Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о течении пузырно-мочеточникового рефлюкса и его осложнениях (обзор литературы) 14
1.1. Распространенность и клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей 14
1.1.1. Осложнения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, их диагностика на современном этапе 18
1.1.2. Тактика лечения 26
1.2. Синдром артериальной гипертензии у детей при ренопаренхиматозных заболеваниях 29
1.3. Роль РААС в патогенезе артериальной гипертензии у больных с патологией почек 36
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных детей и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных детей 42
2.2. Методы исследования 53
2.3. Статистические методы обработки материалов 67
ГЛАВА 3. Функциональное состояние почек у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса 69
3.1. Значение статической сцинтиграфии в диагностике склеротических изменений в почках у обследуемых детей 69
3.2. Функциональное состояние почек у детей с различной степенью пузырно мочеточникового рефлюкса по данным динамической нефросцинтиграфии 77
3.3. Особенности почечной гемодинамики у обследуемых детей 82
ГЛАВА 4. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 90
4.1. Состояние вегетативного гомеостаза у обследуемых детей 90
4.2. Особенности внутрисердечной гемодинамики у детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса 96
4.3. Суточный профиль артериального давления у обследуемых детей 100
4.4. Активность плазматического ренина и уровень ангиотензина І у пациентов с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса 107
Заключение 122
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Распространенность и клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
- Синдром артериальной гипертензии у детей при ренопаренхиматозных заболеваниях
- Значение статической сцинтиграфии в диагностике склеротических изменений в почках у обследуемых детей
- Особенности внутрисердечной гемодинамики у детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания почек являются одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. В структуре заболеваемости мочевыделительной системы на первом месте среди всех нозологических форм стоит инфекция мочевыделительной системы (10-32:1000) [61,62,63,64,224]. Врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий [13,41,87,89,102]. Наиболее частой причиной, приводящей к развитию пиелонефрита, является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который встречается у 35-66,4% больных с аномалиями и инфекцией мочевой системы [13,41,62,63,91,124,211]. Зоркий С.Н. (2000 г.) утверждает, что развитие фокального нефросклероза или полной атрофии почек при ПМР, так называемой рефлкжс-нефропатии (РН), возникает в 60% случаев. Кроме того, данные литературы [40, 55, 124, 126, 259, 281, 289, 290, 298, 321] убедительно доказывают, что РН имеет тенденцию к прогрессированию нефросклероза, несмотря на успешно выполненную операцию и длительную клинико-лабораторную ремиссию пиелонефрита.
Основные проявления РН - это стойкое нарушение тубулоинтерстициальных функций, артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность [25,57,87,91,124,245,303]. Хроническая почечная недостаточность среди детей, находящихся на программном диализе, в 10-20% случаев является следствием пиелонефрита на фоне ПМР [62]. Снижение функциональных возможностей почек неодинаково у различных больных, поэтому важен вопрос выявления ренальных дисфункций на доклиническом этапе с целью их своевременной корреции и улучшения прогноза заболевания.
Частота развития артериальной гипертензии (АГ) при РН, по данным разных авторов, составляет 10-60% случаев [44, 126, 165, 172, 322]. При этом течение заболевания чаще приобретает злокачественный характер [9].
Повышение артериального давления является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и усугубляет течение основного заболевания [18, 44, 60, 73, 86, 94, 108, 150, 161, 230]. Большинство работ по изучению состояния сердечно-сосудистой системы основано на наблюдениях у взрослых и при манифестных формах заболевания, сопровождающихся признаками почечной недостаточности [137,226,231,243,264,275,306]. Кроме того, артериальное давление (АД) у детей и подростков имеет высокую индивидуальную (в течение суток) и внутрипопуляционную вариабельность, что затрудняет как диагностику, так и выработку тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания [44]. Многочисленными исследованиями показано, что офисное измерение АД не позволяет выявлять скрытые формы АГ и циркадные нарушения ритма [78, 84, 85, 167, 176]. В связи с этим в последнее время широко внедряется в детскую нефрологию суточное мониторирование АД (СМАД). Особо важное значение имеет своевременное выявление лабильных форм АГ и адекватное лечение в детском возрасте, что предупреждает развитие гипертрофии миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений.
