Введение к работе
Актуальность проблемы. Патогенез поражения почек при заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен. Однако, общим для всех нефропатий является циркулярные, метаболические, токсические воздействия, обусловленные гепатопатией. Выраженность патологических изменений в печени зависит от наличия и степени портальной гипертензии и асцита, что способствует прогрессированию снижения функции печени. Многие авторы считают, что основной причиной развития гепаторенального синдрома (ГРС) является деком-пенсированный цирроз печени, осложненный резистентным асцитом (Кизюкевич Л.С, 2004, Arroyo V., Claria J., Salo J., et al., 1994, Arroyo V., Gines P., Gerbes A.L., et al., 1996, Ortiz M.C., Manriquez M.C., Nath K.A., et al., 2003). Все еще применяющийся в лечении асцита парацен-тез стимулирует ГРС вследствие развивающегося при этом уменьшения объёма циркулирующей плазмы, роста эндогенной интоксикации, нарушения водно-электролитного и белкового балансов, что ведёт к расстройству как общей, так и печёночной, и почечной гемодинамики, а, следовательно, к гипоксии почек. Происходят нарушения фильтрационной и реаб-сорбционной функций почек, со снижением выделения с мочой натрия и повышенным выделением калия. Нарушения гемодинамики печени запускают каскад вегетативных, нейрогу-моральных и метаболических реакций, обусловливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым, порочный круг. При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии. В целом гепатореналь-ный синдром характеризуется типичными признаками преренальной формы острой почечной недостаточности - азотемией, олигурией или анурией при сохранённой функции каналь-цевого аппарата почек: низкой концентрации натрия в моче, повышение уровня креатинина мочи. Олигурии при ГРС может и не быть. В этом случае концентрация натрия в моче часто не изменена. Несмотря на нередко длительную персистенцию почечной недостаточности в рамках гепаторенального синдрома, классические симптомы уремии обычно отсутствуют.
Таким образом, вопросы диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной из сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепато-логии.
Отсутствие единой точки зрения о влиянии острой билиарной патологии на функциональную способность почек, не разработанности вопросов предоперационной коррекции нарушений функции печени, почек, электролитного дисбаланса обусловили необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования: изучить особенности диагностики гепаторенального синдрома на ранних стадиях развития портальной гипертензии у больных с хроническими гепатитами различной степени активности
Задачи исследования
-
Определить особенности гемодинамики печени и почек у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.
-
Определить состояние гомеостазиса у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, осложненных портальной гипертензией.
3. Дать оценку эффективности комплексной консервативной терапии и хирургического лечения гепатореналыюго синдрома у больных с хроническими гепатитами различной степени активности.
Научная новизна
Проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени. Выявлена зависимость параметров гепатопортальнои гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени. Широко представлены возможности ультразвуковой диагностики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. Выявлены механизмы влияния на функции почек в зависимости от активности гепатита и различной степенью компенсации. Доказана эффективность хирургических вмешательств на фоне предоперационной консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и улучшения функций печени и почек. Практическая значимость полученных результатов
Выявлены особенности изменения портальной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени с различной степенью компенсации. Проведенный мониторинг развития портальной гипертензии позволяет оценить клиническое течение, эффективность терапии и исход заболевания. Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клинико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени. Доказана необходимость предоперационной коррекции нарушений агрегатного состояния крови, функций печени и почек при гепатитах в зависимости от длительности холестаза. Обосновано, что при ХДЗП улучшение функциональной способности почек зависит от эффективности устранения нарушений функций печени.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Диагностика ранних стадий формирования портальной гипертензии при хронических гепатитах различной степени активности заключается в выявлении функциональных и васкулярных нарушений печени и почек.
-
На ранних стадиях формирования портальной гипертензии у больных с хроническими гепатитами различной степени активности показано осуществление интенсивной комплексной терапии, включающей консервативные и хирургические методы профилактики и лечения.
-
Дооперационная коррекция агрегатного состояния крови и гомеостатичееких нарушений способствует улучшению результатов хирургического лечения и предупреждает ухудшение функций печени и почек.
