Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы.
1.1. Современные возможности радиоизотопных методов исследования в диагностике пиелонефрита у детей 7-22
1.2. Современные подходы к антибактериальной терапии пиелонефрита у детей 22-32
Глава II Методы исследования и общая характеристика обследованных больных.
2.1. Методы клинико - лабораторной диагностики пиелонефрита у детей 32-37
2.2. Клиническая характеристика больных пиелонефритом 37-41
2.3.Методы радиологических исследований 41-44
2.3.1. Непрямая ангиография 44-47
2.3.2. Динамическая нефросцинтиграфия 47-50
2.3.3. Статическая нефросцинтиграфия 50-51
Глава III. Функциональное состояние почек при пиелонефрите у детей 52-82
3.1. Радиоизотопные исследования почек больных пиелонефритом с гломерулотропным радиофармпрепаратом - Тс99т ОТРА(Пентатех) 54-70
3.1.1. Состояние почечного кровотока у больных пиелонефритом 54-62
3.1.2. Функциональное состояние почек при пиелонефрите у детей по данным динамической нефросцинтиграфии с гломерулотропным РФП (Тс99т-Пентатех) 62-70
3.2. Функциональное состояние почек у больных пиелонефритом по данным динамической нефросцинтиграфии с тубулотропным радиофармпрепаратом (Тс^-МАв-З) 70-77
3.3.Роль статической нефросцинтиграфии почек в диагностике пиелонефрита у детей 77-82
Глава IV. Оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита у детей 82-116
4.1. Антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами 84-90
4.2. Оценка эффективности «ступенчатой» антибактериальной терапии больных пиелонефритом 90-92
4.3. Оценка эффективности комбинированной терапии больных ПН 92-94
4.4. Оценка эффективности длительности антибактериальной терапии пиелонефрита у детей 94-99
4.5. Анализ состояния функции почек у больных пиелонефритом в зависимости от характера антибактериальной терапии по данным ДНСГ с Тс^-Пентатех 99-106
4.6. Анализ функционального состояния почек у больных пиелонефритом по данным ДНСГ с Тс -MAG-3 в зависимости от характера антибактериальной терапии 106-112
4.7. Динамика функций почек по данным статической нефросцинтиграфии с Tc^-DMSA 112-116
Заключение 116-128
Выводы 129-130
Практические рекомендации 131
Литература 132-150
- Современные возможности радиоизотопных методов исследования в диагностике пиелонефрита у детей
- Методы клинико - лабораторной диагностики пиелонефрита у детей
- Радиоизотопные исследования почек больных пиелонефритом с гломерулотропным радиофармпрепаратом - Тс99т ОТРА(Пентатех)
- Антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами
Введение к работе
Среди заболеваний почек у детей особое место занимают нефропатии, сопровождающиеся развитием тубулоинтерстициальных изменений в почечной ткани, которые нередко определяют прогноз заболевания и его исход [40]. В структуре нефрологической патологии у детей микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы составляют 75% [88, 128, 189]. Основным этиотропным лечением пиелонефрита у детей является применение антибактериальных препаратов. Однако до настоящего времени в литературе дискутируется вопрос о характере стартовой антибактериальной терапии, длительности ее применения, необходимости проведения поддерживающего лечения [85, 127, 173, 142]. В связи с этим является актуальным дальнейшее совершенствование методов лечения больных пиелонефритом.
Остаются мало изученными вопросы влияния различных антибактериальных препаратов, применяемых в настоящее время, на функциональное состояние почек, как в период лечения, так и в отдаленные сроки после окончания терапии. Внедрение в практику методов радиоизотопной диагностики с использованием радиофармпрепаратов (РФП) различной тропности (гломеруло-, тубулотропных, препаратов для статического исследования) позволяет оценить не только функциональное состояние гломерулярного и канальцевого аппарата почек, но и определить характер гемодинамических нарушений при различной степени активности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани [46, 115, 119, 186, 175, 129]. Проведение динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ) в процессе длительной антибактериальной терапии пиелонефрита позволяет определить степень нарушения функции почек, что имеет важное значение для определения прогноза заболевания, а также для разработки методов реабилитации больных пиелонефритом с целью предупреждения их инвалидизации.
