Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Практическая деятельность земств стр. 22 - 115
1.1. Организационные мероприятия земской медицины стр. 22 - 44
1.2. Финансирование земской медицины стр. 44-55
1.3. Санитарно-профилактическая работа стр. 56 - 89
1.4. Развитие службы родовспоможения и изменение демографической картины губернии стр. 89-108
1.5. Взаимодействие с населением стр. 108 - 115
Глава II. Земская медицина и общественная жизнь стр. 116 - 140
2.1. Губернские и уездные съезды врачей стр. 116-130
2.2. Подготовка среднего медицинского персонала в Тамбовской губернии и повышение профессионального уровня стр. 130-135
2.3. Проблемы социальной политики земства стр. 136-140
Заключение стр. 141-144
Примечания стр. 145-156
Приложение стр. 157-163
Список источников и литературы стр. 164-177
- Организационные мероприятия земской медицины
- Санитарно-профилактическая работа
- Развитие службы родовспоможения и изменение демографической картины губернии
- Проблемы социальной политики земства
Организационные мероприятия земской медицины
До введения земских учреждений оказание медицинской помощи сельскому и городскому населению принадлежало различным ведомствам. Больницы в уездных и губернских городах находились в ведении приказов общественного призрения, созданных ещё при Екатерине Второй; медицинской помощью в селениях государственных и удельных крестьян ведало ведомство государственных имуществ и уделов; затем к устройству медицинской части так или иначе были привлечены фабрики и заводы, горное ведомство, правление военных поселений и т.д. Кое-где оказывали медицинскую помощь врачи и фельдшеры, содержавшиеся на счёт помещиков, по доброму их желанию.
Реально население редко пользовалось медицинской помощью, и было всецело предоставлено воле судьбы. На "излечение" в больницы Приказа общественного призрения отправлялись гражданские и воинские чины, арестанты и т.п. Лишь безысходная нужда побуждала обывателей прибегать к услугам этих больниц, которые напоминали собой не лечебные, а богоугодные заведения. В ещё худшем положении находилось сельское население: крестьяне пользовались больницами только в случаях тяжёлых ранений, отравлений и т.п. Только в 1842 г. вышел указ об учреждении лечебниц в селениях государственных крестьян, и с 1843 г. начато их строительство в Моршанском и Усманском уездах. Открыта была в 1844 г. только Усманская лечебница и просуществовала лишь до 1851 г. В том же 1844 г. появилась первая уездная богадельня в Моршанске, построенная на личные средства крестьянина Крюкова, содержавшаяся за счёт благотворительных средств [1].
В начале 1860-х гг. было отмечено значительное обострение эпидемической обстановки в стране, рост детской и общей смертности. Предшествующие волны эпидемий холеры (1830 и 1847 гг.) и скарлатины (1852 г.) создали ситуацию, в которой государственное российское здравоохранение оказалось беспомощным. Его несостоятельность особенно демонстрировалась на местном уровне, где обнаруживались редкие и несопоставимые по коечному составу с количеством обслуживаемого населения больницы приказов общественного призрения, по 1-2 врача с небольшим количеством младшего медперсонала (фельдшеры, повивальные бабки и оспопрививатели) на целый уезд и предоставленное себе и местным знахарям крестьянское население. Государственные и удельные крестьяне довольствовались, главным образом, лечением у невежественных, полуграмотных ротных фельдшеров, практикующих после отставки в сельских местностях.
"Переданные земству в 60-х гг. Приказом общественного призрения губернские больницы имели самое примитивное устройство. Во главе их стоял старший врач, обыкновенно хирург, и двое-трое ординаторов: акушер, терапевт и сифилидолог. Строгого разделения труда при таких условиях не было и не могло быть; больные, которых приходилось на долю каждого врача по 60-80 человек, по необходимости консультировались сообща. В терапевтических отделениях нередко помещались сифилитики, хирургические и даже душевнобольные. Заразные больные лежали среди незаразных, чистые оперативные - рядом с гнойными и неопрятными. Так называемая госпитальная гангрена и рожа были напастями, с которыми не умели и не решались бороться, дело ухода за больными обстояло из рук вон плохо", -писала в 1904 г. "Саратовская земская неделя" [2].
