Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I (Обзор литературы) возможные взаимосвязи кардиоваскулярных заболеваний и фибрилляции предсердий с развитием когнитивной дисфункции 13
1.1 Фибрилляция предсердий 13
1.1.1 Определение, актуальные вопросы эпидемиологии фибрилляции предсердий и прогнозирования исходов 13
1.1.2 Когнитивная дисфункция при фибрилляции предсердий 14
1.2 Когнитивные расстройства 15
1.2.1 Определение и классификация когнитивных расстройств 15
1.2.2 Диагностика когнитивных расстройств 17
1.2.3 Когнитивные расстройства и топическая диагностика патологии нервной системы 18
1.3. Сердечно-сосудистые заболевания и риск развития когнитивной дисфункции 18
1.3.1. Инфаркт миокарда 18
1.3.2. Сердечная недостаточность 19
1.3.3. Артериальная гипертензия 21
1.4. Когнитивная дисфункция, развивающаяся в результате гипоксии головного мозга при сердечно сосудистых заболеваниях 24
1.5. Дисметаболические факторы, приводящие к патологии когнитивной сферы 25
1.5.1. Сахарный диабет и когнитивные расстройства 25
1.5.2. Дисгормональное нарушение когнитивных функций 26
1.5.3. Когнитивные расстройства при хронической болезни почек 28
1.6. Связь когнитивной дисфункции с патологией эмоциональной сферы 29
1.7. Резюме 29
Собственные исследования 31
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Контингент обследованных больных 31
2.2. Методы исследования 34
2.3. Статистические методы обработки данных 41
Результаты собственных исследований 43
ГЛАВА 3. Взаимосвязь когнитивных характеристик с наличием и формой фибрилляции предсердий у пациентов с кардиоваскулярной патологией 43
3.1 Когнитивные показатели пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от наличия и формы мерцательной аритмии.43
3.2 Взаимосвязь результатов нейропсихологического тестирования с фибрилляцией предсердий и основными клиническими характеристиками ..47
3.3 Факторный анализ данных нейропсихологического тестирования исследуемых групп пациентов 51
3.4 Анализ зависимости «нейродинамической» когнитивной компоненты от основных клинических характеристик 53
3.5 Резюме 56
ГЛАВА 4. Результаты визуализирующих методов исследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий 57
4.1 Показатели дуплексного исследования брахиоцефальных сосудов 57
4.1.1 Исследование зависимости характеристик дуплексного сканирования сосудов брахиоцефального ствола у пациентов с кардиоваскулярной патологией от наличия и формы мерцательной аритмии 57
4.1.2 Изучение взаимосвязей показателей дуплексного исследования магистральных артерий головы с основными клиническими характеристиками и результатами когнитивного тестирования 60
4.1.3 Многомерный (факторный) анализ результатов дуплексного исследования сосудов брахиоцефального ствола у пациентов с кардиоваскулярной патологией в зависимости от наличия и отсутствия фибрилляции предсердий 62
4.1.4 Резюме 66
4.2 Характеристики трансторакальной эхокардиографии 66
4.2.1 Изучение показателей допплерэхокардиографии в группах пациентов с кардиоваскулярной патологией и фибрилляцией предсердий, без нарушения сердечного ритма, а также с различной формой фибрилляции предсердий...66
4.2.2 Многомерный анализ взаимосвязи когнитивных показателей с фибрилляцией предсердий и характеристиками левых отделов сердца 69
4.2.3 Особенности взаимосвязей компонент нейропсихологического тестирования у пациентов с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом с клиническими и инструментальными характеристиками 70
4.2.4 Резюме 72
ГЛАВА 5. Лабораторные показатели пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий 73
5.1 Взаимосвязь когнитивных функций с лабораторными показателями воспаления, липидного профиля, концентрационной функции почек, уровнем альдостерона и гомоцистетина у пациентов с кардиоваскулярной патологией и фибрилляцией предсердий 73
5.2 Факторный анализ результатов лабораторных исследований 80
5.3 Оценка влияния факторных значений лабораторных показателей на
когнитивные функции пациентов 82
5.4 Резюме 84
Заключение 85
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Когнитивная дисфункция при фибрилляции предсердий
- Взаимосвязь результатов нейропсихологического тестирования с фибрилляцией предсердий и основными клиническими характеристиками
