Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дискурсивное знание как основа компетенции врача 15
1.1. Парадигмы изучения устной коммуникации в профессиональной сфере медицины 15
1.2. Специфика устного медицинского дискурса в сфере «врач-пациент» 25
1.2.1. Особенности устного общения «врач-пациент» 29
1.2.2. Особенности устного медицинского дискурса как текста 56
1.3. Содержание и структура дискурсивной компетенции врача 63
Выводы по первой главе 77
Глава 2. Общегностический компонент дискурсивной компетенции врача 81
2.1. Жанровая компетенция врача 81
2.1.1. Жанры устного общения «врач-пациент» 82
2.2. Тезаурусная компетенция врача 91 2.2.1. Когнитивное структурирование смыслового пространства устного медицинского дискурса 92
2.2.1.1. Фреймы и сценарии 93
2.2.1.2. Предметно-референтные ситуации 105
2.3. Речевая компетенция врача 108
2.3.1. Тематическая структура устного медицинского дискурса 108
2.3.1.1. Тематика устного медицинского дискурса 110
2.3.1.2. Тематическая динамика устного медицинского дискурса 115
2.3.2. Речевые формы устного медицинского дискурса 123
2.3.2.1. Нарративы и дескриптивы 124
2.3.2.2. Квеситивы, прескриптивы, императивы 136
2.3.2.3. Экспозитивы 148
2.3.2.4. Чужая речь 167 2.4. Стратегическая компетенция врача 180
2.4.1. Основные стратегии и тактики врача 180
Выводы по второй главе 195
Глава 3. Специфика жанров первичной и повторной консультаций устного медицинского дискурса 201
3.1. Жанр первичной консультации 202
3.1.1. Контактоустанавливающий этап 204
3.1.2. Этап жалоб пациента 206
3.1.3. Этап истории настоящего заболевания 216
3.1.4. Этап истории жизни 226
3.1.5. Этап осмотра пациента 23 5
3.1.6. Этап рекомендаций обследования и/или лечения 239
3.1.7. Этап завершения консультации 248
3.2. Жанр повторной консультации 252
3.2.1. Контактоустанавливающий этап 254
3.2.2. Этап жалоб пациента 256
3.2.3. Этап истории настоящего заболевания 264
3.2.4. Этап истории жизни 270
3.2.5. Этап осмотра пациента 273
3.2.6. Этап рекомендаций обследования и/или лечения 275
3.2.7. Этап завершения консультации 280 Выводы по третьей главе 282
Глава 4. Коммуникативные помехи в устном медицинском дискурсе 287
4.1. Коммуникативные помехи, вызванные спецификой устного медицинского дискурса 287
4.2. Компетентностные источники помех в устном медицинском дискурсе : 290
4.2.1. Недостаточная речевая компетенция пациента/врача 291
4.2.2. Недостаточная тезаурусная компетенция участников общения 294
4.2.3. Недостаточная интерактивная компетенция пациента 296
4.3. Эмотивная компетенция врача 298
4.3.1. Эмоциогенность общения как коммуникативная помеха в устном медицинском дискурсе 298
4.3.2. Эмоциогенные темы устного медицинского дискурса 301
4.3.3. Типичные эмоции, реализуемые пациентом в общении, и способы эмоционального реагирования на них врачом 303
4.3.4. Типичные эмоции врача 329
4.4. Коммуникативные помехи в общении врача с пациентом-ипохондриком 334
Выводы по четвертой главе 345
Заключение 349
Библиография 360
Лексикографические источники 406
Список использованных деонтологических комплексов 407
- Парадигмы изучения устной коммуникации в профессиональной сфере медицины
- Жанровая компетенция врача
- Жанр первичной консультации
- Коммуникативные помехи, вызванные спецификой устного медицинского дискурса
Введение к работе
Проблемы организации эффективной коммуникации в сфере оказания медицинской помощи приобретают в настоящее время особую актуальность. В России, как и в ряде западных стран и США, это связано со сменой используемых в учреждениях здравоохранения моделей взаимодействия между врачом и пациентом. Переход от патерналистской модели, при которой цели коммуникации сводились в основном к сбору анамнеза, к моделям, подразумевающим большую включенность пациента в процесс лечения, предполагает расширение рамок общения его участников. Появление негосударственного сектора в системе здравоохранения создало предпосылки для повышения культуры обслуживания, так как высокий уровень оказания медицинских услуг является залогом выживания частных клиник. В рамках зарубежных лингвистических и социологических исследований все настойчивее провозглашается мысль о том, что существует непосредственная связь между повышением комплаентиости пациента (готовности пациента выполнять медицинские предписания врача) и эффективностью общения между ними.