Как писал в докладе царю министр внутренних дел П.А. Валуев, "врачей в уезде по штату полагается только два - городовой и уездный. Каждый из них, сверх прямых обязанностей пользования больных, исполняет в круге своих служебных отношений все административные и судебно-медицинские требования, заведует оспопрививанием и командируется не только для лечения повальных болезней, но даже и скотских падежей" [3].
В Тамбовской губернии с 1847 г. работало два врача - при Тамбовской и Козловской окружных управах, причём жалования им не полагалось. С 1852 г. появился губернский врач, а в следующем году работало уже 12 фельдшеров, однако для охвата всего населения этого было недостаточно: одних только государственных крестьян было почти 840 тысяч, а кроме них были помещичьи крестьяне и горожане [4].
С санитарной деятельностью медицинского персонала дело обстояло столь же плохо, как и с лечебной. Население было беспомощно при всяких эпидемиях. В результате почти повсеместно свирепствовали самые страшные заболевания: холера, оспа, тиф, сифилис, дизентерия, "злая корча" (эпилепсия). Общее число заболеваний эпидемическими болезнями в стране, по официальным данным министерства внутренних дел, достигло в 1861 г. 53 тыс. человек, в 1862 г. - 75 тыс. человек, в 1863 г. - 80 тыс. человек [5]. В результате распространения эпидемических заболеваний и отсутствия медицинской помощи смертность в России была чрезвычайно велика.
Сложившаяся ситуация явилась результатом демографического поведения общества, при котором болезни и неурожаи стали фактором природного регулирования народонаселения. Общественные деятели той эпохи не могли знать об этом, поскольку статистика тенденций рождаемости и смертности в до-земский период не была достаточно развита для подобных масштабных исследований. Однако, на протяжении всего XIX века, в силу естественного отбора, рождаемость постепенно превосходила смертность, создавая угрозу аграрного перенаселения с последующей популяционной катастрофой.
Выходом из ситуации мог стать переход к интенсивному высокопроизводительному труду и к сознательному контролю над рождаемостью и планированием семьи, что произошло в более развитых европейских странах. В силу природно-географических и исторических факторов русская деревня, жившая в кругу замкнутой традиционной ментальносте и подчинявшаяся демографическому поведению, вписанному в природно-хозяйственный цикл, не сделала ничего подобного [6].
Население, будучи малообразованным и большей частью безграмотным, имело самое превратное понятие о медицине и о врачах; большая часть деревень и селений не имели врачей или были удалены от них на значительное расстояние. Попытка прибегнуть к врачебному совету часто оканчивалась одним визитом. Простой народ предпочитал, чтобы советы не сопровождались прописыванием лекарств и тратой денег. Во многих случаях отмечалась скупость народа относительно траты денег лекарства: иной больной охотно пропивал несколько целковых, а на покупку лекарства жалел несколько копеек.
Простонародье охотно лечилось у знахарей и знахарок, поскольку они принадлежали к их среде, а лечение сопровождалось выдачей снадобья или покупкой в лавочках дешёвых средств или употреблением подручных растений. Лечение сопровождалось приятной беседой больного со знахарем, при этом водка была необходимой спутницей беседы, да и в самом лечении она играла не последнюю роль. Само лечение заключалось или в заговаривании болезни, в употреблении простой воды, которая нашёптывается знахарем, или же в применении т.н. симпатических средств. Если же эти средства не помогали, то лечение заключалось в употреблении различных лекарств, где играли главнейшую роль сильнодействующие и ядовитые средства, среди которых встречались смесь ртути с селитряной кислотой, растворы сернокислой меди, сулемы и мышьяка. Почти во всех болезнях, острых и хронических, дело не обходилось без кровопусканий и приставления банок или пиявок, важную роль играла русская баня.
Простой народ редко подозревал настоящую причину болезни - простуду, заразу и др., а большей частью причину болезни искал в "порче". В селе непременно находился какой-нибудь старик, который, по всеобщему мнению, имел связь с нечистым духом и обладал способностью напускать разные болезни, порчу на людей. В другом случае болезнь могла возникнуть "с глазу". Кто-нибудь из соседей или знакомых взглянул не так, как следует, да ещё, может быть, подивился здоровью заболевшего или не вовремя приласкал и похвалил ребёнка [7].
