Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Воздействие травмы челюстно-лицевой области на организм человека 10
1.2. Влияние неблагоприятных климатических факторов Европейского Севера на функцию внешнего дыхания 14
1.3. Функция внешнего дыхания при переломах костей лица 18
1.4. Профилактика нарушений внешнего дыхания и коррекционные мероприятия при переломах костей лица 22
Глава 2. Организация, объем и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Клинико-рентгенологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти у больных с нарушением внешнего дыхания при традиционном лечении 54
Глава 4. Клинико-рентгенологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти у больных с нарушением внешнего дыхания при рациональном лечении 75
Заключение 95
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Воздействие травмы челюстно-лицевой области на организм человека
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клинико-рентгенологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти у больных с нарушением внешнего дыхания при традиционном лечении
- Клинико-рентгенологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти у больных с нарушением внешнего дыхания при рациональном лечении
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время частота повреждений костей лица увеличивается и в России и за рубежом, при этом утяжеляется характер травм (Федотов С.Н., 1997; Вернадский Ю.И., 1999; Бажанов Н.Н., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Малышев В.А. Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., 2008). При травмах мирного времени в структуре повреждений костей лица за последнее десятилетие возросло количество переломов как верхней челюсти (с 3-4% до 12-15%), так и нижней (с 75% до 79,7%) (Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Вернадский Ю.И., 1999, 2003; Лепилин А.В. и др., 2007; Инкарбеков Ж.Б., 2008). Неуклонно возрастает число транспортных аварий в результате автодорожных происшествий, при которых превалируют множественные и сочетанные травмы (Матвеев Р.П., 2006).
При повреждениях костей лица часто возникают нарушения внешнего дыхания. Подобные нарушения в посттравматическом периоде могут быть вызваны как черепно-мозговой травмой, так и нарушением проходимости верхних дыхательных путей в результате смещения костных фрагментов, образованием гематом и травматическим отеком мягких тканей (Корж Г.М., 2005). Помимо этого имеет значение болевой синдром, формирующийся в рефлексогенных зонах лица, влияющих на дыхательный центр и приводящий к дыхательной недостаточности (Корытцева С.А., 1998). Нарушения внешнего дыхания сопровождаются гипоксией, нарушениями кислотно-щелочного равновесия, углублением метаболических нарушений, что сказывается непосредственно на сроках сращения и длительности нетрудоспособности у больных с повреждениями костей лица, а также является причиной воспалительных осложнений (Котельников Г.П., 1995; Широков В.Ю., 1997; Еро-кина Н.Л., 1998; Лепилин А.В. и др., 1998; Мустафаев М.Ш., 1998; Харько- ва И.А., 1998; Лызганов В.А., 2000; Райхер Т.Е., 2001; Котельников Г.П., Чеснокова И. Г., 2002; Тельных Р.Ю., 2008).
Необходимо отметить, в литературных источниках результаты исследования состояния системы внешнего дыхания при переломах костей лица носят фрагментарный характер (Бережнов В.В., 1986; Шакиров М.Н., 1987; Корж Г.М., 2005). Актуальность данной проблемы еще более возрастает в условиях Европейского Севера, где органы дыхания даже здорового человека находятся в состоянии функционального напряжения (Гудков А.Б. и др., 2003; Попова О.Н., Гудков А.Б., 2006, 2007, 2009; Hassi J., Pyg L., 1999; Murphy N., 2006; Hasnulin V., 2007).
Таким образом, изучение нарушений легочной вентиляции, и ее коррекция при переломах нижней челюсти является актуальным не только с теоретической, но и практической точки зрения. К сожалению, мы не нашли работ, касающихся оптимизации комплексного лечения переломов нижней челюсти с нарушением внешнего дыхания и применением озонотерапии, в том числе адаптированных к районам Европейского Севера.
Все вышеизложенное и побудило провести настоящее исследование.
