Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Современный взгляд на деформации носа 11
1.2. Классификация деформаций носа 16
1.3. Методы эффективной диагностики деформаций носа и объективной оценки носового дыхания 21
1.4. Хирургическая коррекция деформаций носа и осложнения 26
Резюме 35
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Методы обследования пациентов 41
2.2.1. Опрос и анкетирование 42
2.2.2. Первичная диагностика деформации наружных структур носа (осмотр, фотографирование, фотомоделирование) 43
2.2.3. Риноскопия 46
2.2.4. Общесоматическое исследование 46
2.2.5. Передняя активная риноманометрия 47
2.2.6. Мультиспиральная компьютерная томография 54
2.2.7. Анализ данных мультиспиральной компьютерной томографии 55
2.2.8. Статистические методы обработки данных 64
ГЛАВА III. Результаты клинико-инструментального диагностического обследования пациентов с врожденными и приобретенными деформациями носа 66
3.1. Результаты клинического обследования пациентов 66
3.2. Результаты анализа данных передней активной риноманометрии 74
3.3. Результаты анализа данных мультиспиральной компьютерной томографии 84
3.4. Результаты компьютерной обработки данных МСКТ 91
Резюме 98
ГЛАВА IV. Классификация, лечебно –диагностический алгоритм и методики хирургической коррекции деформаций носа 99
4.1. Классификация, основанная на функциональных, эстетических и анатомических данных 99
4.2. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями носа 105
4.3. Методики хирургической коррекции врожденных и приобретенных
деформаций носа 107
ГЛАВА V. Результаты собственных исследований, клинические примеры 126
5.1. Динамика показателей носового дыхания в результате хирургической коррекции. 126
5.2. Динамика результатов мультиспиральной компьютерной томографии 140
5.3. Динамика изменения формы, угловых и линейных параметров носа 145
5.4. Динамика объемных показателей полости носа и верхнечелюстных пазух в результате хирургической коррекции 155
5.5. Клинические примеры 162
Резюме 178
Заключение 180
Выводы 195
Практические рекомендации 196
Список сокращений 197
Список используемой литературы
- Методы эффективной диагностики деформаций носа и объективной оценки носового дыхания
- Первичная диагностика деформации наружных структур носа (осмотр, фотографирование, фотомоделирование)
- Результаты анализа данных мультиспиральной компьютерной томографии
- Алгоритм диагностики и лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями носа
Методы эффективной диагностики деформаций носа и объективной оценки носового дыхания
Нос — это наиболее выступающая область лица, выполняющая ряд основных физиологических функций. Он же является одним из важных эстетических компонентов лица. Основные видимые параметры: размеры и форма носа — различаются высокой степенью индивидуальности и зависят от возраста, пола человека, веса, роста, расовой принадлежности, особенностей кожного покрова и находятся в определенных пропорциях с размерами и формой других анатомических структур лица — глаз, губ, лба, подбородка [86, 181]. Потому для благополучного проведения ринопластики необходимым условием являются учет и знание анатомических вариантов строения носа [166].
Анализ отдаленных результатов коррекции деформаций носа свидетельствует о том, что большее число неудовлетворительных результатов лечения связано с недостаточным знанием анатомо-топографических особенностей носа и его взаимодействия с близлежащими отделами [109, 117]. К примеру, по данным Мишкорез М.В. (2012), у больных с врожденной боковой деформацией носа обнаруживается более выраженная и более частая асимметрия левых и правых верхнечелюстных пазух, чем у больных с посттравматическим риносколиозом. При этом зависимости направления деформации носа от размера пазухи авторами не выявлено [58].
За последние десятилетия исследователями проведено большое количество работ по выявлению причин возникновения деформаций костно-хрящевых наружных и внутренних структур носа [58, 59, 123]. Этиологически различают следующие формы деформации носа: вследствие врожденных аномалий лицевого скелета (расщелина неба, губы); вследствие травмы во время беременности или родов; после травмы у взрослого; деформация носа на асимметричном лице [198].