При таком положении дел зарождалась земская медицина. Готовых образцов ее организации не было ни в России, ни за рубежом. "Крестьяне видели врачей только при рекрутских наборах и при выездах на вскрытие мертвых тел, то есть при обстоятельствах, наводивших на население панический страх. Больницы Приказов были крайне бедно обставлены, наполнялись неизлечимо больными и имели репутацию домов смерти. Врачи были по большей части немцы или поляки, что затрудняло их сближение с народом",- отметил в 1894 году один из первых исследователей земской медицины, профессор М. Я. Капустин [8].
Санитарно-профилактическая работа
Земские управы, приглашая на службу врачей в первые годы существования земства, имели в виду исключительно лечебную их деятельность. Однако тяжелые санитарные условия в стране, высокая заболеваемость и смертность, в первую очередь эпидемии, вынуждали земства с самого начала уделять внимание и санитарным вопросам. В постановлениях ряда врачебных съездов проводилась мысль, что задача углубленного исследования местности и проведения санитарных мероприятий невыполнима для врача-лечебника. Участники земских врачебных съездов единодушно настаивали на особом институте санитарных врачей и устанавливали даже число их: один губернский и по одному на уезд.
Тем не менее, долгое время спустя после создания земства излюбленной темой рассуждений на земских собраниях был вопрос о "санитарном" или "терапевтическом и лечебном" направлении земской медицины. При этом первоначально господствовавшее тогда мнение земских деятелей склонялось в пользу первого направления. Врачи выслушивали упрёки в том, что они стремятся поставить земскую медицину на почву лечения и уклоняются от санитарных задач, которые преследуют земцы. Эта ссылка на санитарное направление деятельности врачей обычно прикрывала собой нежелание нести расходы по лечебной медицине. Когда врачи заводили речь о стационарной медицине и упразднении фельдшеров, им указывалось, что, разъезжая, врач знакомится с санитарным положением участка, проявляет ту самую санитарную деятельность, для которой и призваны врачи в уезды. В то же время на съездах врачей вопрос о санитарном направлении подробно рассматривался и скоро был выдвинут на земских собраниях — главным образом, с 1880-х годов. Но здесь земства, от которых требовались уже затраты на санитарную медицину, отнеслись в большинстве случаев резко отрицательно к предложению съездов врачей. Все зачатки санитарной организации так же быстро погибали, как и возникали, прежде всего, потому, что ещё не было установлено определённого взгляда на роль и задачи земской санитарии в конкретных условиях жизни русской деревни. Над выяснением этих задач предстояло немало поработать, а земства хотели получить быстрые практические результаты. Лишь постепенно, с конца 1880-х, и особенно с середины 1890-х гг., съездам врачей удалось провести в земство мысль о необходимости планомерной санитарной организации. Едва ли не главную роль в данном случае сыграло то соображение, что только при такой организации возможно вести рациональную борьбу с эпидемиями и урегулировать медицинское дело в уездах вообще [68].
В конце 1890-х гг. губернские съезды земских врачей, по примеру Пироговских съездов, начали уделять особенное внимание вопросу о планомерной противоэпидемической организации и об упорядочении борьбы с эпидемиями вообще. Съезды единодушно высказывались за то, чтобы в деле борьбы с эпидемиями губернскому земству принадлежала преобладающая роль. При этом деятельность губернского земства должна направляться, прежде всего, на изучение условий развития и распространения эпидемий и на материальное участие в тех случаях, где средства и силы уездных земств недостаточны. Вопрос о пределах этого участия решался по-разному. В целом, помощь губернского земства должна была выражаться в усилении медицинского персонала уездных земств, в открытии временных эпидемических участков и больниц, в снабжении всего медицинского персонала такими специфическими средствами, как противодифтеритная сыворотка и оспенный детрит, в снабжении эпидемического персонала обеззараживающими аппаратами и средствами и т.д. Поскольку до конца 1890-х гг. в борьбе с эпидемическими болезнями царила бессистемность, и расходы несли как уездные, так и губернское земство, то обыкновенно последнее ограничивалось отпуском средств уездным земствам при сильном развитии эпидемий и затем не вмешивалось в расходование этих сумм.
В конце XIX и в начале XX вв., принимая постепенно всё большее участие в расходах на эпидемические мероприятия, Тамбовское земство вошло в число губерний, тративших наибольшие средства: оно затрачивало 13,4% всей сметы, наряду с Воронежским земством, тратившим 10,1%, Курским - 11,5%, Новгородским- 13,5%, Черниговским-21,5% [69].
