Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. Внутриутробные инфекции в патологии плода и новорож
денного 20
1.1 .Этиология и патогенез внутриутробных инфекций 20
1.2 Отдельные инфекции, влияющие на состояние плода и ново
рожденного 30
Герпетическая инфекция 32
Цитомегаловирусная инфекция 42
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр 51
Инфекция герпесвирусами человека 6, 7 и 8 типов 52
Энтеровирусная инфекция 54
Краснуха 57
Парвовирусная инфекция 62
Грипп и другие респираторные инфекции 65
Токсоплазмоз 68
1.2.10. Листериоз 72
1.2.11 .Хламидиоз 75
1.2.12. Микоплазмоз 79
1.3. Структура фетоинфантильных потерь. Патоморфологиче-
ские изменения при внутриутробных инфекциях 81
1.4. Врождённые аномалии развития. Этиология, классификация.
Тератогенное и мутагенное действие вирусов 88
1.5. Современная диагностика внутриутробных инфек
ций 91
ГЛАВА 2. Материалы, методы и объём исследований 95
ГЛАВА 3. Распространённость TORCH - инфекций у женщин репро
дуктивного возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского
края 102
3.1. Частота выявления возбудителей инфекций, передающихся
половым путём в цервикальном канале женщин 102
3.2. Иммуноструктура в отношении инфекций TORCH-
комплекса у женщин репродуктивного возраста 115
ГЛАВА 4. Эффективность антенатальной диагностики внутриутроб
ных инфекций 128
4.1. Прогностическая ценность для состояния плода и новоро
жденного выявления у беременных специфических антител класса М к
структурным белкам HSV, CMV в сыворотках крови, антигенов HSV,
ДНК HSV и CMV в цервикальном канале женщин 128
4.2. Прогностическое значение для состояния плода и новорожденного выявления у беременных ДНК-емии, анти-CMV IgM к сверх-
ранним белкам, низкоавидных анти-CMV IgG и маркёров активизации
хламидиоза 139
ГЛАВА 5. Ранняя диагностика внутриутробных инфекций у новорож
денных по исследованию плаценты методом полимеразнои цепной
реак- 154
ции
ГЛАВА 6. Оценка роли инфекций матери в генезе фетоинфантильных
потерь 159
Динамика изменений структуры перинатальной смертности по материалам патологоанатомического отделения Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска 159
Частота выявления и структура возбудителей внутриутробных инфекций при фетоинфантильных потерях 169
6.2.1. Обнаружение возбудителей внутриутробных инфекций при
потерях плода и новорожденного с использованием МФА, БКМ и
ПЦР 170
Детекция возбудителей внутриутробных инфекций при ранних спонтанных выкидышах методом полимеразнои цепной реакции 179
Определение возбудителей внутриутробных инфекций в органах погибших* плодов и новорожденных при поздних спонтанных выкидышах и перинатальной смертности методом полимеразнои цепной реакции 183
Использование метода полимеразнои цепной реакции для выявления причин младенческой смертности 196
6.2.5. Listeria monocytogenes в аутопсийном материале при поте-,
рях плода 198
ГЛАВА 7. Инфекции матери как.тератогенный фактор 202
Частота встречаемости и структура врожденных летальных пороков 202
Индикация возбудителей внутриутробных инфекций в аутопсийном материале при летальных врождённых аномалиях 214
Влияние внутриутробных инфекций на формирование хронической бронхолёгочной патологии 224
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 229
ВЫВОДЫ...., 261
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 264
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 266
г І'
І 6
Введение к работе
Актуальность проблемы
і Актуальность проблемы перинатальной патологии определяется сниже-
<, нием репродуктивного потенциала и сохраняющейся депопуляцией (В.И. Кула-
ков, В.Н. Серов, 2007).
; В последние годы отмечается неуклонное увеличение частоты случаев
ВУИ и повышение их роли в формировании акушерско-гинекологической па
тологии, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Бли-
I жайшие и отдалённые последствия ВУИ являются причиной отклонений в со-
, стоянии здоровья детей раннего возраста и инвалидизации в более старших
возрастных группах (Л.Л. Нисевич и соавт., 1999; Н.Н. Володин и соавт., 2001; Г.Б. Безнощенко и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2004; Н.П. Шабалов, 2004; А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская, 2005; В.В. Иванова и соавт., 2008; A.J. Antsaklis et al., 2000; М. Gencay et al:, 2001).