Важным условием успешности коммуникативного взаимодействия между врачом и пациентом становится оперирование врачом целым рядом как специальных медицинских знаний, так и знаний о правилах организации общения, способах трансляции и адекватной интерпретации предоставляемой информации, об особенностях речевого поведения пациентов, о потенциальных коммуникативных помехах, о приемах создания благоприятной психоэмоциональной атмосферы. Перечисленные виды знаний дают представление как об особенностях осуществления коммуникации в сфере медицины в ее прототипической форме - общении врача и пациента, так и о специфике производимой в его ходе устной речи, обозначаемой в настоящем исследовании термином устный медицинский дискурс.
Различные аспекты устного медицинского дискурса активно разрабатываются западными и американскими социолингвистами, последователями дискурс-анализа и анализа разговора, этнографами речи, социологами и психологами. Признанием важной роли коммуникации между врачом и пациентом стал тот факт, что курс по организации общения в рамках медицинской консультации был включен в программу обучения ряда американских и британских медицинских университетов (см.: Cegala 2003; Evans 1987). В отечественной лингвистической науке устный медицинский дискурс стал объектом изучения лишь в последние годы. В центре внимания исследователей до сих пор оказывались только его частные аспекты, в основном, лингвопрагматический и когнитивный аспекты, проблемы медицинского терминообразования, что не полностью отражает сложную природу данного феномена. Информация, полученная в ходе изучения устного медицинского дискурса, до сих пор имеет фрагментарный, несистематизированный характер. Попытки изучения его отдельных аспектов не позволили определить модель' комплексного анализа асимметричного дискурса, производимого врачом и пациентом, выявить его экстралингвистическую, когнитивную, лингвистическую, в том числе и жанровую специфику, а также основные источники коммуникативных помех в нем. Указанные экстралингвистические и собственно лингвистические факторы определяют актуальность проводимого в настоящей работе исследования.
Объектом изучения в данной диссертации является устный медицинский дискурс, продуцируемый в прототипической для него форме общения — в общении врача и пациента.
Предметом изучения выступают различные виды знания об устном медицинском дискурсе, составляющего дискурсивную компетенцию врача, а также особенности их актуализации в ходе его продуцирования.
Выбранный ракурс исследования определил его цель, которая состоит в выявлении закономерностей продуцирования устного медицинского дискурса врачом и пациентом, отраженных в дискурсивном знании врача.
Поставленная цель определила задачи, решению которых посвящена данная диссертация:
1. Выявить системообразующие признаки устного медицинского
дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент».
2. Установить содержательные компоненты дискурсивной
компетенции врача как наиболее полной формы интеграции знаний об
устном медицинском дискурсе и ее структуру.
3. Выделить релевантные жанрообразующие признаки
рассматриваемого дискурса и его ведущие жанры.
Определить и описать основные конституенты тезаурусной, речевой и стратегической компетенций врача применительно к исследуемому дискурсу.
Провести сопоставительное изучение жанров первичной и повторной консультаций для установления их семантической, композиционной, тактико-стратегической и речевой специфики.
6. Раскрыть основные коммуникативные помехи в устном
медицинском дискурсе и способы их устранения врачом.
7. Исследовать эмоциогенность медицинской коммуникации, выявить
кластеры типичных эмоций, реализуемых в данном дискурсе, и способы
управления ими врачом.
Материалом исследования послужили аудиозаписи 497 медицинских консультаций, участниками которых явились врач, пациент, иногда родственники пациента, а также составленные на их основании текстовые скрипты с применением нотационной системы ТРУД. В 450 консультациях языком общения был русский. В 47 случаях консультирование осуществлялось американскими врачами на английском языке.
Методологической основой исследования явились положения о диалогичности языка, речи и сознания, о языке и речи как важнейших факторах социализации индивида, о тесной взаимосвязи рационального и эмоционального, о связи различных структур сознания (языка, познания, мышления, памяти, мотивации, эмоционального опыта, интуиции).
Для реализации поставленных в работе цели и задач применялся целый ряд методов: социолингвистические методы включенного наблюдения и опроса участников дискурсивных событий (на начальном этапе), общенаучный гипотетико-дедуктивный метод, метод количественного анализа полученных результатов, метод интерпретативного анализа, эмотивного контент-анализа (качественный подход), метод когнитивного моделирования, а также индуктивный метод.