На третьем губернском съезде земских врачей и представителей земств Тамбовской губернии, состоявшемся 22 - 26 августа 1896 г., врачом Преображенским был сделан доклад на тему об изменении земско-медицинского строя вообще и в Тамбовской губернии в частности. По его мнению, земская медицина создалась вместе с возникновением земских учреждений исключительно с лечебным направлением, что вполне отвечало общественным нуждам, и представители земства понимали, что русский народ не знаком с научной врачебной помощью, а потому его надо приучить к лечению. Но спустя десятилетия сама врачебная помощь оказалась распределённой в уездах так неравномерно, что для дальних селений она приблизилась почти к нулю.
Поскольку земская медицина в первые десятилетия своего существования не смогла уменьшить смертность или предупредить распространение заразных болезней в народе, то лечебное направление земской медицины должно измениться и приспособиться к иным целям. В противном случае, рядом с лечебным строем медицины должна быть создана новая санитарная организация, как вполне независимое целое. Задача санитарного направления должна заключаться в оздоровлении населения, понимая это в обширном смысле слова - как борьбу с вековыми традициями в отношении крестьянской обстановки, обычаев и пр., в искоренении их. Для такой борьбы требовалось приблизить врачей к народу, чтобы врач был учителем и руководителем народа во всех мелочах его житейской обстановки, фактически знакомил бы его с правилами гигиены с раннего детского возраста, следовательно, имел бы непосредственное отношение и к народной школе [70].
Непосредственным результатом всех наметившихся тенденций стало открытие в Тамбовской губернии в 1897 г. медико-статистического санитарного бюро, организаторами которого стали И.И. Моллесон и Д.М. Покровский. Инициатива в этом деле принадлежала съездам земских врачей, а не земским собраниям. Медико-статистическое бюро направило главное внимание на изучение губернии в медико-санитарном отношении, на выработку планов нормальных медицинских участков. Оно же готовило материалы для губернских съездов врачей; ему принадлежало в большинстве случаев руководство противоэпидемическими мероприятиями губернского земства и проведение санитарных мероприятий вообще (лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, ясли-приюты для детей в летнее время, надзор за обязательными постановлениями земств по санитарной части и т.д.). Под редакцией бюро начал издаваться сборник "Врачебно-санитарная хроника Тамбовской губернии".
Общее направление санитарно-профилактической деятельности тамбовского земства укладывалось в стандартную схему: лечение - профилактика -предупреждение болезни. Главной целью была борьба со смертностью, главным образом в сельских местностях. Однако стремление к решению текущих дел дало двоякий результат: с развитием здравоохранения снизилась смертность населения, но рождаемость продолжала оставаться на прежнем уровне, и в результате произошёл недопустимый в тех природно-хозяйственных условиях прирост.
Самими врачами освещалась лишь одна сторона проблемы: считалось, что рождаемость является параллелью к показателям смертности, - где больше рождается, там больше умирает. Следовательно, по уровню рождаемости определялось санитарное состояние местности, требующей вмешательства врачей-эпидемиологов [71]. Сама же проблема возможного аграрного перенаселения, следующая из одностороннего подхода к проблеме взаимосвязи рождаемости и смертности, врачами просто не рассматривалась.
В земстве отмечались неоднократные попытки привлечь к вопросам пропаганды санитарии деятелей церкви, однако чаще всего они встречали некоторое сопротивление или просто безразличие. Например, это проявилось в вопросах обнаружения эпидемий. 7 февраля 1887 г. Тамбовская уездная земская управа, после собрания земских врачей в декабре 1886 г., обратилась в Тамбовскую духовную консисторию по поводу своевременного обнаружения эпидемий, особенно в удалённых от врачебных пунктов местностях. Волостные правления в большинстве случаев сведения собирали не на месте через сельских старост, а у фельдшеров, которые, не имея права разъезда на земских лошадях по своему усмотрению, не получали своевременных сведений. В силу этого сведения об эпидемиях появлялись совершенно случайно, с приездом врача или сообщением от соседа-помещика или священника. Бывало также, когда об эпидемии узнавали уже через 2-3 месяца после её завершения. Чтобы помочь этому делу и постоянно следить за состоянием медицинского участка, желательно было пользоваться выписками из приходских метрических книг об умерших, тем более что в метриках священников делались отметки о причине смерти. Врачи могли бы иметь сведения о родившихся и умерших в данной местности, и одновременно отмечать присутствие эпидемической угрозы. Врачи просили управу войти в сношение с Тамбовской духовной консисторией и рекомендовать приходским священникам доставлять необходимые врачам сведения аккуратно. Помимо всего, сведения эти могли бы послужить хорошим материалом для суждения о рождаемости и смертности в уезде. Признавая проектированный земскими врачами способ собирания сведений о родившихся и умерших вполне целесообразным, управа просила священнослужителей не отказаться принять на себя этот труд.
