Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Материалы и методы исследования 25
II.1. Распределение больных 25
II.2. Методы исследования микроциркуляторного русла 28
II.2.1. Реография, фотоплетизмография 28
II.2.2. Биомикроскопия 30
II.2.3. Лазерная биоспектрофотометрия 31
II.3. Методика лазерного облучения 39
Глава III. Результаты лазеротерапии у детей с врожденными расщелинами твердого и мягкого неба 42
III.1. Особенности микроциркуляции в дооперационном периоде 42
III.2. Исследование микроциркуляциив послеоперационном периоде 48
Глава IV. Результаты лазеротерапии у детей с вторичными деформациями верхней губы и носа 64
IV.1 .Особенности микроциркуляции верхней губы и носа после первичной хейлопластики 64
IV.2. Лазеротерапия после хейлоринопластики 71
Заключение 92
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Распределение больных
- Лазерная биоспектрофотометрия
- Исследование микроциркуляциив послеоперационном периоде
- Лазеротерапия после хейлоринопластики
Распределение больных
Изучение микроциркуляции и ее динамики определялись в двух группах больных - всего 100 человек. Группу контроля составили 30 детей с добровольного согласия родителей (для определения нормы в изучаемых возрастных группах).
Больные были разделены следующим образом:
1. Дети с врожденными расщелинами неба в возрасте от 3 до 8 лет- 50 человек:
а) с врожденными расщелинами мягкого неба- 20 человек (из них 12 детей в возрасте 3-5 лет);
б) с полными врожденными расщелинами твердого и мягкого неба 30 человек в возрасте 5-8 лет;
2. Больные с одно- и двусторонними деформациями верхней губы и носа после хейлопластики - 50 человек:
а) в возрасте 5,5 лет - 8 лет - 21 человек;
б) в возрасте 14-16 лет - 29 человек.
Распределение больных позволило более объективно и индивидуально определить влияние лазеротерапии на течение репаративных процессов, оптимизировать сроки назначения и дозировки курса реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (таб.1).
Детям до оперативного вмешательства проводилось общепринятое клинико-лабораторное обследование, включающее в себя клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови обследование на RW, СПИД, маркеры гепатитов В и С, ЭКГ исследование, рентгенографию органов грудной клетки, осмотр педиатра и ЛОР-врача, так как одно из ведущих мест занимает патология ЛОР-органов и бронхолегочной системы.
В контрольной группе проводилась комплексная терапия (антибактериальная десенсибилизирующая, общеукрепляющая, ежедневные перевязки), физиотерапевтического лечения пациенты не получали. Контрольная группа ни по возрасту, ни по составу, ни по тяжести заболевания не отличалась от остальных исследуемых групп.
В группе, где проводилось комплексная терапия и лазерная терапия по общепринятым методикам параметры не учитывали поглощенную дозу, а варьировали по энергетической освещенности послеоперационной области и времени облучения. Нами была апробирована доза 20-50 мВт/см , предложенная А.А.Прохончуковым (1982) [137] и эффективная для улучшения микроциркуляции в послеоперационной области, а следовательно, и нормализации репаративных процессов.
В другой группе проводилась комплексная терапия и лазеротерапия с биофотометрией по нашей методике с последующим строгим расчетом индивидуальных параметров облучения.
Основным недостатком лазерной терапии является то, что она субъективна, строится эмпирически, проводится обычно неадекватно (большим или меньшим) числом сеансов, чем требуется на самом деле, не имеет объективного критерия оценки качества заживления. До настоящего времени учитывались лишь параметры, падающего на объект излучения: длина волны, мощность, площадь воздействия и не учитывались оптические характеристики самой биологической ткани, определяющие степень поглощения энергии и, следовательно, энергетическое количество освещения, непосредственно воздействующего на биообъект. Отсутствие "дозирования" лазерного излучения в каждом конкретном случае снижает эффект действия. Учет только падающего, а не воздействующего лазерного излучения значительно затрудняет определение эффективности лазерной терапии в каждом конкретном случае и статистическую обработку получаемых результатов вследствие их несопоставимости.