Патогенез ренопаренхиматозных гипертензии сложен и до конца не изучен [9, 28, 83, 199]. Важная роль в повышении АД при паренхиматозных заболеваниях почек отводится ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, активация которой ведет к ремоделированию сосудов, повышению сосудистого сопротивления и снижению эластических свойств артерий [18, 94, 44, 82, 272]. Однако на сегодняшний день по данным литературных источников остается дискутабельным вопрос об активации ренина плазмы у больных с ПМР и его роли в патогенезе рефлюксогенной гипертензии.
Таким образом, значительная распространенность ПМР у детей с инфекцией. мочевыводящих путей, склонность патологического процесса к прогрессированию, развитие осложнений, приводящих к инвалидизации больного, определяют необходимость ранней диагностики рефлюкс-
нефропатии и дифференцированного подхода к ее лечению. Выявление доклинических признаков развития рефлюкс-нефропатии, скрытых ренальных дисфункций, нарушений внутрипочечного кровотока и лабильных форм артериальной гипертензии имеет важное научно-практическое значение.
Цель исследования: изучить влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса на функциональное состояние почек и сердечно-сосудистую систему у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.
Задачи исследования
Изучить клинические проявления и особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.
Определить характер изменений суточного профиля артериального давления у детей в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Оценить морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Изучить показатели почечной гемодинамики и активность ренина, уровень ангиотензина І в сыворотке периферической крови у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Оценить функциональное состояние почек у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса по данным радиоизотопных методов исследования.
Научная новизна Впервые дана комплексная оценка морфофункциональных показателей сердца и сосудов, вегетативного гомеостаза у детей с хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса в стадии
ремиссии. Показано, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом,
независимо от его степени, по данным СМАД в трети случаев встречается АГ,
которая имеет преимущественно нестабильные формы. Выявлены нарушения
циркадного профиля АД в виде недостаточной степени ночного снижения АД у
больных с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР, которые являются
предиктором развития артериальной гипертензии. Установленные
закономерности изменения показателей АД и функции почек позволяют
выделить группу высокого риска по развитию артериальной гипертензии.
Подтверждены высокие возможности и преимущество выполнения
статической и динамической сцинтиграфии у детей с пузырно-
мочеточниковым рефлюксом в диагностике начальных признаков нарушения функции почек. Доказана большая эффективность томосцинтиграфии в диагностике нефросклероза по сравнению с экскреторной урографией. Выявлены ассоциации величины систолического и диастолического АД со сцинтиграфическим показателем Ттах, характеризующим секреторную функцию почек. Установлена взаимосвязь между уровнем диастолического АД и типом рефлюкс-нефропатии, диагностированным при выполнении статической нефросцинтиграфии в томографическом режиме. Показано, что у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР повышены активность ренина и уровень ангиотензина І в сыворотке периферической крови.
Практическая значимость исследования
Суточное мониторирование артериального давления у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР может использоваться как эффективный метод выявления лабильной артериальной гипертензии и нарушений циркадного ритма АД. Выполнение динамической нефросцинтиграфии позволяет диагностировать ранние нарушения функционального состояния почек. Статическую 99mTc-DMSA-нефросцинтиграфию целесообразно использовать для ранней диагностики
склеротических изменений в почечной ткани у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, поскольку данный метод позволяет чаще выявлять очаги нефросклероза, несет меньшую лучевую нагрузку по сравнению с экскреторной урографией, а также не предполагает использования нефротоксичных препаратов и удобен в амбулаторных условиях. Предложенная схема комплексного исследования больных с ПМР может быть использована в практической работе педиатров, нефрологов, урологов, кардиологов. Внедрение в клиническую практику вышеперечисленных диагностических мероприятий поможет выявить доклинические признаки рефлюкс-нефропатии и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику научной и лечебной деятельности нефрологического отделения детской больницы № 1 г. Томска, лаборатории радионуклидных методов исследования и отделения детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе студентов 6-го курса, интернов и ординаторов-педиатров на кафедре госпитальной педиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в нефрологических и кардиологических отделениях учреждений практического здравоохранения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список цитируемой литературы включает 322 работы, из них 179 отечественных и 143 зарубежных авторов. Работа содержит 23 таблицы и
27 рисунков.