Развитие службы родовспоможения и изменение демографической картины губернии
Служба родовспоможения, как одно из важнейших направлений в земской медицине, на протяжении всего периода земства вызывала пристальный интерес и оживлённые споры, как практических врачей, так и научных кругов и медицинских обществ. Организация правильного ухода за женщинами дородового и послеродового периода была важна не только с точки зрения улучшения здоровья женщин. От здоровья матери во многом зависит здоровье ребёнка, и стремление не допустить уже в раннем детском возрасте каких-либо отклонений и патологий значило напрямую заботиться о здоровье населения. По этой причине практически на всех съездах земских врачей особо была выделена проблема организации службы родовспоможения. Помимо вопросов практической медицины врачи поднимали вопрос, тесно связанный с организацией родовспомогательной службы - материнская и детская смертность при оказании родовой и послеродовой помощи. Врачами постоянно фиксировался высокий уровень смертности среди православного населения России на протяжении XVIII - начала XX века, как в городе, так и в деревне, как среди простого народа, так и среди привилегированной части общества. В связи с чем было принято решение о создании обществ по борьбе с детской смертностью, т.к. прежде всего её падение должно было способствовать понижению общей смертности.
В первое время после создания такого института, как земская медицина, состояние родовспоможения оставалось организованным на прежних началах. Преобладающая масса женского населения Тамбовской губернии продолжали обращаться за помощью к сельским повитухам и повивальным бабкам, в большинстве своём не имевшим даже начального медицинского образования; в больницы - уездные и губернскую - обращались в основном горожанки и, реже, крестьянки из пригородных селений. Религиозный элемент, смешанный с языческим суеверием, давил над роженицей. Часто считалось даже грехом облегчать страдания рожениц. Сама помощь больше походила на пытку: женщину водят по избе до полной потери сил, поят деревянным маслом; в тяжёлых случаях выпаривают в печи, подвешивают к потолку и встряхивают -всё это приводило к неизбежным смертным исходам [125]. Боязнь "порчи" и "сглаза" обставляла роды особой секретностью, отчего беременные неохотно ложились в больницу.
Незначительным было и количество обращений к уездным акушеркам и врачам. Женщины-крестьянки, в силу бытовых условий, не имели возможности надолго оставлять дом; по этой причине более удобным для них было обращаться за помощью к сельским повитухам, которые, помимо ухода за роженицей, исполняли за неё и работу по хозяйству. Подобную помощь, разумеется, не оказывали акушерки, в связи с чем в 1860-70-е гг. количество детей, принятых больничными и уездными акушерками, было значительно ниже общего числа рождённых. По данным врачебных отчётов Тамбовского уезда в 1873 г. ими было принято 76 детей, в 1874 г. - 216 [126].
Губернская больница, при которой ещё в 1842 г. было выделено здание для беременных женщин, также долгое время не привлекала рожениц вследствие сравнительно высокой смертности из-за несоблюдения санитарных норм. Поэтому даже в первое десятилетие земства количество родов в ней было крайне низким - не более 50 в год [127].
Фактически ни один съезд и ни одно земство вплоть до конца XIX века не решило этого наболевшего вопроса в окончательной форме и во всей его полноте. Но среди всех постановлений земств и мнений врачей, в первые десятилетия выделялись следующие факторы: устройство при участковых уездных лечебницах родильных приютов или отделений; увеличение образовательного ценза земских акушерок или акушерок-фельдшериц; привлечение сельских повитух, так или иначе ознакомленных с приёмами целесообразной акушерской помощи.