Под «внутриутробной инфекцией» подразумевают не только процесс
распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные
\ ими патофизиологические изменения различных органов и систем, характерные
для инфекционной болезни, возникшей анте- или интранатально и выявляемой
пренатально или после рождения. «Внутриутробное инфицирование» не имеет
і t
I клинических проявлений и не всегда приводит к развитию ВУИ. Оно выража-
ется лишь в проникновении в организм возбудителя. Отсутствие заболевания у плода при этом объясняется мобилизацией иммунитета и защитных механизмов в системе «мать-плацента-плод» (В.И. Кулаков и соавт., 2004).
Не существует параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у
[ матери и плода. Лёгкая, мало- или бессимптомная инфекция матери, вызванная
\ различными инфекционными агентами, способна вызвать гибель плода или тя-
! жёлые поражения его органов и систем. В то же время острая и достаточно вы-
раженная инфекция у матери не обязательно заканчивается фатально для плода (Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник, 2001; С. Захаренко, 2004). В возникновении инфекционного процесса у плода, тяжести его поражения, времени прояв-
7 ления имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения от матери к плоду, срок беременности, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные резервы матери и способность плода к иммунному ответу (В.Я. Кицак, 2004; В.И. Кулаков и соавт., 2004).
Среди огромного числа микроорганизмов, патогенных для человека, насчитывается порядка 3 500 видов, из которых 1000 видов являются вирусами -данные новой классификации вирусов от 2002 г. и международного конгресса по таксономии вирусов 2001 г. (А.А. Воробьёв и соавт., 2004). Количество инфекционных агентов, способных к вертикальной передаче практически не ограничено (Э.К. Айламазян, 1995; М.А. Башмакова и соавт., 1995; О.А. Пустонина, 1999; Е.М. Малкова, О.Н. Гришаева, 2000; В.И. Кулаков и соавт., 2004; V.Becker, 1992; A.J. Antsaklis et al., 2000).
Вирусы- обладают уникальными свойствами, способствующими развитию внутриутробной инфекции, поражению клеток эмбриона и плода. Ключевым патогенетическим механизмом вирусной инфекции является внедрение в клетку чужеродного генетического материала. Важным компонентом патогенного действия вируса на клетки эмбриона или плода являются нарушение митоза инфицированных клеток, их цитолиз, хромосомные аберрации, то есть прямое цитопатическое, тератогенное или мутагенное действие. Непрямое воздействие вирусов связано с развитием плацентита, эндометрита, патологии плодных оболочек (В.Я. Кицак, 2004).
ВУИ характеризуются множественностью этиологических агентов и преобладанием неспецифических клинических проявлений. В раннем неонатальном периоде — это изменение цвета кожных покровов, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, пролонгированная желтуха, первоначальная потеря массы тела на 10% и более и медленное её восстановление, субфебрильная температура. В позднем неонатальном периоде симптомами ВУИ могут быть желтуха, сыпь, ге-патоспленомегалия, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, неврологические нарушения, врождённые пороки развития (В.А. Цинзер-линг и соавт., 1997; В.И. Кулаков и соавт., 2004). Для обозначения совокупности клинических проявлений применяется термин «TORCH-синдром», где «Т» -
8 Toxoplasmosis — токсоплазмоз; «0» - other — другие инфекции (сифилис, хламиди-оз, вирусные гепатиты, листериоз, ветряная оспа, ВИЧ, инфекции, вызываемые парвовирусом В19, энтеровирусами и др.); «R» - Rubella - краснуха; «С» - Су-tomegalia - цитомегалия; «Н» - Herpes simplex virus - герпес. (T.I. Libra et al., 1997; R. Kaur et al., 1999; E.R. Newton, 1999; S. Imura, 2000; N.A. Khan, S.N. Kazzi, 2000).
Трудности диагностики ВУИ связаны с широким распространением перси-стирующих инфекций и условно-патогенных агентов в человеческой популяции, неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса и неспецифичностью клинических проявлений. Устоявшихся канонов пренатальной диагностики в мире не существует (Е.В. Юдина, 2006).
