Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы . 12
Глава II: Методы исследования; 30
II: 1. Общеклинические и биохимические методы: 30
II.2. Оценка толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
II.З. Исследование функции эндотелия. 34
II.4. Математическая обработка данных. 39
Глава III. Клинико-биохимическая и инструментальная характеристика больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста. 41
III.1. Клиническая характеристика больных. 41
III.2. Биохимические характеристики больных. 47
III.З. Оценка толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
III.4. Распространенность некоторых факторов риска ишемической болезни сердца у обследуемых больных острым инфарктом миокарда.
Глава IV. Функция эндотелия у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
IV. 1. Сравнительная характеристика функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда различного возраста. 58
IV.2. Особенности функции эндотелия при различной глубине повреждения и тяжести инфаркта миокарда у пожилых и старых больных.
IV.3. Функция эндотелия в различные периоды инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.
IV.4. Состояние функции эндотелия в зависимости от наличия перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
Глава V. Влияние различных факторов риска ишемической болезни сердца на функцию эндотелия у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста. 80
V.1. Влияние курения на функцию эндотелия. 80
V.2. Влияние артериального давления на функцию эндотелия. 82
V.3. Влияние некоторых показателей липидограммы и избыточноймассы тела на функцию эндотелия.
V.4. Корреляционная модель дисфункции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90
ВЫВОДЫ 129
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 132
- Обзор литературы
- Оценка толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
- Клиническая характеристика больных.
- Сравнительная характеристика функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда различного возраста.
- Влияние курения на функцию эндотелия.
Введение к работе
В последние годы в России наблюдается неблагоприятная демографическая тенденция, характеризующаяся, сохранением; высоких уровней заболеваемости и смертности; от ишемической болезни; сердца (ИБС),, сопровождающаяся сокращением средней продолжительности жизни больных (А.М: Вихерт и соав.,1990; Р.Г. Оганов,1994; BiB; Константинов, 1997; A.G. Акопян и соав., 1999; Р.С. Карпов и соав., 1999; В.А. Люсов, 1999; G. Assman, 1998). В 2000 г. в структуре общей смертности 55,3% всех случаев смерти были вызваны болезнями системы кровообращения (в 1995 г. - 52,8%), из которых 46,9% пришлось на долю ИБС (Г.Г. Арабидзе, 1996; Н.М. Данилов, 2000).
Анализ 10-летнего наблюдения за популяцией в России показал изменения в возрастном составе населения. Оно стало несколько «старше», так как прирост числа больных осуществляется за счет лиц в возрасте от 60 и более лет. Удельный вес этой возрастной группы в общей когорте больных увеличился с 54 до 65%, а пенсионеров по возрасту с 52 до 70% (Н.Д. Плотникова, 1996). Сердечно-сосудистые заболевания являлись и являются наиболее частой причиной обращаемости населения старших возрастов за медицинской помощью (И.А. Мотынга, 1985).
По мнению ряда авторов, начальным этапом, предшествующим появлению атеросклеротического поражения сосудов, считается эндотелиальная дисфункция (ЭД), одним из проявлением которой является нарушение способности артерий расширяться под воздействием продуцируемого эндотелием релаксирующего фактора (П.С. Лагута и соав., 2001; A.M. Zeiher и соав., 1991). Установлено, что по мере прогрессии заболевания образование окиси азота (NO) снижается и тем самым уменьшается ее ингибирующий эффект на синтез мощного вазоконстриктора: эндотелина - 1 (ЭТ-1) (Ю.Н. Беленков, 2001; М.Ю. Ситникова, 2001). В конечном итоге, вазодилатирующий эффект NO может полностью исчезнуть или извратиться. В этом случае наблюдается парадоксальная вазоконстрикция (М.Г. Омельяненко, 2002; G.N. Gibbons, 1997). По мнению О.А. Беркович (2002), именно нарушение функции эндотелия является ключевым моментом в развитии ИБЄ и, в частности; острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Как считают G.Rinaldi (1989), Rl Minor etali (1990); D.Gelermajer (1992), развитие ЭД связано с высоким уровнем холестерина, сахарным диабетом, артериальной: гипертензиеи, курением и возрастом. Установлено, что в мужской популяции среди лиц без факторов риска атеросклероза прирост дилатации плечевой артерии в ответ на увеличение кровотока является относительно стабильным до 40 - летнего возраста, а затем начинает снижаться приблизительно на 0,21% в год, тогда как у женщин функция эндотелия остается стабильной до 50 лет, посе чего уменьшается на 0,49% в год (D. Celermajer et al., 1993).