В 1897 г., на одном из уездных собраний врачом М.А. Мелешиным от лица медицинского персонала было сообщено о давно назревшей необходимости создания родильных приютов при больницах; причём родильные отделения должны быть выделены в особые от общей больницы помещения, чем достигается удобство для других больных, возможность более правильного, в смысле асептики, ведения родов и предохранения рожениц от инфекции, уменьшение риска появления в приюте послеродовых заболеваний. Изолированное положение родильного отделения важно также в виду привлечения тайных рожениц; при этом родильницы могут пользоваться большей свободой при посещении родственников, что может только упрочить популярность приютов среди населения [128].
Эти приюты должны были оказывать рациональную научную помощь роженицам сельского населения, служить местом распространения правильных понятий о родовом акте и об уходе за роженицами, родильницами и новорожденными детьми, являться школой для сельских повитух там, где они привлечены к занятиям в приютах. В этом отношении земские приюты для рожениц должны были иметь несомненное значение в борьбе с невежеством сельских повитух и являться средством борьбы с высокой смертностью рожениц и детей. Данные таковы, что даже спустя десятилетия процент младенческой смертности не только не уменьшался, но вырос почти на 1/3. В 1888 г. из 282 детей, принятых акушерками Тамбовского уезда, умерло 44, включая мертворождённых и выкидыши, что составило 15,6%; в 1896 г. из 425 детей умерло 89 (20,94 %) [129].
Более благополучным стало состояние родовспоможения в губернской больнице, т.к. её врачи в продолжение всего XIX века продолжали накапливать опыт в этой сфере медицины; к их услугам были поездки в столичные и зарубежные клиники, приобретение новых, более дорогих инструментов и, главное, содержание за счёт губернского земства. За тот же период, с 1889 по 1892 год, процент материнской смертности в ней колебался от 0,5 до 2,54%, детской - в пределах от 5,4 до 12,4% [130]. Как правило, материнская смертность зависела в большей мере от внутренних заболеваний, а не от исходов хирургических операций: роженицы часто поступали в больницу с большим опозданием, при этом на протяжении всего периода беременности они могли ни разу не обращаться к врачам для осмотра. По этой же причине в ряде случаев повышалась детская смертность, количество выкидышей и мертворождённых.
Однако не следует забывать о том, что число родов, принятых в земской больнице или амбулатории, составляло весьма незначительный процент от их общего количества. Большая часть родов проходила в то время в крестьянских избах, а частично - в случайной обстановке. Естественно, что отсутствие в таких случаях надлежащего ухода и несоблюдение норм асептики влияло не только на неблагополучный исход родов, но и на послеродовые заболевания, сведения о которых часто просто не доходили до врачей и, соответственно не попадали в медицинские отчёты. На десятом губернском съезде врачей и представителей земств в 1903 г. в очередной раз был поднят вопрос о возможно лучшем родовспоможении в селениях. По зарегистрированным данным, в 1900 г. Тамбовской губернии получали врачебные советы не менее 200 человек на каждую тысячу больных, а на тысячу родильниц умелая помощь акушерок подаётся не более, как 20 женщинам. Т.о., медицинский совет больным подаётся одному из пяти, а родовспоможения оказываются одной родильнице из 50. При этом только в трёх уездах - Тамбовском, Козловском и Липецком — имелись специальные родильные приюты или родильные отделения при больницах, в остальных уездах помощь оказывалась в общих или хирургических палатах уездных и сельских больниц. По этой причине очередным губернским съездом было настоятельно рекомендовано для всех сельских больниц и амбулаторий открыть родильные отделения.
Кроме открытия родильных отделений при больницах необходимо было преодолеть недоверие населения к этому новому явлению медицины. Опыт показывал, что роженицы, раз родившие в больнице, выносили обычно наилучшее впечатление об удобствах родов в ней и являлись своего рода популяризаторами родов в больнице. Поэтому в больницах как чисто сельских, так и фабричных округов родильницы крестьянки уже через несколько лет составляли подавляющее большинство поступающих в родильные отделения: в фабричных округах - более 2/3, а в сельских - почти 9/10. Что касается расстояний, то естественно, что из дальних селений поступало меньше родильниц; с другой стороны, родильницы-крестьянки стремились в больницы даже за 15 и более вёрст [131].
