Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Острые воспалительные заболевания гортани 9
1.2 Антимикробная терапия...» 19
1.2.1 Проблемы антибиотикорезистентности в оториноларингологии - - 21
1.3. Особенности и принципы традиционных методов лечения заболеваний гортани 23
1.4. Фотодинамическая терапия 29
1.4.1. Исторические и патогенетические аспекты ФДТ 29
1.4.2 Существующие методики ФДТ в оториноларингологии и их недостатки 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных больных 38
2.1. Общая характеристика больных 1,2,3 подгрупп основной и контрольной групп. 39
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Общие клинические методы исследования 42
2.2.2. Эндоскопические методы исследования 42
2.2.3. Источники света (лазерная аппаратура) 45
2.2.4. Физико-химические свойства ФС
2.2.3. Микробиологическое исследование 48
2.2.4. Оценка динамики течения заболеваний гортани... 49
2.2.5. Статистический анализ 50
ГЛАВА III. Разработка метода афдт острых ларингитов и их гнойных осложнений 51
3.1. Экспериментальная оценка эффективности различных концентраций ФС метилсновый синий на основе порошка (крахмала) при воздействии когерентного излучения 51
3.2. Устройство для введения (распыления) ФС эндоларингеально 58
3.3. Методика проведения аФДТ 61
3.4. Традиционное лечение больных контрольной группы 62
3.5. Методика расчета параметров аФДТ. 63
ГЛАВА IV. Результаты общеклинического обследования и лечения больных основной и контрольной групп 65
4.1 Результаты клинического исследования пациентов 1 подгруппы основной и контрольной групп 65
4.2. Результаты клинического исследования пациентов 2 подгруппы основной и контрольной групп 69
4.3 Результаты клинического исследования пациентов 3 подгруппы основной и контрольной групп 73
4.5 Сравнение длительности лечения пациентов основной и контрольной групп 77
ГЛАВА V. Клинические примеры 80
Заключение 98
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Проблемы антибиотикорезистентности в оториноларингологии
- Общие клинические методы исследования
- Устройство для введения (распыления) ФС эндоларингеально
- Результаты клинического исследования пациентов 3 подгруппы основной и контрольной групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов и их гнойных осложнений, за последние 5 лет отмечен неуклонный рост заболеваемости среди работоспособного населения. (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2009, Nakamura H., 2010)
Сложности антибактериальной терапии подобных состояний, прежде всего, связаны с разнообразием возбудителей заболеваний, их различной чувствительностью и резистентностью к лекарственным препаратам. Страчунский Л.С., Белоусова Е.Б., 2002, Conte I.E., 1995)
В связи с этим в условиях возросших требований к экономической эффективности хирургического ЛОР-стационара и необходимости снижения сроков госпитализации пациентов поиски новых эффективных методов лечения воспалительных заболеваний являются актуальными и для оториноларингологии.
Одним из подходов, отвечающим современным требованиям лечения
указанных состояний, является использование физических методов
воздействия на микроорганизмы, в частности, антимикробная
фотодинамическая терапия (аФДТ) (Лапченко А.С., 2009, Fritsch C., Lehmann
P., 2006).
Существующие методики лечения острых воспалительных заболеваний
гортани и их гнойных осложнений с помощью аФДТ пока еще не лишены
недостатков. Во-первых, доставка фотосенсибилизатора (ФС) в полость
гортани методом обработки слизистых с помощью стерильного ватника
крайне негативно переносится пациентами, практически, во всех случаях
вызывая выраженный глоточный рефлекс. Во-вторых, добиться
максимального «прокрашивания» воспаленных тканей гелем или раствором,
содержащим ФС, удается крайне редко. В-третьих, после первого же
глотательного движения гель или раствор смывается слизью, не оставляя
времени на экспозицию ФС в полости гортани. (Лапченко А.С., Кучеров А.Г., 2011)
В связи с этим требуется дальнейшее усовершенствование методик проведение аФДТ в лечении острых и хронических заболеваний ЛОР-органов и их гнойно-септических осложнений, а также, разработка новых форм ФС, которые позволили бы надежно фиксировать последний на воспаленных участках слизистой оболочки в закрытых полостях ЛОР -органов, что и положено в основу данной работы.