Лазерная биоспектрофотометрия
Перспективным направлением в исследовании микроциркуляции является использование лазерной биоспектрофотометрии. Применение ее позволяет измерять коэффициенты отражения (пропускания, поглощения) исследуемого участка слизистой или кожных покровов по отраженной (поглощенной) части потока излучения, воспринимаемого измерительным прибором типа ЛЭСА-4 (группы В.Б.Лощенова фирмы «Биоспек», модернизированной применительно к задачам исследования нами, совместно с лабораторией Лазерной медицины МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, что позволило повысить точность и воспроизводимость спектрофотометрического метода определения микроциркуляции и оксигенации тканей) (рис.2).
Дает возможность определить спектральные оптические характеристики слизистой оболочки и кожных покровов в норме и при патологии, анализировать динамику восстановления патологически измененных тканей, как функцию изменения коэффициента отражения во времени по скорости его приближения к аналогичным показателям интактных тканей. Таким образом, используя лазерную биофотометрию можно объективно судить о правильности и адекватности проводимой лазеротерапии в каждом конкретном случае.
Для определения точной дозировки вводимой в биологическую ткань лазерной энергии необходимо знание оптических характеристик тканей - коэффициент отражения, поглощения и пропускания. Коэффициент отражения варьирует от 5% до 75%, то есть различается в 15 раз в зависимости от состояния тканей у каждого индивидуума. Излучение от лазера 1 доставляется к поверхности биологической ткани 3 по осветительному световоду 2, являющимся одним из волокон (как правило, центральным) оптиковолоконного световода, содержащего и набор приемных волокон 5.
Вследствие взаимодействия лазерного излучения с исследуемой биологической тканью возникает отраженное от поверхности излучение с длиной волны X = 632 нм (длина волны излучения He-Ne лазера) и излучение возбужденной флюоресценции в ткани в диапазоне длин волн 632 нм - 1000 нм. Отраженное от ткани излучение и излучение флюоресценции, воспринимается приемными световодами 5, по которым это вторичное излучение поступает в полихроматор 6, содержащий котировочный фильтр 7 и диспергирующий элемент 8, пройдя который излучение разлагается в спектр и воспринимается линейной видеокамерой 9, преобразующей интенсивность излучения каждой длины волны из спектра в соответствующий, пропорциональный интенсивности, электрический сигнал.
После видеокамеры электрический сигнал проходит первичное усиление и предварительную обработку (вычитание фона преобразование Фурье) в специальном процессоре сигналов 10 который также может управлять работой камеры 9 (менять чувствительность скорость сканирования спектра и т.д.) по командам оператора. Окончательная обработка сигналов (статистический анализ и т.п.) происходят в компьютере.
Полученные данные обрабатываются и отображаются на экране в виде графиков (рис.3), где по оси абсцисс отложены длины волн, а по оси ординат - интенсивность потока от исследуемого объекта. Иными словами, данная методика позволяет получить спектральное распределение отраженного и вынужденного излучения (аутофлюоресценции исследуемого объекта), т.е. усредненное содержание оксигемоголобина в артериальном и венозном звеньях исследуемой биологической ткани.
Основными параметрами определения состояния биологического объекта, являются: отношение высоты лазерного пика к высоте пика флюоресценции; площадь под пиком флюоресценции; высота лазерного пика. Анализировались смещения максимума флюоресценции, формы спектральных кривых, полученных из разных точек, отклонения кривых от нормы. Под чувствительностью данной методики подразумевалась достоверность выявления патологических состояний ткани, под специфичностью- возможность данной методики подтвердить (или отвергнуть) изменение состояния тканей.