Цель работы: установить характер и степень выраженности нарушений
функций почек при этиотропной антибактериальной терапии пиелонефрита у
детей.
Задачи исследования:
Исследовать состояние почечного кровотока, характер нарушений накопительно-выделительной и секреторно-экскреторной функций почек при пиелонефрите у детей по данным динамической нефросцинтиграфии с Тс99т-Пентатех и Тс^-МАО-З в зависимости от характера течения заболевания и активности воспалительного процесса в почечной ткани.
Установить объем функционирующей почечной паренхимы при пиелонефрите у детей по данным статической нефросцинтиграфии с Tc99m-DMSA в зависимости от активности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и характера его течения.
Провести анализ эффективности эмпирической терапии пиелонефрита при различных схемах введения антибактериальных препаратов.
Определить влияние антибактериальных препаратов различного спектра действия на динамику накопительно-выделительной и секреторно-экскреторной функций почек.
Выявить особенности накопления Тс -DMSA в почечной паренхиме в зависимости от характера проведенной антибактериальной терапии.
На основании клинико-лабораторных исследований установить частоту обострений пиелонефрита в зависимости от характера эмпирической антибактериальной терапии и длительности противорецидивного лечения.
Научная новизна исследования.
На основании проведенного комплексного исследования функционального состояния почек у больных пиелонефритом с помощью динамической нефросцинтиграфии с радиофармпрепаратами различной тропности выявлены особенности нарушений почечной гемодинамики,
накопительно-выделительной и секреторно-экскреторной функций почек,
зависящие от фазы заболевания и формы пиелонефрита. Обнаружено, что у
всех больных пиелонефритом в активную стадию заболевания, по данным
динамической нефросцинтиграфии с Tc99m-MAG-3 наблюдается
асимметричное нарушение секреторно-экскреторной функции почек, которое
отсутствует у больных хроническим циститом. Выявлено, что после
антибиотикотерапии амоксициллином клавуланатом (аугментином) и
ступенчатой терапии цефалоспоринами ТІЇ поколения [цефтриаксон
(лендацин) —* цефтибутен (цедекс)] наблюдается стойкое восстановление
накопительно-выделительной и секреторно-экскреторной функции почек (по
данным динамической нефросцинтиграфии с Tc99m-MAG-3, Тс99ш-Пентатех).
После комбинированной антибиотикотерапии пиелонефрита
карбенициллином в сочетании с гентамицином выявлено достоверное ухудшение накопительно-выделительной функции почек. После проведения курса лечения ампициллином отмечается ухудшение экскреторной функции почек и отсутствие положительной динамики со стороны секреторной функции почек. Показано, что остро-воспалительные изменения в почечной ткани у всех больных пиелонефритом сопровождаются диффузным и сегментарным снижением накопления или диффузно-неравномерным распределением РФП в почечной ткани (по данным статической нефросцинтиграфии с TC99m-DMSA). Впервые с помощью нефросцинтиграфии с ТС -DMSA проведен анализ эффективности применения различных групп антибиотиков. Установлено, что частота обострений пиелонефрита у детей зависит от характера стартовой антибактериальной терапии и длительности противорецидивного лечения.
Практическая значимость.
На основании современных радиологических методов исследования установлен характер и степень выраженности нарушений функционального состояния почек у больных пиелонефритом, обоснована и разработана современная эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита у
6 детей. Показана значимость статической нефросцинтиграфии с Tc99m-DMSA для оценки выраженности патологических изменений в почечной ткани при пиелонефрите у детей и динамической нефросцинтиграфии с Тс -MAG-3 для дифференциальной диагностики пиелонефрита и инфекции мочевых путей. Определены оптимальные сроки антибактериальной терапии в острый период пиелонефрита и ее влияние на функциональное состояние почек.
Внедрение в практику.
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу клинических отделений Тушинской детской городской больницы г. Москвы, детского консультативно-диагностического центра ГУ «Национальный медико - хирургический центр имени Н.И. Пирогова МЗ РФ». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии, медицинской радиологии, лучевой диагностики детского возраста РМАПО.
Апробация работы.