По распространенности в организме человека пороки и аномалии развития подразделяют на системные и изолированные [20]. Системные пороки могут располагаться в одном или нескольких органах (множественные пороки развития и аномалии). Последние подразделяются на неклассифицированные комплексы и синдромы [40].
Важнейшей характеристикой пороков развития и аномалий околоносовых пазух и носа является синдром асимметрии, отличающийся неравнозначностью, неравномерностью, односторонностью линейных, структурных и объемных параметров аномально видоизмененных внутриносовых образований [111, 112]. Данный синдром наиболее типичен и является патогномичным для врожденных пороков развития и аномалий внутренних и наружных структур носа.
Янов Ю.К. и Оганесян С.С. (2004) отмечают, что у 94,7% больных со сколиозом носа и выраженной асимметрией лицевого скелета обнаруживается не связанная с травмой деформация перегородки носа [126]. То есть имела место деформация перегородки носа, обусловленная эндогенными факторами, куда можно отнести и вероятную генетическую предрасположенность к формированию аномалий лицевого скелета.
По мнению ряда авторов [149, 178] причиной врожденной деформации носа может быть также внутриродовая травма данной области во время прохождения плода по родовым путям. Тем не менее, врожденная аномалия развития лицевого черепа в виде сколиоза носа на асимметричном лице авторами не была рассмотрена. В других литературных источниках эта проблема также мало освещена [126, 175, 198].
Поскольку пирамида носа – это наиболее выступающая хрупкая и уязвимая часть лицевого скелета, деформации внутренних и наружных структур носа начинаются уже в раннем детском возрасте [63, 133, 200]. Поэтому переломы костей носа являются весьма актуальной проблемой [32], занимая 3-е место среди всех переломов лицевого скелета [99, 184]. Взаимосвязь между перенесенным в детстве ударом по носу и его деформацией во взрослом состоянии может быть выявлена спустя большое количество времени при тщательном сборе анамнеза заболевания. По данным Рыбалкина С.В. (2005) ежегодное увеличение травм носа и лицевого скелета в последние годы обусловлено, прежде всего, учащением техногенных, бытовых травм и дорожно-транспортных происшествий. По его наблюдениям 66,8% переломов носа были зафиксированы в быту, 10,5% в результате ДТП и 5,5% во время занятий спортом [102].
В среднем травмы околоносовых пазух и носа по данным Пальчуна В.Т. и Крюкова А.И. (2001) составляют 42-84% от всех травм в оториноларингологии [75]. Касательно гендерной принадлежности, большинство исследователей сообщают о превалировании мужчин среди больных с переломами костей носа. По данным одних, соотношение мужчин и женщин составляет 3:1[155]; по данным других — 2,5:1[46].
Кроме того, в последние десятилетия увеличился рост сочетанных травм лицевого скелета (с внутричерепными кровоизлияниями, сотрясением головного мозга, ликвореей, орбитальными осложнениями и т.д.). Эти состояния требуют экстренных мероприятий по борьбе за жизнь пациента, восстановление функций носа отходит на второй план [75, 121]. Доказано, что не леченная в раннем детском периоде деформация носа способствует формированию не только воспалительных заболеваний легких и ЛOP-органов, но и приводит к развитию асимметрии лицевого скелета [85].
По данным Юнусова А.С. с соавт. (2009), посттравматическая деформация носовой перегородки в дальнейшем может привести к нарушению дренажной, респираторной и защитной функций носа [123].