Целью исследования явилось повышение эффективности лечения острых воспалительных заболеваний гортани и их гнойно-септических осложнений с помощью разработки методики антимикробной фотодинамической терапии, позволяющей достичь максимального клинического и микробиологического результата.
Задачи исследования:
-
Изучить характер бактериальной микрофлоры, выделенной у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями гортани и их гнойно-септическими осложнениями.
-
В условиях эксперимента определить оптимальную концентрацию фотосенсибилизатора метиленовый синий для проведения антимикробной фотодинамической терапии.
-
Разработать методы доставки и фиксации фотосенсибилизатора к слизистой оболочки гортани.
-
Сравнить эффективность методов антимикробной фотодинамической терапии в лечении гнойных инфекций гортани с другими традиционно используемыми методиками.
Научная новизна:
1. Впервые экспериментально определена оптимальная концентрация
фотосенсибилизатора метиленовый синий для проведения
антимикробной фотодинамической терапии острого ларингита и его
гнойно-септических осложнений.
-
Впервые предложено использование фотосенсибилизиатора метиленовый синий на основе порошка-крахмала для проведения антимикробной фотодинамической терапии.
-
Впервые разработан надежный способ доставки и фиксации фотосенсибилизатора на слизистой оболочке гортани и в полостях абсцессов гортани.
-
Впервые доказана эффективность методов антимикробной фотодинамической терапии в лечении и профилактики гнойных инфекций гортани в сравнении с другими методами, предусмотренными стандартами терапии.
Практическая значимость работы:
Разработанный способ антимикробной фотодинамической терапии при
лечении острых воспалительных заболеваний гортани и их гнойно-
септических осложнений позволяет более эффективно окрасить воспаленные
ткани гортани, повысить площадь воздействия фотосенсибилизатора с
помощью более длительного нахождения красящего вещества на слизистой
оболочке, что способствует уменьшению частоты возникновения и тяжести
гнойных осложнений острого ларингита, объема хирургических
вмешательств, а также сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и снижению количества дней временной нетрудоспособности. Метод может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях.
Внедрение полученных результатов исследования в практику:
Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в работу
ЛОР - отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и оториноларингологического
отделения ГБУЗ «Московский научно-практический центр
оториноларингологии» ДЗМ. Результаты исследований включены в учебную
программу подготовки студентов, врачей-интернов, ординаторов кафедры
оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский
национальный исследовательский медицинский университет им.
Н.И.Пирогова» Минздрава РФ.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на X, XI, XII Всероссийском конгрессе «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012, 2013, 2014 г.), XI, XII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2013, 2014), I и II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2013, 2014).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР - органов», ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ, ЛОР - отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им Н.И. Пирогова г. Москвы 25 марта 2013 года, протокол апробации №27/2014
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Проблемы антибиотикорезистентности в оториноларингологии
В оториноларингологии заболевания инфекционной природы занимают ведущее место [44, 45, 46, 70]. Вопросам гнойной патологии ЛОР-органов различной этиологии посвящено много исследований, однако, интерес к этой проблеме не ослабевает, это объясняется широким распространением этих заболеваний, частыми рецидивами, возможными осложнениями и зачастую неудовлетворительными результатами проводимой терапии.
ЛОР-стационар является лечебным учреждением с высоким риском развития и распространения внутрибольничной инфекции, что связано с целым рядом факторов: высокий удельный вес инфекционной патологии (70-80%), высокая хирургическая активность оториноларингологов (50-70% от общего числа больных), высокая частота обращаемости населения за ЛОР-помощью, размещение ЛОР-кабинетов и ЛОР-отделений в составе многопрофильных больниц и поликлиник. Наконец, большое число пациентов с хроническими инфекциями, выделяющие в окружающую среду заведомо резистентные штаммы микроорганизмов, которые, персистируя в отделении, поражают других пациентов, делая проведение обычной антибиотикотерапии неэффективной [28, 44, 46, 70]. Широкое применение антимикробных препаратов нарушает веками сложившийся биоценоз входных ворот ЛОР-органов [35]: слизистых оболочек и кожных покровов, что наряду с высокой активностью этих органов как источника выделения возбудителей инфекционных процессов повышает риск появления внутрибольничной инфекции.