Исследование проводилось в помещениях, согласно "Санитарным нормам и правилам устройства и эксплуатации лазеров (СНИП № 5804-91) при зашторенных окнах (слабом рассеянном дневном свете) и отсутствии в комнате ярких источников оптического излучения. Все данные снимались с помощью световодов, содержащих в своем составе излучающий и приемно-диагностические каналы, или раздельными излучающими и приемными световодами. Торцы световодов подводились в нескольких точках к интактной и изучаемым областям (краям расщелины, мягкому и твердому небу, тканям верхней губы, крыльям носа, приротовой области) вплоть до контакта с поверхностью ткани. Исследование проводилось в двух режимах:
1) измерение в реальном масштабе времени путем перемещения световода вдоль исследуемой поверхности. При этом производили непосредственное наблюдение за картиной спектра флюоресценции на экране монитора, что позволяло выделять участки с отличающимися характеристиками;
2) производилось облучение 7-9 точек в исследуемых областях (краям расщелины, мягкому и твердому небу, тканям верхней губы, крыльям носа, послеоперационного рубца).
Обычно использовался легкий контакт. Более сильный контакт приводил к уплотнению ткани и, соответственно, увеличению глубины проникновения в ткань оптического излучения. При этом следовало помнить, что при очень сильном давлении может наступить сосудистый стаз микроциркуляторного русла, и спектрограмма будет отражать только тонус крупных сосудов и колебания артериального давления.
В случаях изучения микроциркуляции в области верхней губы (после предшествующей хейлопластики), мы использовали спектрограмму в проходящем свете. При этом применялись раздельные излучающий и приємно-диагностический световоды. Диагностический световод располагали с противоположной от излучающего световода стороны верхней губы и регистрировали прошедший через весь объем свет. При регистрации проходящего света эффекты, связанные с кровенаполнением были выражены сильнее. Во всех других случаях использовались результаты спектрометрии в отраженном свете. Особое внимание уделялось преддиагностическои амплитудно-спектральной калибровке показаний спектроанализатора. Ее проводили ежедневно перед началом обследования для получения конкретных данных, используемых в дальнейших расчетах, и в конце обследования для уверенности в том, что за время процедуры параметры излучающего и регистрирующего световодов не изменились.
При проведении лазеротерапии световод размещают на поверхности слизистой оболочки или мягких тканях исследуемой (послеоперационной) области. Контроль времени воздействия осуществляют при помощи секундомера.
Отношение интенсивности флюоресценции к интенсивности рассеянной лазерной компоненты характеризовали коэффициентом диагностической контрастности (ДК): ДК = (Иф / Ил) / (Ифн / Илн), где Иф и Ифн - интенсивность флюоресценции патологически измененной и нормальной тканях; Ил и Илн - интенсивность рассеянной лазерной компоненты в патологически измененной и нормальной тканях.
Введение данного параметра позволяет судить, об отношении интенсивности аутофлюоресценции одного исследуемого участка тканей к интенсивности аутофлюоресценции другого участка.
В общем случае, полученные результаты являются исходными данными для предварительного диагноза и назначения возможного курса лазеротерапии, а также для оценки процесса заживления. Приведенная формула применялась только для проведения статистической обработки.
В качестве источника излучения в предлагаемой методике используется гелий-неоновый лазер УЛФ-01. Контроль интенсивности излучения на дистальном конце осуществляется с помощью измерителя мощности РКГ-7101. Выбор гелий-неонового лазера (ГНЛ) для данного исследования не случаен:
1. НИЛИ оказывает активирующее действие на систему кровоснабжения на уровне микроциркуляторного русла [148], спектрально поглощается гемоглобином эритроцитов и вызывает прайминг форменных элементов крови [86];
2. Энергия квантов (1,9 эВ) лазерного излучения с длиной волны 0,633 мкм достаточна для активации многих химических реакций с участием не только тех молекул, которые способны поглощать видимый свет, но и благодаря механизму передачи и усиления фотосигнала на клеточном уровне, обусловленным ускорением передачи электронов в редокс-парах компонентов дыхательных цепей, что ведет к изменению редокс-потенциала в митохондриях и цитоплазме. В результате в клетках увеличивается синтез АТФ, а в конечном итоге достигается макроэффект- ускорение пролиферации клеток [76].