Цель и задачи исследования
Цель работы: выявить особенности внешнего дыхания при переломах нижней челюсти у жителей Европейского Севера для оптимизации комплексного лечения больных.
Для достижения поставленной цели решался комплекс следующих задач:
Изучить показатели функции внешнего дыхания и газообмена легких в динамике лечения больных с переломами нижней челюсти.
Выявить особенности сращения фрагментов нижней челюсти при переломах и сроки временной нетрудоспособности при традиционном лечении.
Разработать коррекционные мероприятия с применением озоноте-рапии для нормализации функциональных нарушений внешнего дыхания при переломах нижней челюсти.
Обосновать эффективность предложенного комплексного лечения переломов нижней челюсти по данным клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
При переломах нижней челюсти отмечается нарушение функции внешнего дыхания и снижение газообмена легких.
Нормализация функции внешнего дыхания и газообмена легких при переломах нижней челюсти у жителей Европейского Севера наступает через 34-38 дней после иммобилизации.
Назначение коррегирующих мероприятий с использованием озоно-терапии способствует более ранней нормализации дыхательной функции. Сроки сращения костных отломков и временной нетрудоспособности сокращаются.
Научная новизна работы заключается в том, что: впервые проведено комплексное изучение функции внешнего дыхания у жителей Европейского Севера при переломах нижней челюсти; выявлено, что у всех больных с переломами нижней челюсти отмечается нарушение вентиляционной функции и снижение газообмена легких; показано, что глубина нарушений функции внешнего дыхания зависит от тяжести травмы, смещения костных фрагментов и отека мягких тканей; оптимизированы методы комплексного лечения переломов нижней челюсти с применением озонирования.
Теоретическая значимость работы
Выявленные особенности функции внешнего дыхания и газообмена легких при переломах нижней челюсти у жителей Европейского Севера вносят определенный вклад в развитие челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. На основании исследований, проведенных в диссертационной работе, обосновано применение озонотерапии в комплексном лечении данной патологии. Отмечено коррегирующее влияние предложенного рационального лечения на функциональные показатели дыхательной системы, что положительно сказалось как на сроках сращения фрагментов, так и длительности временной нетрудоспособности. Результаты, полученные при изучении особенностей внешнего дыхания при переломах нижней челюсти у жителей Европейского Севера, могут быть использованы в дальнейших исследованиях. Помимо этого предлагается их внедрить в учебный процесс, на кафедрах стоматологического профиля медицинских ВУЗов, для обучения студентов, а также врачей на курсах последипломного усовершенствования и специализации.
Практическая значимость работы
При нарушении внешнего дыхания и изменении газообмена легких у пациентов с переломами нижней челюсти рекомендуется в комплексный план лечения включать профилактические мероприятия по устранению дыхательной недостаточности, а также озонотерапию. Выявлено, что своевременное назначение коррегирующих мероприятий с использованием озонотерапии способствует более ранней нормализации функции внешнего дыхания, интенсифицирует метаболические процессы по данным газообмена легких. При этом ускоряется репаративный процесс, сокращаются сроки сращения отломков и временной нетрудоспособности больных. При проведении предложенного лечения показано контролировать его эффективность по данным клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в работе городской больницы скорой медицинской помощи г. Мурманска (акт внедрения от 22.03.2007), Архангельской областной стоматологической поликлиники (акт внедрения от 06.03.2007), II хирургического отделения Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 06.06.2007), а также внедрены в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Северного государственного медицинского университета при проведении практических занятий со студентами и курсантами ФПК и ППС (акт внедрения от 09.04.2007).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных сессиях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2003, 2004, 2005); расширенных заседаниях научно-технического совета СГМУ (Архангельск, 2004, 2005); VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005» (Москва, 2005); Международной научно-практической конференции «Медицина катастроф: опыт и перспективы развития» (Архангельск, 2006); Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006); XI Международной конференции челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2006); на заседании проблемной комиссии по стоматологии департамента здравоохранения администрации Архангельской области и СГМУ (протокол от 19.06.07).