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных дисфункции эндотелия у больных ИБС, нами встречено небольшое количество работ, изучавших функцию эндотелия у пациентов пожилого и старческого возраста, и тем более при развитии ОИМ. Это является принципиально важным, так как именно от состояния эндотелия зависит тяжесть инфаркта миокарда, его глубина, развитие осложнений, особенно в раннем периоде, и, вероятно, дальнейший прогноз пациента.
Представляется актуальным более глубокое изучение патогенетических механизмов ОИМ с точки зрения дисфункции эндотелия. Это особенно злободневно при сложившейся демографической обстановке, когда при увеличении количества лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе, проблемы гериатрического населения стали в ранг приоритетных.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования - повысить точность прогнозирования течения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста путем изучения состояния сосудодвигательной функции эндотелия.
Для достижения поставленной цели ставились следующие задачи:
Оценить особенности клинического течения, показателей липидограммы, С-реактивного белка, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных с острым < инфарктом ? миокарда пожилого и старческого возраста.
Оценить состояние сосудодвигательной функции эндотелия путем определения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, а так же уровня эндотелина - 1 у больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
Оценить особенности функции эндотелия при разной глубине повреждения (инфаркт миокардах Q и без Q), в различные периоды развития инфаркта миокарда, а также при наличии осложненного и неосложненного течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.
Оценить влияние факторов риска ишемической болезни сердца на функцию эндотелия у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
Положения, выносимые на защиту.
1. Возраст пациента является одним из некоррегируемых факторов, определяющих характер клинического течения острого инфаркта миокарда. У пациентов старше 75 лет реже развивается типичная болевая форма (ангинозный вариант) и достоверно чаще встречаются его атипичные варианты развития.
У геронтов в сравнении с лицами молодого возраста чаще имеет место осложненное течение острого инфаркта миокарда.
2. С увеличением возраста сцеплено угнетение ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии на фоне утраты чувствительности ее к напряжению сдвига на эндотелий.
Уровень эндотелина-1 у больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста достоверно выше, чем у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и у практически здоровых лиц того же возраста.
С возрастом происходит снижение концентрации в крови мощного вазоконстриктора эндотелина -1. У больных с острым инфарктом миокарда старше 60 лет уровень эндотелина -1 достоверно) ниже, чем у пациентов і молодого возраста.
Осложненное течение острого* инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста формируется на фоне угнетения вазодилатирующей функции эндотелия и более высокого уровня эндотелина -1, чем при неосложненном течении.
Глубина повреждения, определяющая развитие инфаркта миокарда с зубцом Q и без зубца Q, зависит от степени дисфункции эндотелия.
6. В процессе рубцевания острого инфаркта миокарда происходит восстановление сосудодвигательной функции эндотелия. В подостром периоде инфаркта миокарда имеет место увеличение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации при достоверном снижении уровня эндотелина-1.
В рубцовом периоде инфаркта миокарда показатели сосудодвигательной функции эндотелия достоверно не отличаются от значений таковых, полученных у пациентов с хронической ишемической болезни сердца стабильного течения.
Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой функции у больных с ишемической болезнью сердца происходит на фоне увеличения толщины интима-медиа сонных артерий, величина которой имеет прямую корреляционную связь с уровнем общего холестерина и индексом атерогенности.
Сосудодвигательная функция эндотелия у пациентов острым инфарктом миокарда старше 60 лет зависит от стажа курения, общего холестерина, уровня систолического артериального давления, индекса атерогенности и липопротеидов низкой плотности.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное изучение и сопоставление сосудодвигательной функции эндотелия, толщины комплекса интима - медиа (ТИМ) сонной артерии, уровня С-реактивного белка, показателей липидограммы у больных с ОИМ и ХИБС пожилого и старческого возраста.