Личный вклад автора Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех больных. Непосредственно автором проводились клинико-биохимическое обследование больных, ультразвуковое исследование, а также статистический анализ полученных данных. Внедрение результатов исследования в практику Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей. Материалы
диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века», г. Москва, 9-Ю сентября 1999 г.; на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г.; на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 25-28 октября 2004 г.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, межкафедральном совещании в ИМО НовГУ. Великий Новгород, апрель, 2008 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 работы в изданиях ВАК-Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 13 таблицами. Библиография включает 288 источников, из них 151 иностранных авторов.
Материалы и методы исследований
Клиническая характеристика больных. За период с 1995-2006 г.г. находилось на лечении в Новгородской областной клинической, центральной клинической и первой городской клинической больницах 316 больных по поводу хронических диффузных заболеваний печени. Средний возраст 35,7 ± 2,5 лет. Лица трудоспособного возраста составили 74,7%, в том числе - женщины 188 (59,5%), мужчин 128 (40,5%). Продолжительность заболевания составила от 3 до 13 лет. В том числе до 1 года - 66 (20.9%), до 3 лет - 111 (35,1%), до 5 лет 87(27,5%) и свыше 5 лет - 52(16,5%). Модальная частота длительности заболевания составляла 3-5 лет - 62,6%.
Консервативная предоперационная подготовка включала: мембранотропную, антиоксидантную, дезагрегантную, гемокомпонентную, дезинтоксикационную терапию, введение полиэлектролитных растворов и поляризующих глюкозо-инсулино-калиевых смесей, белко-возаместительных препаратов, по показаниям, в основном в послеоперационном периоде, проводили антибактериальную, иммуностимулирующую и витаминотерапию. Она была направлена на улучшение структуры и свойств клеточных мембран, устранение обусловленной этим цитопении, коррекцию системы гемостаза, реологических расстройств, белкового и электролитного дисбаланса, снижение интоксикации и гипоксии, восстановление энергетического потенциала, а тем самым купирование печёночной и почечной недостаточностей.
Для коррекции цитопении применялась гемокомпонентная терапия, включающая применение размороженных криоконсервированных отмытых свежих эритроцитов (РОКЭ), отмытых свежих эритроцитов (ОЭ), эритроцитарной массы (ЭМ). Средняя доза вводимых средств составляла 150-300 мл/сут. Для восполнения лейкоцитов применяли лейкоцитарную
массу (ЛМ), лейкоцитарную взвесь (ЛВ) в аналогичных дозах. Дефицит тромбоцитов корригировался внутривенными вливаниями тромбоцитарной массы.
Дезинтоксикационная терапия включала применение гемодеза (400 мл/сут), альбумина, плазмы, солевых растворов, проведение форсированного диуреза. Для проведения дезаг-регатной терапии в комплексе применялись курантил (0,15 r/сут), трентал (0,5 г/сут), внутривенные инфузии реополиглюкина (400 мл/сут) курсами по 3-4 дня.
Антибактериальную терапию проводили антибиотиками широкого спектра действия: ампициллин с цефалоспоринами, или ампициллин с аминогликозидами (чаще гентамицин), в сочетании с метронидазолом, как превентивно (профилактически), так и в послеоперационном периоде.
