выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ, для мужчин – увеличение систолических и диастолических размеров и объемов ЛЖ, а также снижение его систолической функции. Несмотря на более тяжелое клиническое течение ХСН у женщин, перенесших ИМ, у мужчин с данной патологией выявлены более выраженные признаки патологического ремоделирования сердца.
-
Параметры суточного профиля АД у мужчин и женщин с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, имеют существенные различия. У женщин выявлены более высокие значения систолического АД, среднего и пульсового АД (ПАД), вариабельности систолического АД во все временные промежутки, а также достоверное преобладание лиц с недостаточным снижением АД в ночное время.
-
Бета-блокаторы (карведилол и бисопролол) в составе стандартной терапии ХСН эффективны и безопасны, как у мужчин, так и у женщин. В комплексную терапию у мужчин, перенесших ИМ, с ХСН и ССФ целесообразно включать карведилол, способствующий улучшению как клинико-функциональных характеристик, так и гемодинамических параметров. У женщин рекомендовано применение и бисопролола, и карведилола, оказывающих выраженное положительное влияние на динамику клинических проявлений, процессы патологического ремоделирования, улучшение показателей суточного профиля АД.
-
Назначение карведилола в сочетании с сертралином позволяет достичь дополнительного положительного влияния на клинику, параметры внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД, в связи с чем применение этого антидепрессанта целесообразно у пациентов с ХСН и ССФ, перенесших ИМ, особенно – у женщин.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности в г. Москве в 2007 году, где был представлен доклад на тему: «Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности и оценка эффективности терапии бета-адреноблокаторами», а также на VI и VII съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007, 2008), международной научно-практической конференции Южного Федерального округа (Владикавказ, 2007), всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 2008).
По материалам диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 3 журнальных статьи.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные подходы к диагностике прогрессирования ХСН у больных, перенесших ИМ, а также рекомендации по дифференцированному выбору лекарственных препаратов в зависимости от пола пациентов используются в кардиологическом и терапевтических отделениях центральной городской и районной больниц г. Азова, включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 47 таблицами. Библиография включает 151 литературный источник, из которых - 49 отечественных и 102 - иностранных авторов.