Основные результаты исследований представлены на Конгрессе педиатров-нефрологов в г. Оренбурге (2001), II Конгрессе нефрологов России в Санкт Петербурге (2003), Конгрессе «Человек и лекарство» (2003), заседании общества детских нефрологов г. Москвы (2002), на совместной конференции кафедр педиатрии, медицинской радиологии и лучевой диагностики детского возраста (2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, содержит 48 таблиц, 21 рисунок, 5 выписок из
историй болезни. Библиографический указатель включает 190 источников литературы - 100 отечественных и 90 иностранных авторов.
Современные возможности радиоизотопных методов исследования в диагностике пиелонефрита у детей
Радиоизотопные методы исследования широко используются в педиатрической нефрологии. Это объясняется тем, что они не имеют аналогов для изучения функционального состояния мочевой системы в целом и ее отдельных звеньев [46, 28, 4, 51, 16, 74, 26, 61, 50]. Возможность и простота оценки основных физиологических процессов почек - главное преимущество радионуклидных методов исследования. Функциональные параметры, которые могут быть оценены при их использовании, включают почечный кровоток, плазмоток, скорость клубочковой фильтрации, тубулярный транспорт, а также функцию мочевыводящих путей [32, 67, 14, 78, 75, 80, 15, 23, 21, 36, 17, 9, 84, 97, 37, 60, 94, 41]. Основные преимущества радионуклидных методов исследования определяются их высокой информативностью и отсутствием противопоказаний (их проведение возможно даже при острой почечной недостаточности). Эти методы позволяют выявить функциональные нарушения в почках еще до появления клинических симптомов почечной дисфункции. Динамические радиологические методы исследования используются не только для определения прогноза заболевания, но и для контроля за эффективностью проводимого лечения.
Показания для проведения радиоизотопных исследований почек [81]: 1. оценка суммарной или раздельной функции почек при паренхиматозных заболеваниях; 2. дифференциальная диагностика между увеличенной почкой и опухолью брюшной полости; 3. оценка экскреторной функции почек при обструктивных уропатиях; 4. артериальная гипертензия неясного генеза; 5. травма почки; 6. оценка сохранности почечной паренхимы при гидронефрозе; 7. диагностика рефлюкс - нефропатии; 8. острая почечная недостаточность неясного генеза; 9. невозможность проведения экскреторной урографии, микционной цистографии у детей с аллергией к йодосодержащим рентгеноконтрастним препаратам. В педиатрии возможно использование трех основных радиоизотопных методов: ренографии (позволяет определить функциональное состояние почек); непрямой ангиографии [оценивает кровоснабжение органа (перфузию)]; динамической и статической нефросцинтиграфии (уточняют функциональную топографию почек). Возможности применения радиоизотопных методов в нефроурологии значительно расширились в последние годы в связи с созданием новой современной высокочувствительной диагностической аппаратуры, а также с синтезом новых радиофармпрепаратов (РФП), обладающих тропностью к определенным структурным элементам нефрона, способных дать достоверную информацию о состоянии клубочковой фильтрации и канальцевой секреции почек [47, 169, 3]. Для радиоизотопного исследования почек в настоящее время используются нефротропные радиофармпрепараты, транспорт которых осуществляется несколькими путями: клубочковой фильтрации [гломерулотропные - Tc99m-DTPA (Пентатех)] и канальцевой секреции с последующим реабсорбированием, либо прямым выведением по мочевым путям (тубулотропные - Дш-гиппуран, J -гиппуран, Тс -MAG-3). Широко ранее применяемый РФП J -гиппуран (ортойодгиппуран), выводящийся путем канальцевой секреции, в педиатрии в настоящее время практически не применяется, так как известно, что метка по J131 дает значительную лучевую нагрузку, тем самым лишая возможности введения его в количествах, необходимых для получения качественного изображения и оценки перфузии почек. Препаратом, лишенным этих недостатков, является РФП, меченный J123, однако для обычной функциональной диагностики он мало приемлем в связи с дороговизной. В последние годы была синтезирована серия аналогов, меченных «короткоживущим» изотопом технецием-0 "1" (Тс"111). Одним из них является радиофармпрепарат Tc99m-MAG-3 (меркаптоацетилтриглицин), почти полностью секретируемый эпителием проксимальных канальцев нефрона. Наибольший интерес представляет динамическая нефросцинтиграфия с Tc99m-MAG-3 для оценки секреторно-экскреторной функции почек при паренхиматозных заболеваниях. Недостатком препарата является чрезвычайно