Введение к работе
Актуальность проблемы.Врожденные расщелины неба составляют категорию наиболее сложных пороков развития лица. Многие авторы отмечают увеличение частоты этой аномалии (С.И.Блохи-на, 19в2; Б.Г.Бабанина, 1989 и др.).
Проблемами исследования и лечения врожденных расщелин неба занимались многие отечественные и зарубежные ученые: А.А.Лимберг, 1925, 1952, 1957; М.П.Жаков, 1953; М.Д.Дубов, I960; Р.Д.Новоселов, 1966; В.М.Месина, 1971; Л.Е.Фролова, 1976; Г.И.Семенченко, 1977; В.И.Вакуленко, 1982; А.Э.Гунан, 1982; Ю.И.Вернадский'* 1985; Б.Н.Давыдов, I985;M.Fjtra, , 1970; R.MilUcd. , 1980; DH.Ditkboft 1975; D.RKuehn 1982; (Шіепь 1991.
Несмотря на большое количество оперативных методик лечения врожденных расщелин неба, по-прежнему высок процент осложнений и неудовлетворительных результатов - от 40 до 67,7% от общего количества больных (Р.Н.Чеховский, 1966; Л.П.Герасимова, I99I;M.Skimizu 1989).
Многообразие и сложность данніго заболевания, отрицательная динамика состояния прилежащих тканей и органов о возрас-. том пациента требуют от хирурга всесторонней оценки небно-гло-точного комплекса. В современной литература подробно описаны изменения верхней челюсти и основания черепа при врожденных расщелинах неба. Носо- и ротоглотка изучены меньше. Большинство исследователей утверждают, что у больных с расщелинами неба глотка значительно расширена (В.С.Дмитриева, Р.Л.Ландо, 1968; Э.У.Махкамов с соавт., 1989; W.M*ue-D»ckson , 1976; XKomitsu , 1982). В то же время необходимость сужения глотки при пластике неба ставится под сомнение (Р.Н.Чеховский, 1982). Мало исследована динамика ширины носо- и ротоглотки о возрастом, не выявлена связь о конкретными формами аномалии.
Существуют разногласия в вопроса о сагиттальных размерах глотки. Ряд авторов считает, что в норме глубина носоглотки больше, чем при расщелине неба (JLM.Kickett.5 , I95*t;S.Horowitz 1976), но с этим выводом не согласуются данные других исследований {A.tlr&der , 1957).
Остается в центре внимания вопрос о сроках оперативного
- ч -лечения. Рано проведенная операция позволяет выработать нормальную речь даже без дополнительных занятий о логопедом, но позднее часто приводит к развитию зубочелюотных деформаций. Хирургическое вмешательство в более маршем возрасте позволяет избежать скелетных деформаций, но восстановление речи ста-носиюя более сложным из-38 порочного динамического стереотипа и пациент дольше страдает от врожденного порока. К тому же состояние тканей расщепленной верхней челюсти с возрастом значительно ухудшается. Первой точки зрения придерживаются Л.Е, Фролова, 1977; Э.У.Махкамов, 1981; Л.В.Харьков, 1987; С.В.Куз-нацова, В.И.Филиппенко, 1991 и другие. Второй взгляд также имеет своих сторонников - В.С.Дмитриеву, Р.Л.Ландо, 1968; Д.Н. Демнер с соавт., 1991).
Разработанные ранее способы пластики врожденных расщелин неба не решают одномоментно всех задач по созданию небно-гло-точного клапана, близкого к нормальному. Одни из них травматичны (радикальная уранопластика по А.А.Лимбергу), другие не производят "ретротранспозицию мягкого неба" (пластика по Э.Н. Самару, по Л.Б.Фроловой) отрицают необходимость сужения глотки (пластика по Р.Н.Чеховскому).
Таким образом, увеличение частоты заболевания, высокий процент послеоперационных осложнений, недостаточная изученность изменений носо- и ротоглотки, противоречия в вопросе о сроках лечения требуют дальнейших исследований и разработки новых щадящих способов оперативного лечения пациентов с расщелинами неба.
Цель исследования - улучшить результаты лечения детей с врожденными расщелинами неба путем оперативной коррекции носо-н ротоглотки.