- Исследование зависимости характеристик дуплексного сканирования сосудов брахиоцефального ствола у пациентов с кардиоваскулярной патологией от наличия и формы мерцательной аритмии
- Многомерный анализ взаимосвязи когнитивных показателей с фибрилляцией предсердий и характеристиками левых отделов сердца
Введение к работе
Актуальность исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) в настоящее время является самой распространенной формой аритмий (Wann S., Curtis AB., Ellenbogen KA. et al., 2011) и одной из наиболее частых причин инвалидизирующих церебральных тромбоэмболий и повторных госпитализаций. В то же время сама специфика заболевания (клинические симптомы, последствия, особенности терапии) определяет ее существенное влияние на актуальную жизненную ситуацию, эмоциональное состояние пациента и интеллект (Sabatini T., Frisoni GB., Barbisoni P. et al., 2000). В настоящее время накоплены убедительные свидетельства повышенного риска сосудистых и нейродегенеративных деменций у больных с ФП (Duron E., Hanon O., 2008). В литературе также широко освещены вопросы формирования когнитивных расстройств при естественном старении, артериальной гипертензии и сахарном диабете, которые часто сочетаются с ФП (Caplan LR., 2006; Elias MF., Sillivan LM., Elias PK. et al., 2006; Машин В.В., Машин В.Вл., Фонякин А.В. и др., 2008). В большинстве работ, каcающихся ФП, пациенты с этими расстройствами не исключались, а механизмы формирования когнитивной дисфункции у пациентов с ФП вне зависимости от указанных факторов изучены недостаточно (Rastas S., Verkkoniemi A., Polvikoski T. et al., 2007).
ФП, помимо тяжелых церебральных осложнений, таких как тромбоэмболический инсульт, способствует гипоперфузии жизненно важных органов за счет колебания сердечного выброса (Левин О.С., 2009), а также сочетается со значительными метаболическими, нейроэндокринными и другими сдвигами (Kilander L., Andren B., Nyman H. et al., 1998). Все это может также отражаться на когнитивных способностях.
Последствия ФП для когнитивного функционирования у не пожилых больных могут быть неглубокими, но все же создающими определенные трудности в повседневной жизни. Например, когнитивные нарушения снижают приверженность антикоагулянтной терапии, что, в свою очередь, по механизму «порочного круга», увеличивает вероятность тромбoэмболических осложнений и дальнейшего когнитивного снижения (Kneeland PP., Fang MC., 2010).
Необходимо отметить, что мало изученным остается соотношение ФП и когнитивной дисфункции, не достигающей клинически значимой степени выраженности, у пациентов, не страдающих другими заболеваниями, способными самостоятельно приводить к когнитивному дефициту.
Изучить значение фибрилляции предсердий как фактора риска наличия когнитивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и на основании полученных результатов разработать рекомендации по ведению данной категории пациентов.
-
Оценить взаимосвязь наличия фибрилляции предсердий с показателями нейропсихологических тестов у пациентов в возрасте до 65 лет на фоне ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии.
2. Изучить морфофунциональные параметры сердца и сосудов брахиоцефального ствола в зависимости от наличия и выраженности когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистой патологией и фибрилляцией предсердий.
3. Проанализировать взаимосвязь лабораторных показателей кардиоваскулярного риска и характеристик когнитивной функции у больных с фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертонии.
4. Разработать рекомендации по обследованию пациентов с фибрилляцией предсердий, диагностике и комплексной оценке у них когнитивных нарушений.
-
У пациентов с различными формами мерцательной аритмии, не страдающих другими заболеваниями, способными самостоятельно приводить к когнитивному дефициту, проведена комплексная качественная и количественная оценка когнитивных расстройств, тревоги и депрессии.
-
Установлено, что наличие фибрилляции предсердий вне зависимости от её формы у больных с ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертензией ассоциировано с достоверно более высокой встречаемостью ухудшения внимания и нейродинамических когнитивных показателей.