3. Имеются экспериментальные данные изучения влияния местного действия ГНЛ на состояние тканей полости рта, полученные на крысах линии Вистар, свидетельствующие об отсутствии влияния НИЛИ на обмен кислотонерастворимых фракций белков слизистой оболочки щек, неба и языка; выраженного и устойчивого влияния на белковые фракции нижнечелюстных костей и зубов; существенного и достоверного изменения проницаемости эмали зубов после лазерного субпорогового воздействия [97];
4. Излучение ГНЛ находится в видимом красном спектре, что позволяет визуально контролировать объем и границы облучения во время проведения лечебного процесса;
5. Отсутствует аллергизация пациента от действия НИЛИ [28];
6. Источник НИЛИ УЛФ-01 входит в комплект диагностической аппаратуры лазерного компьютерного спектроанализатора и обладает наличием фокусирующих оптических насадок и световодов, что обеспечивает широкий спектр варьирования площади облучения и возможности регулирования освещенности, а следовательно, и энергетической экспозиции.
Исследование микроциркуляциив послеоперационном периоде
Уранопластика в клинике челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ проводилась по методу А.А.Лимберга в модификации клиники. В раннем послеоперационном периоде развивается выраженный отек мягких тканей с явлениями закономерного асептического воспалительного процесса. Болевой синдром, затруднение дыхания и глотания, усиление саливации и развитие тризма разной степени выраженности усугубляют психологический и функциональный дискомфорт ребенка. На данном этапе не исключено развитие ранних послеоперационных осложнений, проявляющихся в общесоматических реакциях, возможности образования дефектов твердого и мягкого неба. Кроме того, в течение 10-14 дней после уранопластики не исключено развитие рубцовой ткани в небной занавеске с укорочением мягкого неба, а так же развитие пареза мышц мягкого неба, что в дальнейшем не обеспечит образование небно-глоточного клапана, следовательно, будет страдать речевая функция.
Е.Т.Лильин с соавт.(1998)[107] указывают, что всегда имеется группа риска послеоперационных осложнений, у которых выявлена интенсификация процессов свободнорадикального окисления липидов на фоне снижения уровня эндогенной антиокислительной системы. Гиперфункция кортикостероидов, подавление защитных лейкоцитарных реакций, низкая бласттрансформирующая способность лимфоцитов приводят к развитию послеоперационных осложнений. При обследовании детей после уранопластики в анализах отмечается крови незначительно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и снижением количества моноцитов, ускоряется СОЭ.
У детей в группе контроля установлено следующее: прижизненная биомикроскопия показала, что слизистая оболочка мягкого неба имеет выраженную гиперемию с цианотичным оттенком, капилляры расширены, по форме короткие, деформированные (21-22%), встречаются микроаневризматические выпячивания (6-8%). Сохранение микрогеморрагий свидетельствует о нарушении проницаемости сосудистой стенки. Преобладает венозное звено, диаметр венул больше артериол в 4-5 раз. Кровоток в артериальной и венозной части носит характер зернистого прерывистого, а в капиллярах - качательного, «маятникообразного» типа. В некоторых сосудах - признаки агрегации эритроцитов и сладж-синдрома. При рео- и фотоплетизмографическом исследовании также ухудшена микроциркуляция по сравнению с дооперационными показателями: снижен реографический индекс с повышением периферического сопротивления тонуса сосудов, времени распространения пульсовой волны, притока и оттока крови, дикротический зубец сглаживается и смещается к верхней части дикроты. Коэффициенты ДК в данной группе больных находились в пределах от 3,26 до 5,24; среднее значение 4,15±0,17 (р 0,05), что свидетельствует о нарушениях микроциркуляции в послеоперационной области. На спектрограммах пик флюоресценции увеличен относительно лазерного пика практически в 1,7-1,9±0,44 раза, площадь под пиком флюоресценции увеличена в 1,5-2 раза относительно дооперационных показателей. Максимальная интенсивность АФ регистрируется на длинах волн от 690 до 710 нм, в среднем 699,4±0,75 (р 0,05) и находится в пределах 1,8-2,1 отн. ед. Подъем кривых относительно нормы значительно круче, и в области послеоперационного рубца снижение флюоресценции происходит в диапазоне 800-850 нм. Пример характерного для этой группы больных спектра АФ представлен на рис. 6.
