Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. ХОБЛ как общемедицинская проблема 9
1.2. Спирометрия как основной метод подтверждения и стратификации ХОБЛ 12
1.3. Результаты кратковременного наблюдения ХОБЛ до 6 месяцев и в период обострения 16
1.4. Результаты динамического наблюдения за больными ХОБЛ в течение 6-12 месяцев 19
1.5. Результаты динамического наблюдения за больными ХОБЛ в течение от 2 до 5 лет 29
1.6. Результаты динамического наблюдения за больными ХОБЛ в течение от 6 лет и более 39
Глава 2. Материал и методы 46
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Оценка состояния больных ХОБЛ
3.1.1. Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 1 год 56
3.1.2. Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 2 года 68
3.1.3 Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 3 года 73
3.1.4. Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 4 года 78
3.1.5 Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 5 лет 83
3.1.6. Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 6-7 лет 88
3.1.7 Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 8 лет и более 93
3.1.8. Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 1 год в период наблюдения у пульмонолога 100
3.2. Сравнительная оценка состояния больных ХОБЛ в период много летнего наблюдения
3.2.1. Состояния больных ХОБЛ при наблюдении в течение 7 лет 107
3.2.2. Сопоставление динамики состояния больных ХОБЛ при переходе к наблюдению у пульмонолога в течение первого года и при постоянном наблюдении у пульмонолога 124
Заключение 127
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Спирометрия как основной метод подтверждения и стратификации ХОБЛ
- Результаты динамического наблюдения за больными ХОБЛ в течение 6-12 месяцев
- Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 1 год в период наблюдения у пульмонолога
- Сопоставление динамики состояния больных ХОБЛ при переходе к наблюдению у пульмонолога в течение первого года и при постоянном наблюдении у пульмонолога
Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с поражением воздухоносных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Современные достижения диагностики и лечения ХОБЛ сделали это заболевание предотвратимым и отвечающим на лечение (Чучалин А.Г. и др., 1999; Шмелёв Е.И., 2003; Ноников В.Е., 2006; Celli B.R. et al, 2004), однако эпидемиологические исследования свидетельствуют о росте смертности от ХОБЛ (Feinlieb М. et al., 1989; Takigawa N. et al., 2007). Кумулятивная заболеваемость ХОБЛ среди курильщиков достигает 18,8% (Lindberg A. et al., 2006). Частота и скорость ХОБЛ тесно связана с высокой распространённостью курения (Сино-пальников А.И., Воробьев А.В., 2007). Факторами снижения параметров вентиляции и смерти были ХОБЛ III-IV стадии по GOLD, черный цвет кожи, частота госпитализаций и курение на момент обследования (Mannino D.M. et al., 2006). Европейские эксперты показали, что с 2000 к 2005 году средние затраты на одного жителя увеличились при ХОБЛ лёгкого течения с 1,4 евро до 3,1 евро, среднетяжёлого течения — с 6,5 до 9,0 евро, для тяжёлого — с 6,2 до 8,5 евро и с 3,4 до 9,4 — для крайне тяжёлого (Hoogendoorn М. et al., 2005).
Спирометрия является основным методом верификации обструкции и определения стадии ХОБЛ (Чучалин А.Г., 1999; GOLD 2007), позволяет определить обратимость нарушений при острых пробах и длительном наблюдении (Tashkin D.P. et al., 2008). Однако в практическом здравоохранении частота применения спирометрии в диагностике ХОБЛ не превышает 30-50% (Joo M.J. et al., 2008), и даже при проведении спирометрии интерпретация ре-
5 зультатов на уровне первичной медицинской помощи требует совершенствования (Заикина Е.В., Ракита Д.Р., 2007).