Положения, выносимые на защиту
Показатели индекса времени гипертензии, утренней динамики и нарушений суточного профиля артериального давления у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии зависят от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Нарушение секреторной и эвакуаторной функций почек по данным динамической нефросцинтиграфии встречается практически у всех больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. По данным статической нефросцинтиграфии с mTc-DMSA у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса очаги нефросклероза выявляются в три раза чаще по сравнению с экскреторной урографией.
Показатели систолического и диастолического артериального давления у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеют прямую зависимость от времени максимального накопления радиофармпрепарата в почках, величина индекса гипертензии диастолического артериального давления - от выраженности нефросклероза.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), научно-практической конференции «День педиатра» (Северск, 2007), IX ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2008), IX Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008), V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008), совещании кафедры госпитальной педиатрии СибГМУ (Томск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них 2 полнотекстовых журнальных статьи и 4 тезиса в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; 2 тезиса напечатаны в зарубежных изданиях.
Распространенность и клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
Согласно современным представлениям под пузырно-мочеточниковым реф люксом (ПМР) подразумевается ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник [55, 61, 124, 126, 127]. Клиническая важность изучения проблемы ПМР стала очевидной только в последние десятилетия, хотя ПМР известен с конца XIX века. Впервые в 1883 году русский исследователь В.И. Замблинов описал ретроградное поступление содержимого мочевого пузыря в мочеточники и чашечно-лоханочную систему почек, которое он наблюдал в эксперименте у собак [87, 91, 126, 140]. В 1893 году Pozzi наблюдал рефлюкс у человека, обратив внимание на ретроградное вытекание мочи из культи мочеточника во время нефроэктомии [87, 140]. В 1898 году Young установил, что ПМР не возникает в нормальном мочевом пузыре [87]. В исследованиях Hutch, опубликованных в 1952 году, были представлены патофизиологические изменения при рефлюксе у больных с параплегией [235]. В 1959 году Hodson установил связь между ПМР, инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) и пиелонефритическим рубцеванием [87]. Эти работы послужили основанием для проведения дальнейших исследований в направлении выявления предрасполагающих факторов развития ПМР, изучения течения заболевания у детей различного возраста, разработки новых методов и критериев диагностики, позволяющих на ранних этапах проводить своевременную медикаментозную и хирургическую коррекцию, а также предупреждать возможные осложнения.
Классификация ПМР неоднократно подвергалась изменениям. В настоящее время рекомендована к применению классификация, предложенная в 1985 г. Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей [55, 61, 87, 124, 126]. В основу международной классификации рефлюкса (Internetional Reflux Study in children, 1985) положены результаты микционной цистографии. В зависимости от выраженности заброса контрастного вещества в мочеточник и чашечно-лоханочную систему почки и их структурных изменений различают 5 степеней рефлюкса (рис. 1). Согласно этой классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. Под первичным ПМР подразумевается изолированная аномалия развития, характеризующаяся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соустья. Вторичный ПМР характеризуется сочетанием с другими аномалиями развития мочевыводящих путей (инфравезикальная обструкция, хронический цистит, спинно-мозговая грыжа, уретероцеле, клапаны задней уретры и др.), вызывающими дисфункцию пузырно-мочеточникового соустья.