Антенатальная и постнатальная диагностика ВУИ проводится с учётом данных анамнеза, выявления эхографических маркёров ВУИ и клинической симптоматики. Из-за трудоёмкости и ретроспективности исследований лабораторная диагностика ВУИ* еще 5 - 10 лет назад проводилась только в специализированных научно-исследовательских лабораториях. Прогресс в изучении ВУИ связан с разработкой и широким внедрениемв практику здравоохранения принципиально новых молекулярно-диагностических технологий - высокочувствительных и специфичных методов иммуноферментного анализа и генодиагностики. В связи с* этим оценка современной специфической диагностики ВУИ приобретает особую актуальность.
Существуют прямые - инвазивные и непрямые - косвенные методы дородовой диагностики ВУИ. Инвазивные методы (кордоцентез, амниоцентез, биопсия хориона или.плаценты) используют как для выявления генетических заболеваний плода и хромосомных аномалий, так и для детекции маркеров ВУИ. Из-за большого числа противопоказаний и возможности осложнений беременности чаще применяют непрямые методы дородовой диагностики: выявление возбудителя, его нуклеиновых кислот и антигенов в клиническом материале у беременных женщин, специфических антител в сыворотке крови. Факт инфицирования не только матери, но и плода-еще не означает неизбежного развития врожденных уродств, угрозы выживания или инфекционного заболевания плода.
9 Известно, что наибольший риск вертикальной передачи HSV-инфекции существует при первичном генитальном герпесе во время беременности — 33,0-70,0%, при рецидивирующем генитальном герпесе риск снижается до 2,0-5,0% (Z.A. Brown et al., 1987; C.G. Prober et al., 1997; G.T. Vasileiadis et al., 2003). Клинические проявления неонатального герпеса регистрируются в виде менин-гоэнцефалита, генерализованной инфекции с вовлечением внутренних органов или локализованного поражения кожи и слизистых. Частота врожденного герпеса составляет 1 случай на 4 000 - 30 000 живорожденных (Бюл. ВОЗ, 1985). В настоящее время воздействие герпетической инфекции на состояние плаценты и плода рассматривается более широко. Считается, что поражение плаценты, трансплацентарная передача и внутриутробное заражение плода HSV может проявиться утолщением плаценты, многоводием, маловодием, угрозой выкидыша, невынашиванием, неспецифическими симптомами ВУИ в неонатальном периоде: поражением ЦНС (повышение внутричерепного давления, гиперрефлексия, нарушением терморегуляции, судорожный синдром), пневмонией, ге-патоспленомегалией, гипербилирубинемией, ДВС-синдромом (Н.И. Кудашов и ' соавт., 1998; А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская, 2005).
Риск вертикальной передачи вируса при первичной ЦМВИ составляет 30,0-50,0%. При реактивации латентной ЦМВИ или суперинфекции другим штаммом во время беременности, которые регистрируются у 10,0-20,0%) серо-позитивных женщин, внутриутробное заражение плода возможно в 0,2-2,2%) случаев (S. Stagno, 1982; С. Peckhan, 1991).
Особый интерес в плане совершенствования пренатальной диагностики ВУИ представляет определение диагностической и прогностической значимости маркёров продуктивной HSV- и CMV-инфекции. После первичного инфицирования вирусы семейства Herpesviridae в форме нуклеокапсида могут пожизненно находиться в клетках нервных ганглиев, секреторных желез, лимфоретикулярных клетках почек, лимфобластах, В-лимфоцитах (М. Papasch, R.Watkins, 2001; D.L. Sitki-Green et al., 2004). При первичной инфекции и при реактивации латентной инфекции происходит активная репродукция и экскреция вируса, появляются спе-
10 цифические иммуноглобулины класса М, низкоавидные IgG, антитела к сверхранним белкам — маркеры продуктивной инфекции. Активизация инфекции у беременной может протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно, при этом вирус может попасть в плаценту и плод и вызвать деструктивные процессы. В настоящее время появились отечественные диагностические системы для выявления маркеров репликации герпес-инфекций. Риск развития инфекции и болезни плода при выявлении у беременной маркеров продуктивной герпес-инфекции не изучен.