Данные величины сохраняются на протяжении 10 дней после операции с незначительной динамикой к улучшению (рис.7). Следует отметить, что при обследовании детей и через 6-18 месяцев после уранопластики сохраняются нарушения микроциркуляции по типу застойных явлений с ухудшением венозного и лимфатического оттока, что наиболее ярко проявляется по данным прижизненной биомикроскопии, рео- и фотоплетизмографии, лазерной биоспектрофотометрии.
В следующих группах детей назначали облучение гелий-неоновым лазером (ГНЛ) по двум методикам. Нашей задачей было определение наиболее оптимальных параметров и длительности курса лазерной терапии. Больные были подразделены на 2-е подгруппы: в одной проводилось облучение неба с использованием конусовидного световода со вторых суток по стандартной методике (параметры ИГНЛ - ППМ 20-25 мВт/см , время облучения - 2 минуты, курс - 6-8 ежедневных процедур). Во второй группе облучали небо с применением этого же конусовидного световода при ППМ 20-25 мВт/см , с подбором временных параметров лазерного излучения методом лазерной биоспектрофотометрии - срок начала курса лечения 2-е сутки после уранопластики. При облучении ГНЛ появляется закономерный ответ крови на лазерное облучение: повышается лейкоцитоз, увеличивается количество лимфоцитов, что расценивается как закономерная стимуляция защитных сил организма у ослабленных детей. После лазеротерапии отмечалась умеренная гиперемия небных лоскутов. В последующие дни линия швов не покрывалась фибринозным налетом. После применения ИГНЛ со вторых суток после уранопластики при прижизненной биомикроскопии выявляется следующее: фон слизистой оболочки имеет ярко розовый цвет с цианотичным оттенком, капиллярная система расширена. Преобладают толстые, прямые и ровные капилляры, однако в небольшом количестве встречаются искривленные и деформированные (15-18%). Венозная сеть преобладает над артериальной, но характер кровотока сплошной зернистый, а в капиллярах носит тип штрихпунктирного.
После назначения облучения по стандартной методике в слизистой оболочке мягкого неба сохраняются деформированные и искривленные капилляры (19-22%), встречаются микроаневризматические выпячивания (3-4%). Ток крови в артериально-венозном звене зернисто-прерывистыи, а в капиллярах - штрихпунктирный. По данным реографии увеличивается реографическая кривая, т.е. интенсивность кровотока нарастает (реографический индекс увеличивается на 14%). Сосудистый тонус нормализуется, время распространения пульсовой волны и оттока крови уменьшается, по сравнению с исходными данными.
По данным биоспектрофотометрии в группе, где проводилась лазеротерапия по стандартной методике (по сравнению с группой контроля) к концу физиолечения наступает значительное улучшение микроциркуляции. Клинически отек слизистой оболочки уменьшается на 4-5 сутки после операции, эпителизация раны происходит на 7-9 сутки. В динамике на спектрограммах в период со 2-х по 10-е сутки уменьшается пик флюоресценции и площадь под пиком флюоресценции. Количественно это выражается в приближении коэффициента ДК к исходному (дооперационному) уровню, находящемуся в пределах от 2,6 до 3,2 при среднем значении 2,8±0,11 (р 0,005). Максимальная интенсивность АФ регистрируется на длинах волн от 690 до 710 нм, в среднем 694,3±0,01 (р 0,05) и находится в пределах 1,3-1,4 отн. ед. Подъем кривых плавней, чем в группе контроля. Пример характерного для этой группы больных спектра АФ представлен на рис. 11.
