Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в Российской Федерации (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, третий пересмотр, 2008).
Исследования последних лет продемонстрировали важность измерения АД вне кабинета врача с целью точной оценки тяжести АГ и идентификации более высокого риска у некоторых пациентов с нормальным АД (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С., 2009). В связи с этим впервые в Европейских (2007) и Российских рекомендациях (2008) был введен термин «амбулаторная гипертония» или «скрытая гипертония». Информация об этой форме АГ весьма ограничена, однако у таких пациентов наблюдали более высокую частоту ПОМ и метаболических факторов риска, чем у нормотоников (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, третий пересмотр, 2008).
Современные исследования позволяют с позиций доказательной медицины рассматривать стресс как независимый фактор риска ССЗ (Погосова Г.В., 2006; Гарганеева Н.П., 2008; Ford D.E. et al., 1998; Kubansky L. et al., 1998). Есть убедительные данные о влиянии стресса, связанного с работой, на риск развития АГ (Schnall P.L. et al., 1992; Light K.S. et al., 1995; Manuck S.B. et al., 1999; Pickering T.G. et al., 2000), ИБС (Marmot M.G. et al., 1991; Bosma H. et al., 1997; Belkic K. et al., 2000; Kuper H., Marmot M., Netterstrem B. et al., 2006), атеросклероза сонных артерий (Everson S.A. et al., 1997), инсульта (Tsutsumi A. et al., 2009).
Это стало основанием для выделения особой формы АГ – артериальной гипертонии на рабочем месте (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Sega R., 1999; Luders S. et al., 2000; Shrader J. et al., 2001). Данное заболевание мало изучено, но ряд исследований позволяет ассоциировать АГрм с ранним поражением органов-мишеней (Devereux R.B. et al., 1983; Schnall P.L. et al., 1992).
У представителей операторской профессии была проверена модель рабочего напряжения, приводящая к негативному воздействию на ССС (Vrijkotte T.G. et al., 2000; Hanson E.K. et al., 2001). Работники локомотивных бригад – это образец операторской профессии, в которой сочетаются значительное психоэмоциональное напряжение и частые острые стрессовые ситуации, что способствует возникновению АГ (Цфасман А.З., 1983; 2003; 2005; 2007; Атьков О.Ю., 2008).
Одной из приоритетных задач отраслевого здравоохранения является обеспечение профессионального здоровья работников железнодорожного транспорта, основанное на принципах первичной профилактики неинфекционных заболеваний, с учетом производственно-профессионального риска (Куделькина Н.А. с соавт., 2006; Щетинин А.Н., 2006; Атьков О.Ю., 2007).
Таким образом, проведенные исследования позволяют с уверенностью говорить о патологической роли профессионального стресса как фактора риска АГ и сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день определены модели рабочего напряжения, имеющие наибольшее значение в возникновении ССЗ, среди них особое положение имеют лица операторских профессий. Очевидна необходимость ранней диагностики и профилактики у этих лиц стресс-индуцированных состояний. Однако остается не до конца изученным вопрос о вкладе ФР в формирование АГрм, не выяснена роль стресс-реактивности в распознавании данного заболевания, не изучены особенности ремоделирования ССС и ЭФ, нет четкого представления о прогностической роли этой формы артериальной гипертонии. Решение данных вопросов могло бы улучшить раннюю диагностику АГрм, а также сформулировать стратегию ее профилактики и лечения.
Цель исследования: оценить влияние профессионального стресса на факторы риска и суммарный коронарный риск у работников железнодорожного транспорта. Выявить особенности течения артериальной гипертонии на рабочем месте у работников локомотивных депо и на этой основе разработать критерии ранней диагностики и меры профилактики.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных депо без ССЗ и с АГ.
-
Проанализировать показатели парного мониторирования артериального давления в рабочие и выходные часы и предрейсового осмотра у работников железнодорожного транспорта с АГ. Выявить особенности профиля АД у больных с АГрм.
-
Выявить особенности состояния вегетативной нервной системы и стресс-реагирования у больных АГрм с помощью психоэмоциональной пробы и оценки вариабельности сердечного ритма.
-
Выявить особенности поражения органов-мишеней у пациентов с АГрм.
-
Исследовать состояние эндотелиальной функции у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией на рабочем месте.
-
На основе рискометрии разработать стратегию многофакторной профилактики сердечно-сосудистой патологии у работников железнодорожного транспорта.
Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ основных и дополнительных факторов риска у работников железнодорожного транспорта без ССЗ и с артериальной гипертонией. Показано, что психоэмоциональное рабочее напряжение оказывает влияние на модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: уровень общего холестерина, ХС ЛПНП и триглицеридов, повышение частоты сердечных сокращений в выходной день и развитие метаболического синдрома.
Получены новые сведения о профиле артериального давления и частоты сердечных сокращений во время рабочего времени и перед рейсом у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией на рабочем месте. В исследовании установлены корреляционные взаимосвязи артериального давления на рабочем месте с факторами риска и поражением органов-мишеней.