Актуальной и нерешённой проблемой остаётся определение роли хронических и персистирующих инфекций матери, в формировании фетоинфантильных потерь, а также в этиологии летальных врожденных аномалий развития. Региональный показатель ПС превышает российский. В 2005 г. ПС в ДВФО составила 11,71%о,- в РФ - 10,17%о (Спр.-инф. мат. Минздравсоцразвития РФ, 2007), а также-показатели ПС в Европе и США - 5,4-7,9%о (В.Н. Демидов, 2003). Вирусологическое и бактериологическое исследование аутопсийного материала при фетоинфантильных потерях в большинстве случаев не проводится из-за высокой стоимости и больших трудозатрат (Л.Л. Нисевич и соавт., 2002). Поэтому данные о частоте и этиологической структуре ВУИ, как причине ПС - противоречивы. По сведениям Госкомстата РФ доля инфекций, специфичных для перинатального периода, в структуре ПС составляет 5,7% (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2006). Многолетние исследования, проведённые в Санкт-Петербурге, выявили ВУИ в качестве основной причины ПС в 20,0 - 30,0% случаев (В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова, 2002), в Великом Новгороде - в 67,5% (Ю.М. Уваров, 2003). При стандартных методах исследования этиология потерь плода в 40,0 -50,0% случаев остаётся неустановленной (В.Н. Серов и соавт., 1997; L. Skjolderbrand-Spare et al., 2000). В структуре врожденных летальных дефектов в г. Хабаровске наследственные и хромосомные синдромы составляют 19,5% (АЛО. Мощинецкий, 1998). В большинстве же случаев причины формирования врожденных летальных аномалий не распознаются.
Новые перспективы в изучении распространённости, патогенеза, этиологии ВУИ открывает использование высокочувствительного и специфичного метода
... 11 ,'-..
ПЦР, позволяющего определять возбудителей острых, хронических и латентных инфекций в любом клиническом материале, в том числе аутопсийном,и биопсий-ном, и оценить.их реальную роль в развитии фетоинфантильных потерь, врожден-ных аномалий на качественно новом методическом уровне.
До настоящего времени; не установлена распространённость инфекций, влияющих на течение беременности; состояние плода и новорожденного в попу-ляции женщин репродуктивного возраста - жительниц Приамурья, не определено диагностическое и прогностическое значение для состояния плода и новорожденного выявления маркёров репликации возбудителей персистирующих инфекций у беременных, не изучена; эффективность генодиагностики при определении роли ВУИ в формировании фетоинфантильных потерь.
Цель исследования: разработка современной комплексной технологии специфической диагностики ВУИ; ее клиническая и патоморфологическая оценка; определение на ее основе роли ВУ№в формировании фетоинфантильных потерь.
Задачи:
1. Изучить распространенность TORCH-инфекций в популяции женщин репро-
дуктивного возраста г. Хабаровска.
Установить прогностическое значение для плода и новорожденного фактов выявления у беременной маркёров бессимптомной активизации герпетической и цитомегаловирусноШинфекции.
Разработать способ ранней диагностики ВУИ у новорожденных путем исследования плаценты методом ПЦР.
Изучить методом ПЦР инфицированность плодов и эндометрия при раннем спонтанном прерывании беременности.
5... Проанализировать динамику показателей перинатальной смертности, опре
делить значение бессимптомных и; персистирующих инфекций; матери- в
формировании фетоинфантильных потерь-при,изучении аутопсийного мате
риала. '''.''.''
6. Определить структуру врожденных летальных пороков развития плода и новорожденного и роль внутриутробных инфекций в их формировании.
12
Научная новизна: v
Впервые установлено значение сочетанного развития плацентарной недостаточности и продуктивной герпес-вирусной инфекции для адекватной оценки поражения плода и новорожденного.
Впервые разработан и апробирован способ раннего определения ВУИ у новорожденных путем исследования плаценты методом ПЦР - «Способ ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных», патент № 2005129856/15 от 07.06.2006 г.