-
Фибрилляция предсердий, независимо от других основных клинических и инструментальных характеристик сердечно-сосудистой системы, ассоциируется с развитием когнитивной дисфункции.
-
У больных с фибрилляцией предсердий выявлена значимая взаимосвязь относительного повышения уровня гомоцистеина, снижения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и уровня альдостерона с ухудшением внимания и нейродинамических когнитивных характеристик.
-
Установлено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертензией, осложненных фибрилляцией предсердий, имеется более высокая вероятность развития когнитивных нарушений, чем у больных без нарушения сердечного ритма.
-
Выявлена взаимосвязь наличия фибрилляции предсердий с нарушением внимания и нейродинамических процессов по данным субтеста Векслера 7 и теппинг-теста у таких пациентов.
-
Фибрилляция предсердий ассоциируется с недооценкой тяжести когнитивной дисфункции пациентами с кардиоваскулярными заболеваниями и данным нарушением ритма сердца.
-
Обнаруженные взаимосвязи относительного повышения уровня гомоцистеина, снижения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и альдостерона с развитием когнитивных нарушений вызывают необходимость учитывать их при назначении терапии пациентам.
Когнитивная дисфункция при фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) в настоящее время является самой распространенной формой аритмий [28,155] и одной из наиболее частых причин инвалидизирующих церебральных тромбоэмболии и повторных госпитализаций. В то же время, сама специфика заболевания (клинические симптомы, последствия, особенности терапии) определяет ее существенное влияние на актуальную жизненную ситуацию, эмоциональное состояние пациента и интеллект [125,164]. В настоящее время накоплены убедительные свидетельства повышенного риска сосудистых и нейродегенеративных деменций у больных с ФП [4,129]. В литературе также широко освещены вопросы формирования когнитивных расстройств при естественном старении, артериальной гипертензии (АГ) и сахарном диабете (СД), которые часто сочетаются с ФП. В большинстве работ, касающихся ФП, пациенты с этими расстройствами не исключались, а механизмы формирования когнитивной дисфункции у пациентов с ФП вне зависимости от указанных факторов практически не изучены.
ФП, помимо тяжелых церебральных осложнений, таких как тромбоэмболический инсульт, способствует гипоперфузии жизненно важных органов за счет колебания сердечного выброса [4,28], а также сочетается со значительными метаболическими, нейроэндокринными и другими сдвигами. Все это может также отражаться на когнитивных способностях.
Последствия ФП для когнитивного функционирования у не пожилых больных могут быть неглубокими, но все же создающими определенные трудности в повседневной жизни [164]. Например, когнитивные нарушения снижают приверженность антикоагулянтной терапии, что, в свою очередь, по механизму «порочного круга», увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений и дальнейшего когнитивного снижения [4,125,161,208]. Необходимо отметить, что недостаточно изученным остается соотношение ФП и когнитивной дисфункции, не достигающей клинически значимой степени выраженности, у пациентов, не страдающих другими заболеваниями, способными самостоятельно приводить к когнитивному
Изучить значение фибрилляции предсердий как фактора риска наличия когнитивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и на основании полученных результатов разработать рекомендации по ведению данной категории пациентовОценить взаимосвязь наличия фибрилляции предсердий с показателями нейропсихологических тестов у пациентов в возрасте до 65 лет на фоне ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии. 2. Изучить морфофунциональные параметры сердца и сосудов брахиоцефального ствола в зависимости от наличия и выраженности когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистой патологией и фибрилляцией предсердий. 3. Проанализировать взаимосвязь лабораторных показателей кардиоваскулярного риска и характеристик когнитивной функции у больных с фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертонии. 4. Разработать рекомендации по обследованию пациентов с фибрилляцией предсердий, диагностике и комплексной оценке у них когнитивных нарушений.
1. У пациентов с различными формами мерцательной аритмии, не страдающих другими заболеваниями, способными самостоятельно приводить к когнитивному дефициту, проведена комплексная качественная и количественная оценка когнитивных расстройств, тревоги и депрессии.