В лечении ХОБЛ достигнуты значительные успехи. Обобщение 8 ме-таанализов и 42 рандомизированных контролируемых клинических исследований свидетельствовало о возможности влиять на прогноз ХОБЛ (Wilt Т.J. et al., 2007). Возможность замедлить, стабилизировать, а иногда и улучшить функцию внешнего дыхания (ФВД) у больных ХОБЛ связывают с применением холиноблокаторов и адреномиметиков длительного действия (Лещенко И.В., 2007; Овчаренко СИ., 2008), комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) с бронхолитиками (Цой А.Н., Лазарева Н.Б., 2008; Черняк Б.А., Петровский Ф.И., 2008; Nannini L. et al., 2004), комбинации трех препаратов одновременно (Суханова Г.И. и др., 2005; Aaron S.D. et al., 2004), созданием новых противовоспалительных средств (Miravit-lles М., 2005). Существенной проблемой внедрения этих достижений является как недостаточная образованность медицинского персонала, не способного обучить пациентов технике ингаляций (Offerhaus М.Р. et al., 1997), так и низкая комплаентность больных ХОБЛ (Суханова Г.И. и др., 2005).
Динамика состояния ХОБЛ хорошо изучена как в наблюдательных исследованиях, так и во многих РККИ (Чучалин А.Г. и др., 2005; Gillissen A. et al., 2005; Powrie D.J. et al., 2007; Wildman M.J. et al., 2007), продолжавшихся до 5-6 лет. Более длительные исследования посвящены факторам риска про-грессирования ХОБЛ (Mannino D.M. et al., 2007), а эффект фармакотерапии при больших сроках наблюдения утрачивает силу (Bale G. et al., 2008). Большинство работ оценивали состояние пациентов с 1-2 временными интервалами. В связи с этим представилось актуальным провести оценку ежегодной динамики ФВД у больных ХОБЛ в течение 8 лет и более.
Цель исследования: оценить изменения объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВі) у больных ХОБЛ с интервалами в 1, 2, 3, 4, 5, 6-7, 8 и более лет и выявить факторы, влияющие на динамику этого показателя.
Задачи исследования
Провести оценку факторов, влияющих на снижение ОФВ] у больных ХОБЛ, наблюдавшихся у пульмонолога в амбулаторных условиях.
Выявить факторы, позволяющие сохранить или улучшить ОФВі у больных ХОБЛ при длительном наблюдении.
Сопоставить состояние больных ХОБЛ, амбулаторное наблюдение которых проводилось пульмонологом и участковым терапевтом/врачом общей практики.
4. Оценить влияние отдельных фармакологических препаратов на
ОФВт у больных ХОБЛ при длительном наблюдении.
Научная новизна
В условиях повседневной клинической практики проведена сравнительная клиническая и функциональная оценка состояния больных ХОБЛ, находившихся под длительным наблюдением пульмонолога в амбулаторных условиях.
Установлено, что переход больного ХОБЛ под амбулаторное наблюдение пульмонолога сопровождается достоверным изменением проводимого лечения и улучшением уровня терапевтического сотрудничества.
Проведена раздельная оценка факторов, влияющих на изменения ОФВ] у больных ХОБЛ на разных сроках наблюдения. Установлено, что главными факторами, определяющими динамику ОФВі у больных ХОБЛ при длительном наблюдении, являются статус курения, частота обострений, рациональная терапия и уровень терапевтического сотрудничества.
Установлено, что ингаляционные глюкокортикостероиды в сочетании с бронхолитическими препаратами достоверно влияют на скорость снижения ОФВі у большинства больных ХОБЛ только в течение первых трёх лет их применения.
7 Практическая значимость
На основании длительного наблюдения за больными ХОБЛ установлено преимущество ведения этих больных в амбулаторных условиях врачом-пульмонологом, обеспечивающим клинический и функциональный контроль состояния пациентов.
При высоком терапевтическом сотрудничестве, прекращении курения, современной комбинированной регулярной терапии ХОБЛ стабильного течения и рациональной антибактериальной терапии при обострении возможен длительный контроль над снижением ОФВь а в течение первых трёх лет даже улучшение этого показателя.