Впервые разработан и использован алгоритм комплексного исследования аутопсийного материала от погибших плодов и новорожденных вирусологическими методами и с помощью генодиагностики для выявления возбудителей инфекций TORCH-комплекса.
Впервые методом ПЦР определена инфицированность плодов (30,4%) и эндометрия женщин (65,6%) при ранних спонтанных выкидышах. В>тканях погибших плодов и образцах эндометрия преобладали возбудители уреамикоплазмоза - 23,7% и 37,5% соответственно. Показана значительная, роль инфекционных процессов и трансмурального пути передачи в генезе потерь плода на ранних сроках гестации.
Впервые методом ПЦР установлены спектр и частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсиином материале при потерях плода и новорожденного. Частота детекции возбудителей составила 66,3%. Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Enteroviruses обнаружены в равных долях - по 18,7%, L. monocytogenes - 15,0%, Herpes human virus 6 type и Chi. trachomatis - no 7,5%, вирусы респираторной группы и Rubella — по 3,8%, Ur. urealyticum - 3,7%, M. hominis - 2,5%. Этиологическая роль выявленных инфекционных агентов в генезе потерь плода и новорожденного подтверждена наличием альтеративно-пролиферативных, фиброзно-склеротических воспалительных процессов в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими проявлениями иммунодефицитного состояния.
Впервые показаны различия выявляемое возбудителей ВУИ при потерях плода на разных сроках гестации. В материале от ранних выкидышей чаще определяли Ur. urealyticum и Chi. trachomatis, от поздних выкидышей - Herpes simplex virus, L. monocytogenes, Cytomegalovirus, при ПС - Enteroviruses и Cytomegalovirus.
Впервые методом ПЦР изучены частота и этиологическая структура ВУИ при летальных врожденных дефектах. Наряду с типичными для отдельных возбудителей врожденными пороками развития зарегистрированы ранее не описанные сочетания: гастрошизис, болезнь Гиршпрунга и Enteroviruses, аденоматоз коры надпочечников и Cytomegalovirus, нейробластома крестцово-копчиковой области и Herpes simplex virus, ложная диафрагмальная грыжа с гипоплазией лёгкого и Human respiratory syncytial virus, Herpes simplex virus.
Впервые показано участие L.monocytogenes в генезе фетоинфантильных потерь в г. Хабаровске. В летний период 2005 года патогенные штаммы L.monocytogenes определили при поздних выкидышах в 43,5%. В последующие годы L.monocytogenes выявлялись спорадически.
Впервые при летальных бронхолёгочных дисплазиях (дистелектаз, фиброзная дисплазия, очаговая гипоплазия, незрелость легочной ткани, периваскулярныи фиброз) в 68,2% случаев были обнаружены перинатально-значимые возбудители. ВУИ1 могут быть одним из механизмов антенатального формирования бронхолёгочных дисплазий у детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Доля ВУИ как основной причины перинатальной смертности возросла в последние годы в 3,5-4,2 раза, что объясняется ухудшением состояния здоровья женщин репродуктивного возраста до беременности, ростом числа экстрагени-тальных заболеваний, тяжелых анемий, болезней мочеполовой системы в 2—16 раз, снижением иммунно-эндокринного статуса. Высокая частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале от погибших плодов и новорожденных (66,3%) указывает на существенно более высокую значимость инфекционной патологии в развитии перинатальной смертности по сравнению с данными официальной статистической отчетности.
Выявление маркёров репликации HSV и CMV-инфекций в сочетании с плацентарной недостаточностью у беременной имеет существенное диагностическое и прогностическое значение для состояния новорожденного. При рождении у таких детей достоверно чаще диагностируются: тяжелая асфиксия, ЗВУР, ВПР и аномалии развития, респираторные нарушения, ВУИ с манифестными проявле-
14 ниями в виде энцефалита, гепатита, в генерализованной форме, признаки церебральной ишемии 2-ой степени. В дальнейшем у этих детей сохраняется стойкий неврологический дифицит (30,0%), отмечается задержка моторного и умственного развития (53,3%)^. формируется, иммунодефицитное состояние (28,4%).