высокая связывающая его способность с белками плазмы (90%), в связи с чем становится невозможным определять эффективный почечный плазмоток (ЭППТ). Другим недостатком этого РФП является наличие в нем липофильных примесей, которые образуются в процессе его метки и выводятся гепатобилиарной системой. Этот недостаток можно преодолеть, используя препарат в течение 4 часов после приготовления. К числу РФП, выводящихся из крови путем клубочковой фильтрации и быстро покидающих почки, относятся DTPA (желатиновый раствор диэтилентриаминопентоуксусной кислоты) и ЭДТА (этилендиамино-тетрауксусная кислота). Они не накапливаются во внутренних органах, а распределяются в межклеточной жидкости и выводятся из крови почками исключительно посредством клубочковой фильтрации. В качестве радиоактивной метки чаще используется технеций. Tc99m-DTPA (Пентатех) дает низкие лучевые нагрузки для больных и персонала, позволяет при однократном введении проводить непрямую ангиографию и оценивать фильтрационную функцию почек. Применяемые для радионуклидной диагностики нефротропные РФП с технецием - цитон, цитротех, DMSA (димеркаптосукционат) и технемек выводятся, как правило, клубочковой фильтрацией. При этом цитрон и цитратех проходят через почки практически транзитом, a Tc -DMSA и технемек после введения в кровь связываются с протеинами плазмы и выводятся клубочковым аппаратом почки, до 20% задерживаясь в корковом веществе почки [35, 19, 93]. Исследователи, впервые применившие динамическую нефросцинтиграфию, отмечают преимущества этого метода исследования, связанные с возможностью использования различных изотопов с коротким периодом полураспада и полувыведения, что позволяет снизить лучевую нагрузку и при необходимости повторить исследование [164]. Динамическая нефросцинтиграфия по сравнению с простой ренографией имеет целый ряд преимуществ: при сцинтиграфии имеется возможность регистрации зоны околопочечных тканей, данные которой используются для корректировки сцинтиграфической кривой; значительно уменьшена доля ошибки, обусловленной неправильной установкой детектора (по сравнению с ренографией), так как в поле видения кристалла гамма-камеры находится вся область возможного расположения почек; становится возможным, наряду с общей информацией о транспорте РФП, получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции почки, уточнить уровень нарушений проходимости мочевых путей (лоханка, мочеточник); нефросцинтиграфические кривые свободны от ошибки, обусловленной неточной калибровкой каналов, позволяют проводить более точный количественный анализ функционального состояния каждой почки раздельно.
Методы клинико - лабораторной диагностики пиелонефрита у детей
Противорецивная терапия пиелонефрита проводится фурагином из расчета 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-6 недель. Давидов М.И., Климов П.Н.(1996) рекомендовали непрерывный 6-недельный курс антибактериальной терапии, а при каждом обострении хронического пиелонефрита необходим переход на прерывистый курс терапии 3 раза в год (весной, осенью, зимой). Продолжительность каждого курса должна составлять 8 недель [22]. Большинство из предложенных схем длительной антибактериальной терапии предполагали непрерывный прием противомикробных средств в небольших дозах со сменой препаратов каждые 1-2-3 недели [40, 73, 51, 66, 56]. Прерывистый курс антибактериальной терапии пиелонефрита проводили с интервалом 1-2-3 недели, применяя фитотерапию между курсами уросептиков [56, 91, 116]. Антибактериальная профилактика может быть продолжена от 6 месяцев до 2 лет, а при необходимости проводиться и более длительно (при наличии ПМР). Чаще всего интермитирующая антибактериальная терапия проводится в течение 1-2 лет [58]. К. Prechtu с соавт. (1999) отметили обострение пиелонефрита более чем у 30% больных, получавших короткие курсы антибактериальной терапии (менее 10 дней), при длительном же лечении частота рецидивов снижалась.
По мнению Л.Т.Теблоевой, В.И.Кириллова (1999), оптимальная продолжительность антимикробной терапии пиелонефрита составляет 2 недели, а общая продолжительность лечения обычно не превышает 6 недель. Существует мнение, что продолжительность курса антибиотикотерапии должна быть ограничена острым периодом процесса, т.е. не более 2 недель, так как стерилизация мочи в первые 24-48 часов достигается по меньшей мере у 80-85% детей с ИМС и только у треть больных хроническим ПН нуждается в более продолжительном противомикробном лечении (до 4-6 недель), проводимом не антибиотиками, а исключительно с помощью химиопреаратов (фурагин, нефторированные хинолоны) [58].