Впервые проведена оценка роли предрейсовых измерений артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.
Показана сопоставимость гемодинамической реакции на рабочем месте и при психоэмоциональном тестировании. На основании исследования вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального тестирования выявлены особенности вегетативного статуса при артериальной гипертонии на рабочем месте. Получены сведения об изменении состояния вегетативной нервной системы и стресс-реактивности у больных в зависимости от длительности заболевания, стадии и возраста. В исследовании установлены взаимосвязи вариабельности сердечного ритма с сердечно-сосудистым ремоделированием.
Впервые обосновано использование психоэмоциональной пробы «математический счет» для диагностики ранних стресс-индуцированных сдвигов у работников железнодорожного транспорта.
Исследование впервые выявило особенности сердечно-сосу-
дистого ремоделирования у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте. Определено развитие диастолической дисфункции левого желудочка при впервые выявленной АГрм, преобладание концентрического типа гипертрофии левого желудочка и атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов у пациентов с длительной АГрм.
Впервые установлено раннее нарушение функции эндотелия при артериальной гипертонии на рабочем месте, у этих больных выявлена склонность к вазоспастическому сосудистому ответу.
Проведена комплексная оценка 10-летнего прогноза развития сердечно-сосудистых событий с помощью трех рискометров, которая позволила выявить большую информативность шкалы PROCAM для выделения группы высокого коронарного риска у лиц стрессовой профессии.
На основе выявленных особенностей факторов риска и течения АГ впервые разработан оригинальный алгоритм первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта.
Практическая значимость. В настоящем исследовании разработаны особенности стратификации суммарного риска при первичной и вторичной профилактике уработников железнодорожного транспорта. Это позволяет научно обосновать наличие некоторых существенных факторов риска у обследованных лиц, наметить мероприятия по их выявлению, мониторированию и профилактике.
На основании оценки факторов риска у работников железнодорожного транспорта может быть определена группа риска развития АГ.
Ежемесячный анализ показателей предрейсового осмотра позволяет оптимизировать их использование с целью диагностики скрытой артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.
Установлена наиболее информативная психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счет», при использовании которой наиболее адекватно определяются гемодинамические стресс-индуцированные сдвиги у работников локомотивных бригад. Применение пробы «математический счет» позволяет выявить ранние неблагоприятные изменения, связанные с наличием артериальной гипертонии на рабочем месте. Исследование ВСР позволяет оценить особенности вегетативного статуса у больных эссенциальной гипертонией и гипертонией на рабочем месте.
При скрыто протекающей АГрм у работников локомотивных бригад необходима оценка поражения органов-мишеней с целью раннего выявления атеросклероза БЦС и ГЛЖ, с учетом типа ремоделирования миокарда и диастолической функции левого желудочка.
Данные о состоянии ЭФ у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте позволяют обосновать использование манжеточной пробы для раннего выявления дисфункции сосудистого эндотелия у работников железнодорожного транспорта.
Полученные новые сведения о негативном влиянии профессионального стресса на модифицируемые факторы риска ССЗ и течение АГрм позволяют разработать необходимые ранние профилактические мероприятия.
-
У работников железнодорожного транспорта, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, под влиянием рабочего психоэмоционального напряжения увеличивается частота модифицируемых факторов риска развития ССЗ.
-
У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте усиливается влияние факторов риска и имеется повышенный абсолютный 10-летний риск развития ишемических событий.
-
Применение психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» и оценка вариабельности сердечного ритма позволяют выявить особенности вегетативного статуса и стресс-реактивности у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте. Наряду с мониторированием артериального давления в рабочие и свободные часы для ранней диагностики артериальной гипертонии на рабочем месте большую информативность имеет проба «математический счет».
-
Процесс сердечно-сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертонией на рабочем месте обусловлен концентрическим типом гипертрофии миокарда левого желудочка, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, ранним развитием диастолической дисфункции ЛЖ и эндотелиальной дисфункции.
-
При прогнозировании риска развития сердечно-сосудис-
тых заболеваний и их осложнений у работников железнодорожного транспорта следует отдавать предпочтение рискометру PROCAM, учитывать наличие повышенной частоты сердечных сокращений и абдоминального ожирения.
Апробация работы: результаты исследования были доложены на XIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), XII научно-практической конференции с международным участием «Безопасность движения поездов» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009).
Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей терапевтического отделения и отделения функциональной диагностики, поликлиники НУЗ ОКБ на станции Барнаул, а также НУЗ Центральная больница №6 г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 8 статей в рецензируемых ВАК журналах, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ и решение о выдаче патента на изобретение.
Личный вклад автора заключается в проведении всех этапов диссертационного исследования от планирования и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, анализа и интерпретации полученных данных.
Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 12 от 28.11.06).
Структура диссертации. Работа изложена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 106 таблицами и 50 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики больных, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 346 источников, в том числе 97 отечественных и 249 зарубежных авторов.