Теоретической базой данного исследования послужили работы отечественных и зарубежных ученых в области лингвистики текста и теории дискурса (А. Г. Баранов, В. В. Богданов, В. Г. Борботько, Т. ван Дейк, Р. Водак, В. И. Карасик, В. Б. Кашкин, М. Л. Макаров, К. Ф. Седов, Е. И. Шейгал и др.), когнитивной лингвистики (А. Г. Баранов, А. Н. Баранов, Н. Н. Болдырев, Е. С. Кубрякова, М. Минский, R. P. Abelson, R. С. Schank и др.), жанроведения (Н. Д. Арутюнова, Г. И. Богин, В. Е. Гольдин,
B. В. Дементьев, К. А. Долинин, Е. А. Земская, М. Н. Кожина, К. Ф. Седов,
М. Ю. Федосюк, Т. В. Шмелева и др.), прагмалингвистики (Дж. Остин,
Г. Г. Почепцов, Дж. Серль, В. И. Шаховский, G. Leech, R. Lakoff и др.),
социолингвистики (В. И. Беликов, Л. П. Крысин, J. J. Gumperz, R. A. Hudson,
D. Н. Hymes и др.), эмотиологии (Н. В. Витт, Е. М. Вольф, С. Г. Воркачев,
Л. А. Пиотровская, В. И. Шаховский, N. Н. Frijda, Т. Gehm,
Р. N. Johnson-Laird, R. Katz, К. Oatley, К. Scherer и др.), анализа разговора и
этнографии речи (N. Ainsworth-Vaughn, К. W. Ferrara, R. М. Frankel, С. Heath,
J. Heritage, D. W. Maynard, H. Sacks, E. Schegloff, D. Tannen, R. Wodak,
C. West и др.).
Научная новизна исследования состоит в установлении системообразующих признаков устного медицинского дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент», выделении жанрообразующих признаков данного дискурса, определении его ведущих жанров, основных конституентов тезаурусной, речевой и стратегической компетенций врача и их дискурсивной специфики, в выявлении стандартных коммуникативных помех в этом дискурсе и способов их устранения врачом. В исследовании впервые установлены и описаны содержание и структура дискурсивной компетенции врача, определены типичные кластеры эмоциональных проявлений, регулярно вербализуемые участниками дискурса в силу специфичности условий коммуникации в данной сфере человеческой деятельности.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что в ней определена модель исследования медицинского асимметричного дискурса посредством анализа дискурсивного знания агентов, представляющих данный социальный институт, установлены основные аспекты такого изучения, выявлена специфика устного медицинского асимметричного дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент», что вносит определенный вклад в учение о дискурсе. Детальное описание феномена дискурсивной компетенции агента асимметричного институционального дискурса является дополнением научного знания о коммуникативной компетенции и о языковой личности в целом и обладает теоретической значимостью для антропоцентрической лингвистики и социолингвистики. Полученные в диссертации выводы о жанрообразующих параметрах устного медицинского дискурса, о специфичности и структурности представляющих его типизированных жанровых форм, о направлениях анализа меж- и внутрижанровой специфики определяют пути дальнейшего развития современной теории речевых жанров. Выделение типичных вербализуемых эмоций, установление их роли в качестве параметра эмотивности рассматриваемого дискурса является значимым для современной теории
эмотиологии, представляя собой одно из перспективных направлений изучения дискурсов.
Практическая значимость полученных в работе результатов и выводов определяется тем, что они могут быть использованы при разработке спецкурсов по анализу медицинского дискурса, принципам изучения профессиональной коммуникации. Они также могут быть положены в основу составления практического руководства по организации общения в профессиональной сфере медицины, адресованного студентам медицинских вузов и практикующим врачам с целью повышения его эффективности и оптимизации, и составления на его основе электива для студентов медицинских вузов.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Дискурсивная компетенция врача гетерогенна в содержательном и
структурном планах. На уровне содержания она представляет собой
интегративную форму ряда компетенций — тезаурусной,
экстралингвистической, жанровой, стратегической (интерактивной), речевой,
паралингвистической и эмотивной. С точки зрения структуры в ней
выделяемы два компонента - общегностический, представляющий собой всю
совокупность знаний об осуществлении коммуникации в профессиональной
сфере медицины, и операциональный, включающий актуализируемые в
конкретной ситуации общения знания и умения. Последний компонент
может рассматриваться как манифестация уровня дискурсивной компетенции
врача, сформированности умения оперировать имеющимися знаниями.
2. Основными жанрообразующими признаками рассматриваемого
дискурса выступают коммуникативная цель/цели общения, когниотип
(отражающий структурирование смыслового пространства устного
медицинского дискурса в виде фреймов, сценариев,* моделей предметно-
референтных ситуаций), лингвопрагматические характеристики дискурса.
Прагматические и когнитивные параметры различных жанров устного
медицинского дискурса определяют их вербальные особенности.
3. В тезаурусной компетенции врача представления о
структурировании смыслового (информационного) пространства устного
медицинского дискурса отражены в виде фреймов, сценариев, моделей
предметно-референтных ситуаций. Важными компонентами речевой
компетенции врача являются знания о тематической структуре
рассматриваемого дискурса, об используемых в устном общении с
пациентом речевых формах, а именно: о нарративах, дескриптивах,
квеситивах, прескриптивах, императивах, экспозитивах, чужой речи.