У новорожденных от матерей с физиологически протекающей беременностью и маркёрами репродукции HSV и.СМУ- с помощью нейросонографии определяются признаки инфекционного поражения структур мозга: незрелость тканевых структур, признаки эпендим атита в виде утолщения и подчеркнутое стенок- боковых желудочков,, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений? боковых; желудочков, дилатация желудочков, перивентрикулярное повышение эхогенностш.
Обнаружение маркёров? активизации хламидиоза при беременности с плацентарной недостаточностью ассоциируется с патологическим состоянием плаценты; гипоксией>плода, самопроизвольным прерыванием беременности и церебральной ишемией новорожденных. Это объясняется инфицированием плода СЫ. trachomatis in utero,. чтсг подтверждается высокой частотой определения ДНК возбудителя;в плацентах с выраженными патологическими изменениями (воспалительными, дефектами и кистами, аномалиями прикрепления плаценты) -в 45,0%.
ШДР - информативный; точный и быстрый метод, открывающий новые диагностические возможности в определении ВУИ, позволяющий выявлять широкий спектр вирусов и бактерий, в том числе трудно культивируемых в одной пробе, практически в любом і клиническом- материале, в том числе аутопсийном и био-псийном. Метод эффективен для экспресс-диагностики ВУИ у новорожденных, для детекции ВУИ при* фетоинфантильных потерях и летальных врожденных дефектах развития. Этиологическая роль выявленных вирусов подтверждается . наличием; альтеративно-продуктивных, фиброзно-склеротических изменений в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими признаками им-мунодефицитного состояния. Этиологическая верификация инфекционных агентов при необъяснимой внутриматочной гибели плода, врожденных леталь-
15 ных дефектах развития способствует адекватной реабилитационной терапии женщин с потерей плода в анамнезе и прогнозированию исходов будущих беременностей.
Практическая значимость работы
Проведен клинико-морфологический - анализ эффективности подходов в ре-моделировании комплекса исследований по специфической диагностике ВУИ. Предложена новая современная технология специфической диагностики, включающая изучение аутопсийного материала; плаценты, эндометрия. Анализ структуры перинатальной патологии и смертности способствует совершенствованию организации лабораторно-клинического: обеспечения мониторинга перинатальных потерь, этиологически связанных с ВУИ.
Ввиду того; что TORCH-инфекции носят оппортунистический характер, часто протекают субклинически, доказательством этиологической; роли возбудителя; в развитии. ВУИ у беременных- и; врожденных патологических процессов-у плода1 является выделение возбудителя из биологических проб, обнаружение; его' генома (ДНК, РНК) в крови, пораженных тканях, регистрация специфических морфологических (гистологических, цитологических) изменений5 при летальных исходах, индукция иммунитета (детекция противовирусных IgM, низкоавидных Gr антител, антител к предранним белкам, наличие сероконверсии или диагностического прироста антител).
Тяжесть перинатальной патологии в существенной степени зависит от сочетания плацентарной недостаточности с продуктивной инфекцией.
Результаты исследования, основные положения,, выводы, сформулированные в диссертационной работе; позволили разработать новые, более рациональные подходы организации современной специфической диагностики ВУИ, включая исследование методом ПНР аутопсийного; материала, тканей плаценты и эндометрия, что способствует повышению достоверности оценки их роли В; перинатальной патологии: и:разработке на их основе; адекватных лечебных и профилактических мер по снижению удельного веса ВУИ.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Материалы, полученные в ходе выполнения работы, использованы в подготовке Закона:Хабаровского края № 306 от 25.04.2001 г. «О краевой целевой программе «Охранам здоровья женщин, детей и подростков Хабаровского края на 2001-2005 гг.».
Результаты работы стали основой ряда документов, применяющихся в практическом здравоохранении:
Информационное письмо для врачей-гинекологов «Обследование женщин при подготовке к беременности», Хабаровск, 2000.
Пособие для врачей акушеров-гинекологов и педиатров «Дородовая диагностика внутриутробных инфекций», Хабаровск,.2000;
Методические рекомендации «Клинический; материал для; диагностики вирусных и; бактериальных* инфекций, условия забора? и. транспортировки»; Хабаровск;-. 2004;
Получен патент на;, изобретение «Способ ранней диагностики внутриутробных, инфекций у новорожденных»№ 2005129856/15, решение о выдаче патента №236 от 07.06.2006 г.