Препаратами, применение которых замедляет снижение ОФВі у больных ХОБЛ, являются ИГКС в сочетании с бронхолитиками, холиноблокатор длительного действия тиотропия бромид, N-ацетилцистеин, фенспирид, а в периоды обострений — современные макролиды и респираторные фторхи-нолоны.
Положения, выносимые на защиту
Наблюдение больных ХОБЛ пульмонологом в амбулаторных условиях сопровождается достоверным повышением эффективности и безопасности лечения в сравнении с ведением участковыми терапевтами или врачами общей практики.
Установлено, что в условиях амбулаторной практики возможен многолетний контроль над ХОБЛ, достижение частичной обратимости обструктивных нарушений в течение первых трех лет лечения, снижение частоты обострений и госпитализаций.
Доказано, что основными путями замедления темпов снижения ОФВі у больных ХОБЛ являются полное прекращение курения, снижение частоты обострений, лечение больных в соответствии с современными федеральными стандартами и повышение комплаентности пациентов.
8 Апробация работы
Материалы работы были представлены на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине», 2005; на I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор», 2005; на XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 2005; на ежегодных Российских Конгрессах по болезням органов дыхания (2004, 2005, 2006, 2007гг.), на Конгрессах Европейского респираторного общества (2003, 2006, 2007гг.).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедре фтизиопульмонологии, внутренних болезней № 2 и на кафедре общей врачебной практики ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздра-ва». В практическом здравоохранении результаты внедрены в работу пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, терапевтического отделения госпиталя МЧС МВД Республики Татарстан. По теме работы опубликовано 35 печатных работ (из них 10 - в рецензируемых журналах).
Спирометрия как основной метод подтверждения и стратификации ХОБЛ
Согласно существующим руководствам и соглашениями спирометрия является основным методом верификации обструкции и определения стадии ХОБЛ (Чучалин А.Г., 1999; GOLD 2007). Применение спирометрии до и после бронхолитика является залогом раннего выявления нарушения проходимости дыхательных путей даже при отсутствии характерных симптомов (L0drap Carlsen К.С. et al., 2004). Значимость спирометрии и проведения теста с бронхолитиком была показана в Норвегии, где при обследовании 3506 пациентов наибольшая вероятность положительной реакции на бронхо-литик была у лиц с ОФВ] 80% и ОФВі/ФЖЕЛ 0,70, тогда как связь с клиническими симптомами была слабой (Lehmann S. et al., 2008). Проведение проб с современными бронхолитиками меняет представление о динамичности бронхиальной проходимости при ХОБЛ. Американские исследователи оценили острый ответ на бронхолитики в исходном состоянии у большой когорты больных с ХОБЛ от среднетяжёлого до крайне тяжёлого течения, участвовавших в исследовании UPLIFT. После отмывания от респираторного лечения пациенты получали 80 мкг ипратропия после ингаляции 400 мкг сальбутамола. Среднее улучшение ОФВі относительно исходных составило 229 мл, ФЖЕЛ - 407 мл; 53,9% пациентов имели прирост ОФВі в /=12% и не менее 200 мл. Это позволило сделать вывод о том, что большинство больных со среднетяжелой и тяжёлой ХОБЛ имели обратимую обструкцию (Tashkin D.P. et al., 2008).