Указанные формы, широко распространенные и в других дискурсах,
приобретают функциональную, семантическую, формально-структурную
специфику в устном медицинском дискурсе. Основными объектами
стратегического планирования врачом выступают информативный и
интерактивный аспекты коммуникации. Оно получает реализацию в наборе
специальных стратегий и тактик, используемых им в общении.
Жанры первичной и повторной консультаций характеризуются как меж-, так и внутрижанровой спецификой. Первая определяется актуальными значениями жанрообразующих параметров, характерными для различных жанров. Вторая отражает варьирование речевых форм и средств при актуализации определенных смыслов. Рассмотренные жанры характеризует полинтенциональность, определяющая их комплексный характер. Это находит выражение в том, что в них могут сочетаться типологические черты информативных, оценочных, императивных и этикетных жанров.
Устный медицинский дискурс характеризуется комбинированным типом изложения (речи). Типы изложения представляют собой разновидности речи, отличающиеся коммуникативными целями. Это находит отражение в их функциональных особенностях, в используемых в них способах семантизации информации, в формах их вербальной презентации. В устном медицинском дискурсе происходит варьирование дескриптивного, нарративного, экспозиторного, аргументативного и директивного типов изложения в зависимости от задач, осуществляемых на определенном этапе
дискурса. Различные типы изложения реализуются посредством специфических речевых форм (дескриптивов, нарративов, экспозитивов, прескриптивов, императивов).
6. Адекватность/неадекватность дискурсивной компетенции врача может быть установлена путем анализа коммуникативных помех в устном медицинском дискурсе, к числу которых относятся особенности самого дискурса, недостаточная дискурсивная компетенция врача/пациента, эмоциогенность общения, некооперативная коммуникативная установка пациента.
Апробация результатов исследования
Основные результаты работы были изложены в виде докладов на научных конференциях (в том числе и всероссийских и международных): «Проблемы качества обучения зарубежных граждан в медицинских вузах» (Волгоград, 2006), «Межрегиональные научные чтения, посвященные памяти профессора Р. К. Миньяр-Белоручева» (Волгоград, 2006), «Язык. Культура. Коммуникация» (Волгоград, 2006), «Коммуникативные аспекты современной лингвистики и методики преподавания иностранных языков» (Волгоград, 2007), «Актуальные проблемы гуманитарных дисциплин в аспекте преподавания и изучения» (Новосибирск, 2007), «Совершенствование преподавания иностранных языков в медицинских и фармацевтических вузах» (Москва, 2007), «Прагмалингвистика и практика речевого общения» (Ростов-на-Дону, 2007), «Коммуникативные аспекты современной лингвистики и лингводидактики» (Волгоград, 2008). Диссертация обсуждалась на расширенном заседании научно-исследовательских лабораторий «Язык и личность» и «Аксиологическая лингвистика» Волгоградского государственного педагогического университета, на заседании кафедры языкознания ВГПУ, на расширенном заседании проблемной комиссии Совета факультета социальной работы и клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные результаты исследования нашли отражение в 33 публикациях автора (общим объемом 45,3 п.л.): 3 монографиях, одна из которых коллективная, 30 статьях и сообщениях в журналах и научных сборниках, 7 из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографии (465 наименований), списка лексикографических источников и списка использованных деонтологических комплексов.
Во введении определяются предмет, объект и цель исследования, обосновываются актуальность , темы, научная новизна, доказываются теоретическая значимость и практическая ценность работы, формулируются основные положения, выносимые на защиту, определяются материал и методы исследования.
В первой главе «Дискурсивное знание как основа компетенции врача» рассматриваются современные парадигмы изучения медицинской коммуникации. Устанавливаются системообразующие признаки устного медицинского дискурса, продуцируемого -в общении «агент-клиент». Обосновывается правомерность подхода к изучению асимметричного медицинского дискурса посредством изучения дискурсивной компетенции его агента. Определяются структура и содержание дискурсивной компетенции врача.
Во второй главе «Общегностический компонент дискурсивной компетенции врача» проводится многоаспектный анализ совокупного дискурсивного знания врача, характеризующего своего рода «коммуникативный идеал». Рассматриваются жанровая, тезаурусная, речевая и стратегическая составляющие его дискурсивной компетенции.
В третьей главе «Специфика жанров первичной и повторной консультаций устного медицинского дискурса» рассматривается меж- и
внутрижанровая специфика двух жанров УМД — жанра первичной консультации и жанра повторной консультации.
В четвертой главе «Коммуникативные помехи в устном медицинском дискурсе» определяются основные источники коммуникативных помех в устном медицинском дискурсе и способы их устранения; проводится анализ одного из наиболее осложненных типов коммуникативного поведения пациентов.
