Введение к работе
Актуальность темы. Как известно, фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее часто встречающихся аритмий, клиническая значимость которой обусловлена частой распространенностью и высоким кардиоваскулярным риском [Kirchof P. et al., 2007; Schmitt J. et al., 2009.; Talajic M. et al., 2010]. Результаты известного Фрэмингемского исследования подтверждают четкую закономерность нарастания распространенности ФП в связи с увеличением возраста, принадлежностью к мужскому полу и наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы [Lloyd-Jones D.M. et al., 2004; Гарькина С.В. и др., 2011]. В свою очередь, результаты исследования AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) демонстрируют ежегодный риск развития инсульта у лиц среднего возраста при неклапанной этиологии ФП около 3-5%; причем этот показатель значительно возрастает после 75 лет и составляет в среднем около 23% [Connolly S.J. et al., 2009.; Holmes D.R. et al. 2009.; Pisters R. et al., 2010].
Нередко ФП сочетается с нарушениями проводимости (синдром слабости синусового узла или атриовентрикулярная блокада II-III степени), что затрудняет назначение соответствующей медикаментозной терапии и приводит к имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА) [Бокерия Л.А. и соавт., 2013]. В других случаях ФП может развиваться на фоне ранее имплантированного ЭКС, в связи с чем, возникает необходимость своевременного её выявления и назначения адекватного лечения [Пятаева О.В. и др. 2007].
Как известно, существует четкая взаимосвязь между развитием ФП и режимом постоянной электрокардиостимуляции (ЭС). Так, доказано, что однокамерная ЭС в режиме VVI/R способствует возникновению и прогрессированию ФП [Ардашев А.В., 2009; Бокерия Л.А., 2011], что обусловлено прежде всего отсутствием предсердно-желудочковой синхронизации, приводящего к прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Двухкамерная ЭС в режиме DDD/R считается более «физиологичной» [Яшин С.М., 2006; Диденко М.В., 2007], тем не менее различные рандомизированные исследования (MOST, DAVID, DANISH I, II и др.) доказали негативное влияние желудочковой асинхронии на развитие и дальнейшее прогрессирование ФП при данном режиме ЭС [Lamas G.A. et al., 2002; Sweeney M. et al., 2007; Nielsen J.C. et al., 2012].
Стремление сделать ЭКС более физиологичными привело к появлению у двухкамерных ЭКС специфического программного обеспечения, включающего в себя алгоритмы, способствующие сохранению спонтанного АВ-проведения и, тем самым, позволяющие добиться снижения негативного влияния правожелу-дочковой ЭС [Идов Э.М. и др., 2009; Deering T.F., et al., 2003]. Однако возможность современных ЭКС проводить непрерывное мониторирование ЭКГ позволила увидеть, что после имплантации риск развития и прогрессирования ФП сохраняется достаточно высоким. При этом информации о предикторах и сроках первичного развития ФП после имплантации двухкамерных ЭКС недостаточно, что представляется важным для своевременного выявления ФП и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Таким образом, проблема развития ФП, её своевременной диагностики и профилактики у пациентов после имплантации двухкамерных ЭКС остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: В процессе проспективного наблюдения выявить факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС.
Задачи исследования:
-
Исследовать частоту и сроки первичного возникновения ФП, проследить динамику клинического течения исходно имеющейся ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС в процессе проспективного наблюдения длительностью от 1 до 4-х лет.
-
Изучить особенности клинико-инструментальных показателей у больных ИБС с ФП, имеющейся исходно и возникшей впервые после имплантации двухкамерных ЭКС.
-
Оценить значение параметров функционирования ЭКС в возникновении ФП: доля предсердной и желудочковой стимуляции, величина АВ-задержки, наличие режима, способствующего спонтанному АВ-проведению (сАВп).
-
Выявить предикторы развития и прогрессирования ФП после имплантации двухкамерных ЭКС.