Разработан способ прогнозирования развития ИБС у пациентов различных возрастных групп путем определения сосудо двигательной функции эндотелия,. отличающийся тем, что* у пациентов группы риска дополнительно определяют уровень ЭТ-1 и при величине ЭТ-1, равной 18,88 ±2,14 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 4,67±1,96%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 11,7±0,99%, для пациентов моложе 60 лет и величине ЭТ-1, равной 5,9±1,30 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 7,15±0,88%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 9,04±1,31%, для пациентов старше 60 лет прогнозируют развитие ишемической болезни сердца (получено положительное решение о выдаче патента, 2004).
Выявлено, что дисфункция эндотелия, увеличение ТРІМ сонной артерии прогрессируют с возрастом, вне зависимости от клинического течения ИБС. Наименьшие показатели вазодилатации плечевой артерии (ПА) наблюдаются у пациентов старше 75 лет на фоне увеличенного комплекса ТИМ сонной артерии.
Установлено, что у пациентов с осложненным течением ОИМ наблюдается наименьший вазодилатирующий ответ плечевой артерии на фоне высокого уровня ЭТ-1. Разработан способ прогнозирования развития осложнений ОИМ у пациентов старше 60 лет путем определения сосудодвигательной функции эндотелия, отличающийся тем, что у пациентов при поступлении в стационар определяют уровень ЭТ-1, и при величине ЭТ-1 равной 10,28 ± 3,15 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 3,51 ±1,4%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 6,11+1,02% для пациентов старше 60 лет, прогнозируют развитие осложнений в остром периоде ИМ, а при значениях ЭТ-1 равному 2,05 ±0,54 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации равной 7,49±1,35%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 9,05±1,03% прогнозируют неосложненное течение
ОИМ у больных старше 60 лет (получено положительное решение формальной экспертизы, приоритетная справка, 2004).
Наличие у пожилых и старых больных ОИМ таких факторов риска, как большой! стаж курения, длительное воздействие повышенных цифр артериального давления, высокий уровень* холестерина и индекса атерогенности, усугубляют дисфункцию эндотелия и приводят к увеличению в крови уровня ЭТ-1, что еще больше угнетает вазодилатирующую функцию і эндотелия.
Практическая значимость.
В работе обоснована необходимость применения комплексного обследования больных ОИМ пожилого и старческого возраста, включающего не только клинические симптомы, уровень КФК, сердечные тропонины Т и I, липидограмму, С-реактивный белок, ТИМ сонной артерии, но и оценку сосудодвигательной функции эндотелия: уровень ЭТ-1 в плазме крови, проба с РГ и НГ, а также математический подсчет чувствительности ПА к напряжению сдвига на эндотелий. Это позволит прогнозировать характер течения ОИМ, вероятность развития осложнений, а также определить дальнейшую, патогенетически обоснованную, лечебную тактику ведения больного, направленную на коррекцию дисфункции эндотелия, профилактику осложнений ОИМ.
Апробация результатов работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Ростовского областного научного общества кардиологов, IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); II Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002); конференции врачей ЮФО «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 2003); конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ЮФО «Знание молодых - будущее нашей нации» (Ростов-на-Дону, 2003); I съезд врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в центральной печати - 7. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение (2004г.) и подана 1 заявка на получение патента на изобретение (получено положительное решение формальной экспертизы, 2004).
Внедрение результатов в практику.
Разработан алгоритм оценки функции эндотелия, включающий ультразвуковое исследование сосудодвигательной функции эндотелия с проведением пробы на РГ и НГ, определение уровня ЭТ-1 в плазме крови, измерение ТИМ сонной артерии, липидограмму, анкетирование больных с оценкой факторов риска ИБС. Разработанный способ прогнозирования развития ИБС у пациентов различного возраста, используется в работе кардиологических отделений БСМП №2, клинической больницы № 1 ГУ ЮОМЦ, а также в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №1, №2 и №4 РостГМУ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (глава III, IV,V,), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего - 228 источников, из них 100 - отечественных и 128 -иностранных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 16 рисунков.