В заключении подводятся итоги работы и намечаются перспективы дальнейшего исследования УМД.
Парадигмы изучения устной коммуникации в профессиональной сфере медицины
Правила продуцирования устного медицинского дискурса уже на протяжении ряда лет являются объектом изучения в работах по этнографии речи, анализу дискурса и конверсационному анализу за рубежом (Ainsworth-Vaughn 1994, 1998; Brody 1992, 2002; Byrne 1976; Francis 1969; Frankel 1979, 1994, 1995a, 1995b; Fisher 1984; Heritage 1984, 2006; Korsch 1997; Maynard 1991, 2003, 2004, 2006; Mishler 1984, 1986; Roberts 2005; Robinson 2005, 2006; Roter 1977, 1984, 1988; Stivers 2006; Waitzkin 1991; West 1993, 2006; Wodak 1981 и др.). В отечественной лингвистике проблемы письменной и устной разновидностей медицинского дискурса привлекают внимание исследователей лишь в последние годы (Акаева 2007; Барсукова 2007; Бейлинсон 2001; Бекишева 2007; Гончаренко 2007; Карасик 2002; Мишланова 2002; Мульганова 1997; Новодранова 2007; Рудова 2007;
Черватюк 2006 и др.). Признавая значительные результаты, полученные зарубежными исследователями в сфере изучения медицинской коммуникации, и неразработанность данного направления в нашей стране, анализ основных исследовательских парадигм будет основан преимущественно на материале иностранных концепций.
Импульсом для проведения лингвистического изучения медицинской коммуникации в работах зарубежных ученых послужили социологические исследования Т. Парсонса, ставшие концептуальной основой для понимания целей и функций социального института медицины, институциональных ролей его представителей (Парсонс 2000; Parsons 1964).
Это привело к формированию двух основных подходов к изучению общения в медицинской сфере, появившихся в 60-е годы прошлого века — процессуальному анализу (process analysis) и микроанализу дискурса [microanalysis of discourse). Процессуальный анализ (Francis 1969; Korsch 1968, 1972) заключался главным образом в изучении речевого взаимодействия врачей и пациентов в терминах системы категорий, разработанных Р. Бейлзом. Эта система включала два вида категорий, используемых для анализа коммуникации в малых группах: категории, направленные на выполнение определенной задачи (task-oriented categories), и социоэмоциональные категории (socio-emotional categories), описывающие психоэмоциональные аспекты коммуникации (Bales 1950). Количество используемых категорий было ограничено, сами категории не адаптированы к специфике медицинской коммуникации, не принимались во внимание контекстуальные условия порождения высказываний, что значительно обедняло содержание и масштабы исследования.
Попытка учета особенностей общения между прототипической парой участников медицинской коммуникации (врачом и пациентом) предпринята Д. Ротер, разработавшей собственную систему кодификации общения в данной сфере -. систему интерактивного анализа (Roter www). В нее входят 15 социоэмоциональных категорий (реплики личного характера и социальная беседа, шутки и смех, выражение озабоченности, тревоги, ободрения, демонстрация оптимизма, выражение неодобрения, эмпатия и др.) и 24 категории, ориентированные на реализацию определенной задачи (сообщение информации, ориентация пациента, инструктирование пациента, запрос мнения, запрос разрешения, проверка понимания и др.). Указанные категории кодирования применяются по отношению к высказываниям любого из участников медицинской коммуникации. При анализе и установлении вида категории учитываются различные источники информации (вербальная информация, просодия, невербальные сигналы: смех, мимика и т.п.).
Приведенная классификация является, по нашему мнению, попыткой дальнейшего развития и детализации теории речевых актов Дж. Остина, Дж. Серля (Остин 1986; Серль 1986) применительно к условиям медицинской .коммуникации, так как содержание высказываний рассматривается в терминах реализуемой в них иллокуции. Достоинством такого подхода к изучению общения врача и пациента является то, что разработанные категории позволяют провести детальное исследование его содержания (путем выявления различных дискурсивных функций высказываний). Ограниченность такого изучения проявляется в том, что оно упрощает представления об особенностях функционирования отрезков дискурса (например, сообщение или запрос информации могут быть определенным образом прагматически ориентированы в зависимости от коммуникативной дистанции и терапевтических целей врача), что является результатом сведения иллокуции высказывания к одной категории. При кодировании не принимается во внимание смысловое содержание коммуникации и ее контекст, что может привести к неверному истолкованию значения высказываний. Кроме того, изучение смыслового потенциала медицинской коммуникации не может быть сведено только к анализу видов используемых речевых актов в аспекте их иллокуции и установления тематики общения, так как оно не дает возможность определить траекторию смысловой и тематической прогрессии, действующие прагматические механизмы. Для данного исследовательского направления характерно также пренебрежение по отношению к речевым средствам, которые применяются только для кодификации общения в виде перечисленных выше категорий и статистического анализа.