Результаты анализа постмортального фенотипа 480 погибших плодов и новорожденных с врожденными пороками развития введены в базу данных и внедрены в практику работы медико-генетической лаборатории ГУЗ «Перинатальный центр» с 2005 г.
Полученные материалы использованы для обучения на рабочем месте, на научно-практических семинарах врачей ФГУЗ Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Территориального центра Роспотребнадзора по Амурской области, Благовещенской областной больницы, детской инфекционной больницы Петропавловска-Камчатского; детской больницы г. Комсомольска-на-Амуре, врачей; акушеров-гинекологов в селе Троицком Нанайского района; Хабаровского> края: Материалы диссертационной; работы включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и интернов кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ДВГМУ, врачей-лаборантов на сертифи-
17 кационных циклах ИПКСЗ, в клиническую практику ГУЗ «Перинатальный центр», женских консультаций №№ 2, 3 г. Хабаровска, патологоанатомического отделения ДККБ.
Апробация диссертации
Научные результаты диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные и клинические аспекты охраны детского и взрослого населения Дальневосточного региона» в рамках 2-го симпозиума «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003; научно-практической конференции с международным участием «Комплексная, оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2004; заседании Проблемной комиссии 37.13 «Физиология и патология дыхания», Хабаровск, 2004; выездном заседании^Проблемной комиссии 53.12 «Физиология и патология дыхания» межведомственного научного совета № 53 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего, Востока и Крайнего Севера, Хабаровск, 2004; международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока», Владивосток, 2004; Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство», Владивосток, 2005; заседании Проблемной комиссии 37.04 «Охрана здоровья матери и ребенка», Владивосток, 2005; II Региональной научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века», Хабаровск, 2005; отчетной конференции- исполнителей проектов регионального конкурса РФФИ «Приамурье», Хабаровск, 2005; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе», Хабаровск, 2006; научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе», Хабаровск, 2007; заседаниях Хабаровского отделения Всероссийских научных обществ эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, акушеров-гинекологов (2000—2007 гг.); на сессии Президиума СО
РАМН, Новосибирск, 2007; на 26 сессии общего собрания СО РАМН «Роль фундаментальной медицины в проблеме формирования здоровья населения Сибири», Новосибирск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» к 70-летию Хабаровского края, Хабаровск, 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 основные научные работы, в том числе 12 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, в сборниках международных конгрессов за рубежом — 3, в сборниках материалов международных конгрессов, форумов в Москве - 10, патент РФ на изобретение в области медицины - 1, раздел в монографии «Клинические аспекты перинатальной медицины на Дальнем Востоке».
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, главы с описанием материалов и методов, 5-ти глав с изложением результатов собственных исследований; их обсуждения и выводов. Работа изложена на 318 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 38 рисунками. Библиография включает 490 источников литературы (271 отечественной и 219 зарубежной).
Диссертация выполнена в рамках НИР Института охраны материнства и детства СО РАМН: «Тактика обследования и лечения женщин с персистирую-щими вирусными инфекциями», Г.Р. 01.9.90 001154, ИН 02.20.02 04816, тема получила грант по Федеральной целевой научно-технической программе «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении», «Вирусная инфекция» (1999-2001гг.); «Усовершенствование дородовой диагностики внутриутробных герпес-инфекций и хламидиоза», Г.Р. 01.20 0.120215 (2002-2006гг.), ИН 02.2.007 038443; тема включена в план мероприятий по выполнению постановления IX сессии Общего собрания РАМН, 2000; «Оценка роли инфекционных факторов в формировании перинатальной смертности», работа выполнена при
19 поддержке РФФИ грант 04-04-97006 «Приамурье 2004», Г.Р. 0120.0 500685 (2004-2005гг.). Научным руководителем, ответственным исполнителем и соисполнителем этих тем является автор диссертации. Личный вклад автора: разработка дизайна исследования, организация работы на всех этапах от создания ПЦР-лаборатории, определения возбудителей ВУИ методами БКМ и МФА до анализа, систематизации, статистической обработки результатов.
![Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4283/185890.png "Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс] Вострикова Марина Викторовна")