Нежданова М.В. (2002) провела оценку эффективности различных схем антибактериальной терапии у больных пиелонефритом. На основе анализа 251 истории болезни больных пиелонефритом оценивалась частота рецидивов заболевания в зависимости от выбранной схемы лечения как, в острую фазу пиелонефрита, так и при противорецидивной терапии. Возраст детей составил от 1 года до 14 лет. На основании полученных данных автор предлагает различные схемы терапии в зависимости от формы пиелонефрита. При первичной форме пиелонефрита оптимальной схемой терапии является применение в активную фазу заболевания 10-дневного курса антибактериальной терапии, затем курс уросептика общей длительностью 2-4 недели с последующим переходом на противорецидивное лечение длительностью не более 3 месяцев. В качестве противорецидивной терапии можно использовать как непрерывную схему (на ночь), так и прерывистую (по 10 дней уросептик, травы и перерыв). При вторичном необструктивном пиелонефрите оптимальной схемой лечения можно считать использование одного 10-дневного курса антибиотика с последующим применением уросептика общей длительностью 2-4 недели в активную фазу заболевания с последующим переходом на противорецидивное лечение непрерывным курсом (на ночь) в течении 3 месяцев. Детям с вторичным пиелонефритом для достижения оптимального результата терапии целесообразно в активную фазу заболевания в первые 10 дней лечения назначать одновременно антибиотик и уросептик с последующим применением уросептиков. Длительность терапии в активную фазу заболевания должна составлять 5-7 недель. В качестве противорецидивной терапии могут быть рекомендованы прерывистые курсы лечения (по 10 дней в месяц уросептик, травы и перерыв) длительностью 6 месяцев.
Однако в последние годы в Европе и США, в отличие от России, широко используются альтернативные программы и новые технологии противомикробной терапии при различных вариантах ИМС у детей. Имеются в виду укороченные и сверхукороченные курсы лечения (7-10 и 3 дня соответственно). Эффективность коротких курсов лечения подтверждается результатами большого числа исследований, выполненных за последние 15 лет 112, 154, 185].
В настоящее время появилась так называемая «ступенчатая» этапная терапия, которая предусматривает использование на фоне максимальной активности воспалительного процесса в почках в течение 3-4 дней парентеральных препаратов с последующей сменой на пероральные препараты по мере купирования воспалительного процесса. При этом возможно сочетание препаратов одной группы. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества как для пациентов, так и для обслуживающего персонала. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания [58, 30, 71, 49].
В отношения проведения противорецидивной терапии в период ремиссии единого мнения не существует. Ряд отечественных авторов [51, 72] рекомендуют проводить после каждого обострения курс антибактериальной терапии в течении 3-4 недель с последующим переходом на прерывистый прием в сочетании с фитотерапией до 6 месяцев. Другие авторы [114] высказывают альтернативное мнение, заключающееся в том, что проведение противорецидивной терапии целесообразно только при рецидивирующем течении пиелонефрита и длительность антибактериальной терапии составляет при этом 4-6 недель.
Исследователи, ратующие за короткие курсы терапии, и лечение только во время установленной активности процесса [174], основным аргументом считают то, что вред, от постоянной лекарственной нагрузки на организм вообще и на почки, в частности, слишком велик, так как толерантность органа к токсическому агенту в условиях уже в какой то мере нарушенной его функции значительно снижена, даже факультативно токсический препарат становится вредным. Помимо общего токсического воздействия на организм ребенка отмечается выраженное нефротоксическое действие антибиотика на паренхиму почек [102, 96], усугубляющее интерстициалъные повреждения при ПН.
