Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее частых жалоб пациентов, обращающихся к врачу - оториноларингологу, является затруднение носового дыхания. В 80-87% случаев деформация перегородки носа является одной из наиболее частых причин, ведущих к нарушению прохождения воздушного потока через носовую полость, а, следовательно, затруднению носового дыхания и формированию ринита. Так, вазомоторный ринит (ВР) составляет 21 % в структуре хронических ринитов, а гипертрофический ринит (ГР) в структуре заболеваний ЛОР-органов - от 6 до 16%.
Зачастую врачи амбулаторно-поликлинического звена занимаются лишь консервативным лечением хронического ринита и не предоставляют пациенту полной информации о необходимости корригирующей операции на перегородке носа, как важнейшего этапа устранения причины назальной обструкции. С другой стороны, страх перед хирургическим вмешательством заставляет пациентов прибегать в длительному консервативному лечению, которое в конечном итоге ведет к усугублению уже имеющихся проблем.
Нарушение дыхательной функции носа крайне отрицательно сказывается на процессах обеспечения гомеостаза. Снижение объемно-скоростных характеристик инспираторных и экспираторных потоков воздуха сопровождается угнетением нервной афферентации из носовой полости. Возникающие на этом фоне изменения легочной вентиляции лежат в основе дисбаланса кислотно-основного состояния (КОС), накопления в крови недоокисленных продуктов обмена и развития ацидоза, дестабилизации клеточных мембран, формировании нарушений на органном уровне. (Белоголовов Н.В., 1903; Бондаренко А.Т., 1928; Голубев H.A., 1959; Сагалович Б.М., 1967; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). При этом относительно быстро формируются изменения деятельности респираторной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, расстройства ликвородинамики, угнетение активности коры головного мозга (Сагалович Б.М., 1967; Буков В.А., Фельбербаум P.A., 1980; Гаджимирзаев Г.А., 1992; Бабияк В.И., 2002; Tanoue L.T., 1998).
Появление современных лабораторных экспресс-методов, таких как оценка кислотно-основного равновесия и расчет эритроцитарных индексов расширит наши представления о роли назальной обструкции в патогенезе гипоксии. С появлением более современных и высокотехнологичных аппаратных методов обследования, таких как транскраниальная ультразвуковая допплерография возможно более точное измерение церебральных гемодинамических показателей на ранних этапах перестройки сосудистого тонуса у пациентов с хронической назальной обструкцией, что позволит совершенствовать пути диагностики и дополнит существующие методы лечения и реабилитации.
Цель исследования
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при полиэтиологической носовой обструкции на основании комплексного исследования влияния хронического нарушения носового дыхания на церебральную гемодинамику и оксигенацию крови.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1) Исследовать состояние церебральной гемодинамики у пациентов с хронической назальной обструкцией и ее изменения при помощи ультразвуковых методов после хирургической коррекции внутриносовой архитектоники.
2) Определить состояние кислотно-основного равновесия артериальной крови, эритроцитарных индексов и интенсивность цефалгии у пациентов с хронической назальной обструкцией и динамику клинико-лабораторных и субъективных жалоб после хирургической коррекции внутриносовой архитектоники.
3) Оценить характер корреляции между изменениями церебральной гемодинамики, кислотно-основного равновесия артериальной крови, эритроцитарных индексов, интенсивностью цефалгии, степенью, длительностью и этиологией назальной обструкции.
4) Разработать лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с хронической назальной обструкцией в зависимости от этиологии, длительности и выраженности синдрома назальной обструкции на основании выявленных изменений в церебральной гемодинамике, кислотно-основном равновесии, эритроцитарных индексах, субъективных жалоб.
Научная новизна работы
-
Впервые проведенные исследования церебрального кровотока на ранних этапах перестройки сосудистого тонуса у пациентов с хронической назальной обструкцией позволили расширить наши представления о влиянии хронического затруднения носового дыхания на церебральный кровоток, продемонстрировали зависимость характера сосудистых расстройств от длительности и степени назальной обструкции.
-
Впервые по показателям газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови оценена степень латентной гипоксии у пациентов с тяжелой степенью назальной обструкции и длительностью назальной обструкции более 10 лет.
-
Обосновано применение ультразвуковой допплерографии для диагностики типа сосудистых расстройств в церебральном кровотоке у пациентов с хроническим затруднением носового дыхания.
-
Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с хронической назальной обструкцией будет способствовать своевременному проведению хирургической коррекции внутриносовой архитектоники и лучшей реабилитации данной категории пациентов.
Научно-практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования данные расширяют представление о влиянии длительности и степени хронической назальной обструкции на церебральную гемодинамику, кислотно-основное равновесие крови, эритроцитарные индексы и интенсивность цефалгии.
Проведенные исследования позволили выявить корреляцию между длительностью и степенью назальной обструкции и изменениями в церебральной гемодинамике и клинико-лабораторных показателях.
Выявленные особенности в церебральной гемодинамике и клинико-лабораторных показателях позволяют использовать полученные данные с целью формирования группы риска пациентов по церебральным заболеваниям на стадии отсутствия клинических проявлений.
Реализация результатов исследования
Разработанные на основании диссертации практические рекомендации внедрены в оториноларингологическое отделение ГБУЗ «Московского Научно-практического Центра оториноларингологии» ДЗМ, ЛОР-отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ЛОР-отделении ГКБ№12. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов, аспирантов.
Апробация диссертации
По результатам исследований сделаны доклады на X Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011). Апробация диссертации прошла на научно-практической конференции сотрудников МНПЦО ДЗМ 28.09.12, протокол №20
Публикация материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Длительное затруднение носового дыхания и тяжелая степень назальной обструкции оказывают влияние на церебральную гемодинамику, кислотно-основное равновесие артериальной крови и эритроцитарные индексы вне зависимости от этиологического фактора, вызвавшего обструкцию.
-
На смену однонаправленному сдвигу констрикторных и дилататорных реакций в каротидной и вертебрально-базилярной системах при сроках назальной обструкции до 5 лет приходит нарастание диспропорций реактивности церебральной гемодинамики, то есть грубое нарушение её ауторегуляции при продолжительности назальной обструкции более 10 лет.
-
При тяжелой степени назальной обструкции у пациентов в даже спустя полгода после коррекции носовой архитектоники выявляются существенные нарушения реактивности мозговых артерий: чрезмерное снижение констрикторной способности средней мозговой и недостаточное снижение дилатационной способности основной артерий.
-
У пациентов с тяжелой степенью назальной обструкции и длительностью страдания более 10 лет формируются сдвиги кислотно-основного равновесия в сторону компенсированного дыхательного алкалоза и компенсированного метаболического ацидоза, регрессирующие через 3 месяца после хирургического лечения, а так же снижение показателя среднего содержания гемоглобина в эритроците при неизменной средней концентрации гемоглобина, что свидетельствует о компенсированной гипоксии на гемическом уровне, явления которой регрессируют через 3 месяца после оперативного лечения.
-
Своевременная коррекция назальной обструкции показана пациентам вне зависимости от этиологического фактора, однако, при длительно существующем затруднении носового дыхания хирургическую коррекцию внутриносовой арихитектоники целесообразно проводить после оценки изменений церебральной гемодинамики, кислотно-основного равновесия и эритроцитарных индексов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 135 страницах печатного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 39 таблицами. Библиографический указатель содержит 201 источник: 130 отечественных и 71 зарубежный.