Регулярная оценка ФВД позволяет отслеживать динамику показателей и определять факторы, которые вызывают эти изменения. Так, норвежские эпидемиологи провели оценку связи между уровнем физической активности в 1984-1986 и 1995-1997 годы и ФВД в 1995-1997 годы среди норвежских мужчин и женщин в возрасте 28-80 лет (8047 спирограмм). Снижение ОФВі от 20 мл до 170 мл (1-7% от должных величин) зависело от уровня физической активности, которая замедляла снижение ОФВь ФВД была также связана с индексом массы тела (ВМІ или ИМТ), ростом, курением и индивидуальным состоянием здоровья (Nystad W. et al, 2006). Спирометрическое мони-торирование позволило сотрудникам медицинской школы университета Джона Хопкинса (Мериленд, США) установить, что ОФВі снижается в норме ежегодно примерно на 30 мл/год, тогда как у чувствительных курильщиков снижение сильнее (примерно 60 мл/год), что приводит к развитию ХОБЛ. Прекращение курения обычно приводит к восстановлению нормального или близкого к нормальному темпа снижения ОФВь тогда как продолжение непостоянного курения приводит к меньшему улучшению ОФВі (Wise R.A., 2006). В том же университете на основании боле 7000 наблюдений был сделан вывод о том, что абсолютные изменения ОФВі точнее, чем относительные процентные изменения, и их следует использовать для оценки того, улучшается или ухудшается состояние больного ХОБЛ между двумя измерениями (Herpel L.B. et al., 2006). По мнению американских геронтологов, мало известно о терминальной траектории снижения ФВД у умирающих больных при длительном наблюдении по поводу разных заболеваний. На основании ретроспективного когортного исследования 747 больных в возрасте 65 лет и старше было показано, что наибольшее снижение ФВД происходило в течение последних 3 месяцев жизни (Chen J.H. et al., 2007).
Динамические сравнительные исследования ФВД позволяли оценить пригодность портативной техники (PIK01) для ранней диагностики и выявления обострения ХОБЛ. Авторы не обнаружили различий в методах измерения ОФВ} (Guimaraes М. et al., 2005). Другое сравнительное исследование, проведенное в Новой Зеландии, на основании 587 парных исследований ПОС и ОФВ] привело к заключению о том, что при выражении в процентах от должных значений ПОС и ОФВ] не эквивалентны при оценке ФВД у больных ХОБЛ с вариабельностью от -35% или +15% (Llewellin P. et al., 2002).
Предметом полемики в использовании спирометрии при ХОБЛ является применение абсолютной (без сравнения с должными значениями) величины отношения ОФВі/ФЖЕЛ ниже 70% в соответствии с глобальной инициативой GOLD. Частота значений ОФВі/ФЖЕЛ% 70% увеличивалась круто с увеличением возраста и составляла примерно 20% среди не курящих и не куривших мужчин и женщин в возрасте 75 лет и старше. Высказано предложение адаптировать критерии GOLD для диагностики ХОБЛ у лиц старшего возраста, где значения ОФВі/ФЖЕЛ% должны быть 65% или 60% для 70- и 80-летних людей, соответственно (Medb0 A., Melbye Н., 2006). Это положение не нашло подтверждения в исследовании, проведённом в США на 4964 больных ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, которых наблюдали в течение 11 лет. Было показано, что снижение ОФВі/ФЖЕЛ менее 70%, но выше, чем нижняя граница нормы в сравнении с должными величинами, приводит бо лее вероятно к госпитализациям и смерти по причине ХОБЛ. То есть абсолютное значение ОФВі/ФЖЕЛ 0,7 является фактором риска даже у лиц пожилого возраста (Mannino D.M. et al., 2007).
Результаты динамического наблюдения за больными ХОБЛ в течение 6-12 месяцев
Публикации последних лет, в которых состояние больных ХОБЛ оценивали в течение 6-12 месяцев, были направлены на выявление факторов, определяющих течение заболевания и оценку эффективности и безопасности конкретных лекарственных препаратов.