Данная система интерактивного анализа медицинской коммуникации широко используется в настоящее время для определения тендерных различий в коммуникативном поведении врачей-женщин и врачей-мужчин (Thompson 2001), изучения факторов повышения комплаентности пациентов к назначаемому лечению (Brown 2003; Stewart 1995).
Микроанализ медицинского дискурса уходит своими корнями в антропологию и социологию. Этим, по-видимому, и объясняется тот факт, что данное направление использует преимущественно методы этнографического исследования, интерпретативный метод. Приоритетное для микроанализа медицинского дискурса значение применяемого этнографами речи подхода к изучению продуцирования и интерпретации речи посредством анализа компетенций (различных видов знаний и способностей) участников определенной социальной группы (см.: Демьянков 1995; Bauman 1974; Hymes 1977) определило ракурс его исследовательской деятельности. Основная проблематика работ по микроанализу медицинского дискурса включает выявление способов продуцирования дискурса врачом, субъективности речи пациентов, факторов, обеспечивающих доминирование врача в коммуникации и др. (Atkinson 1995; Clair 1993; Fisher 1984; Todd 1989 и др.).
Жанровая компетенция врача
Проблемы выделения жанров, жанродифференцирующих признаков, составления моделей изучения жанров рассматриваемого дискурса хотя и привлекают внимание исследователей (Ainsworth-Vaughn 1998; Frankel 1979; Maynard 1991; Mishler 1984; Ten Have 1989; Бейлинсон 2001; Рудова 2007; Черватюк 2006), не получили системного описания в лингвистических исследованиях.
В работах зарубежных исследователей жанроведческая проблематика ограничена двумя направлениями. Во-первых, делаются попытки «вписать» коммуникативные события медицинского дискурса в рамки известных жанров, либо исключить из них. Например, ряд ученых отмечают близость медицинской консультации к разговору вследствие наличия в ней разговорных элементов (Heritage 1979; Maynard 1991), в то время как Р. Франкель, акцентируя упорядоченный характер мены коммуникативных ролей во время общения врача с пациентом, противопоставляет его обычному разговору (Frankel 1979:232).
Второе направление посвящено изучению используемых в медицинской консультации интерактивных форматов или форм как врачами, так и пациентами (Ainsworth-Vaughn 1998; Bleakley 2005; Boyd 2006; Collins 2005; Halkowski 2006; Ten Have 1989 и др.). Наибольший интерес у исследователей вызывают такие речевые формы, как вопрос, ответ, объяснение, рекомендация, нарратив, рассказ и т.д.
Недостатком подобного ракурса изучения УМД является упрощенное видение его сложной жанровой природы, которое заключается в вычленении только универсальных форм речи (используемых в различных сферах человеческого общения) вместо поиска специфических жанров. Неоправданным и асистемным нам представляется и сведение форм устного общения врача и пациента к отдельным жанровым формам (медицинской консультации к разговору) на основании отдельных признаков. Бесспорным достоинством второго подхода мы считаем указание на комплексный характер жанров УМД, включающих различные речевые формы (вопросы, ответы, объяснения, нарративы и т.д.).
В отечественной лингвистике традиция изучения речевых жанров восходит к работам М. М. Бахтина, который отметил специфичность и относительную устойчивость высказываний, функционирующих в различных сферах человеческой деятельности и общения (Бахтин 1979 : 237-280). В настоящее время жанроведение приобрело междисциплинарный характер. Исследование речевых жанров осуществляется с позиций коммуникативной лингвистики (Арутюнова 1992; Земская 1988; Иссерс 2006; Федосюк 1997а,б, 1999; Шмелева 1997, 2007 и др.), социолингвистики и лингвопрагматики (Гольдин 1993, 1997; Дементьев 1997, 1999, 2007; Долинин 1999; Седов 1998, 1999, 2007а,б и др.), функциональной стилистики (Кожина 1992; Крылова 2000; Матвеева 1990; Салимовский 2002 и др.), когнитологии (Баранов 1997, 1999; Долинин 1999; Седов 1999, 2007), герменевтики (Богин 1997).
В проблематику указанных направлений входит дифференциация речевых жанров, речевых актов и функциональных стилей, разработка моделей описания жанров, изучение их-і когнитивной организации, установление жанрообразующих признаков, описание жанров различных дискурсов и другие вопросы.
Вслед за М. М. Бахтиным, общепринятым является деление жанров речи на первичные и вторичные (Бахтин 1979). Если понимание первичных жанров является вполне унифицированным (подчеркивается их близость к речевым актам), то понятие вторичный речевой жанр допускает различные авторские истолкования. Не ставя своей целью рассмотреть все существующие подходы, мы остановимся на нескольких точках зрения, которые направили наш поиск жанров УМД. -.