Некоторые исследователи [11, 214] полагают, что при переломах костей носа чаще всего повреждается наиболее тонкий центральный отдел перегородки носа. Именно данное место имеет предрасположенность к горизонтальному перелому. Кроме того, при повреждении носа разрывается соединительно-тканное соединение кости и хряща носовой перегородки [49], происходит смещение четырехугольного хряща и перелом премаксиллярных гребней с дальнейшим рубцеванием и утолщением листков слизистой оболочки. Носовая перегородка, как правило, ломается при смещении наружных структур более чем на половину своей ширины [184], а отломки наружных структур при этом смещаются в направлении смещения носовой перегородки [213]. Это приводит к возрастанию сопротивления вплоть до полной обструкции носа. Ряд авторов отмечает [46, 104], что при боковых ударах наблюдается смещение носовой пирамиды в бок, западение ската носа на стороне травмирующего агента, при прямом же направлении воздействия формируются фронтальные вдавления. В этом случае происходит расплющивание корня носа, разделение носовых костей и перелом носовой перегородки. Отмечаются хрящевые повреждения с опущением кончика и западением спинки носа, изменением строения крыльев носа и образованием рубцов. Вышеперечисленные явления связаны с невысокой прочностью костно-хрящевого остова носа.
Относительно взаимовлияния структур носа друг на друга отмечено, что в появлении существенных косметических дефектов носа огромная роль принадлежит повреждению перегородки носа [163, 208]. Проведенный Пискуновым В.С. (2009) анализ эндоскопической картины выявил, что деформации перегородки образовываются в местах контакта ее хрящевого и костного отделов, или их соприкосновения с костями черепа [79]. Образовавшиеся изменения носовой перегородки приводят к перестройке анатомии наружной стенки носа, вследствие чего строение пирамиды носа становится неодинаковым с обеих сторон.
При посттравматическиих сколиозах носа искривления перегородки чаще имеют S-образную двухплоскостную форму. При врожденном риносколиозе, в отличие от посттравматической ее деформации, перегородка носа чаще плавно искривляется на всем ее протяжении в противоположную сторону от деформации наружных структур. Вышеизложенные особенности важно учитывать при планировании ринопластики [58].
Первичная диагностика деформации наружных структур носа (осмотр, фотографирование, фотомоделирование)
Ключевым методом в диагностике анатомических изменений костно-хрящевых тканей у больных с деформациями носа являлась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Данные, полученные при МСКТ, помогают воссоздать анатомические структуры в любой выбранной плоскости. Преимуществом МСКТ является возможность отображения не только костных структур, но и мягких тканей с высокой четкостью и качеством изображения. Этот метод помогает не только точно идентифицировать патологию, но и определить взаимоотношение необходимого для хирурга участка с соседними структурами. В нашей научной работе МСКТ применялась с целью диагностики патологии наружных и внутренних структур носа (рисунок 2.10), а также для получения более полной информации и компьютерного анализа результатов хирургического лечения приобретенных и врожденных деформаций носа путем обработки данных компьютерными программами.
Томография выполнялась на 320-спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion ONE с толщиной среза 0.5 мм. В спиральном режиме томографирования с дозовой нагрузкой 2,0 мЗв. Срезы охватывали расстояние от концевого отдела носа до задней стенки клиновидной пазухи. После получения результатов исследования мы выполняли визуальную оценку деформации костных структур носа, а далее – компьютерную обработку полученных сканов с воссозданием внешних мягкотканых контуров, костных структур носа и лица в целом и анализом угловых и линейных величин, характеризующих выраженность деформации структур носа, а также определение объемов верхних дыхательных путей, включая околоносовые пазухи. Компьютерно-томографическое исследование и анализ его результатов проводили в до- и через год после операции, что, наряду с диагностикой функции дыхания, является надежным дополнением в контроле действий хирурга, стабильности результатов лечения и правильности прогноза конечного результата.
Для анализа данных МСКТ, как до, так и после лечения пациентов с приобретенными или врожденными деформациями носа с или без нарушения носового дыхания (предоперационный расчет антропометрических и объемных данных, а также динамика показателей после операции) мы применяли следующие компьютерные программы: Amira 5.4.0., eFilm Workstation 2.1. и Dolphin Imaging 3D 11.5.