Однако нормализации показателей до исходного уровня не наступает и на 12-15 сутки после операции. Пик флюоресценции на спектрограмме находится выше исходного. Максимум флюоресценции смещен в сторону увеличения длины волны на 10-20 им. Подобные нарушения наблюдались от 6 до 18 месяцев после операции и были более выраженными у детей с расщелиной твердого и мягкого неба и проведенной ранее хейлопластикн (рис.12,13).
Лазеротерапия после хейлоринопластики
Коррегирующие операции после хейлопластики ставят перед собой следующие задачи:
-восстановление (в зависимости от тяжести поражения) непрерывности круговой мышцы рта с целью улучшения ее сократительной способности и гармоничным соотношением верхней и нижней губ;
-создание преддверия полости рта достаточной глубины с возможностью последующего адекватного ортодонтического лечения для предотвращения развития деформаций зубо-челюстной системы;
-ушивание носо-ротового соустья;
-устранение рубцовой деформации верхней губы, для достижения хорошего эстетического результата;
-реконструирование отделов носа с возмещением не только дна носового хода, но и концевого отдела носа, спинки, хрящевой и кожной части носовой перегородки с восстановлением полноценной дыхательной функции.
В клинике челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ при коррекции верхней губы и носа после односторонней расщелины применялись следующие методы ринопластики: "скользящим" лоскутом с верхней губы по методу В.А.Виссарионова [36,37,38,39] И.А.Козина (1983) [89], универсальный метод хеилоринопластики, включающий коррекцию уплощенного крыльного хряща и дистопированного основания деформированного крыла, восстановление дефекта выстилки преддверия носа лоскутом с верхней губы, устранение рото-носового соустья, углубление преддверия рта, миопластику круговой мышцы рта. При нарушении функции дыхания производится риносептопластика через полуциркулярный разрез по ободку деформированной ноздри. Для формирования кончика носа производится коррекция здорового крыла путем резекции латеральных ножек крыльных хрящей. При укорочении вертикального размера верхней губы восстанавливается высота губы по методу Милларда.
При реконструктивных операциях верхней губы и носа после двусторонних расщелин применяется способ хейлоринопластики по Милларду в модификации И.А.Козина (1983)[89] с одновременным удлинением и сужением колумеллы раздвоенным кожным лоскутом с верхней губы, увеличением и низведением пролябиума и септопластикой концевого отдела носа алло- или аутохрящевой стропилкой. При показаниях коррегируется высота спинки носа аутотрансплантатом из хрящевой перегородки. Выполнение одномоментной хейлоринопластики с перемещением всех отделов носа производится через эндоназальные или "ярмообразный" разрез, идущий по краю крыльев носа боковым поверхностям перегородки с пересечением колумеллы у ее основания. В зависимости от тяжести деформации проводится устранение гребневидных складок с экономной резекцией носовых мышц по методу И.А.Козина (1983)[89]. В случае деформации верхней губы без сопутствующего обезображивания носа и укорочения колумеллы выполняем коррегирующую хейлопластику кожного отдела верхней губы и подлежащих тканей с восстановлением лука Купидона и выдвижением уплощенного нижнего края верхней губы по способу В.А.Виссарионова (1982) [37,39].
Проведение реконструктивной хейлоринопластики приводит в послеоперационном периоде к симптомокомплексу закономерного асептического воспалительного процесса, проявляющегося отеком мягких тканей с развитием микротромбозов, нарушением притока, венозного и лимфатического оттока, нейродистрофией веточек лицевого и тройничного нервов в зоне операционной травмы, уменьшению сократительной функции мышечных образований, сопутствующему болевому синдрому и снижению регенераторных процессов в тканях.