Диссертационная работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01200404074.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работах, в том числе одна в ведущем рецензируемом научном журнале из списка ВАК РФ, в которых должны быть представлены научные результаты диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 193 отечественных и 43 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками, содержит 4 выписки из медицинской карты стационарного больного.
Воздействие травмы челюстно-лицевой области на организм человека
Травматизм челюстно-лицевой области представляет собой важную проблему в медицине. За последние годы отмечается тенденция к увеличению количества больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области, в том числе сочетанных и множественных повреждений у лиц трудоспособного возраста, нередко приводящих к инвалидизации (Архипов В.Д. и др., 1981; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Аржанцев П.З., 1986; Козлов В.А., 1988; Безруков В.М., 1996; Федотов С. Н., 1997; Вернадский Ю.И., 1998; Мустафаев М.Ш., 1998; Безруков В.М. и др., 2000; Бажа-нов Н.Н., 2001, 2002; Матвеев Р.П., 2006). Наибольшее число больных с травматическими повреждениями костей лица приходится на возрастную группу от 20 до 30 лет, составляющую наиболее трудоспособную часть населения (Лурье Т.М., 1973, 1975; Гельман Е.Ю., 1977; Семкин В.А., 1981; Уразалин Ж.Б., 1981; Mendez L, Alvarez J.C., 1976; Zachariades N., Papavassil-ionD., 1983).
Многими исследователями отмечено значительное преобладание травматических повреждений костей челюстно-лицевой области у мужчин (72-88,5%) по сравнению с женщинами (11,5-18%) (Лурье Т.М., 1975; Найнене И.И. и др., 1975; Семкин В.А., 1981; Уразалин Ж.Б., 1981; Шашке-вич Б.А. и др., 1981; Дынин И.И., 1989; Лызганов В.А., 2000; Федотов С.Н., Минин Е.А. 2000; Райхер Т.Е., 2001; Матвеев Р.П., 2006; Goldberg M.G., Williams А.С., 1969; Zachariades N., Papavassilion D., 1983).
Известно, что при повреждениях костей в организме человека возникают выраженные метаболические нарушения, характеризующиеся распадом тканевых белков, истощением депо жиров, углеводов, макро- и микроэлементов, повышенным расходом энергии и классифицируются как травматическая болезнь (Морозов В.П. и др., 1994; Котельников Г.П., 1995, Корытцева С.А., 1998; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002; Рузин Г.П., Демяник Д.С., 2005). Эти нарушения в дальнейшем приводят к развитию осложнений, в частности замедленной консолидации фрагментов.
При травматической болезни можно выделить характерные признаки: нарушения белкового, минерального и других видов обмена, гормональные изменения, иммунодефицит (Ухов А.Я., 1990; Морозов В.П. и др., 1994; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1995, 2002; Котельников Г.П., 1995; Широков В. Ю., 1997; Ерокина Н.Л., 1998; Корытцева С.А., 1998; Лепилин А.В. и др., 1998; Мустафаев М.Ш., 1998; Харькова И.А., 1998; Лызганов В.А., 2000; Райхер Т.Е., 2001).
В раннюю фазу травматической болезни гормональные изменения заключаются в увеличении содержания в крови катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов, окситоцина и вазопрессина. Усиление гликогенолиза, гликолиза, гликонеогенеза, липолиза под влиянием этих гормонов вызывает развитие преходящего «травматического диабета» (Герасимов A.M., Фурцева Л.Н., 1986). Примечательно, что гипергликемия может возникать очень быстро и при нормальном содержании инсулина в крови, свидетельствуя о метаболической реакции симпатико-адреналовой системы на травму.