Измерение носогубного угла при помощи программы Amira 5.4.0. визуализации и обработки КТ данных: позволяет воспроизвести в трехмерном виде мягкотканые и костные структуры лица. вращать воссозданную модель, изменять масштаб изображения, позволяя подробно визуально изучить все нюансы взаиморасположения структур в интересуемых проекциях, провести линейные и угловые измерения (рисунок 2.11). С помощью программы можно четко выделить индивидуальные особенности области носа и лица в целом, получить послойное изображение этих структур. Также программа позволяет подробно изучить абсолютно все срезы в интересующей специалиста области в трех проекциях (фронтальной, сагиттальной, аксиальной).
Е-Film Workstation 3.1.0. – это программа, имеющая множество инструментов, помогающих быстро загрузить, просмотреть и сохранить данные КТ с максимальной эффективностью. Программа позволяет обрабатывать несколько случаев одновременно, измерять линейные и угловые параметры, поворачивать, приближать и делать примечания. Поскольку анализ послеоперационных результатов не всегда можно провести адекватно на основании только лишь пленочных данных: выведенные на пленку уровни часто не совпадают в до- и послеоперационных исследованиях, одной из важнейших функций программы является возможность одновременно вывести на экран параллельно несколько слотов одного и того же уровня. Также программа позволяет еще на начальном этапе исследования выставить перпендикулярные оси, опираясь на костные структуры конкретного пациента, даже если фактически исследование проводилось при не совсем точной укладке.
При помощи указанных программ с использованием традиционных точечных скелетных и мягкотканых ориентиров для оценки степени асимметрии лица, в общем, и носа, в частности, для каждого пациента проводили угловые и линейные измерения. Первоначально в проекции анфас, оценивая асимметрию лица, определяли степень отклонения оси лица от вертикальной линии, перпендикулярно проведенной от межбровья книзу, уровни расположения бровей, глаз, оснований крыльев носа, углов рта. Степень асимметрии носа в проекциях анфас, профиль и базальная оценивали по угловым и линейным показателям искривления спинки и концевого отдела носа, деформации перегородки и др. Антропометрические измерения выполнялись для объективного обоснования выбора методики хирургической коррекции и анализа эффективности лечения.
Результаты анализа данных мультиспиральной компьютерной томографии
Анализируя таблицу 3.18, мы отметили, что такие параметры как проекция спинки носа (R -BN), длина носа (N ), толщина тканей надкончиковой области были в среднем больше у пациентов с выраженным снижением дыхательной функции. Такое сочетание свидетельствует о наличии толстой кожи концевого отдела носа и, следовательно, о большом наружном объеме носа в купе с уменьшенным внутренним объемом. Проекционный индекс у пациентов с выраженным снижением дыхательной функции был на 3,47 % больше, чем у пациентов без нарушения дыхательной функции (хотя и входил в диапазон нормы, но находился на ее верхней границе). Это свидетельствует о недостаточной проекции кончика носа или об избыточной проекции спинки, как правило, сочетающейся с острым носогубным углом. Все эти вариации влияют на направление воздушного потока, изменяя его в пользу большей турбулентности. Анализ расчета внутренней ширины носовых ходов справа и слева показал, что их сужение на уровне носовых раковин обязательно сопровождается нарушением функции носового дыхания, что подтверждается расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена: существует средняя прямая корреляционная связь между ОНХ на уровне головки ННР справа (rs=0,368832; р=0,044890), общим носовым ходом на уровне головки средней раковины справа (rs=0,531671; р=0,002498), ОНХ на уровне головки СрНР слева (rs=0,426284; р=0,018825) и степенью нарушения дыхания.