Прогнозирование течения ХОБЛ. В Великобритании провели оценку прогнозов, которые делали практические врачи при ХОБЛ крайне тяжёлого течения, и установили, что для каждого пятого пациента прогнозируемая частота выживания была 10%, а реальная — 40%. То есть пациентам, которые могли бы выжить, отказывали в госпитализации в палаты интенсивной терапии из-за негарантированного прогностического пессимизма (Wildman M.J. et al., 2007). В связи с этим поиск объективных предикторов течения ХОБЛ крайне актуален. Турецкие пульмонологи на основании наблюдения за 149 больными ХОБЛ не выявили связи ранних обострений с возрастом, ИМТ, исходными параметрами ФВД и диффузионной способностью, количеством выкуриваемых сигарет или временем после прекращения курения. В отличие от результатов большинства РККИ, ИГКС не влияли на число обострений в течение года. Единственным достоверным фактором, который был выявлен в работе, было урежение обострений в летнее время (Halis N.A. et al., 2006). Унивариантный анализ, проведённый в Испании, показал, что обострения ХОБЛ не были связаны с возрастом и ИМТ. Статистически значимым было влияние таких показателей, как исходное ОФВі в % от должных, обострения в прошлые годы, более высокая степень одышки, пребывание на длительной оксигенотерапии и данные общей шкалы вопросника Святого Георгия (Santiveri С. et al., 2006). Другая группа испанских исследователей отметила у больных ХОБЛ взаимосвязь результатов общей шкалы вопросника Святого Георгия с 6-минутным тестом с ходьбой и значениями ОФВь а также сделала заключение, что один год недостаточен для оценки изменений при ХОБЛ (Vilarino С, Baloira А., 2006).
Влияние образовательных, реабилитационных и организационных мероприятий. В Норвегии в течение 12-месячного наблюдения частота обращений больных ХОБЛ, прошедших образовательные занятие с основами самоконтроля, была в 3 раза ниже, чем у не прошедших, а также у них были более высокие показатели КЖ, согласно респираторному вопроснику Святого Георгия (Gallefoss F., Bakke P.S., 2000). В Карелии была показана эффективность 12-недельной тренировки дыхательных мышц и общей тренировки в сочетании с образовательными занятиями с больными ХОБЛ. В течение года улучшались параметры ФВД, теста с 6-минутной ходьбой и КЖ (Зильбер Э.К., 2006). Испанские пульмонологи в годичном РККИ доказали целесообразность применения программы образования и лечения больных ХОБЛ. Частота госпитализаций снизилась на 73,3%, длительность пребывания в стационаре стала в 2 раза короче, улучшились техника ингаляций и КЖ (So-ler J.J. et al., 2006). Датские исследователи провели 7-недельную реабилитационную программу у 132 больных ХОБЛ в сочетании с последующими тренировками дома. Спустя год улучшение сохранилось как по длительности теста с ходьбой, так и по КЖ (Ringbaek T.J. et al., 2007).
Австралийские учёные провели рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование в параллельных группах и не выявили значительных преимуществ письменного плана самолечения в сравнении с обычной практикой. У обученных больных терапия (ИГКС, антибиотики) чаще соответствовала современным требованиям, однако не было разницы в частоте обращений за консультацией к врачам общей практики, за неотложной помощью или госпитализациями. Эффект не был связан со снижением потребления ресурсов здравоохранения (Wood-Baker R. et al., 2006). В Голландии сходное наблюдение в течение 12 месяцев позволило сделать оптимистическое заключение: качество медицинской помощи, контроль над болезнью, самоконтроль пациентов, статус курения, знания о болезни и удовлетворенность пациентов улучшились, хотя программа и не повлияла на ФВД (Steuten L. et al., 2006). В Испании было проведено изучение эффекта интегрированной помощи больным ХОБЛ (разработка индивидуального плана, доступ к специализированному среднему персоналу через Интернет). У больных улучшились знания по ХОБЛ, терапевтическое сотрудничество, правильность применения ингаляторов, снизилась частота тяжёлых обострений и связанных с ними госпитализаций, однако не было различий в динамике одышки, ФВД, шкале КЖ, факторах образа жизни и лекарственной терапии (Garcia-Aymerich J. et al., 2007).