В концепции В. В. Дементьева одним из важнейших признаков дифференциации жанротипов выступает замысел, положенный в их основу (фатика или информатика). Среди фатических жанров находим разновидности, ухудшающие межличностные отношения, улучшающие их и нейтральные по отношению к ним. Информативные речевые жанры представлены в виде информативного диалога, прескриптивного диалога, обмена мнениями с целью принятия решения или выяснения истины (Дементьев 1997:34-43). При экстраполяции данного подхода на общение врача и пациента вряд ли удастся провести четкую грань между фатикой и информатикой. Это обусловлено, на наш взгляд, прежде всего сложным характером коммуникативных целей этого дискурса. Например, обмен информацией, являющийся коммуникативной целью такого дискурсивного события, как медицинская консультация (одна из типизированных форм общения в рамках УМД), не позволяет определить ее жанр как «чисто» информативный. Это связано с тем, что одной из целей врачебной консультации выступает установление особого рода доверительных (терапевтических) отношений между врачом и пациентом, которые должны способствовать получению объективной информации для точной постановки диагноза и выбора оптимального способа лечения. Данный факт указывает на фатическую составляющую этого вида общения и лежит в основе вывода о том, что характерной особенностью жанров медицинского дискурса является сочетание типологических черт фатических и информативных жанров.
Жанр первичной консультации
В соответствии с целью и задачами первичной консультации в ее ходе происходит прежде всего установление определенного заболевания, то есть выбор соответствующего ситуации фрейма. Вклад различных этапов в актуализацию фреймов, как и сам тип используемой информации (вербальной/невербальной) неодинаков. Во время контактоустанавливающего этапа происходит обработка невербальной информации - внешнего вида больного {Habitus aegroti), акустических особенностей его голоса (хриплый, осипший и т.д.), жестикуляции, телодвижений в зависимости от профиля специализации врача. Целью получения таких сведений является заполнение микрослотов внешние признаки , общее состояние фрейма заболевание пациента , выступающее отправным пунктом первичной диагностики болезни.
Вербальный компонент первичной консультации, с одной стороны, становится предметом интерпретирования врачом для составления психологического и социального портрета пациента, с другой стороны, он выполняет контактоустанавливающую функцию и направлен на установление терапевтических отношений между участниками дискурсивного события.
Контактоустанавливающий этап первичной консультации строго формализован. Обязательными элементами являются этикетные формулы приветствия (Здравствуйте! Добрый день! Доброе утро!), императивы (приглашение войти, сесть и т.п.), используемые с целью организации условий общения (Заходите. Садитесь. Кладите сюда). Директивные высказывания подобного рода являются демонстрацией коммуникативной власти (в данном случае такого ее аспекта, как социальная власть), которой институционально наделен врач. Вместе с тем, дискурсивные действия врача определяются прагматической стратегией заботы о пациенте. Именно этим обусловлено снижение лицеущемляющего эффекта императивных высказываний и одновременное поддержание формального статуса общения путем применения тактики проявления вежливости. Коммуникативным ходом ее реализации выступает включение в императивы этикетных формул вежливости (пожалуйста, будьте добры, будьте любезны и т.п.). Осознавая важность установления доверительных отношений, врачи могут сокращать коммуникативную дистанцию между ними и пациентами путем деформализации дискурса. На рассматриваемом этапе средствами деформализации выступают диминутивные суффиксы, инверсия, придающая разговорный характер высказываниям: Сумочку на стульчик кладите. Снимочки мне давайте.
Кроме прагматической стратегии заботы о пациенте на данном этапе используется стратегия получения информации. Для ее реализации используются закрытые квеситивы частно-, реже общевопросительного типа, а именно, запросы информации об имени, возрасте, профессии, некоторых фактах из жизни пациента: Как зовут Вас? Имя-отчество как Ваше? Полных лет Вам сколько? Вы из Ленинска? Вопросы такого характера имеют особое значение для составления социального и психологического портрета больного.
Вокативы на контактоустанавливающем этапе первичной консультации носят строго формализованный характер. По отношению к взрослым пациентам используется обращение по имени-отчеству, либо местоименная форма Вы, по отношению к молодым пациентам может использоваться форма личного местоимения ты и обращение по имени.
Для рассматриваемого этапа первичной консультации в целом характерен высокий уровень ритуализации общения, что подтверждается стереотипностью используемых средств, описанных выше. Наличие значительной коммуникативной дистанции между участниками общения, скудный общий когнитивный фонд приводят к тому, что на этом этапе практически не имеют места такие средства деформализации дискурса, как вопросы врачей и нарративы пациентов о личной жизни, шутки пациентов или врачей. Значительные расхождения в пресуппозиционном фонде могут стать причиной коммуникативных помех и сбоев, что будет рассмотрено нами в четвертой главе.