При анализе объемных показателей верхних дыхательных путей компьютерная программа Dolphin Imaging 3D 11.5. позволила нам ограничить нужные структуры по костным и мягкотканым границам. У каждого пациента удалось выделить индивидуальные, присущие только ему контуры полостей носа и верхнечелюстных пазух. С помощью данной программы в соавторстве с д.м.н., профессором Дробышевым А.Ю. [29] анализировали следующие параметры: общий объем полости носа, отдельно объемы правого и левого носового ходов, общий объем полости носа вместе с гайморовыми пазухами и по половинам. Как видно из таблицы 3.19, такие параметры как общий объем полости носа и объемы правой и левой половин носа гораздо ниже у пациентов выраженным нарушением функции дыхания, чем у пациентов без нарушения функции дыхания более чем на 4 см3 и 2см3 соответственно.
Также проводился анализ взаимосвязи ширины носовых ходов на уровне головок раковин, и объема полости носа. Обнаружилось, что значимые коэффициенты корреляции (р 0,05) обнаружены только между общим носовым ходом на уровне головки ННР справа и объемом правой половины носа (rs= 0,433220, p= 0,023989), ОНХ на уровне головки СрНР справа и объемом правой половины носа (rs= 0,450753, p= 0,018293). Также расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил, что существует статистическая связь между общим носовым ходом на уровне головки СрНР слева и объемом слева половины носа (rs= 0,486807, p= 0,010022).
Таким образом, предложенные способы диагностики деформаций носа обладают высокой информативностью и применимы при повседневной практике. Перечисленные параметры МСКТ помогают индивидуально оценивать состояние всех структур носа вкупе со строением лица и способствуют полному пониманию характера деформации на предоперационном этапе. Это позволяет более точно планировать хирургическое вмешательство и прогнозировать послеоперационные результаты.
Стоит отметить, что данные функции дыхания носа не всегда совпадали с данными внутренней анатомии носа на МСКТ. Это связано с параллельностью внутренних изменений наружным и практически одинаковыми размерами общих носовых ходов. Не маловажной причиной таких несоответствий является и объем полости носа, который может «компенсировать» выраженность внутренних изменений или, наоборот, явиться причиной плохого дыхания при практическом отсутствии внутренних деформаций.
Проведенная работа показывает, что субъективные жалобы пациентов в ряде случаев действительно подтверждаются данными ПАРМ и данными МСКТ. Но у части обратившихся (исключительно с эстетическими жалобами) в процессе диагностики были выявлены явные нарушения со стороны функции дыхания и со стороны внутриносовых структур. Анализируя данные МСКТ мы выявили, что более тонкая дифференциация деформаций внутренних структур (упругая деформация, пластическая деформация перегородки, кисты, синуситы, гипертрофия раковин (нижних, средних), буллезная или другая деформация и т.д.) важна при планировании лечения, особенно при асимметричных деформациях «наружного» носа.
В ряде случаев, когда сколиоз носа является следствием врожденно-обусловленных особенностей развития лицевого скелета при ринопластических вмешательствах необходимо стремиться не столько к идеальному «выставлению» носа по средней линии лица, сколько к созданию «иллюзии» симметрии носа и гармонизации лица, в целом. Также как следует стремиться не к идеальному выпрямлению перегородки, а к ее централизации (симметризации) с созданием, по возможности, одинаковых носовых ходов, а коррекция раковин, в итоге, должна приводить к правильному ламинарно-турбулентному дыханию. ГЛАВА IV
Из-за имеющихся у всех пациентов комбинации эстетических и функциональных нарушений для объективизации предоперационного статуса им была проведена оценка дыхательной функции, состояния внутренних структур носа (перегородки и раковин) и наружных структур (спинки носа, концевого отдела носа). Ввиду множественности параметров, которые необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства нами была создана прикладная анатомо-функциональная классификация для оптимизации планирования лечения [42]. Она включает шесть подразделов, каждый из которых отвечает за область, влияющую на результаты лечения.