Оценка состояния больных ХОБЛ с интервалом в 1 год в период наблюдения у пульмонолога
Проведённый анализ состояния больных ХОБЛ по годам был сделан в сравнении с первым визитом к пульмонологу, то есть первичные изменения были связаны с обращением пациента к специалисту, что становилось основой изменения терапии. То есть можно предположить, что изменение назначений в этой отправной точке сравнений были связаны с более высокой квалификацией специалиста, а не только с тяжестью состояния больного. Для оценки этой гипотезы была сделана выборка парных обследований больных ХОБЛ из той же когорты с интервалом в 1 год. Критерием для включения в эту выборку было наличие не менее трёх визитов к пульмонологу, первое измерение не было первым обращением к пульмонологу. То есть сравнили состояние больных ХОБЛ с интервалом в 1 год в период продолжения их наблюдения у пульмонолога.
Было отобрано 36 больных (16 мужчин и 20 женщин), средний возраст которых составлял 55,5 ± 2,3 года (от 24 до 82 лет). У 16 больных был хронический необструктивный бронхит (44,4%), у 5 (13,9%) —ХОБЛ стадии І, у 5 (13,9%) —ХОБЛ стадии И, у 6 (16,7%) — стадии III и у 4 (11,1%) — стадии IV. Средние сроки наблюдения больных с момента обращения к пульмонологу составили в первой точке анализа данных 4,08 ± 0,48 года, а во второй — 5,25 ± 0,47 года.
Абсолютное большинство пациентов имели обострение ХБ или ХОБЛ (91,7% и 83,3%) соответственно) как в исходном состоянии, так и через год. Достоверных различий по частоте обострений, госпитализации, уровню терапевтического сотрудничества и выраженности одышки не было. Средние значения параметров спирометрии, общего клинического анализа крови, системного артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение года не имели достоверной динамики. Так ОФВі в первой точке обследования составлял 2,03 ± 0,15 л, а через год — 1,94 ± 0,14 л (р 0,1), среднее значение изменений этого показателя составило —0,090 ± 0,204 л. При сравнении назначений не было выявлено достоверных изменений ни по одному из лекарственных средств и групп препаратов. Можно было говорить только о тенденциях к увеличению назначений тиотропия, снижению применения бета-лактамных антибиотиков. Среди больных с индексом Тиффно менее 70% ингаляционные бронхо-литики получали 80,0% в первой точке исследования и 83,0% — через год. Динамика OOBj за 1 год составила в среднем -0,085 ± 0,085 л (от -1,58 л до + 1,12 л). У половины больных произошло увеличение ОФВь а второй половины — уменьшение. Средняя динамика ЖЕЛ и ПОС составила, -0,190 ± 0,096 л и +0,067 ±0,219 л/с соответственно. Между исходными значениями ОФВі в литрах и приростом этого показателя в течение года была установлена достоверная отрицательная линейная корреляция (г = -0,449; р = 0,006), эту зависимость отражает рисунок 21. Линейный корреляционный анализ изменений ОФВі в абсолютных величинах (литры) в течение года не выявил достоверной связи с индексом массы тела пациентов (г = + 0,204; р = 0,23), с возрастом больных (г = — 0,001; р 0,1), давностью ХОБЛ (г = - 0,121; р = 0,483), суточной потребностью в бронхолитиках (г = + 207; р = 0,23). Среди обследованных пациентов у трёх ИМТ был менее 18 кг/м", динамика ОФВі у двух из них была отрицательной: у двух больных ОФВі снизился на 0,440 ли 1,58 л соответственно, а у третьей больной ОФВі увеличился на 0,160 л. У 18 пациентов из 36 (50%) ИМТ свидетельствовал об избыточной массе тела ( 25 кг/м2), а среднее значение динамиїш ОФВі у них составило -0,096 ± 0,125 