Частота рефлюкса в возрасте от 0 до 15 лет у детей, по данным разных авторов, колеблется в пределах 0,4-1,8% случаев [41, 126, 146, 251, 281], доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [124, 140]. При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна [140]. Что же касается пациентов, обследуемых в связи с ИМВП, то у них отмечается значительно более высокая частота ПМР - от 17 до 60 %, в среднем 21% [57,271,273, 279,288,289]. Важно отметить, что с уменьшением возраста частота ПМР увеличивается. Так, у грудных детей комбинация ПМР с ИМВП встречается наиболее часто. У новорожденных без признаков аномалий развития мочевыводящих путей ПМР встречается в 0,21-1,8% и в большинстве случаев представлен I—II степенями [102,121,126,127,215,279,281]. Данное состояние носит транзиторный характер, бесследно регрессируя в течение 1-го года жизни [236]. При сочетании с аномалиями развития мочевыводящих путей регистрируются III—IV степени ПМР, который в 57-77 % носит двусторонний характер [126, 133, 215, 216, 273, 316, 317].
С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению встречаемости вторичного ПМР [6, 41, 87, 93, 223, 279]. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия наблюдается в 80%, а при III - всего в 40% случаев [140]. Объяснение этому дает теория «матурации» пузырно-мочеточникового соустья [41,234,235,242,265]. Суть теории заключается в том, что с развитием ребенка происходит физиологическая трансформация пузырно-мочеточникового сегмента -удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.
Наиболее частыми причинами ПМР являются врожденные морфологические изменения мочеточникопузырного сегмента, которые возникают в связи с его неправильным формированием во внутриутробном периоде [41,87,90,235,242,260,273,276]. Нередко врожденные аномалии развития мочеточникопузырного сегмента сочетаются с приобретенными патологическими процессами, в то же время приобретенные процессы даже при возникновении их в нормально сформированном сегменте могут имитировать врожденную патологию. У большинства детей с вторичным рефлюксом первичной патологией является нейрогенная дисфункция или обструкция выходного отдела мочевого пузыря [41, 91, 96, 235]. Многие пациенты имеют рефлюкс не только из-за повышения внутрипузырного давления, но и в большей степени из-за недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, которая может быть компонентом других видов врожденной патологии [41, 87, 90, 124, 126, 181, 235]. У детей с урологическими заболеваниями, такими как хронический пиелонефрит, цистит, часто вовлекается в воспалительный процесс и мочеточник, в том числе и мочеточникопузырный сегмент, который на определенном этапе может быть поражен изолированно [87, 91, 106, 140, 234, 235]. Исходом хронического воспалительного процесса, как правило, является склероз стенки мочеточникопузырного сегмента, сопровождающийся атрофией мышечных пучков [41, 91, 168, 234, 249]. Воспалительные изменения мочевого тракта могут являться как провоцирующими факторами, так и следствием ПМР.
Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП) [62-64, 93, 124, 202, 269, 320]. ПМР встречается у девочек и мальчиков, однако имеет возрастные особенности и отличия в каждой половой группе, при этом чем младше ребенок, тем более тяжелый у него рефлюкс [41, 89, 93, 140]. В возрасте до 1 года заболевание диагностируется преимущественно у мальчиков, как правило, в сочетании с аномалиями развития мочевыделительных путей, тогда как после 2-3 лет с наибольшей частотой выявляется у девочек [41, 93, 126, 140, 211, 279]. Мальчики составляют 14 % всех больных с ПМР, а среди мальчиков с ИМВП ПМР встречается намного чаще - в 29% случаев, однако 14% мальчиков имеют нарушения мочеиспускания без ИМВП [41].
Синдром артериальной гипертензии у детей при ренопаренхиматозных заболеваниях
Проблема кардиоваскулярной патологии - одна из актуальных в современной нефрологии. Это определяется тем, что при хронической почечной недостаточности, являющейся исходом многих почечных заболеваний, в том числе и хронического пиелонефрита, кардиоваскулярная летальность в группах, сопоставимых по полу и возрасту, многократно превышает таковую в общей популяции [32, 137, 144,226,231]. Большинство работ, посвященных изучению данной проблемы, основано на исследованиях взрослого населения, когда симптомы сердечно-сосудистых заболеваний становятся доминирующими в клинике основного заболевания [32, 80, 81, 95, 193, 219, 243, 247, 252]. Необходимость выявления доклинических сердечнососудистых изменений у детей обусловлена тем, что причины гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и инсультов у взрослых необходимо искать в детском и юношеском возрасте. По данным популяционных исследований АГ встречается у 2,4-18% детей и подростков [8,86, 108, 138, 173,204]. У детей АГ имеет преимущественно вторичный характер [7,18,44,60,94,172,210]. При этом отмечается, что чем меньше ребенок, тем больше вероятность того, что артериальная гипертензия у него симптоматическая [7,44,108,173,246]. Частота вторичной АГ в возрастных группах составляет в среднем у детей от 1 до 5 лет 75%, от 6 до 10 лет 44% и от 11 до 15 лет 32% [18].