Таким образом, формирование и распространение в ЛОР-стационарах устойчивых к антибиотикам вариантов различных клинических штаммов бактерий является сложным биологическим процессом, который подлежит многофакторному анализу. Для клинического осмысления стратегии и тактики антибиотикотерапии необходим систематический мониторинг за изменением биоценозов возбудителей и динамикой их антибиотикорезистентности. Основной стратегической задачей антибиотикотерапии является уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов бактерий в популяции [9, 12, 21, 31, 39, 50, 69, 70, 100, 152, 161].
Показано, что возбудители гнойных заболеваний гортаноглотки чрезвычайно многообразны, многие из них требуют специальных методов и дополнительных условий для выделения чистой культуры, в связи с чем отмечаются некоторые технические трудности, возникающие при бактериологических исследованиях материалов, взятых из ЛОР-органов [70, 14, 72, 74].
Вопросы микробного биоценоза при гнойных поражениях гортаноглотки в настоящее время остаются недостаточно изученными. Результаты многочисленных проведенных микробиологических исследований патологического содержимого полостей абсцессов отечественными и зарубежными авторами противоречивы и не дают единого представления по данной проблеме [29, 47, 73, 97, 125, 133].
На протяжении длительного времени среди возбудителей острых ларингитов, паратонзиллярных абсцессов, эпиглоттитов высевались стафилококки, стрептококки и анаэробные возбудители, а некоторые авторы сообщают о выделении даже энтеробактерий [37, 106].
При хроническом синусите микробный пейзаж представлен значительно более широко. Помимо традиционных пневмококка и гемофильной палочки заметно присутствие представителей семейства Enterobacteriaceae, S.aureus и коагулазонегативных стафилококков, а также грибов [30, 70, 126]. По единодушному мнению практически всех современных авторов, основным этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита и его осложнений до настоящего времени остается р-гемолитический стрептококк группы А, значительно реже другие виды стрептококков, еще реже стафилококки и другие микроорганизмы [1, 15, 70, 111, 154].
Резюмируя литературные данные, можно заключить, что широкое, но не всегда рациональное применение на практике антибактериальных препаратов сопровождается распространением устойчивых к ним микроорганизмов, снижением эффективности антибиотикотерапии. Важным эпидемиологическим следствием развития устойчивости микроорганизмов явилось формирование госпитальных штаммов бактерий, обусловленных приобретением новых свойств условно-патогенными микроорганизмами. Следовательно, без надежной информации об этиологии инфекционной ЛОР патологии, а также состоянии лекарственной устойчивости микроорганизмов, нельзя успешно решить проблему борьбы с последствиями персистенции госпитальных штаммов. Создание системы слежения за этиологической структурой возбудителей современных инфекций, динамикой антибиотикорезистентности не только в масштабах отдельных регионов, но и в конкретных лечебных учреждениях является одним из важнейших элементов надзора и профилактики внутрибольничных инфекций.
Современный этап развития хирургии сформировал определенный подход к лечению острых воспалительных заболеваний гортаноглотки и их гнойных осложнений. Прежде всего, этапы лечения ориентированы на фазы течения гнойного процесса, интенсивность и особенность общих проявлений, обусловленных как свойствами возбудителей заболевания, так и реактивными способностями организма, наличием или отсутствием осложнений. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции. Целью общего лечения больных с гнойными процессами являются: борьба с интоксикацией, подавление деятельности микроорганизмов, вызвавших заболевание, нормализация нарушенных функций жизненно важных органов и систем, активизация защитных сил организма, ускорение и улучшение условий регенерации тканей [38]. Местное лечение гнойных процессов преследует прекращение или значительное уменьшение болей, создание неблагоприятных условий для развития микробов, ограничение распространения некротических изменений, резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, обеспечение регулярного оттока - воспалительного экссудата из гнойного очага, и уменьшение тем самым гнойной интоксикации, стимуляцию процессов регенерации. Для выполнения вышеизложенных задач применяют консервативные и оперативные мероприятия.
Хирургическая тактика в лечении гнойных заболеваний ЛОР-органов заняла ведущие позиции в комплексном лечении. Её принципы включают в себя: своевременное вскрытие гнойного очага по типу первичной хирургической обработки (широкое вскрытие паратонзиллярных абсцессов, абсцессов надгортанника, абсцесстонзиллэктомия с ревизией затеков и карманов, удаление нежизнеспособных тканей), дренирование в условиях местной и общей антибиотикотерапии [76]. В настоящее время целью хирургической обработки является удаление субстрата и снижение уровня микробной обсемененности. Уровень обсемененности тканей в 1 грамме при механической обработке снижается на 2-3 порядка по сравнению с исходным, но остается выше критического - 10 [27].