л/год (вариация от -1,04 до +1,12 л). Уловить закономерность изменений также не представилось возможным: прирост ОФВі на 200 мл/год и более был отмечен у 3 пациентов, а снижение на 200 мл/год и более — у 7 (р ОД). Была проведена оценка влияния пола и курения на динамику ОФВ! в течение года. У 20 женщин среднее изменение ОФВ і составило -0,076 ± 0,090 л/год, а у 16 мужчин -0,096 ± 0,158 л/год (р 0,1). Среди 18 не куривших женщин динамика ОФВ і составила -0,113 + 0,093 л/год, а среди 8 не куривших мужчин -0,433 ±0,210 л/год (р 0,001). Парадоксально, но у куривших мужчин и женщин средние значения ОФВ! увеличивались: у 2 куривших женщин на +0,260 ± 0,223 л/год, а у 8 куривших мужчин на +0,240 ± 0,177 л в год (р 0,1). Различия в динамике ОФВ і между курившими и не курившими мужчинами было достоверным (р 0,05), а между курившими и не курившими женщинами — нет (вероятно, слишком мала была выборка). В целом по группе динамика ОФВі у не куривших никогда пациентов была -0,211 ± 0,094 л, а у бывших или настоящих курильщиков +0,244 + 0,146 л (р =0,01). Между стажем курения на момент первого обследования и динамикой ОФВ] имела место тенденция к положительной корреляции (г = 0,285; р = 0,09), которая в большей степени была выражена у мужчин (г = +0,419, чем у женщин (г = +0,106). Такая парадоксальная картина, когда у курильщиков динамика бронхиальной проходимости оказалась более позитивной, чем у не куривших, потребовала детального сравнения этих подгрупп больных ХОБЛ (рис. 22). Среди курящих или куривших ранее средние исходные значения ОФВ! были 50,1 ± 7,7% от должных, а через год 56,7 ± 8,1% (р = 0,15). Среди не куривших — 78,0 + 5,5%о и 71,2 + 5,1%) от должных (р 0,01), разница между исходными была высоко достоверна (р 0,001), спустя год — различия уменьшились, но остались достоверными (р 0,05). Среди курильщиков-мужчин исходный ОФВі был ниже, чем у никогда не куривших — 49,6 + 7,9% против 69,6 ± 13,5% от должных величин (р 0,01), равно как и у женщин— 51,8 + 29,8% против 81,8 + 5,3% (р 0,01).
Сопоставление динамики состояния больных ХОБЛ при переходе к наблюдению у пульмонолога в течение первого года и при постоянном наблюдении у пульмонолога
Оценка состояния больных при переходе наблюдения от терапевта (или врача общей практики) к пульмонологу приведена в разделе 3.1.1, а в период наблюдения только у пульмонолога (в среднем спустя 4,08 года) — в разделе 3.1.8. Данный раздел посвящен сопоставлению состояния этих больных, динамики параметров форсированного выдоха и характера проведённого лечения.
Пациенты не различались по возрасту. В первой группе (переход к пульмонологу) средний возраст составил 53,1 ± 1,5 года, а во второй (наблюдение пульмонолога) — 55,5 ± 2,3 года (р 0,1). Доля больных ХБ в первой точке исследования составляла 36,4% и 44,4%, соответственно (р 0,1), доля ХОБЛ крайне тяжёлого течения — 8,1% и 11,1% (р 0,1). Исходные значения ОФВі были 72,5 + 2,9%) от должных и 70,3 + 3,3%) от должных (р 0,1).
Всё это позволило считать больных сопоставимыми для дальнейшего сравнительного анализа. В обеих группах при записи спирограмм с годовым интервалом не было отмечено достоверных изменений параметров форсированного выдоха. Однако средние значения динамики ОФВі были различными: на первом году наблюдения пульмонолога оно составило —0,036 ± 0,053 л, а спустя 4-5 лет 0,085 ± 0,085 л. То есть на первом году наблюдения удалось более эффективно замедлить снижение этого показателя бронхиальной проходимости, чем при постоянном наблюдении.