Обзор литературы
В последние годы в России наблюдается неблагоприятная демографическая тенденция, характеризующаяся сохранением высоких уровней заболеваемостиш смертности от ишемическойі болезни; сердца (ИБС), сопровождающаяся; сокращением средней продолжительности жизни; больных (А.М. Вихерт и соав., 1990; P.F. Оганов, 1994; В.В. Константинов, 1997; АС. Акопян и соав:, 1999; Р.С. Карпов и соав., 1999; В1А. Люсов, 1999; G. Assman; 1998). Современная ситуация в отношении болезней системы кровообращения является результатом, с одной стороны, ранее сформировавшихся неблагоприятных тенденций, с другой, обусловлена влиянием социально-экономических трудностей.
Так, например, в 2000г. общая заболеваемость болезнями системы кровообращения возросла на 4,7%, ИБС - на 3,6%. В структуре общей смертности в 2000 г. 55,3% всех случаев смерти были вызваны болезнями системы кровообращения (в 1995 г. - 52,8%), из которых 46,9% пришлось на долю ИБС (Г.Г. Арабидзе, 1996; Н.М. Данилов, 2000). Ежегодно по этой причине в России умирают 1200000 человек (О.М. Драпкина, 2000). За прошедшие годы частота распространения острых коронарных катастроф в расчете на 1000 человек увеличилась с 2,18 до 2,7 среди населения в целом (р 0,002): с 2,92 до 3,32 (р 0,002) - среди мужчин и с 1,56 до 2,13 (р 0,01) - у женщин. На 2% произошло увеличение и повторных инфарктов миокарда.
Анализ 10-летнего наблюдения за популяцией в России показал изменения в возрастном составе населения: оно стало несколько «старше», поэтому прирост числа больных осуществляется за счет лиц в возрасте 60 и более лет. Таким образом, удельный вес этой возрастной группы в общей когорте больных увеличился с 54 до 65%, а пенсионеров по возрасту - с 52 до 70% (Н.Д. Плотникова, 1996).
В целом общедемографические показатели по России остаются неудовлетворительными. Так, средняя продолжительность жизни в 1996г. по России составила 65;9 лет, а в 1997 г. соответственно - 66,7 лет. Доля пожилых людей (старше 60 лет) в 1997 г. в г. Москве составила 20%, среди них доля лиц в возрасте 60-64 лет - 27%, 65-69 лет - 25,9%, 70-74 лет - 22,3%, старше 75 лет около 19,5 %. Показатель смертности у пожилых на 100 000 населения равнялся; в і группе 60-64 года - 2,4%, 65-69 лет - 3,4%, 70-74 года - 4,5%, старше 75 лет - 37,7%. Причиной смертшу 71% всех умерших пожилых были сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (Л.Б. Лазебник, 1999).
Аналогичная ситуация наблюдается и в,других развитых странах (МІВ; Mittelmarc,1993). Так, в США доля ССЗ в структуре смертности составляет около 44%, а среди лиц старше 75 лет на долю ИБС приходится 2/3 из числа всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% от всех заболеваний (Дж. М. Рибера-Касадо, 2000).
Оценка толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии
У всех больных, вошедших в исследование, был тщательно собран анамнез; (наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета) и осуществлен объективный осмотр. Всем больным записывалась ЭКГ ві 12 общепринятых стандартных отведениях в динамике, лабораторное обследование, включающееся в себя изучение показателей липидограммы, G-реактивного белка.
Больным с ИМ в остром периоде заболевания ЭКГ регистрировалась ежедневно. При необходимости проводили дополнительную запись по Нэбу, V7-V8 и в «высоких грудных» отведениях.
Уровень креатинфосфокиназы (КФК) определяли у больных с ОИМ в течении 3-х дней от начала заболевания. Взятие крови из локтевой вены проводили при поступлении пациента в стационар, в последующие 2 дня (утром, натощак).