Системная антибактериальная терапия при остром ларингите назначается при отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4-5 дней, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей. При выраженной интоксикации и наличии значительных воспалительных явлений в гортани (диффузный отек слизистой оболочки гортани, наличие инфильтрации) и регионарного лимфаденита системная антибактериальная терапия показана с первого дня заболевания [41, 42,43].
Общие клинические методы исследования
Для возбуждения фотодинамической реакции мы использовали катионный ФС - «метиленовый синий». Метиленовый синий [синонимы: метиленовый голубой, метиленовая синь]. Международное наименование - метилтиониния хлорид. Формула красителя метиленовый синий Основной тиазиновый краситель. Кристаллы зеленоватого оттенка с бронзовым блеском; растворимы в воде, спирте, хлороформе с окрашиванием раствора в темно-синий цвет. Окислительно-восстановительный индикатор. Применяется в лазерной технике. Данный краситель широко применяется в микроскопии в виде водных и спиртовых растворов.
Групповая принадлежность - антисептическое средство. Описание действующего вещества (МНН) - метилтиониния хлорид.
Лекарственная форма - раствор для местного применения, раствор для наружного применения, раствор для наружного применения спиртовой. Фармакологическое действие - антисептическое средство, бактериостатический эффект оказывает за счет взаимодействия с мукополисахаридами и белками микроорганизмов. Показания - отравления цианидами, угарным газом, сероводородом, ожоги, пиодермия, фолликулит, цистит, уретрит. Противопоказания - гиперчувствительность, беременность, период лактации (из-за изменения цвета естественных жидкостей организма).
Побочные действия - со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в животе, снижение аппетита. Прочие: головная боль, боли в области почек и мочевого пузыря, психический дискомфорт, аллергические реакции. Способ применения и дозы - 1% водный раствор или 1% раствор в 25% глюкозе для внутривенного введения (50-100мл), как антидот при отравлениях. В качестве антисептического лекарственного средства для наружного применения - 1% - 3% спиртовой раствор в 70 спирте. Для промывания полостей мочеполовой системы - 0,02% водный раствор. Внутрь 0,1 г 3 - 4 раза в сутки, детям - 5 - 10 мг на каждый год жизни.
Патологический материал у пациентов основной и контрольной группы забирали со слизистой оболочки гортани, из хирургически вскрытых гнойных полостей (абсцессы надгортанника, флегмоны передне-боковой поверхности шеи, флегмоны подподбородочной области) с помощью стерильных тампонов с соблюдением правил асептики.
Сразу после взятия патологического материала ватный тампон погружали в транспортную среду. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 минут, затем выполняли посев на плотные питательные среды. Посевы инкубировали в термостате при 37 С в течение 24-48 часов. Подсчет микроорганизмов вели, определяя количество жизнеспособных микроорганизмов в единице объема - колониеобразующие единицы (КОЕ). Чистые культуры микроорганизмов изучали на антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson USA). Чувствительность определяли к следующим антибиотикам: бензилпенициллину (6 мкг), оксациллину (1 мкг), ампициллину (10 мкг), амоксициллину-клавуланату (10/10 мкг), карбенициллину (100 мкг), цефалексину (30 мкг), цефамандолу (30 мкг), цефоперазону (75 мкг), доксициклину (30 мкг), тетрациклину (30 мкг), эритромицину (15 мкг), кларитромицину (15 мкг), ванкомицину (30 мкг), ципрофлоксацину (5 мкг), левофлоксацину (5 мкг), линкомицину (15 мкг).
Учет результатов производили путем измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска. Полученные результаты оценивали с помощью экспертной компьютерной программы «DMC», основанной на принципах CLSI (2008 год).
Оценку динамики течения клинических симптомов заболевания проводили по следующим параметрам: гиперемия слизистой оболочки на основе клинических симптомов в баллах визуально-аналоговой шкалы. Оценивали болезненность регионарных лимфатических узлов в баллах ВАШ. Определяли количество гнойного отделяемого в ранах в баллах ВАШ. Явления стеноза гортани оценивали по степеням. Отек слизистой оболочки также оценивали в баллах ВАШ. Температура тела была определена в градусах Цельсия. Количество грануляций в ране также оценивали на основании визуально-аналоговой шкалы в баллах.