2. Установлено, что наличие фибрилляции предсердий вне зависимости от её формы у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией ассоциировано с достоверно более высокой встречаемостью ухудшения внимания и нейродинамических когнитивных показателей.
3. Фибрилляция предсердий, независимо от других основных клинических и инструментальных характеристик сердечно-сосудистой системы, ассоциируется с развитием когнитивной дисфункции.
4. У больных с фибрилляцией предсердий выявлена значимая взаимосвязь относительного повышения уровня гомоцистеина, снижения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и уровня альдостерона с ухудшением внимания и нейродинамических когнитивных характеристик.
Установлено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, осложненных фибрилляцией предсердий, имеется более высокая вероятность развития когнитивных нарушений, чем у больных без нарушения сердечного ритма. 2. Выявлена взаимосвязь наличия фибрилляции предсердий с нарушением внимания и нейродинамических процессов по данным субтеста Векслера 7 и теппинг-теста у таких пациентов. 3. Фибрилляция предсердий ассоциируется с недооценкой тяжести когнитивной дисфункции пациентами с кардиоваскулярными заболеваниями и данным нарушением ритма сердца. 4. Обнаруженные взаимосвязи относительного повышения уровня гомоцистеина, снижения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и альдостерона с развитием когнитивных нарушений вызывают необходимость учитывать их при назначении терапии пациентам. 1. Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца является независимым фактором риска когнитивных расстройств. 2. При фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией и/или ИБС степень и характер когнитивной дисфункции не зависят от формы аритмии. 3. У больных с сердечно-сосудистой патологией риск более значимых когнитивных нарушений при фибрилляции предсердий достоверно не связан с особенностями морфофункциональных характеристик сердца, брахиоцефальных артерий и изученных факторов кардиоваскулярного риска.
Разработанные рекомендации ведения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и фибрилляцией предсердий применяются в отделениях терапии и кардиологии клинической больницы им. СР. Миротворцева СГМУ, МУЗ «Городская клиническая больница №8», МБУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии лечебного факультета «Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Взаимосвязь результатов нейропсихологического тестирования с фибрилляцией предсердий и основными клиническими характеристиками
К настоящему времени известно о взаимосвязи между коронарным атеросклерозом, в частности его тяжестью и наличием инфаркта миокарда (ИМ), и риском развития когнитивных нарушений [17,110,144,162,190,209]. У пациентов после ИМ деменция развивается в 5 раз чаще, чем в среднем по популяции. Однако и у пациентов с умеренными КР в анамнезе чаще выявляется ИМ. На лабораторных моделях показано, что после ИМ возникают изменения нейронов в лобной коре и гипоталамусе. С другой стороны, причиной ИМ чаще всего является атеросклероз, который может поражать как коронарные, так и церебральные артерии. Доказано, что у пациентов с деменцией посмертно выявляются более выраженные атеросклеротические изменения внутричерепных артерий. С атеросклерозом церебральных артерий связано не только развитие сосудистой деменции, но и болезни Альцгеймера, при которой находят более выраженные атеросклеротические изменения крупных (но не мелких) мозговых сосудов, чем у недементных лиц [19,52,126,218]. Кроме того, имеются данные, что генетический аллель апоЕ4, который кодирует белок, участвующий в транспорте холестерина, связан как с сенильным вариантом болезни Альцгеймера, так и с развитием атеросклероза коронарных артерий [150].