При переломах костей лица целым рядом авторов выявлены идентичные нарушения всех видов обмена веществ, проявляющиеся фазным течением: усиленным расходованием тканевых ресурсов в течении первых 3-7 дней с последующим их восстановлением к моменту консолидации отломков. Исследованиями Т.Е. Райхер (2001) при переломах нижней челюсти в условиях Северо-Западного региона выявлено нарастание гипергликемии, гиперлипе-мии, гиподиспротеинемии в течение первых двух недель посттравматического периода с последующей нормализацией жирового и углеводного обмена к моменту консолидации отломков. Отмечается снижение массы тела пациентов в динамике исследования без тенденции нормализации до восстановления трудоспособности. При анализе суточных рационов выявлен недостаток макро- и микроэлементов: кальция — 490,7±20,6 мг/сутки (49,0% от физиологической потребности здорового человека), фосфора - 116±18,1 мг/сутки (96,6%), магния - 308,1±3,55 мг/сутки (77,0%), калия - 308,1±3,5 мг/сутки (60,0%), йода - 83,6±4,8 мг/сутки (55,7%). Отмечалось уменьшение общего белка до 75±1,7 г/л (р 0,05), а также его фракций: альбуминов и глобулинов.
При костных травмах синтез белка увеличивается на 37%, а расщепление возрастает до 79%. Исследования меченных по азоту аминокислот показали, что скорость дегидратации белков повышена на 2/3, а синтез их ускорен лишь на 1/3 (Birkhahn R.H. et al., 1981). В этот период увеличивается содержание сиаловых кислот, нейроаминовой кислоты, гексоз и гексозаминов, связанных с белками сыворотки крови, возникает дисмукополисахаридемия с преимущественным накоплением хондроитинсульфата, повышаются активность щелочной фосфатазы и уровень фосфора в крови (Топоров Ю.А., 1968). В общем кровотоке уровень ионизированного кальция увеличен в 90% случаев, тогда как количество общего кальция повышается только у 30% больных (Замараев Е.П., 1972; Герасимов A.M., Фурцева Л.Н., 1986). Имеются сообщения и о снижении содержания общего кальция в этот период. Продолжительный дефицит белка приводит к расходу белков органов и различных систем организма: печень теряет до 40% белка, пищеварительный аппарат - 28%, почки и кровь - 20%, сердце - 18%, мускулатура, скелет и кожа -8%, мозг - 5% (Кулагин А.В., 1980). Белковая недостаточность обычно влечет за собой снижение продукции гормонов, преимущественно белкового и полипептидного строения. Вследствие этого нарушается расщепление пищевых веществ до мономеров (аминокислот), всасывание в кишечнике, прохождение их через клеточную мембрану и включение в белок. В конечном итоге все это приводит к еще большему нарушению синтеза белка в клетках организма. Наиболее ранним последствием белковой недостаточности является нарушение функции ферментных систем, которые по своему химическому составу относятся к белковым соединениям. Наблюдается угнетение концентрации ряда пищеварительных ферментов и гормонов при травме и оперативном вмешательстве (Уголева A.M., 1991). По мнению Г.П. Котельникова, И.Г. Чесноковой (2002), для улучшения диагностики эндокринных реакций на травму необходимо проводить исследование у больных Т4, кортизола, инсулина и СТГ, начиная с ранних сроков болезни.
Тесная связь системы дыхания со всеми органами и системами организма, участие ее в интимных процессах обмена веществ определяют важность изучения дыхательной функции при самых различных патологических процессах. Функция внешнего (легочного) дыхания обеспечивается работой системы внешнего дыхания, которая включает: легкие и малый круг кровообращения (обеспечивает артериализацию крови), грудную клетку с дыхательной мускулатурой (обеспечивает дыхательный акт) и систему регуляции дыхания (дыхательный центр и другие отделы центральной нервной системы). Нарушение любого из этих звеньев могут приводить к развитию дыхательной недостаточности (Стручков П.В. и др., 1996).