Говоря об успехах земской родовспомогательной службы, нельзя не отметить, что основным контингентом оставались всё-таки сельские жители, т.к. в городах, и особенно в губернском центре существовали иные возможности. Помимо больниц, устраиваемых земством, имелись городские и содержащиеся за счёт частного капитала; в крупных торгово-промышленных сёлах начали появляться больницы фабричные и заводские. Имелись и врачи, практикующие частным образом. Тем не менее, среди женщин, пользующихся услугами земских больниц, помимо крестьянок, имелись лица практически всех социальных слоев - мещанки, купчихи, дворянки. Они составляли в среднем до 20% всех рожениц, в зависимости от уезда [132].
Проблемы социальной политики земства
Важным шагом на пути развития земской медицины стало привлечение на службу персонала посредством улучшения его материального положения. Поначалу врачи и фельдшеры могли рассчитывать только на оклад, общий для всех губерний России. Местами врачам представлялось бесплатное жильё или оплачивалась, полностью или частично, квартира. Фельдшеры и фельдшерицы-акушерки также иногда освобождались от некоторых бытовых расходов, но само жалование было настолько незначительным, что его невозможно было скопить для последующего обеспечения самих медицинских работников и их семей.
Правительство периодически пересматривало оклады жалования земского медицинского персонала в сторону их увеличения, но это производилось крайне редко.
Для улучшения качества медицинского обслуживания по уезду и для нужд врачебного персонала врачом Ф.В. Сперанским на собрании земских врачей Тамбовского уезда 25 января 1888 г. было сделано следующее предложение. Поскольку для земских врачей весьма важно иметь в своём распоряжении более опытных фельдшеров, чтобы поручать пользовать отдельные случаи заболеваний и оставлять на их руках больницу и весь участок, желательно, чтобы опытные и хорошие по поведению фельдшеры оставались по возможности дольше на службе в земстве. Особенно желательно удержать таких фельдшеров при больнице, где централизуется более рациональная медицинская помощь данного участка, к чему уже привыкло и население.
Все земские фельдшеры уезда получают жалование 300 руб. в год, пунктовые фельдшеры без квартиры и больничные с квартирой, хотя и не везде. При таких условиях фельдшеры, прослужив в уезде несколько лет и приобретя практические навыки, не видели в будущем никакого улучшения своего материального положения. Поэтому при первом же случае они оставляют службу и уходят на более выгодное место, а вместо них приходится принимать фельдшеров, только что вышедших из школы, не обладающих никакими практическими знаниями.
Ф.В. Сперанский предложил, чтобы фельдшер, прослуживший при больнице беспрерывно 5 лет, и по своим знаниям и поведению заслуживший одобрение врача, имел бы право рассчитывать на прибавку в жаловании на 5 руб. в месяц за последующую свою службу в земстве. Таковая прибавка жалования должна производиться через каждые 5 лет до того времени, пока фельдшер не будет получать 40 руб. в месяц (как равное жалованию железнодорожных фельдшеров). Эта прибавка должна быть производима каждый раз по представлению врача и ходатайству управы перед земским собранием.
Врач А.В. Цветаев, соглашаясь с предложением Ф.В. Сперанского, предложил, чтобы подобная мера распространялась не только на больничных фельдшеров, но и на не менее необходимых пунктовых фельдшеров, для удержания на службе в Тамбовском земстве. Все врачи единогласно согласились с предложением Ф.В. Сперанского и поправкой к этому предложению А.В. Цветаева, и постановили: просить председателя управы доложить об этом земскому собранию, на что председатель управы дал согласие [33].
Обеспечение семей медицинского персонала в случае смерти или утраты работоспособности также стало необходимым для удержания людей на работе в земстве. Страхование или обеспечение в случае смерти и потери трудоспособности — эта тема была очень важна для всего медицинского персонала, т.к. не было почти ни одной отрасли общественного труда, где бы жизнь так часто подвергалась опасности, и которая давала бы меньшую необеспеченность, как потерявшим трудоспособность, так и семьям умерших. Самой большой опасностью были заразные болезни. Благодаря плохому экономическому положению крестьян и их некультурности заразные болезни находили хорошую почву для своего развития. Лицам медицинского персонала, обслуживавшим большей частью сельское население, ежегодно приходилось иметь дело с заразными болезнями, и ежегодно подвергать свою жизнь опасности заражения, смерти или потери трудоспособности. Как в том, так и в другом случае семья могла остаться без опоры и часто без всяких материальных средств, т.к. при низкой оплате труда никто из фельдшерско-акушерского персонала, имея семью, не мог бы скопить средства для её обеспечения. Земства давно шли навстречу решению этого вопроса, и были введены пенсионные кассы страхового типа; некоторые земства ввели страхование медицинского персонала или выдачу единовременных пособий или пенсий из средств губернских земств.