Задачи исследования; I. Изучить антропометрические и рентгенологические характеристики носо- и ротоглотки у нормально-говорящих детей в воврастном аспекте.
-
Изучить антропометрические и рентгенологи"еские особенности носо- и ротоглотки больных с врожденными расщелинами неба в возрастном аспекте и в зависимости от конкретной формы расщелины.
-
Изучить топографическую анатомию мышц мягкого неба, крыловидных отростков клиновидной кости, обосновать возмок-
- 5 -ность перемещения сухожилий мышц, напрягающих небную занавеску, на искусственную опору.
-
Разработать новый метод уранопластики, предусматривающий -щадящую коррекцию косо- и ротоглотки.
-
Изучить в клинике эффективность вне нательства на сухожилиях мышц, напрягающих небную занавеску, с помощью тональной пороговой аудпомегрии и аппаратурного анализа наяалыюс-ти речи.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных традиционными и оригинальным методами, разработать практические рекомендации по обследованию я реабилитации детей с врожденными расщелинами небо.
Научная новизна. Впервые детально изучены особенности строения носо- и ротоглотки больных с врожденными расщелинами неба, выявлена связь с возрастом и конкретным типом патологии. На основе клинического материала обоснована возможность и эффективность вмешательства на сухожилиях мышц, напрягающих небную занавеску, без отрицательной динамики на слух пациента.
Разработаны и внедрены в практику новый щадящий способ пластики врожденных расщелин неба (Заявка на изобротенио (й 4909728, положительное решение от 26.03.92), способ планирования местноплостичеекпх операций в переднем отделе твердого неба (рацпредложение БРИЗ ТОДНГШ їй 1597 от 16.04.92), способ пластики переднего отдела при врожденных сквозных односторонних расщелинах неба (рацпредложение БРИЗ ТОДНШИ И? 1558 от 30.12.91).
Практическая значимость. Разработанный способ щадящзй пластики врожденных расщелин неба позволяет одномоментно создать достаточно длинную и активную небную занавеску и сузить носо- и ротоглотну. Предлагаемая методика применима в ранном возрасте и при любом типе аномалии, позволяет получить стойкие результаты и не требует повторных вмешательств. Способ щадящей пластики врожденных расщелин неба внедрен в I хирургическом отделении Областной детской больницы г.Твори и сто-матологическом отделении Городской детской хирургической больницы !,'! 5 г.Красноярска.
Разработаны рекомендации по обследованию и лечению больных с врожденными расщелинами :-еба с использованием токаль-
- б -
ной пороговой аудиометрии и аппаратурного анализа назальнос-ти речи.
Основные полокения. выносимые на защиту: I. Новые сведения о строении носо- и ротоглотки детей с врожденными расщелинами неба.
-
Оригинальный cnocoS пластики врожденных расщелин неба с коррекцией носо- и ротоглотки.
-
Возможность и эффективность вмешательства на сухожилиях мышц, напрягающих небную занавеску, без отрицательного влияния на слух пациента.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества стоматологов (Тверь, апрель 1991), Международном семинаре "Комплексное лечение детей и подростков с врожденной патологией лица и шеи" (.Москва, май I99IJ, УШ зональной.конференции молодых учених и специалистов медиков "Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера" (Архангельск, июнь 1992).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии Детского возраста, хирургической, ортопедической и терапевтической стоматологии Тверского медицинского института (июнь 1992).
Публикации. По теме диссертации опубликовано Ч печатные работы, получоно положительное решение по заявке "Способ щадящей пластики врожденных расщелин неба", оформлены три рационализаторских предлоиения.
Работа выполнена в-соответствии с планом НИР Тверского медицинского института, номер государственной регистрации 01920000850.
Объем и структура диссертации.Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения,- пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы состоит из 215 источников, из которых отечественных - 95, зарубежных - 120. Работа иллюстрирована 16 рисунка) ч, 5 номограммами и 8 таблицами.
Работа выполнена на кафедра стоматологии детского возраста Т0ДНІМИ под руководством профессора Б.Н.Давыдова. Морфоло-
- 7 -гические исследования выполнены на кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ТОДНПЛИ (зав. - доцент В.Э. . Лашкевич).