Общая характеристика клинических наблюдений
В рамках научной работы проведены исследования в Архангельской областной клинической больнице (АОКБ) на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Северного государственного медицинского университета за период с 2003 по 2006 гг. Под наблюдением находилось 107 пациентов (мужчины) с переломами нижней челюсти различной локализации (всего 177 переломов) в возрасте от 20 до 59 лет (табл. 1). Все больные являлись уроженцами Архангельской области и не имели в анамнезе хронических заболеваний легких и лор-органов, исключались также пациенты с осложнениями воспалительного характера.
В наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 39 лет госпитализировано большинство пациентов - 80 (74,8%), что согласуется с данными других авторов (Старенькова Г.В., 1991; Шаргородский А.Г. Калужская СМ., 1991; Тимофеев А.А. и др., 1997; Широков В.Ю., 1997; Ерокина Н.Л., 1998; Харькова И.А., 1998; Bochlogyros P.N., 1985). Средний возраст пострадавших в группе с традиционным лечением составил 33,8±5 лет, а с рациональным -35,5±4 (р 0,05), по возрастному составу группы идентичны. Основную часть больных составили пострадавшие с бытовым травматизмом - 77 (72%), на втором месте по частоте с производственной травмой - 17 (15,9%), на третьем - уличной - 7 (6,5%), на четвертом - спортивной - 6 (5,6%) (табл. 2).
Наши статистические показатели полностью совпадают с литературными данными (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Александров Н.М. и др., 1986; Федотов С.Н., 1997; Минин Е.А., 1993; Конайдос Ч., 1999). Так, по данным А.А.Тимофеева с соавт. (1997), бытовая травма наблюдалась в 77,6%, производственная - 11,2%; по сведениям Ч. Конайдос (1999) бытовая травма составляет до 89,4%, а производственная до 4,1%.
По характеру травмы в количественном и процентном соотношении группы больных были также равнозначны (р 0,05).
У 107 больных односторонних переломов было 37 (20,9±6,7%), двусторонних - 140 (79,1±3,4%), линейных - 163 (92,1 ±2,1%), оскольчатых - 14 (7,9±7,2%). По локализации чаще встречались переломы в области угла - 64 (36,2±6,0%), затем в области бокового отдела тела нижней челюсти - 4 3 (24,3±6,5%), реже в области мыщелкового отростка - 29 (16,4±6,9%), подбородочного отдела- 34 (19,2±6,7%) и переломы в области ветви - 7 (3,9±7,3%) (табл. 3). В литературе отмечается примерно такая же закономерность частоты распределения локализаций переломов. Наиболее часто отмечаются переломы нижней челюсти в области угла (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Александров Н.М. и др., 1986; Тимофеев А.А. и др., 1997; Федотов С.Н., 1997; Широков В.Ю., 1997; Мустафаев М.Ш., 1998;). Так, по данным А.А. Тимофеева (1997), переломы нижней челюсти в области угла встречаются в 47,6%, а по сведениям М.Ш. Мустафаева (1998) в 64,18%.
При двусторонних переломах наиболее часто встречались сочетания: в области углам подбородочного отдела тела нижней челюсти-48 (34,3±6,8%), на втором месте - в области подбородочного отдела тела нижней челюсти и мыщелкового отростка — 29 (20,7±7,5%), на третьем - в области угла и бокового отдела тела нижней челюсти — 13 (9,3±8,0%), остальные сочетания составили— 50(35,7±6,8%). По литературным данным, также наиболее часто наблюдается сочетание переломов нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела тела нижней челюсти (Федотов С.Н., 1997; Мустафаев М.Ш., 1998).
В группе больных с традиционным лечением переломов нижней челюсти было 90, односторонних - 18 (10,2±7,1%), двусторонних - 72 (40,7±5,8%). В группе пациентов с рациональным лечением диагностировано переломов -87, односторонних - 19 (10,7±7,1%), двусторонних - 68 (38,4±5,9% ). При сравнении обеих групп видно, что соотношение частоты отдельных локализаций переломов было практически одинаковым (р 0,05).