Тесная связь существует также между КР и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1,2,82,151,153,166]. Результаты анализа по MMSE у пациентов с СН в среднем на 1 балл ниже, чем у пожилых лиц с заболеваниями сердца, не имеющих СН даже при учете всех дополнительных факторов риска когнитивной дисфункции (возраст, АГ, предшествующие цереброваскулярные заболевания) [2,52,82,102,150]. У лиц с наиболее тяжелой СН, требующей пересадки сердца, разница по MMSE достигает 2 баллов, тогда как после успешной трансплантации отмечается значительный регресс когнитивных нарушений [114]. Описано также, что в длительной (9-летней) перспективе СН ассоциирована с 80% повышением риска деменции и, в частности, болезнь Альцгеймера. О связи между когнитивной дисфункцией и СН свидетельствует также большая встречаемость СН у пациентов с КР, в отличие от когнитивно сохранных лиц [52,183]. Снижение церебральной перфузии при СН обусловливает поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатию) или атрофию медиальных отделов височных долей, которые могут быть особенно чувствительными к гипоксии и гипоперфузии. В одном из исследований показано, что именно атрофия медиальных отделов височной доли лучше всего коррелирует с КР, тогда как с лейкоэнцефалопатией связаны выраженность депрессии и тревоги [210]. Ишемическому повреждению мозга у пациентов с СН могут способствовать снижение цереброваскулярной реактивности, нейрогуморальные нарушения, тромбоэмболия, избыточное снижение артериального давления (АД) в связи с применением гипотензивных средств [82,52,102,137].
Наиболее выраженная форма дисфункции головного мозга, развивающаяся у пациентов с тяжелой СН, обозначается как кардиальная энцефалопатия. Она проявляется когнитивной дисфункцией с брадифренией, нарушением внимания и других регуляторных процессов, апатикоабулическим синдромом [52]. КР при этом обычно выявляются, если фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) становится ниже 30% [52,141,152]. Механизм развития когнитивной дисфункции в данном случае может быть связан со снижением диастолического опорожнения сердца, ведущим к повышению давления в венозной системе, и задержкой жидкости в организме, что может приводить к переполнению интракраниальных венозных синусов и яремных вен, итогом чего может быть нарушение абсорбции цереброспинальной жидкости и ее накопление в субарахноидальных пространствах, мозговых цистернах (наружная гидроцефалия) и в мозговых желудочках (внутренняя гидроцефалия). В свою очередь, это нарушает перфузию головного мозга, чему также способствует снижение сердечного выброса [195]. Дополнительным фактором может служить гипоксия в результате нарушения кровообращения в малом круге [52]. После проведения люмбальной пункции с выведением цереброспинальной жидкости состояние больных может быстро улучшаться. Однако стойкое улучшение неврологических функций возможно только при адекватной коррекции СН с помощью фармакологических средств или других методов (например, пересадки сердца). Клиническое улучшение может сопровождаться уменьшением степени гидроцефалии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии [52,90,142].
В ходе проведенных исследований выявлено, что сосудистая деменция у больных ХСН протекает преимущественно по типу амнестического и псевдопаралитического слабоумия [29]. В первом случае отмечено выраженное ослабление памяти на текущие события. Клинически это проявлялось выраженной «забывчивостью» пациентов, которые никак не могли запомнить расписание обследований, приема препаратов и т. д. При втором типе сосудистой деменции КР проявлялись относительно нерезкими мнестическими нарушениями на фоне монотонно-благодушного настроения, но сопряженными с заметным снижением критических возможностей. Так, наблюдалась тенденция к минимизации тяжести проявлений ХСН [29]. Особенно высок риск КР при сочетании СН с АГ, при этом страдают как общее состояние когнитивной сферы, так и отдельные когнитивные функции: память, внимание, регуляторные процессы [82,206].
АГ наряду с атеросклерозом сосудов головного мозга является частой причиной развития хронической ишемии головного мозга, занимающей одно из главных мест в генезе КР [23,54,55,79,109,117,201,205]. При этом возникает ряд биохимических процессов: нарушение целостности мембран клеток, активация перекисного окисления липидов, протеолиза, нарушение взаимодействия нейромедиаторов, явления асептического воспаления, апоптоз, в конечном счете, приводящих к гибели нервной ткани. Возникает гипоперфузия в различных структурах головного мозга, нарушается связь между корковыми и субкортикальными образованиями, отмечается феномен разобщения, клинически проявляющийся нарушением когнитивных функций [97]. У больных с хронической ишемией головного мозга на фоне АГ и АГ в сочетании с церебральным атеросклерозом, а также при инфаркте мозга в анамнезе выявляются КР различной степени выраженности, общемозговая, микроочаговая, полушарная и мозжечковая симптоматика [19,78,88].