Коммуникативные помехи, вызванные спецификой устного медицинского дискурса
Исследование УМД показало, что коммуникативные помехи, возникающие в нем, могут иметь непсихоэмоциональную и психоэмоциональную природу. Рассмотрим подробнее коммуникативные помехи первого типа. Они были разделены нами на две группы в зависимости от причины/источника, вызывающего их появление в дискурсе. Первая группа проблем связана со спецификой самого УМД, определяющей его семантические и структурные параметры. Вторая группа включает коммуникативные помехи, порождаемые недостаточной дискурсивной компетенцией участников УМД (врача или пациента), и будет рассмотрена в следующем параграфе.
Коммуникативные помехи первой группы вызваны противоречием между тенденцией самого УМД к точности и объективности представления информации и диффузностью семантики используемых медицинских терминов и общеупотребительных слов {головокружение, слабость, одышка и т.п.). Подобная диффузность определяется особенностями их референции, объектами которой выступают внутренние субъективные ощущения людей. Научная медицинская картина мира фиксирует обобщенные значения таких лексем, являющиеся результатом коллективного опыта в данной сфере деятельности. Именно этим и обусловлен тот факт, что указанные слова могут иметь несколько значений (лексико-семантических вариантов значения).
Рассмотрим в качестве примера слово головокружение. В современной медицинской литературе используются следующие лексико-семантические варианты этой лексемы: 1. Вертиго, ощущение, что окружающие предметы приходят во вращение (начинают вращаться). 2. Пресинкопа, ощущение близкой потери сознания. 3. Неустойчивость, ощущение утраты равновесия, особенно при ходьбе. 4. Головокружение, неопределенное ощущение в голове, отличающееся от вертиго и пресинкопы (Coulehan 2001 : 48).
Полисемия рассматриваемых слов приводит к тому, что в различных дискурсивных контекстах они могут реализовываться лишь в одном из своих значений, либо в разных значениях различными участниками дискурсивных событий, субъективизируя УМД. При этом сами актуализированные значения таких слов обнаруживают значительную семантическую диффузность в различных контекстах. В приведенном ниже примере при оперировании словами с диффузной семантикой слабость, головокружение врачу приходится задавать уточняющие вопросы, чтобы определить используемый лексико-семантический вариант. Например, лексема головокружение употребляется в значении, приведенном на предыдущей странице под номером 2: Врач: У Вас бывает чувство слабости, головокружение. Пациент: Да, очень часто. Врач: Что Вы при этом чувствуете? Пациент: Ну, мне прям кажется, я в обморок упаду.
Вторая проблема инициирована такой особенностью УМД, как тенденция к краткости, компактности содержания, вызванная дефицитом отведенного на общение времени (о дефиците времени как об одном из параметров текстообразования см: Левицкий 1998 : 79). На лингвистическом уровне данная тенденция находит выражение в свернутости диктумного содержания до уровня односоставных или эллиптических предложений. Залогом успешного взаимодействия при таких способах формального выражения содержания является наличие общего пресуппозиционного фонда.
В приведенных ниже примерах тенденция к чрезмерной лаконичности УМД, выражаемая посредством эллипсиса, приводит к тому, что пациенты не могут восстановить опущенные компоненты предложений и неправильно интерпретируют вопросы: (1) Пациент: Чем болела? Ну, вообще, у меня операция была. Врач: Где? Пациент: В желчном пузыре. Врач: ДЕЛАЛАСЬ где? Пациент: В первой горбольнице. (2) Пациент: Флюорографию прошла в феврале. Врач: А где она? Пациент: В 16-й больнице, таму себя. Врач: Ну, я имею в виду, у Вас флюорограмма-то есть, нет? Пациент: Есть.
В следующем примере эллиптичность дискурса пациента, который также старается выдерживать институциональные каноны, становится коммуникативной помехой в его общении с врачом. В во всех случаях средствами устранения коммуникативных помех становятся уточняющие квеситивы, усиленные просодическими средствами (логическим ударением, повышением громкости голоса): Врач: Язва чего? Пациент:. Желудка. Врач: Операцию не делали? Пациент: Нет. Но была шесть- семь раз. Врач: ЧТО семь раз? ЯЗВА была?
Отметим, что четкое отграничение коммуникативных помех, описанных в данном параграфе, от проблем, вызываемых эмоциогенностью УМД, носит несколько условный характер. Это обусловлено тем, что возникновение любых осложнений в УМД, в соответствии с самой природой эмоций, выражающих оценку ситуации, в которой оказался ее субъект, может, в конечном счете, провоцировать эмоциональные проявления участников. Далее нами будут рассмотрены коммуникативные помехи, возникающие в результате недостаточной дискурсивной компетенции врача или пациента.