Методы лабораторных и инструментальных исследований. Всем пациентам производили анализ крови с определением тромбоцитов по Фонио. Показатели системы гемостаза включали: определение протромбинового индекса по Котовщиковой, толерантность плазмы к гепарину по Сиггу, концентрацию фибриногена по Рудберг, фибриназную активность (по Сиггу - Дукерту) и фибринолитическую активность (по Kowalsky и соавт.). Функциональное состояние печени оценивалось по результатам биохимических исследований крови. Определяли концентрацию в крови общего и прямого билирубина (по Йендрашеку), аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (ACT) (по Райтману-Френкелю), щелочную фосфатазу (тестовый Био-Лак Тест Zachtma, Brno), общего белка (фотокалориметрией) и белковых фракций (электрофорезом на бумаге), мочевину диацетилмо-нооксимным методом, остаточный азот. Электролиты: калий и натрий в плазме, эритроцитах, моче (калий-натриевый баланс) методом пламенной фотометрии. Вышеперечисленные исследования выполнены всем больным. Для исследования функций почек определяли общий анализ мочи, проводили пробу Реберга-Тареева. Размеры печени, селезёнки и почек, структуру и степень их плотности определяли с помощью ультразвукового исследования («Combizone» 320-5, Австрия), которое проведено всем больным. Холестерин изучали в сыворотке фотокалориметрическим методом на аппарате Vitab 10 (Vital Scientific, Neitherland) с использованием ферментного реагента фирмы Labsystem Оу. Finland. Липопротеиды по методу Rifkind В. (1970). Исследование гемостаза включало определение протромбинового индекса (ПТИ) - по Qwic, в модификации Туголукова, толерантность плазмы к гепарину - по Сиггу, фибриногена - по Рутберг, в модификации Котовщиковой, фибриназную активность -по Сиггу-Дукерту, эуглобулиновый фибринолиз (ЭГФ) - по Kowalski-Kopec; гематокрит - на центрифуге Adamson. Параметры реологических свойств крови изучены посредством автоматического ротационного аксиально-цилиндрического вискозиметра, в котором использован принцип свободно плавающего внутреннего цилиндра (Аксёнов Д.А., Любинский В.Л., Сеньшин СП., и др., 1984). Реологические параметры крови измеряли в диапазоне малых скоростей сдвига (от 10 до 140с"1), при скоростях ротационной насадки (Vp) от 0,437 до 1,43 с" . Кажущаяся динамическая вязкость (г|к) определялась по кривой л« = (Vp) в точке Vp= 1с"1. Изъятую из организма пробу крови разводили стабилизатором в сочетании 4:1. Такое разведение не приводит к существенным изменениям реологических параметров (Левтов А.В., Регирер С.А., Шадрина И.Х., 1982). Коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ) рассчитывали по формуле Merille: КАЭ = (т0 / Н - Но)3, где то - предельное напряжение сдвига; Н -
гематокрит; Но - константа равная 5. Гематокрит определяли на центрифуге «Adamson», a коэффициент деформируемости эритроцитов (КДЭ) - на лазерном цитодифрактометре. Изучали следующие показатели реологии крови: кажущуюся динамическую вязкость (КДВ - пк), предельное напряжение сдвига (ПНС - то), коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), гематокрит (Н) и КДЭ. У больных изучены осмотическая резистентность эритроцитов и эндогенная интоксикация путём определения сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по Тогайбаеву-Кургузкину (1982). ССЭ изучалась посредством сорбции красителя из 0,025% раствора метиленового синего. Определялась оптическая плотность исходного раствора и раствора после инкубации с эритроцитами обследуемого, с расчётом по формуле: А =
%, где А - ССЭ в %, В - оптическая плотность исходного раствора после инку-
бации с эритроцитами.
Изучали содержание иммуноглобулинов в плазме крови (A, G, М); электролиты -калий (К), натрий (Na) в плазме, в эритроцитах (внутриклеточные), в суточной моче - пламенной фотометрией, кальций (Са) плазмы - пробой с мурексидом, хлориды - осадочным методом Левинсона.
Важным методом диагностики является изучение морфоструктурных изменений в печени. Его проводили посредством лапароскопической или лапаротомной биопсии, толстоигольной биопсией (в основном, в отдаленные сроки исследования и там, где ограничивались консервативной терапией). Парафиновые срезы печени окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, эластические волокна - фукселином по Харту. Применяли комбинированную окраску кислым фуксином-анилинблау-оранжем по Маллори для одновременного выявления гладкомышечных клеток, эластических и коллагеновых волокон. Всем больным выполняли рентгеноконтрастные исследования пищеварительного тракта. По строгим показаниям (при портальной гипертензии) производили ангиографиче-ские исследования - целиакографию, каваграфию, костоазигографию, остеоилиакографию. Основным методом выявления структурных нарушений печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, а также кровотока печеночной и почечного изучали посредством ультразвукового исследования (УЗИ).
Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 5.5. А, серийный номер аххг 107b218402fa. Клинико-инструментальные данные обрабатывались классическими для медико-биологических работ способами с применением критериев параметрической и непараметрической статистики.
![Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4420/180242.png "Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс] Ткачев Сергей Иванович")
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")