С помощью бесприборного теста «ТРОПТ сенситив» (фирмы Roche Diagnostics) проводилась качественная оценка тропонина-Т. Исследуемым материалом была гепаринизированная венозная кровь в количестве 5 мл, взятая из локтевой вены при поступлении больного в стационар.
Обследуемым, вошедшим в контрольную группу, для исключения ИБС проводилась нагрузочная проба на аппаратном комплексе «Cardio Control» с программным обеспечением, позволяющим динамически контролировать процесс проведения теста на тредмиле, анализировать и архивировать полученные по каждому больному результаты. Режим подачи нагрузки соответствовал модифицированному протоколу Брюса.
Липидный профиль оценивался у всех больных. Взятие крови проводили натощак, не менее, чем через 12-14 часов после приема пищи в покое, после 15 минутного отдыха. У больных с ОИМ показатели липидного обмена оценивали при поступлении в стационар. Колориметрическим методом, с использованием автоматического анализатора «Холетек» определялись такие показатели, как общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (TF). Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывался по формуле Фицжеральда: ЛПНП = ОХС-ЛПВП- (ТГ/2,2)
По формуле; предложенной A.M. Климовым, проводили расчет индекса атерогенности (ИА) (А.В. Виноградов и др., 1987): ИА = (ОХС - ЛПВП) /ЛПВП
С помощью опросника, разработанного специалистами Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (В. А. Александрова, Л. А. Зыряева, 1996), проводилась индивидуальная характеристика курения пациента. Анкета состояла из 7 вопросов, каждый из которых оценивался от 0 до 3 балов. Изучались стаж курения, возраст приобщения к курению, интенсивность и ритмичность курения в течении суток. Установление этих данных необходимо для определения степени фармакологической зависимости от табака и стадии курения. Степень сформированности табачной зависимости связана со взаимным сочетанием ряда факторов. Интегративным показателем перечисленных характеристик курения является стадия курения. Таким образом, выделяют три стадии курения, которые определяются степенью толерантности к табаку.
Первая стадия (от 0 до 6 балов) - курение случайное, зависит от ситуации. Преобладает психологическая зависимость от табака. При отказе от курения абстиненция слабо выражена.
Диагноз ОРЇМ ставился в соответствии с критериями ВОЗ на основании клинической картины, данных ЭКГ и методов лабораторной диагностики (СВ. Шалаев, 2002). Для установления диагноза необходимым было присутствие (в любых сочетаниях) по меньшей мере двух из трех вышеперечисленных признаков. Практически у всех больных наблюдался затяжной (более 20 мин) приступ ангинозной боли в покое. Электрокардиографические критерии возможного ОРІМ были представлены:
1. Новым подъемом (предположительно новым) сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ 0,2 mV в V1-V3. Новым (предположительно новым) подъемом сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ 0,1 mV в других отведениях ЭКГ. Последовательность отведений фронтальной плоскости определялась следующим образом - aVL, I, инвертированные изменения aVR, II, aVF, III.
2. Новой (предположительно новой) депрессией сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ.
3. Новыми (предположительно новыми) изменениями зубца Т (симметричная инверсия 1 мм) в двух и более последовательных отведениях ЭКГ.
В качестве лабораторной диагностики ОИМ были использованы такие биомаркеры, как уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови, а также качественный тест на выявление тропонина Т в крови.
В обследуемой группе изменения на ЭКГ наблюдались у всех больных. Повышение уровня КФК колебалось от 150 до 470 МЕ/л. В исследование не включались пациенты, у которых диагноз ОИМ вызывал сомнения.
Руководствуясь» целесообразностью нашего исследования, в Г- группе выделены две возрастные подгруппы: пожилого и старческого возраста (таблица №1). Пожилых пациентов (от 60 до 74 лет) было 25 человек. Средний возраст в этой подгруппе составил 67,32±1,06 года, ив нее вошли 20 мужчин и 5 женщин (соотношение мужчины/женщины = 4:1). Больных старше 75 лет (старческий возраст) было 17 человек (средний возраст 79,36±1,42 года), из них было 9 мужчин и 8 женщин (соотношение - 1,1:1). Такая динамика в половых соотношениях, свидетельствует об уменьшении влияния пола на развитие ИМ с увеличением возраста пациентов. У больных старше 75 лет, распространенность ОИМ как у мужчин, так и у женщин практически одинакова.
