Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) широко распространена в мире и является одной из основных причин, определяющих заболеваемость и смертность населения. Около 90% больных имеют эссенциальную гипертензию - гипертоническую болезнь (European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension, 2003; The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003). В России АГ наблюдается у 40% женщин и 39% мужчин (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004).
В связи с большой актуальностью проблемы в России принята и реализуется Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. № 1776-р). Интенсивно исследуются различные аспекты проблемы, однако, остаются недостаточно изученными нарушения половой функции у больных гипертонической болезнью (ГБ).
Между тем, проблема эректильной дисфункции (ЭД) имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Распространенность ЭД по данным популяционных исследований высока и достигает 46% (A.Roth et al., 2003), так во Франции каждый третий мужчина в возрасте старше 40 лет имеет ту или иную степень эректильной дисфункции (F.Giuliano et al., 2002). Значительный вклад в столь высокую частоту половой дисфункции вносит АГ, при которой эректильная дисфункция наблюдаются у 2,4-58% пациентов (M.Burchardt et al., 2000; L.M.Prisant, 2000; J.L.Listeri et al., 2001).
С другой стороны, нельзя исключить влияния эректильной дисфункции на течение артериальной гипертонии. Так, известна высокая частота вегетативных нарушений у больных с эректильной дисфункцией (В.А. Голубчиков и соавт., 2001; А.Г.Кочетов и соавт., 2003). Кроме того, этим больным свойственна эндокринная дисфункция (В.В.Щетинин и соавт., 2003; Е.В.Лоран, 2005). Как вегетативная, так и эндокринная дисфункции оказывают влияние на гемодинамику, при этом, клинико-гемодинамические особенности ГБ у мужчин с эректильной дисфункцией практически не изучены.
Крайне недостаточно исследовано влияние на гемодинамику андрогенов. Между тем, тестостерон - вазоактивный гормон, действие которого на сосуды реализуется через освобождение NO (M.Collins et al., 2002). В последние годы наблюдается значительный интерес к надпочечниковым андрогенам у мужчин. Дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфатная форма (ДЭА-С) - слабые андрогены, продуцируемые надпочечниками (Н.П.Гончаров, 1996). ДЭА-С в периферических тканях может превращаться в тестостерон (A.D.Barbosa, 2001), кроме того, ДЭА-С рассматривается как нейростероид (T.Z.Bosy, 1998; A.D. Barbosa, 2001; W.J.Reiter, 2001), при этом совершенно не исследовано влияние надпочечниковых андрогенов на течение гипертонической болезни.
Влияние половой конституции изучено в плане развития нарушений половой функции, но нет данных о ее влиянии на гемодинамику. Известно, что нарушения суточного профиля артериального давления неблагоприятно влияют на течение и прогноз АГ, усугубляя поражение органов-мишеней, однако, этот вопрос не изучен в отношении эректильной дисфункции.
Антигипертензивная терапия может оказывать влияние на эректильную функцию (А.Л.Верткин, 2004; C.M.Ferrario и P.Levy, 2002), однако, этот важный с практической точки зрения аспект проблемы АГ остается одним из наименее изученных. Знание клинико-гемодинамических особенностей гипертонической болезни у мужчин с эректильной дисфункцией, четкое представление о влиянии антигипертензивных препаратов на эректильную функцию, необходимы для разработки лечебной тактики для данной категории больных. Невозможно качественное лечение больных гипертонической болезнью без учета состояния эректильной функции – важной составляющей полноценной жизни.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения гипертонической болезни у мужчин путем определения клинического значения эректильной дисфункции и разработки тактики лечения с учетом состояния эректильной функции.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности гипертонической болезни у больных с эректильной дисфункцией.
-
Определить связь эректильной дисфункции с нарушениями суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью.
-
Изучить структурно-функциональные изменения сердца у больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией.
-
Исследовать нарушения эндокринной функции у больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией.
-
Определить влияние половой конституции на эректильную функцию у больных гипертонической болезнью и проанализировать течение гипертонической болезни у больных с разной половой конституцией.
-
Проанализировать связь между сексуально-эндокринными нарушениями, половой конституцией и течением артериальной гипертонии.
-
Изучить влияние антигипертензивной терапии на состояние эректильной функции и разработать тактику антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией.
Научная новизна
В работе уточнена частота эректильной дисфункции у больных гипертонической болезнью. Показано, что наличие эректильной дисфункции является фактором, отягощающим течение гипертонической болезни, для таких больных характерен высокий уровень сердечно-сосудистого риска.
Установлено, что суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией характеризуется недостаточным снижением артериального давления в ночные часы (non-dipper), высокой величиной и скоростью утреннего подъема систолического артериального давления и выраженной его вариабельностью в дневные часы.
Выявлено, что для больных гипертонической болезнью с эректильной дисфукцией характерны эндокринные нарушения, характеризующиеся снижением уровня тестостерона и надпочечникового андрогена -дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке крови.