Дальнейший анализ выявил различия, которые на первый взгляд выглядели парадоксально. Если в первой группе у куривших среднегодовая динамика ОФВ! составила -0,177 ± 0,071 л, а у не куривших — +0,133 ± 0,071 л (р 0,05), то во второй группе картина оказалась обратной — +0,244 ±0,146 л и -0,211 + 0,094 л соответственно. Эти различия сохранились при сравнении по статусу курения мужчин и женщин. Расчёт отношения шансов под твердил результаты параметрической статистики. OR для снижения ОФВі в первой группе составило 0,50, а во второй — 3,18.
Дальнейшие сопоставления внесли ясность в различия результатов. Если в первой группе произошло существенное изменение проводимого лечения в целом у всех больных ХОБЛ, которое заключалось в учащении применения бронхолитиков короткого действия у больных с доказанной обструкцией (с 33,3% до 72,9%; р 0,001), то во второй частота применения этих препаратов менялась незначительно — с 90,0% до 94,1% (р 0,1). На первом году наблюдения частота применения ИГКС увеличилась с 5,1% до 28,3% (р 0,001), а при годичном наблюдении у пульмонолога — не изменилась и составляла в начальной и конечной точках 36,1%.
В первой группе среди не куривших никогда частота применения бронхолитиков короткого действия составила 64,4%, тогда как среди курильщиков и бывших курильщиков — 61,1%. Применение ИГКС составило 35,6% против 22,2%, а системных стероидов — 11,1% против 9,3%, соответственно. Достоверных различий установлено не было.
Во второй группе курильщики получали ингаляционные бронхолитики в 100% случаев, а не курившие — в 61,5% (р 0,001). 30% курильщиков ин-галировали тиотропия бромид, среди не куривших частота его применения была только 11,4%. ИГКС в дозе 1000 мкг и более (в эквиваленте бекломета-зона) получали 30%) курильщиков и только 7,6% — среди не куривших.
В первой группе исходные значения ОФВт у не куривших и куривших не имели достоверных различий: 74,9 ± 4,1% от должных против 70,4 ±4,1% от должных (р 0,1). Во второй группе различия были существенными: 78,0 ± 5,5% от должных значений против 50,1 ± 7,7% (р 0,01). Это объясняло различную интенсивность лекарственной терапии и, соответственно, различия в динамике ОФВі спустя год у куривших и не куривших пациентов.
При сопоставлении пациентов с динамикой ОФВі более или менее 200 мл в течение года была выявлена общая черта в обеих группах. Среди лиц с ухудшением ОФВі была выше доля больных ХБ при первом обследовании в сравнении с теми, у кого этот показатель улучшался: 45,5% против 20,7% в первой группе и 36,4% против 12,5% — во второй. В обеих группах среди больных с ухудшением в динамике не было зарегистрировано крайне тяжёлой ХОБЛ, а при улучшении ХОБЛ IV стадии составляла, соответственно группам, 17,2% и 25,0%.
Как при первом обращении к пульмонологу, так и при последующем годичном наблюдении, среди больных с улучшением ОФВ! в динамике были более низкие основные спирометрические параметры и более частое использование бронхолитических средств короткого действия: 62,1% против 48,5% в первой группе и 100% против 63,6% — во второй.
Эффективность ИГКС на первом году их применения была значительно более высокой, чем на 4-5 годах наблюдения . OR улучшения ОФВ і в те-. чение года в начале наблюдения у пульмонолога составило 3,75 (Хи-квадрат = 7,15; d.f.=l; р 0,001), а при последующем годичном наблюдении отношение шансов было меньше единицы — 0,81.
И, наконец, в начале наблюдения был отмечен выраженный рост высокого уровня терапевтического сотрудничества пациентов ХОБЛ с 3 8,4% до" 58,6% (р 0,01), а при постоянном наблюдении пульмонолога высокая комп-лаентность была исходно выше, и в течение года улучшилась незначительно: с 66,7% до 75,0% (р ОД).
![Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс]](/i/i/4364/187243.png "Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс] Свечникова Елена Васильевна")