При проведении исследований были использованы статистические методы анализа и обработки результатов. Оценка параметров распределения по выборке осуществлялась с использованием выборочного среднего, стандартной ошибкой среднего, выборочного стандартного отклонения.
Анализ результатов исследования проводился по данным основной и контрольной групп. Статистический анализ данных проводили с помощью программ Microsoft Excel и STATISTICA 7.0, на кафедре медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Для сравнения средних значений непрерывных признаков использовали t - критерий Стьюдента, при условии, что значения данного признака подчиняются нормальному распределению.
Устройство для введения (распыления) ФС эндоларингеально
Больной С. поступил в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 02.07.2012 с жалобами на боли в горле, усиливающиеся при глотании, боли и отек в области мягких тканей передней поверхности шеи, затруднение дыхания, затруднение глотания, затруднение прохождения жидкой и твердой пищи, охриплость. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы около 10 дней, после переохлаждения и употребления холодных напитков. Лечился самостоятельно без положительного эффекта. В анамнезе - сахарный диабет 1 типа, инсулинопотребный.
При поступлении общее состояние больного тяжелое. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, 90 ударов в 1 минуту. АД 100/70 мм рт. ст. На КТ органов грудной полости и шеи определяется скопление газа и жидкого содержимого в переднем средостении, ограниченная инфильтрация в области гортани на уровне надгортанника, вероятно, жидкостной плотности, инфильтративные изменения в гортани до уровня голосовой щели. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Кожные покровы в области передней и переднебоковых поверхностей шеи умеренно гиперемированы, отечны. Определяются увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы, больше слева, болезненные при пальпации.
При осмотре: Открывание рта свободное. Мягкое небо симметричное. Небные миндалины в пределах небных дужек, налетов нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная.
Панорамная видеоларингоскопия жестким эндоскопом с 70 оптикой: вход в гортань свободный. Определяется отек, гиперемия, инфильтрация боковой стенки глотки справа. Надгортанник инфильтрирован, отечен, в области язычной поверхности флукруирующее образование 2,0 х 1,0 см с участками налета фибрина, надгортанник ограничен в движении. Слизистая оболочка черпалонадгортанной складки гиперемирована, отечна. Вестибулярные складки гиперемированы, отечны. Голосовые складки серые, инъецированы. Голосовая щель на вдохе 1,2 см. При фонации незначительное не смыкание голосовых складок. Охриплость. Подскладковый отдел не визуализируется.
Поставлен диагноз: Флегмонозный ларингит. Абсцесс язычной поверхности надгортанника. Хондроперихондрит хрящей гортани. Передне верхний гнойный медиастинит. Сахарный диабет, 1 типа, субкомпенсация.
При поступлении в ЛОР-стационар пациенту выполнены следующие оперативные вмешательства: вскрытие абсцесса надгортанника, медиастинотомия по В. И. Разумовскому и дренирование переднего средостения. После проведения хирургического дренирования очагов гнойной инфекции был назначен курс антимикробной и противовоспалительной ФДТ с использованием ФС метиленовый синий на основе порошка - крахмала в концентрации 1,0%, с экспозицией 10 минут и дальнейшим воздействием когерентным излучением полупроводникового лазера АЛОД-01 «Гранат» 200 мВт с плотностью энергии 35,2 Дж/см по 3 минуты эндоларингеально, на рану в области шеи и по дренажам в средостение.
Проводимая системная эмпирическая антимикробная терапия без учета чувствительности выделенного микроорганизма - Цефтриаксон 1г х 2 раза в сутки в/в капельно, Метронидазол 100 мл 3 раза в день в/в капельно.
Уровень заболеваемости острыми воспалительными процессами ЛОР-органов имеет тенденцию к неуклонному росту, переходу процессов в хронические с учащением и утяжелением рецидивов заболевания после проведенного консервативного и хирургического лечения. Это может быть связано с увеличением количества и разнообразия вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, снижением иммунитета, приводящим к активизации условно-патогенной микрофлоры (стрептококк, стафилококк). Также большую роль в патогенезе заболеваний ЛОР-органов играют травмы и ранения органов шеи, раневые каналы которых являются входными воротами для микроорганизмов из внешней среды.