О взаимосвязи АГ и когнитивной дисфункции свидетельствуют многочисленные данные как поперечных, так и проспективных эпидемиологических исследований [23,109,117,201,205]. Однако, зависимость когнитивных функций от уровня артериального давления (АД) неоднозначна и носит нелинейный U-образный характер: развитие деменции возможно как при высоком уровне АД, так и при излишне низком [52,82,109,193,200,212]. Вероятно, это объясняет отсутствие связи между КР и уровнем АД в некоторых эпидемиологических исследованиях, а также парадоксальный результат ряда исследований, показавших, что повышенное АД связано с более высоким уровнем когнитивных функций [52, 108]. По-видимому, большее значение для последующего развития деменции имеет уровень АД в середине жизни, тогда как непосредственно перед развитием деменции в связи с развитием церебрального заболевания АД часто имеет тенденцию к спонтанному снижению, что само по себе может представлять негативный прогностический фактор в отношении КР [52,108,174].
Связь АГ с КР может быть опосредована повреждением как крупных мозговых артерий (атеросклероз), так и мелких мозговых артерий (липогиалиноз), что приводит к уменьшению просвета сосудов, снижению их реактивности и ограничению мозговой перфузии [52,69,71,73,78,80]. Кроме того, структурное изменение вещества головного мозга при АГ в виде лейкоареоза, расширения желудочков мозга, наличия лакунарных очагов и зоны инфаркта, также влияют на характер и выраженность КР [37]. Лейкоареоз, локализующийся субкортикально, приводит преимущественно к нарушению мнестической функции, перивентрикулярно — к расстройствам внимания и праксиса. При распространённом лейкоареозе выявляется целый комплекс КР, среди которых - нарушение речевой функции, мышления и памяти. Сочетание лейкоареоза с расширением желудочковой системы мозга может приводить к ухудшению таких показателей, как праксис и внимание [78].
В отечественной практике диффузное поражение системы мелких мозговых артерий, питающих глубинные отделы мозга, с которыми связаны распространенные изменения перивентрикулярного и субкортикального белого вещества больших полушарий (лейкоэнцефалопатия), традиционно рассматривается в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. У подавляющего большинства больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечаются те или иные факторы риска ССЗ, из которых ведущими считаются АГ, гиперхолестеринемия, заболевания сердца (ИБС, ревматические поражения, нарушения сердечного ритма и др.), СД, курение, избыточная масса тела, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, длительные и частые нервно-психические перенапряжения, отягощенная наследственность (инсульт, ИМ, АГ у ближайших родственников) [61,73,123].
Исследование зависимости характеристик дуплексного сканирования сосудов брахиоцефального ствола у пациентов с кардиоваскулярной патологией от наличия и формы мерцательной аритмии
Кроме того, выполнено нейропсихологическое обследование всех пациентов с качественным и количественным анализом полученных результатов [5,14,68]. В начале тестирования использовалась MMSE для исключения деменции. Дальнейшее обследование включало в себя корректурную пробу Бурдона, вербальный и невербальный субтесты Векслера (5 и 7 варианты), визуально-аналоговые шкалы для оценки памяти, внимания и состояния здоровья пациентами [13]. С помощью данных методик проведена оценка оперативных памяти и внимания, степени усвоения зрительно-двигательных навыков, показателей переключаемости и истощаемости внимания, скорости психомоторных процессов.
Корректурная проба Бурдона использовалась для оценки внимания (способность к его концентрации, устойчивость) и скорости сенсомоторных процессов [13,33]. Исследование проводилось при помощи специальных бланков с рядами букв, расположенных в случайном порядке. Пациенту предлагалось в каждом ряду последовательно зачеркнуть и подчеркнуть определенные буквы («и» и «к» соответственно). При этом каждые 60 секунд исследуемым делалась отметка в том месте, в котором находился карандаш пациента в данный момент. Общая продолжительность теста составляла 7 минут. При проверке анализировались количество ошибок и темп выполнения задания. Существенное значение при анализе имело распределение ошибок на протяжении теста — равномерно ли они встречаются во всей таблице или преимущественно в конце исследования в связи с истощаемостью внимания. Учитывался также характер ошибок — пропуски отдельных букв или ошибочное зачеркивание. В итоге по формулам, учитывающим общее количество правильно зачеркнутых букв, ошибочно зачеркнутых букв и пропусков рассчитывалась концентрация внимания в течение каждой минуты и суммарный показатель проведенного теста, а также показатель переключаемости внимания. С учетом этих данных составлялся график, предполагающий наглядное отражение степени истощаемости и переключаемости внимания. Кроме того, рассчитывались средняя скорость выполнения задания и индекс точности.