Представлены данные, свидетельствующие о наличии связи между низким уровнем андрогенов в сыворотке крови и нарушениями суточного ритма артериального давления у больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией.
Показано, что больные гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией имеют преимущественно слабую половую конституцию и ослабленный вариант средней половой конституции, с которой ассоциированы низкие уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата.
Обнаружены нарушения суточного ритма артериального давления, характеризующиеся недостаточным снижением систолического артериального давления в ночные часы у больных с эректильной дисфункцией без артериальной гипертензии, что ассоциировано с низким содержанием дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке крови.
Установлено, что частота эректильной дисфункции выше у больных, получающих лечение тиазидовыми диуретиками, чем антагонистами рецепторов ангиотензина II, антагонистами кальция и ингибиторами АПФ.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало, что эректильная дисфункция отягощает течение гипертонической болезни. Для больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией характерен высокий уровень кардиоваскулярного риска. Полученные данные позволили сформулировать ряд важных с практической точки зрения рекомендаций:
Высокая частота "non-dipper" среди больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией диктует необходимость более широкого использования суточного мониторирования артериального давления для выявления этой категории больных.
Высокая величина и скорость утреннего подъема систолического артериального давления, характерные для больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией, требуют проведения антигипертензивной терапии, обеспечивающей коррекцию этого неблагоприятного гемодинамического феномена, опасного в плане развития инсульта или инфаркта миокарда.
Больные с низким уровнем тестостерона нередко имеют ремоделирование сердца, характеризующееся увеличением левого предсердия, в этой связи такие пациенты нуждаются в проведении эхокардиографического исследования.
Выбирая антигипертензивный препарат для лечения гипертонической болезни у мужчин с эректильной дисфункцией, необходимо учитывать возможность появления или усугубления эректильной дисфункции при приеме тиазидовых диуретиков (гипотиазид).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II не оказывают неблагоприятного действия на эректильную функцию и в этой связи должны быть препаратами первого выбора при лечении больных ГБ с эректильной дисфункцией. Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II совместно с мероприятиями, направленными на лечение собственно ЭД, приводит к улучшению эректильной функции у больных гипертонической болезнью.
В терапию ГБ у мужчин с эректильной дисфункцией необходимо включать мероприятия по лечению собственно эректильной дисфункции, что улучшает реабилитацию больных и снижает число госпитализаций. Мониторирование эректильной функции у больного, получающего лечение по поводу ГБ, позволяет своевременно выявить нарушения половой функции и, при необходимости, провести коррекцию антигипертензивной терапии.
Полученные автором данные создают теоретические предпосылки для исследования возможности применения препаратов дегидроэпиандростерона в лечении больных ГБ в сочетании с ЭД и низким уровнем дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке крови.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных гипертонической болезнью наблюдается высокая частота эректильной дисфункции. Наличие эректильной дисфункции является фактором, отягощающим течение гипертонической болезни.
-
Для больных гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией характерны нарушения суточного профиля артериального давления, характеризующиеся высокой частотой "non-dipper", а так же высокой величиной и скоростью утреннего подъема артериального давления.
-
Больные гипертонической болезнью с эректильной дисфункцией имеют преимущественно слабую половую конституцию и ослабленный вариант средней половой конституции, с которой ассоциированы низкие уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке крови.
-
Антигипертензивная терапия оказывает существенное влияние на состояние эректильной функции. Частота эректильной дисфункции выше у больных, получающих лечение тиазидовыми диуретиками, чем антагонистами рецепторов ангиотензина II, антагонистами кальция и ингибиторами АПФ. Препаратами первого выбора при лечении больных ГБ с эректильной дисфункцией должны быть антагонисты рецепторов ангиотензина II.
-
В терапию гипертонической болезни у мужчин с эректильной дисфункцией целесообразно включать мероприятия по лечению собственно эректильной дисфункции.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 19 Конференции международного общества по артериальной гипертонии (Прага, 2002), Международном конгрессе урологов-андрологов в Роттердаме (Нидерланды, 2002), на Всероссийской конференции сексопатологов в г. Москве (2000, 2002), на Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2003), на V Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), на Национальном съезде кардиологов России (2003), на областной научно-практической конференции врачей Пензенской области (2002, 2003), на научно-практической - конференции (Ульяновск, 2003), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2006).
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику работы отделений кардиологии, функциональной диагностики, дневного стационара Центральной городской больницы им. Г.А.Захарьина г. Пензы, учебный процесс кафедры терапии и профессиональных болезней ГОУ ВПО "Ульяновский государственный университет" и цикла сексологии ГОУ ДПО "Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 251 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материалы диссертации иллюстрированы 38 рисунками, 51 таблицей. Библиографический указатель содержит 677 источников литературы, из которых 185 отечественных и 492 иностранных авторов.