Результаты научных исследований показывают, что под влиянием аллергических, инфекционных, аутоиммунных процессов происходит нарушение систем защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей с последующим развитием процессов острого и хронического воспаления. В развитии острого воспаления ЛОР-органов и его гнойных осложнений важное значение имеет не только наличие возбудителя и его чувствительность к антимикробным препаратам.
Широкое повсеместное и часто бесконтрольное применение антибактериальных препаратов привело к изменению видового состава микрофлоры. Мир столкнулся с проблемой резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, что, в свою очередь, вызвало необходимость массивного применения антибиотиков, увеличения дозировок, частой смены препаратов, поиска новых групп препаратов [31]. В настоящее время летальность от антибиотикорезистентных инфекций достигает уровня доантибиотиковой эры [22, 145].
Сложности антибактериальной терапии, прежде всего, связаны с разнообразием возбудителей заболеваний, их различной чувствительностью и резистентностью к лекарственным препаратам, даже в пределах одного вида бактерий и их частой сменяемостью, состоянием макроорганизма (иммунный статус, возраст, сопутствующие заболевания), трудностью выявления анаэробной инфекции и идентификации патогенных микроорганизмов, частым возникновением смешанных инфекций и т.д. [9]. Существенной проблемой также является дифференциация бактериального и вирусного заболевания [55].
Несмотря на применение современных антимикробных препаратов и расширение спектра используемых в практической оториноларингологии методов диагностики и лечения, тяжелые гнойно-септические осложнения острых воспалительных заболеваний гортани продолжают представлять значительную угрозу жизни больных.
Одним из прогрессивных методов лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов является лазерная и магнитолазерная терапия, экстракорпоральное лазерное или ультрафиолетовое облучение крови [41]. Кроме того, прогресс лазерной медицины привел к появлению принципиально нового способа воздействия на биологические объекты, связанного с взаимодействием целенаправленного лазерного излучения и нового класса фармакологических препаратов - ФС. Метод лечения воспалительных и пролиферативных заболеваний, злокачественных новообразований, основанный на применении фотодинамического воздействия на патологические объекты (измененные клетки тканей, органов) называется фотодинамической терапией (ФДТ).
Классическое определение ФДТ было дано Е.Ф.Странадко [64, 65], который рассматривает ФДТ как метод локальной активации накопившегося в опухоли или микроорганизме ФС видимым красным светом, что в присутствии кислорода приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей опухолевые клетки и микроорганизмы.
Весьма перспективной представляется аФДТ с использованием катионных ФС и когерентного излучения. Метод обладает выраженной бактерицидной активностью, противовоспалительным действием, вызывает положительный иммунный ответ, предупреждает дистрофические и склеротические процессы [64, 65].
Кроме того, применение физических методов в лечении острых ларингитов и их гнойно-септических осложнений способствует снижению медикаментозной нагрузки на организм, что в свою очередь предотвращает его аллергическую сенсибилизацию, развитие токсических, иммуносупрессивных и других побочных эффектов. Эти методы позволяют с успехом купировать гнойное воспаление у больных, отягощенных сахарным диабетом и полиаллергией.
Все вышесказанное и послужило основанием для проведения данного научного исследования, целью которого явилось повышение эффективности лечения острых воспалительных заболеваний гортани и их гнойных осложнений с помощью аФДТ.
Результаты клинического исследования пациентов 3 подгруппы основной и контрольной групп
Снабжение прямого распылителя порошкообразных препаратов двухпросветной трубкой - насадкой с углом 60 - 70" для гортанных инсуффляций порошков обеспечивает доставку порошкообразных ФС непосредственно в полость гортани и полость абсцессов гортани. Двухпросветная насадка представляет собой силиконовую трубку с двумя различными сечениями. В наименьшее по сечению отверстие устанавливается алюминиевый проводник, позволяющий придать трубке - насадке нужный изгиб 60 - 70. Через большую по сечению трубку происходит распыление порошкообраных ФС.