В последующем исследование когнитивных функций проводилось с использованием вербальных и невербальных субтестов 5 и 7 Векслера [13,33]. При этом 5 вербальный субтест Векслера — воспроизведение цифр в прямом и обратном порядке - ориентирован на слухоречевую память (главным образом, оперативную) и внимание. Пациенту зачитывался ряд цифр. В каждом последующем ряду на одну цифру больше, чем в предыдущем. В первом ряду содержалось 4 цифры, расположенных в случайном порядке, в последнем — 8 цифр. Исследующий отмечал последний ряд, который пациенту удалось воспроизвести. Затем пациенту предлагалось воспроизвести ряды цифр в обратном порядке. Во второй части задания количество цифр возрастало от 3 до 7. Время выполнения не регламентировалось. Оценку по субтесту производили путем сложения результатов, полученных в обеих частях задания. По Векслеру, невозможность для пациента повторить в прямом порядке ряд из 4 цифр может свидетельствовать о слабоумии. В нашей работе таких пациентов не было, возможно, благодаря, возрастным рамкам обследуемых, а также критериям исключения, в том числе и наличия деменции по данным MMSE.
При работе с невербальным 7 субтестом Весклера оценивали скорость психомоторных процессов, внимание и способность к обучению [13,33]. При этом от пациента требовалось в специальной таблице (рис.2) в соответствии с образцами в рядах случайно подобранных цифр поставить под каждой цифрой ее обозначение, символ, как бы произвести шифровку цифр. Время выполнения задания ограничивалось 90 секундами. Каждая правильно выполненная шифровка оценивалась 1 баллом. Первые 10 зашифрованных цифр — в качестве примера, не учитывались. О способности к обучению свидетельствует выполнение последующих примеров, когда пациента предупреждают о начале хронометрии и необходимости выполнять задание как можно быстрее. Согласно литературным данным, при исследовании этой методикой различных возрастных групп показатель результативности обнаруживает отчетливую тенденцию к снижению после 40 лет.
Многомерный анализ взаимосвязи когнитивных показателей с фибрилляцией предсердий и характеристиками левых отделов сердца
Исходя из полученных данных, можно утверждать о «влиянии» ФП на когнитивные функции независимо от характеристик левого желудочка, то есть от насосной функции сердца. Данным фактом подтверждается отсутствие однозначной взаимосвязи между недостаточностью кровообращения и церебральной дисфункцией в нашем исследовании.
Особенности взаимосвязей компонент нейропсихологического тестирования у пациентов с ФП и синусовым ритмом с клиническими и инструментальными характеристиками
Одной из изучаемых нами гипотез было наличие существенных отличий в механизмах формирования когнитивной дисфункции у пациентов с ФП по сравнению с группой сравнения.
В соответствии с этим в группе больных с ФП и в группе пациентов с синусовым ритмом изучалось «влияние» показателей, способных самостоятельно привести к когнитивному дефициту, а именно систолической дисфункции сердца, изменений скорости кровотока по брахиоцефальным сосудам и возраста пациентов. Выполнен многомерный пошаговый регрессионный анализ. В качестве независимой переменной использовались выделенные концентрационная и нейродинамическая компоненты, поскольку, как описано в предыдущей главе, факторный анализ продемонстрировал ряд преимуществ перед одномерными методами.