5 марта 1902 г. в губернскую и уездные земские управы Тамбовской губернии был направлен циркуляр министерства внутренних дел с предложением о присвоении прав на пенсию в случае смерти при ликвидации эпидемий для врачей и фельдшеров из казны, определив при этом пенсионные оклады семействам земских врачей из окладов жалованья уездных врачей: во внутренних губерниях - 460 руб., в отдалённых местностях - 510 руб., в наиболее отдалённых- 612 руб. Семействам фельдшеров из окладов: 180, 200 и 240 руб. соответственно. Министерство финансов определило о назначении пенсий и единовременных пособий входить с представлением в комитет министров в каждом отдельном случае. В случае невозможности выдачи этим семействам пенсий из земских средств, при недостатке таковых, возбуждать ходатайства о назначении пенсий из казны [34].
Такая мера улучшила положение лиц эпидемического персонала, но с течением времени суммы, положенные для выплаты пособий, несколько обесценились. Возникла необходимость их повышения, а также пересмотра предыдущего решения министерства. Этот вопрос обсуждался неоднократно в Моршанском земстве и разрешился единственным постановлением об ежегодном отчислении небольшой суммы на составление специального фонда для выдачи пособий семьям врачей и фельдшеров, умерших от заражения. По мнению самих врачей, со временем, при регулярном пополнении, этот фонд мог бы вырасти до значительных размеров, но до того времени судьба семей наличного медицинского персонала оставалась совершенно неустроенной.
Врачи, студенты, фельдшеры и прислуга из состава губернского эпидемического персонала, командируемые на борьбу с эпидемиями в уезды, страховались на случай смерти от заражения: согласно специальному постановлению губернского земского собрания, было назначено выдавать семьям умерших врачей - 5 тыс. руб., студентов - 2 тыс. руб., фельдшеров - 1 тыс. руб., прислуги - 500 руб.
В то время, когда губернский эпидемический персонал вёл борьбу с эпидемией во всеоружии дезинфекционных средств и с необходимыми предосторожностями (они лучше обеспечены, ибо получают удвоенные оклады жалования, менее утомляются, ибо сосредоточивают своё внимание на больных только одной категории, и, благодаря этому, менее подвержены опасности заражения), участковому земскому медицинскому персоналу приходилось вести борьбу сразу с несколькими заболеваниями, без возможности принимать предосторожности против заражения. В виду последнего обстоятельства, для участкового медицинского персонала предлагалось страховаться на случай смерти от заражения любой болезнью.
Однако обеспечение семей врачей и фельдшеров посредством страхования их жизни в акционерных страховых обществах не рекомендовалось даже самими врачами, поскольку это требовало значительных ежегодных взносов со стороны земства и не гарантировало беспрепятственного получения страховой премии. Наиболее пригодным был признан уже установленный губернским земством метод назначения семьям умерших единовременного пособия из земских средств в определённом размере.
По предложению управы, следовало установить выдачу единовременных пособий семьям лиц медицинского персонала, умерших от заражения, в размере: семьям врачей - 5 тыс. руб., фельдшеров - 1 тыс. руб., прислуги - 500 руб. [35]. Это решение земства не было проведено в жизнь вплоть до 1912 г., поскольку земство прежде всего останавливалось именно перед затратами, не имея возможности расширить свой бюджет, когда на очередном фельдшерском съезде фельдшером Ф. Грецким было предложено самому медицинскому персоналу половину расходов по страхованию взять на себя. Расход мог пополняться путём ежемесячного вычета из жалования соответствующей суммы, не превышая 20 руб. в месяц [36]. Это решение показалось уездным управам приемлемым, и с этого времени в ряде уездов были введены подобные вычеты в счёт расходов по страхованию, которые в среднем не превышали 1/10 от общей суммы заработка.