Наиболее тяжелую группу составили больные с сочетанными травмами -35 (32,7±7,9%). Переломы нижней челюсти сочетались с сотрясением головного мозга у 33 (30,8±8,0%) пострадавших: в группе с традиционным лечением - 16 (14,9±8,9%), с озонированием - 17 (15,8±8,8%); с ушибом головного мозга- 2 (1,4±8,3%) человека: по одному пациенту в каждой группе.
По данным литературы, выявлялись примерно такие же сочетания переломов нижней челюсти с черепно-мозговой травмой (Григорянц Л.А. и др., 1990, 1991; Старенькова Г.В. и др., 1991; Григорянц Л.А., 1992; Трубин В.В., 1995).
Таким образом, больные с сочетанной травмой были распределены равномерно в обеих группах.
Частота смещения отломков в обеих группах больных в процентном отношении при переломах различных локализаций была примерно одинаковой, что может свидетельствовать о равнозначности тяжести травмы (табл. 4).
В состоянии алкогольного опьянения травму получили 61 (57,0±6,3%) пострадавший, в группе больных с традиционным лечением их было 31 (57,4±8,9%), с рациональным лечением - 30 (56,6±9,0%). По количественному и процентному соотношению пациентов, получивших травму в алкогольном опьянении, группы были так же практически равнозначны (р 0,05). По литературным данным, у большинства больных травма происходит так же в состоянии алкогольного опьянения (Козлов В.А., 1986; Широков В.Ю., Апальков И.П., 1995; Широков В.Ю., 1997; Конайдос Ч., 1999). По сведениям Ч. Конайдос (1999), в момент получения травмы 70-72% пострадавших находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Клинико-рентгенологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти у больных с нарушением внешнего дыхания при традиционном лечении
В качестве группы больных с традиционным лечением под наблюдением находилось 54 пациента (мужчины - уроженцы Архангельской области) с переломами нижней челюсти в возрасте: 20-39 лет - 41 чел. (75,9%) и 40-59 лет- 13 чел. (24,1%). Диагностировано переломов всего 90 (100%), из них односторонних - 18 (20,0%)), двусторонних - 72 (80,0%). По локализации распределение было следующим: в области угла - 32 (35,6%), бокового отдела тела - 23 (25,5%о), подбородочного отдела - 18 (20,0%), ветви и мыщел-кового отростка - 17 (18,9%). Рентгенологически смещение отломков отмечено при 68 (75,5%) переломах, из них незначительное - 29 (32,2%), умеренное - 36 (40,0%)), выраженное - 3 (3,3 % ). Таким образом, у 39 (43,3%) больных имелось смещение отломков более 2,5 мм. Ширина щели перелома более 2,5 мм выявлена у 41 пострадавшего (45,5%), что являлось одной из основных причин нарушения внешнего дыхания.
При поступлении в клинику, по данным ЭМГ, на стороне повреждения средняя амплитуда при односторонних переломах была равна 60±5 мкВ, двусторонних переломах 55±5 мкВ. Фиксация отломков осуществлялась преимущественно консервативными методами.
На основании проведенных исследований выявлено, что у больных с переломами нижней челюсти при поступлении в клинику, до наложения на-зубных шин (I этап), имелись нарушения функции внешнего дыхания, которые можно оценить как значительной степени (Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980) (табл. 10). По сравнению с должными величинами отмечалось достоверное увеличение следующих показателей: МОД на 49,0% (р 0,05), ЧД на 83,7%, (р 0,001) (рис. 1). Величина ЖЕЛ была снижена на 37%) от должной (р 0,001) при уменьшении РОвд на 33,9% и что обосновано важно ОФВ] на 52,8% (р 0,001), а также ИТ на 22,5% (р 0,001). Остальные показатели отличались от должных не существенно: ДО составил 82,3% (р 0,05) от должной, а РОвыд превышал должную на 9,2% (р 0,05).