Результаты проведенного статистического анализ весьма объемны, поэтому мы приводим лишь принципиально важные статистики (табл.14). Получено, что «концентрационная» когнитивная компонента 1 у пациентов с ФП была значимо сопряжена с фракцией выброса и, в меньшей степени - с возрастом пациентов в отличие от группы больных без нарушения сердечного ритма (отсутствие статистически достоверных связей) (табл. 14). «Нейродинамическая» компонента 2, в свою очередь, у пациентов с ФП в большей степени зависела от возраста пациентов и не зависела - от фракции изгнания (табл.14). У больных с синусовым ритмом, напротив, выявлена зависимость «нейродинамической» компоненты от ФВ и отсутствие связи с возрастом больных (табл.14).
Примечание. В таблице представлены уровни статистической значимости взаимосвязей только обсуждаемых показателей. - R - коэффициент множественной корреляции, F- коэффициент Фишера, как характеристики регрессионных уравнений. У всех пациентов компоненты когнитивного тестирования не зависели от класса ХСН и размеров левых отделов сердца (р 0,1).
Таким образом, механизмы развития когнитивной дисфункции у пациентов с ФП и синусовым ритмом несколько отличались между собой. Поскольку выше (глава 2.2) получены статистически значимые межгрупповые отличия только по «нейродинамической» компоненте, возможно говорить о различиях между больными с аритмией и синусовым ритмом в генезе именно неиродинамических показателей. У пациентов с ФП в данном случае большей значимостью обладает возраст пациентов, что, вероятно, связано со стажем аритмии и длительностью обусловленных ею церебральных изменений. В группе больных без нарушения сердечного ритма неиродинамическая компонента статистически зависела от ФВ и, таким образом, может быть взаимосвязана с изменением насосной функции сердца. Последняя, как уже было показано с применением различных подходов, не была столь значимой в формировании когнитивных нарушений у больных с ФП.
Фибрилляция предсердий обладает независящей от характеристик левых отделов сердца и перенесенного инфаркта миокарда значимостью в отношении наличия когнитивных расстройств у больных с сердечнососудистыми заболеваниями.
Взаимосвязь когнитивных функций с лабораторными показателями воспаления, липидного профиля, концентрационной функции почек, уровнем альдостерона и гомоцистетина у пациентов с кардиоваскулярной патологией и фибрилляцией предсердий
Средние значения изучаемых лабораторных показателей у обследуемых больных с синусовым ритмом и ФП соответствовали средним значениям в обычной популяции и представлены в таблице 15. При анализе полученных данных в исследуемых группах пациентов достоверных межгрупповых отличий не получено. Таблица 15. Лабораторные показатели у пациентов с ФП и без нарушения ритма сердца (медиана, квартили)
В группе пациентов без нарушения сердечного ритма выявлены положительные связи средней силы теппинг-теста с уровнем альдостерона и креатинина, статистически значимые и наиболее выраженные в отношении третьего отрезка времени выполнения теста. Кроме того, получена достоверная зависимость когнитивных тестов от липидного профиля, а именно прямая взаимосвязь субтестов Векслера 5 и 7 с уровнями общего холестерина и ЛПНП. Концентрация внимания, напротив, обратно зависела от уровня ЛПВП (статистически значимая связь средней силы) (табл.16). Таблица 16. Коэффициенты корреляции (R) взаимосвязей когнитивных показателей и лабораторных данных у пациентов без нарушения
У пациентов с ФП по данным лабораторным показателям полученные взаимосвязи с результатами когнитивных тестов несколько отличались. Так отмечена тенденция (р 0,1) к наличию слабой отрицательной связи между показателями теппинг-теста и уровнем гомоцистеина. Результаты Векслера 5 и 7, также как у пациентов с синусовым ритмом зависели от уровней общего холестерина и ЛПНП (положительная связь), однако в меньшей степени. От уровней общего холестерина и ЛПНП зависела и точность выполнения пробы Бурдона (положительная связь средней силы). Концентрация внимания, в свою очередь, имела обратную связь средней силы с уровнями СРБ и креатинина. Кроме того, получены взаимосвязи между скоростью выполнения пробы Бурдона и уровнем гомоцистеина, общего холестерина и ЛПНП (отрицательные связи средней силы), между переключением внимания и уровнями СРБ, креатинина и альдостерона (прямая связь средней силы) (табл. 17).