Научная новизна. Впервые в процессе 2-х летнего проспективного наблюдения за больными ИБС с имплантированными двухкамерными ЭКС дана комплексная оценка факторов риска развития и прогрессирования ФП, включая демографические, клинико-инструментальные показатели и программируемые параметры ЭКС. Впервые показаны частота и сроки первичного возникновения ФП после имплантации двухкамерных ЭКС: отмечено, что частота развития ФП выше у пациентов с АВБ по сравнению с СССУ – 29,1% и 5,7% соответственно (p=0,001), средний срок первичного возникновения ФП – 10 месяцев (8,0; 16,0) после имплантации ЭКС. Впервые в качестве независимых предикторов первичного возникновения ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС были выявлены следующие факторы: половая принадлежность, длительность АВ-задержки >180 мс.
Практическая значимость исследования. В ходе исследования были определены сроки первичного возникновения ФП после имплантации двухкамерных ЭКС, что позволит повысить настороженность в плане своевременной диагностики ФП в конце первого года наблюдения и назначить лечение, направленное на профилактику рецидивов ФП и тромбоэмболических осложнений. Выявленные в результате исследования факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ФП, позволят выделить группу повышенного риска в плане первичного возникновения и прогрессирования ФП. Результаты исследования позволяют рекомендовать с целью профилактики возникновения и прогрессирования ФП установку параметров ЭКС, обеспечивающих снижение доли желудочковой стимуляции менее 60% и повышение доли предсердной стимуляции более 35%, при этом рекомендуемая длительность сенсорной АВ задержки – более 180 мс. Показана практическая целесообразность использования у больных ИБС с СССУ электрокардиостимуляторов с наличием функции, способствующей сАВп, с целью снижения риска возникновения ФП.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота ФП у больных ИБС после имплантации двухкамерных ЭКС в процессе 2-х летнего проспективного наблюдения достигает 69%; причем, у 20% больных ФП развивается впервые. Первичное возникновение ФП отмечается чаще у пациентов с АВБ, нежели при СССУ (29,1% против 5,7% соответственно, p=0,001); причем, характерно возникновение ФП в среднем через 10 месяцев (8,0; 16,0) после имплантации ЭКС.
-
Факторами, способствующими развитию и прогрессированию ФП у больных ИБС с имплантированными двухкамерными ЭКС являются: наличие АВБ (р=0,03), мужской пол (р=0,03), возраст старше 65 лет (p=0,002), наличие стенокардии напряжения II-III ф.к. (р=0,008), перенесенный инфаркт миокарда (р=0,022), дилатация левого предсердия (р=0,03), снижение сократительной способности миокарда левого желудочка в виде увеличения конечно-систолического диаметра левого желудочка (р=0,04) и снижения фракции выброса левого желудочка (р=0,04).
-
Среди параметров функционирования ЭКС предикторами развития и прогрессирования ФП на фоне постоянных двухкамерных ЭКС являются: доля стимуляции правого желудочка >60%, доля предсердной стимуляции <35% и длительность сенсорной АВ-задержки <180 мс. У больных ИБС и СССУ имеется тенденция к более редкому развитию ФП при наличии в работе ЭКС алгоритмов, способствующих спонтанному АВ проведению.
-
Независимыми предикторами первичного возникновения ФП у больных ИБС с имплантированными двухкамерными ЭКС являются: половая принадлежность – для лиц женского пола ОР=0,17 (0,02-0,34)(р=0,012) и длительность АВ-задержки >180 мс – при АВ-задержке >180 мс ОР=0,18 (0,02-0,34)(р=0,022).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №1», используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д.54).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 4-м Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2011), X Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г. Санкт-Петербург, 2012г.). Апробация диссертации состоялась 19 июня 2013 года на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 103 листах машинописного текста, включает 13 таблиц, 26 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 141 источник, из них 27 отечественных и 114 зарубежных авторов.