Примечание: р - достоверность различий по отношению к должным величинам. После репозиции отломков и наложения назубных шин с межчелюстной резиновой тягой (II этап) устранялось смещение отломков, болевой синдром, восстанавливался прикус. Количество переломов со смещением отломков уменьшилось до 48 (53,3%), основную группу составили переломы с незначительным смещением отломков 37 (41,1%), реже умеренным 11 (12,2%).
Примечание: за 100% принята должная величина - р 0,05; - р 0,01; - р 0,001. Количество переломов с шириной щели более 2,5 мм уменьшилось до 11 (12,2%). Неполное устранение смещения фрагментов можно объяснить тем, что практически у всех больных применялись консервативные методы фиксации, при которых не всегда удается идеально репонировать отломки.
По данным ЭМГ на стороне повреждения средняя амплитуда при односторонних переломах была равна 70±5 мкВ, двусторонних переломах 60±10 мкВ. Однако, несмотря на проведенные профилактические и лечебные мероприятия, параметры функции внешнего дыхания, как свидетельствуют полученные данные, остались практически прежними (табл. 11). Можно лишь отметить незначительное уменьшение величины МОД (11,1%) по сравнению с I этапом (рис. 2).
По нашему мнению, шинирование является дополнительной нагрузкой на респираторные органы. В последующем наступало привыкание к назуб-ным шинам, у пациентов наблюдалось преимущественно носовое дыхание. К двум неделям после шинирования клинически отмечалось уменьшение отечности и припухлости мягких тканей.
К трем неделям (III этап) в области щели перелома на рентгенограммах прослеживалась завуалированность, нечеткость контуров отломков при 39 (54,1%) переломах из 72. Тень костной мозоли была слабой интенсивности у 33 (45,9%) больных. Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц характеризовалась увеличением амплитуды колебаний по сравнению с I этапом: при односторонних переломах 195±20 мкВ (р 0,001), а двусторонних - 145±15 мкВ (р 0,001).
К этому этапу наблюдалась тенденция к улучшению функции внешнего дыхания по отношению к предыдущим срокам исследования: уменьшились величины ЧД (р 0,05), МОД (р 0,05), возросли величины ЖЕЛ (р 0,05), РОвд, РОвыд (р 0,001), существенно увеличились ОФВі (р 0,001), а также показатель ИТ (р 0,05) (табл. 12). Так, величина МОД превышала должную уже на 26,7%о (р 0,001) за счет уменьшения величины ЧД на 20% (рис. 3). Отмеченные положительные тенденции можно объяснить рассасыванием посттравматических оттеков и гематом лица и устранением, таким образом, дислокации мягких тканей. По данным наших исследований, у больных данной группы это наступало при односторонних переломах через 12±1,3 дней, а при двусторонних - 14±1,4 дней. Помимо этого к этому сроку часть резиновой тяги снималась, пациент мог приоткрывать рот при наличии 2-3 резиновых колец.
Через 34-38 дней (IV этап) рентгенологически признаки консолидации характеризовались нечеткостью контуров отломков, в плоскости перелома чаще отмечались тень костной мозоли средней интенсивности при 36 (58,1%) переломах, реже слабой -26(41,9%).
Клинико-рентгенологическая характеристика сращения отломков нижней челюсти у больных с нарушением внешнего дыхания при рациональном лечении
Известно, что при переломах нижней челюсти страдает функция внешнего дыхания, что может приводить к гипоксии, влиять на репаративныи процесс тканей, явиться источником осложнений воспалительного характера. В связи с чем, наряду с оказанием специализированной медицинской помощи, всем пострадавшим нами осуществлялась озонотерапия, применялся аппарат ОВИОН-С согласно стандартным методикам.