Таким образом, предложенная конструкция обеспечивает равномерное распределение препаратов, легкость нанесения препарата и широкий охват воспаленных участков слизистой оболочки гортани, позволяет поддерживать постоянную концентрацию ФС при проведении процедур и может быть рекомендована для применения в стационарах и поликлиниках. После вскрытия абсцесса в гортани (абсцесс язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанной складки), флегмоны шеи или проведения медиастинотомии и эвакуации гнойного содержимого в полость абсцесса гортани (в область вскрытой флегмоны шеи) и полость гортани инсуфлировали порошок, содержащий ФС метиленовый синий в концентрации 0,5-1,0% на основе порошка-крахмала при помощи разработанного нами гортанного распылителя порошкообразных ФС. Использование порошкообразного ФС для аФДТ заболеваний гортани в сочетании с методом доставки ФС в полость гортани был предложен нами в клинической практике впервые (патент RU2511545).
Экспозиция составляла 10 минут. Затем, в полость абсцесса или в полость гортани устанавливали световод лазера (диаметром 400мк). Проводили облучение воспаленных участков гортани лучом терапевтического полупроводникового лазерного аппарата АЛОД-01 модификации «Гранат» с длиной волны 680 нм, мощностью излучения на выходе до 200 мВт, в непрерывном режиме, с диффузором длиной 2 см, с плотностью энергии 30,0 - 34,0 Дж/см2 не менее 1,5 минут. Сеанс аФДТ проводили один раз в сутки, ежедневно. Критерием количества сеансов аФДТ являлось купирование клинических симптомов заболевания, подтвержденное данными микробиологического исследования. Такое лечение проводили больным основной группы. Кроме того, им проводили традиционно используемое в практике лечение. Принцип традиционного лечения пациентов контрольной группы базировался на существующих медико-экономических стандартах (МЭС) оказания экстренной медицинской помощи по профилю оториноларингология с учетом каждой нозологической формы. Терапия заключалась в применении антимикробных препаратов без учета спектра активности выделенного возбудителя (пенициллины, защищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины II-III поколений, карбапенемы), противоотечной (диуретики, инфузионная терапия) и десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты). У пациентов, находящихся в реанимационных отделениях, к лечению заболеваний гортани добавляли жизнеобеспечивающие реанимационные мероприятия, искусственную вентиляцию легких, специализированную терапию.
У хирургических пациентов традиционный метод представлял собой хирургическую санацию абсцессов гортани, флегмон и медиастинотомию, установку активных дренажных систем, ежедневные перевязки и промывания очагов гнойных поражений, массивную системную антимикробную терапию, необходимые реанимационные мероприятия. Кроме того, у пациентов с явлениями стеноза гортани, угрожающим развитием асфиксии, выполняли срочную трахеостомию.
Все пациенты I подгруппы основной и контрольной групп с острым катаральным ларингитом и отечно-инфильтративным ларингитом (п=41) при поступлении в стационар имели субфебрильную температуру, умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ в клиническом анализе крови. У всех пациентов были жалобы на затруднение глотания, охриплость. Большинство пациентов (27 человек) отмечали затруднение прохождения твердой и жидкой пищи, затруднение дыхания. У 8 человек был кашель с отхождением густой слизистой мокроты. 5 человек жаловались на болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов. Практически у всех пациентов (37 человек) при проведении панорамной видеоларингоскопии отмечали гиперемию голосовых складок, у 21 пациента из них - выраженную отечность и инфильтрацию черпалонадгортанных складок, у 16 пациентов из них - отек вестибулярных складок. Необходимо отметить, что последние признаки сочетались у 12 пациентов.
По результатам проведенного нами исследования, установлено, что регресс клинических проявлений острых воспалительных заболеваний гортани у пациентов I подгруппы основной группы в сравнении с контрольной группой на фоне проведения аФДТ наступал уже после первого сеанса проведенного лечения (2±0,25 сутки наблюдения), в контрольной группе - 3±0,1 суток госпитализации. Охриплость у пациентов основной группы полностью регрессировала к третьим суткам проводимой терапии, и к 4±0,1 суткам в контрольной группе. Ко 2±0,1 суткам лечения пациенты основной группы и к 4±0,2 суткам в контрольной группе отмечали уменьшение болезненности регионарных лимфатических узлов, уменьшение кашля и количества слизистой мокроты. Снижение и нормализация показателей СОЭ, количества лейкоцитов наступали к 3±0,25 суткам наблюдений у пациентов основной группы и к 5±0,2 суткам наблюдений - у пациентов контрольной группы. Нормализацию состояния слизистой оболочки гортани наблюдали к 4±0,25 суткам в основной группе и к 6±0,1 суткам в контрольной группе.