Радиоизотопные исследования почек больных пиелонефритом с гломерулотропным радиофармпрепаратом - Тс99т ОТРА(Пентатех)
Статическая нефросцинтиграфия предусматривает изучение особенностей анатомо-томографического состояния почек, а также относительную оценку количества функционирующей паренхимы каждой почки. Исследование выполнялось после внутривенного введения препарата Tc99m-DMSA из расчета 1,8 МБк на 1 кг массы тела ребенка. При таком количестве РФГТ существует возможность выполнения сцинтиграммы с экспозицией снимка, равной 1 мин, что особенно важно у детей раннего возраста, которых трудно удержать в неподвижном состоянии в течение длительного времени. Исследование производилось через 2-3 часа после внутривенного введения препарата со стороны спины в положении пациента, лежа на животе. Длительный промежуток времени между введением РФП и статической нефросцинтиграфией необходим для более полного выведения из организма Tc99m-DMSA с целью максимального снижения фонового излучения околопочечных тканей и мочевыводящих путей.
Расположение детектора проводилось так же, как и при ДНСГ, получали на экране дисплея изображение почек и выполнялся один снимок. Затем пациент укладывался на бок в сторого перпендикулярном положении сагитальной плоскости тела к вертикальной линии поля детектора и производился второй снимок. Исследование в боковом положении позволило определить положение почек относительно поверхности спины, что необходимо для учета толщины мягких тканей, окружающих почки и последующего расчета их относительной функциональной активности. Специальной подготовки ребенка к исследованию не требуется. В норме нефросцинтиграмма имеет картину, аналогичную реносцинтиграмме, полученной на 2-3 минуте после инъекции Tc99m-DTPA, однако детализация изображения значительно лучше. При визуальном осмотре матричной сцинтиграммы 128x128 элементов отмечается характерное для нормально функционирующей паренхимы построение изображения по зонам изоинтенсивности. Зоны изоинтенсивности, отражающие количество функционирующей паренхимы и усиливающиеся от периферии к центру, располагаются в виде колец различного цвета. Четкость формы и непрерывность колец свидетельствует об отсутствии очаговых нарушений распределения РФП.
При компьютерной обработке нефросцинтиграмм рассчитывали относительную функциональную активность каждой почки. Для этого на экране дисплея выделяли в зону интереса в левой и правой почке. Суммарный счет принимали за 100% и определяли процентный вклад каждой почки в общий счет. Различие взаимного вклада более 15% расценивали как асимметрию.
При описании сканограмм почек рекомендуется придерживаться определенного алгоритма. Оценке подлежат форма, размеры и положение почек, величина внепочечного фона, четкость и ровность контуров, интенсивность накопления РФП в паренхиме (удовлетворительная или ослабленная), характер его распределения (равномерный или неравномерный, диффузно - или очагово неравномерный). Рассчитывали следующие количественные показатели: 1. Соотношение суммарной активности - отношение суммарной активности пораженной почки к суммарной активности непораженной почки (норма=1). 2. Соотношение удельной активности - соотношение суммарной активности, деленное на соотношение площади пораженной почки к площади непораженной почки (норма=1). Прошло почти полвека с тех пор, как в 1958 году на Женевской конференции по мирному использованию атомной энергии Taplin и Winter доложили о первых клинических результатах применения радиоизотопов для исследования функции почек [9]. За этот период радиологическая диагностика заболеваний почек широко вошла в клиническую практику. ДНСГ с математической обработкой полученных данных позволяет объективно оценивать функциональное состояние почек [12], а определяемый при этом эффективный почечный плазмоток позволяет устанавливать связь функциональных нарушений в почках с гемодинамическими расстройствами [3]. Герасимова Н.П. (1993) установила, что ДНСГ может использоваться для дифференциальной диагностики эссенциальной гипертонии и симптоматичеких гипертоний. По мнению J.B. Palkoux (1988) введение диуретиков при сцинтиграфии с Тс -DTPA позволяет по характеру полученной нефросцинтиграммы судить о наличии или отсутсвии обструкции в почках. По мнению R.N.Sukhai (1986) для проведения дифференциальго диагноза между обструкцией и дилятацией мочевых путей, целесообразно проведение ДНСГ в условиях форсированного диуреза. Функциональная проба с капотеном (ДНСГ с Tc -DTPA с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - капотеном) позволяет оценить выявленные на нефросцинтиграммах изменения накопительно-выделительной функции и нарушения регуляции гломерулярного кровотока единственной почки в ответ на блокаду ангиотензина - II капотеном [67]. По мнению Возианова (1985) гамма - сцинтиграфия с J -гиппураном позволяет выявить выраженные функциональные изменения в пораженной почке при иелонефрите: значительное замедление секреторно-экскреторных процессов и умеренное снижение эффективного почечного плазмотока.
Антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами
Первая группа больных острым или с обострением хронического пиелонефрита получала ампициллин - антибиотик, который активен в отношении E.coli, индолотрицательные виды протея (P.mirabilis). Препарат неактивен в отношении синегнойной палочки, клебсиеллы, разрушается стафилококковой пенициллиназой, поэтому не действует на пенициллинорезистентные штаммы S. aureus.
Вторая группа больных с острым течением пиелонефрита получала амоксициллина клавулалант (аугментин), спектр которого значительно шире по сравнению с ампициллином благодаря наличию клавулановой кислоты, действуют на штаммы микроорганизмов, резистентных к ампициллину.
Третья группа больных получала карбенициллин - антибиотик, обладающий почти таким же спектром действия, как и ампициллин, но отличающийся от него способностью подавлять синегнойную палочку, индол-положительные штаммы протея и бактероиды [85].
Среди детей первой группы, получавших ампициллин, было 0,4 больных с острым ПН и 0,6 больных хроническим ПН [на фоне дисметаболической нефропатии (q=0,04), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (q=0,36), аномалии развития мочевой системы (q=0,2)]. Во второй группе детей, получавших амоксициллина клавуланат у 0,24 был диагностирован острый ПН, у 0,75 больных - хронический ПН [на фоне дисметаболической нефропатии у 0,06, на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у 0,2, на фоне аномалии развития мочевой системы у 0,49]. В третьей группе больных, получавших карбенициллин, было 0,31 больных острым ПН, 0,69 больных с хроническим ПН [на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у 0,31, на фоне аномалии развития мочевой системы у 0,38 больных].
Проведенное исследование не было полностью рандомизированным, так как наиболее тяжелые дети с вторичным ПН на фоне аномалии развития мочевой системы получали амоксициллина клавуланат (q=0,49). мочи чаще встречались у детей, получавших амоксициллин клавуланат. В группе больных, получавших ампициллин, у 52% детей высевалась E.coli, у 2 больных - Klebsiella pneumoniae, нечувствительная к ампициллину. У 8% больных определялись диагностически незначимые титры бактерий. Только у 32% детей определялась микрофлора мочи, чувствительная к ампициллину (E.coli, Staphylococcus saprophyticus, Strept. faecium). Полученные нами данные существенно не отличаются от данных других авторов, так как Е. coli в последние годы обладает выраженной резистентностью к ампициллину [49, 85]. В группе больных, получавших амоксициллина клавуланат, у 1 ребенка (2,9%) высевались Enterobacter cloacae, а у 3 детей (8,82%) Pseudomonas aeruginosa, нечувствительные к аугментину. У 88,28% больных выделялись чуствительные к аугментину микроорганизмы (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Strept faecium). У 30% определены диагностически незначимые титры бактерий. В группе пациентов, получавших карбенициллину, 6,3% больных высевались Enterococcus fecium и Proteus mirabilis, нечувствительные к карбенициллину. У 62,5% выявлялись чувствительные к карбенициллину микроорганизмы (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus anhaemolyticus). У 18,6% определялись диагностически незначимые титры бактерий. У 1 ребенка (6,3%) выявлены в моче грибы рода Candida. У большинства детей, получавших амоксициллина клавуланат, температура нормализовалась в течение первых 3 дней терапии (83,67%), а у детей, получавших ампициллин и карбенициллин, соответственно только у 56% и 62,5% больных (р 0,05). На 10 день лечения амоксициллина клавуланатом у 87,76% больных исчезли остро-воспалителные изменения со стороны крови. У детей, получавших карбенициллин и ампициллин, показатели клинического исследования крови нормализовались на 10 день лечения соответственно у 78% и 52% детей (диаграмма 6). К 4 дню антибактериальной терапии анализы мочи нормализовались более чем у половины детей, получавших амоксициллина клавуланат (51,02%), у 34% детей, получавших карбенициллин и только у 1/6 больных (16%), получавших ампициллин(табл.28).
![Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4598/201094.png "Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс] Глухова Лариса Вячеславовна")