Группу с применением озонотерапии составили 53 больных (мужчин -уроженцев Архангельской области) в возрасте: 20-39 лет - 39 (73,6%) человек и 40-59 лет - 14 (26,4%). Диагностировано переломов - 87, из них односторонних переломов - 19 (21,8%о), двусторонних - 68 (78,2% ). По локализации распределение было следующим: в области угла — 32 (36,8%), бокового отдела тела - 20 (23,0% ), подбородочного отдела - 16 (18,4%), ветви и мы-щелкового отростка— 19 (21,8%). Смещение отломков по данным рентгенограмм отмечено при 61 (70,1%) переломе, из них незначительное - 22 (25,3%)), умеренное — 35 (40,2%), выраженное — 4 (4,6%). Ширина щели перелома более 2,5 мм выявлена у 39 пострадавших (44,8%). По данным ЭМГ, на стороне повреждения средняя амплитуда при односторонних переломах была равна 65±10 мкВ, двусторонних переломах 60±5 мкВ.
Исследование дыхательной функции у больных с переломами нижней челюсти проводилось идентично так же, как и в первой группе. Оценивались следующие параметры: частота дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха (РОвд), резервный объем выдоха (РОвыд), объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВі).
Известно, что озон оказывает антигипоксическое действие, которое сопровождается улучшением кислород-транспортной функции крови, при этом увеличивается содержание кислорода в плазме, восстанавливается периферическое кровообращение (Гульман М.И. и др., 1996).
Согласно полученным данным, установлено, что в группе у больных с использованием озонотерапии при переломах нижней челюсти в момент поступления в клинику, до наложения назубных шин (I этап), имелись нарушения функции внешнего дыхания, которые можно оценить как нарушения значительной степени (Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980; Шакиров М.Н., 1987; Образцов Ю.Л., 1991) (табл. 17).
Остальные показатели так же, как и в группе с традиционным лечением пациентов, отличались от должных незначительно: величина ДО составила 84,9% от должной (р 0,05), а РОвыд превышала должную на 17,9% (р 0,05). Как видно из представленных материалов группы пациентов (с традиционным и рациональным лечением) по тяжести переломов, показателям функциональных исследований (ЭМГ) и функционального состояния системы внешнего дыхания на I этапе лечения, были равнозначны (рандомизирова-ны).
После наложения назубных проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой (II этап) устранялось смещение отломков и болевой синдром. Количество переломов со смещением отломков уменьшилось до 31 (35,6%»), основную группу составили переломы с незначительным смещением отломков - 24 (27,6%)), реже умеренным - 7 (8,0% ). Переломы со значительным смещением фрагментов в этот период не выявлялись. Количество переломов с шириной щели более 2,5 мм уменьшилось до 7 (8,0% ).
Однако, как свидетельствуют полученные данные, параметры функции внешнего дыхания остались практически прежними (табл. 18). Можно лишь отметить незначительное уменьшение величины МОД (р 0,05) в основном за счет снижения ДО (р 0,05) (рис. 10). Отсутствие ожидаемых изменений в сторону улучшения показателей можно объяснить, как это было указано в предыдущей главе, временными адаптационными нарушениями, связанными с лечебной иммобилизацией. Применение назубных шин с межчелюстной резиновой тягой является дополнительным механическим препятствием для прохождения воздушной струи и нагрузкой на органы дыхания.
К трем неделям (III этап) в области щели перелома на рентгенограммах прослеживалась завуалированность, нечеткость контуров отломков при 50 (85%) из 70 переломов. Тень костной мозоли была слабой интенсивности -45(94% ), средней интенсивности - 3(6%).
Примечание, р - достоверность различия по отношению к должным величинам, pi - достоверность различия по отношению к I этапу исследований.
Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц существенно возросла по сравнению с I этапом лечения: при односторонних переломах 210±20 мкВ (р 0,001), двусторонних - 160±20 мкВ (р 0,001 ).