Сравнительная характеристика функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда различного возраста
С целью изучения сосудодвигательной функции эндотелия у больных старше 60 лет, нами были определены уровень ЭТ-1 при поступлении, прирост диаметра плечевой артерии во время РГ - ЭЗВД и при приеме НГ - ЭНЗВД. Для того чтобы оценить насколько изменяется функция эндотелия при развитии инфаркта миокарда, мы обследовали три группы: основная - 42 больных с ОИМ (I группа) и группы сравнения - 31 пациент с хронической ИБС (III группа) и 10 обследуемых, практически здоровых, в аспекте рассматриваемой патологии, старше 60 лет (IV группа).
При анализе цифрового материала, представленного в таблице № 5, мы выявили, что уровень ЭТ-1 в крови у больных с ОИМ (I группа) в 3,8 раз превышает концентрацию этого пептида в крови у пациентов с ХИБС (И группа) (р 0,05). У практически здоровых геронтов содержание данного белка в крови в 5,5 раз меньше, чем в I группе. Достоверных различий между уровнем ЭТ-1 в III и IV группах не было установлено, хотя содержание данного пептида у пациентов со стабильным течением ИБС было больше на 45%, чем у здоровых.
Изучение ультразвуковых характеристик плечевой артерии выявило, что исходный диаметр сосуда в группе больных с острым инфарктом миокарда составил 4,64 ± 0,09 мм (от 3,17 до 5,78 мм). Скорость кровотока по плечевой артерии равнялась 35,72 + 1,58 см/с (от 20,11 до 56,44 см/с).
Выявлена слабая обратная недостоверная корреляционная связь между значениями исходного диаметра и скоростью кровотока (г = -0,327; р = 0,078); Следует отметить, что достоверных отличий между значениями: исходных параметров в сравниваемых группах нами не было выявлено.
Исходные значения, напряженияь сдвига в обследуемых группах также достоверно между собой не отличались (р 0,05). При этом в обеих группах выявлена прямая сильная корреляционная связь между напряжением сдвига и исходной скоростью кровотока: в I группе - г= +0,752 (р 0,001); в III группе -г=+0,933 (р 0,001).
Влияние курения на функцию эндотелия
Изучение влияния курения на функцию эндотелия у больных с ОИМ (таблица № 12) показало, что курящие больные по сравнению с некурящими имеют достоверно неотличающиеся исходные диаметр плечевой артерии и скорость кровотока (р 0,05).
После проведения пробы с реактивной гиперемией отмечено статистически достоверное снижение ЭЗВД у курящих больных по сравнению с некурящими. Так, вазодилатация ПА при курении была снижена в 3,7 раза. Следует отметить, что вазодилатация плечевой артерии, вызванная усилением потока крови, у курящих была минимальна. Кроме того, выявленные случаи вазоконстрикции ПА наблюдались только у курящих пациентов.
Обнаружены существенные и достоверные различия между уровнями концентрации ЭТ-1 в этих группах больных. Оказалось, что у курящих содержание ЭТ-1 в 4 раза больше, чем у некурящих (р 0,05). Тенденция к снижению эндотелий - независимой вазодилатации также наблюдалась у курящих. Средняя величина ЭНЗВД была на 45% меньше, чем у пациентов, которые на момент развития ОИМ не курили. Это подтверждается обнаруженной обратной корреляционной связью между курением и расширением сосуда после приема нитроглицерина (г= -0,56, р 0,05).
Интересные результаты были получены при расчете показателя К. Оказалось, что чувствительность ПА у курящих имеет отрицательное значение, то есть эндотелий курящих не способен реагировать на напряжение сдвига на эндотелий;
Таким, образом, можно сделать вывод, что у пациентов? пожилого» и старческого возраста, которые курят, никогда не будет адекватного расширения артерий и, соответственно; адекватного кровоснабжения; по-видимому, именно курящие пациенты имеют более неблагоприятный прогноз в развитии крупных коронарных катастроф.