Задачами лазеротерапии на данном этапе являются:
-оказание противовоспалительного действия с улучшением состояния микроциркуляторного русла, преимущественно с увеличением венозного и лимфатического оттока;
-предотвращение грубого рубцевания с соединительнотканным перерождением миофибрилл;
-улучшение эстетического результата оперативного вмешательства.
Одной из основных проблем в реконструктивной хейлоринопластике является развитие гипертрофического рубца или образование келлоида. Общепризнанно, что любое повреждение ткани ниже 0,2-0,25 мм ретикулярной дермальной сетки приводит к стимуляции этой сетки, которая в свою очередь, вызывает ненормальное заживление с возможностью гиперметаболической клеточной и ферментативной реакцией. Гипертрофия - это нарушение баланса между продукцией коллагена и лизосом. Большинство келлоидных и гипертрофических рубцов состоят из рыхлых липидных эозинофильных масс незрелого коллагена. Обычно, это определяется как коллаген типа "П", чем плотный зрелый липидный коллаген. Более того, фибробласты находятся в состоянии гиперпродукции и в то же время наблюдается ингибирование коллагеназы - фермента действующего как коллагеновый лизин для обеспечения коллагеновой конструкции. Такое строение коллагена типично для красного незрелого типа гипертрофического рубца и истинного келлоида [9,15,27,50,162]. Повреждение ниже ретикулярного васкуляриого сетчатого слоя обычно выглядит сначала как открытая медленно заживающая рана в которой обычно можно заметить изъязвления. Такое состояние сопровождается интенсивным воспалительным процессом, а затем ранними признаками гипертрофии. Эта стадия может развиваться в незрелый тип гипертрофического рубца с типичным красным цветом и потерей архитектоники ткани. Естественно, что идеально было бы остановить развитие этого процесса в самом начале. Усиление микроциркуляции на участке в области оперативного вмешательства и стимуляция лимфатической дренажной системы способствует резорбции избытка мукополисахаридов и предотвращает дисбаланс коллагеназы- проколлаген в ране [15,27,50,106,162,197]. Необходимостью стимуляции микроциркуляции и восстановления нормального протекания метаболических процессов был обусловлен и выбор физического фактора. Исходя из известного механизма действия и проведенных нами ранее исследований назначался курс лазеротерапии.
Группа контроля получала стандартное медикаментозное лечение после хейлоринопластики. По данным биомикроскопии на 2-3 сутки во время максимального отека мягких тканей наблюдаются экстраваскулярные изменения в виде отека периваскулярных тканей, в артериовенозном звене агрегация эритроцитов с развитием сладж-синдрома. В зоне рубца направление капилляров хаотичное с сохранением деформированных и искривленных, скорость кровотока в артериальной части замедлена, а в венозной- «бусиночный» тип кровотока, т.е. возникает характерный ответ на операционную травму со стороны микроциркуляторного русла при уже имевших место изменениях сосудистой системы. При лазерной биоспектрофотометрии пик флюоресценции увеличен в среднем в 2,1 ±0,07 раза, площадь под пиком расширена в 2- 2,3 раза. Подъем кривых достаточно резкий, причем степень флюоресцентной активности достаточно велика и на расстоянии до 3,0 см. Прекращения флюоресценции не наступает в пределах 850-870 нм. Максимальная флюоресценция на длинах волн от 690 до 750 нм, в среднем 727,4±0,19 нм (р 0,05). Коэффициент диагностической контрастности варьировал в пределах 3,71-4,77. Среднее значение ДК составило 4,01 ±0,57 при р 0,05, что свидетельствует о серьезных нарушениях микроциркуляции в послеоперационной области. Пример характерного для этой группы больных спектра АФ представлен на рис. 24.