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями носа
Анализируя таблицы 5.5 и 5.6 можно отметить положительную динамику всех показателей с приближением их к нормальным величинам. Средний проекционный индекс у пациентов с ринокифосколиозом после операции составил 57,30 ± 4,17%, риноортосколиозом – 54,80±3,40% и ринолордосколиозом – 63,19 ± 1,85%. Динамика проекционного индекса после операции составила, соответственно -7,82 %, -1,71 % и + 9,29 %. Средний показатель угла отклонения колумеллы у пациентов с ринокифосколиозом после операции составил 174,9±3,1, с риноортосколиозом – 172,6±3,8, с ринолордосколиозом – 176,8±0,8; угол отклонения оси носа от оси лица уменьшился до 0,86±0,49 при кифосколиозе, 0,64±0,19 при ортосколиозе и 0,83±0,33 при лордосколиозе. Угол искривления спинки носа также приблизился к 180 градусам: 177,0±3,8, 178,6±1,9 и 178,2±1,6 соответственно. Показатели искривления носовой перегородки тоже уменьшились, однако, не в той степени, как наружные, поскольку наиболее важным моментом коррекции перегородки носа было не полное ее выпрямление, а симметризация относительно носовых раковин и создание соразмерных носовых ходов. Несмотря на это, угол искривления перегородки у пациентов с ринокифосколиозом в среднем выровнялся на 9,4 градусов, с риноортосколиозом – на 6,3, у пациентов с риноортосколиозом – на 20,1. Отмечено утолщение мягких тканей спинки носа и надкончиковой области у всех пациентов в диапазоне от 0,02см до 0,1см.
Проведенные послеоперационные измерения угловых и линейных величин служат подтверждением правильности выбора хирургической методики, а также основанием для утверждения, что данный вид диагностики может быть использован при выборе реконструктивной ринопластики и в качестве контрольного механизма оценки эстетической эффективности выполненной операции.
Наиболее важным параметром, нормализация которого также отмечена после операции, являлась ширина ОНХ на уровне носовых раковин. Увеличение этого показателя прослеживается у всех пациентов (рисунок 5.30).
Расчет основных угловых и линейных антропометрических показателей будет полезен в повседневной работе ЛОР-, ЧЛ- и пластических хирургов, поскольку важность как функциональной коррекции, так и эстетической абсолютно равноценна в плане послеоперационной удовлетворенности пациента и качества его жизни.
Для наглядности приведем клинический пример. Пациентка В., 40 лет, обратилась в клинику в 2011г. с жалобами на деформацию носа и периодическое нарушение носового дыхания. Предшествующие травмы отрицала, отмечая частые простудные заболевания, рецидивирующий верхнечелюстной синусит слева, его однократное оперативное лечение. При осмотре отмечалась асимметрия спинки и боковых скатов, концевого отдела носа с отклонением влево, увеличенная проекция спинки и концевого отдела с преувеличенным надкончиковым понижением. При риноскопии отмечались увеличенные носовые раковины, искривление перегородки вправо, подтвержденные впоследствии данными МСКТ. На основании МСКТ с помощью программы Amira была построена компьютерная 3D модель, позволившая рассчитать основные эстетические мягкотканые угловые и линейные показатели (рисунок 5.31).
3-Dмодель пациентки В. до операции с измерениями программой Amira: кривизна носа анфас (а), отклонение оси носа от оси лица (б), кривизна колумеллы в базальной проекции (в), угол спинки носа в профиль (г), дольковый угол (д), носогубной угол (е), носолобный угол (ж), проекция спинки носа и концевого отдела (з).
По данным измерений угол искривления колумеллы составил 166,6; спинки носа в анфас – 168,8; угол выступания спинки носа в профиль – 172,2 (таблица 5.7.). Посредством компьютерной программы E-film, были рассчитаны ширина ОНХ: на уровне ННР слева – 0,4см, справа – 0,5см, на уровне СрНР – 0,1с каждой стороны; угол искривления носовой перегородки составлял 152,8. По реформатным коронарным и аксиальным срезам диагностированы пластическая деформация носовой перегородки 1 степени, костный гребень, гипертрофия косной части левой нижней носовой раковины, гипертрофия правой и буллезная деформация левой средних носовых раковин (рисунок 5.32).