В структуре симптоматических артериальных гипертоний преобладают нефрогенные, составляющие 70-80% случаев [11,44,138,108]. Наиболее частой причиной нефрогенных АГ являются паренхиматозные заболевания почек. Артериальная гипертензия у детей с хроническим пиелонефритом встречается реже по сравнению со взрослыми и обычно нетяжелая [9, 44, 108, 172]. Хронический пиелонефрит становится причиной артериальной гипертензии чаще в терминальной стадии заболевания, но для возникновения гипертензии достаточно наличия отдельных, даже небольших участков ишемии почечной ткани [44]. Частота развития АГ при хроническом вторичном пиелонефрите, по данным разных авторов, колеблется в пределах 5-70% случаев, что зависит от причины и выраженности микробно-воспалительного процесса, а также от длительности заболевания [8, 18, 44, 60, 83, 86, 108, 134, 172, 183]. Необходимо также отметить, что АГ при хроническом пиелонефрите, даже при еще сохранной функции почек, наблюдается в 2—4 раза чаще, чем в общей популяции, и в 12-20% случаев имеет злокачественное течение [9, 10]. Но чаще всего артериальная гипертензия наблюдается у пациентов с обструктивными вариантами пиелонефрита. По мнению А.Н. Цыгина [172], причинным фактором АГ у детей в половине случаев является РН. По мере снижения функции почек частота АГ резко возрастает, достигая 85-90% в стадии почечной недостаточности независимо от нозологии почечного процесса [10, 137,193,210]. Основными причинами АГ при хроническом пиелонефрите любого генеза являются дистрофические и некротические изменения в интерстициальных клетках мозгового вещества, нефроцитах канальцев и собирательных трубках, воспалительный отек, склероз, угнетение простагландиновой и калликреинкининовой систем почек, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатического отдела нервной системы [9, 28, 83, 199]. В литературе многими авторами важная роль в генезе АГ при почечной патологии отводится задержке натрия в организме в связи со снижением числа почечных клубочков, соответствующим снижением фильтрующей поверхности почечных капилляров, приводящим в итоге к снижению почками экскреции натрия [44,60,82,83,114,252]. Выявлена положительная связь между скоростью экскреции натрия и САД ночью [207]. Задержка натрия и воды почками оказывает воздействие на оба фактора регуляции АД - на величину сердечного выброса и величину общего периферического и общего почечного сосудистого сопротивления, что определяет систолодиастолический характер ренопаренхиматозных гипертензий [108, 246].
В последние годы большую роль в развитии и поддержании АГ почечного генеза отводят также нейроадренергической системе почек, регулирующей почечное кровообращение, процессы фильтрации и реабсорбции, а также продукцию почкой вазоактивных веществ [3, 24, 28, 83, 198, 199, 287, 301]. В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований Campese et al. [198, 199]. Гиперактивность симпатической нервной системы при заболеваниях почек сопровождается повышением периферического сопротивления и формированием гиперкинетического типа кровообращения [108]. В то же время отмечается, что реактивность симпатоадреналовой системы снижается по мере увеличения длительности существования артериальной гипертензий или её стабилизации [28]. Обобщая данные литературы о причинах АГ при заболеваниях почек, следует отметить, что патогенез ренопаренхиматозных гипертензии сложен и его редко можно связать с одним-единственным механизмом ее развития. Как правило, имеет место сочетанное воздействие нескольких факторов на фоне одного ведущего [9, 44, 108, 114, 246, 287].
В настоящее время накоплено множество фактов, свидетельствующих о неразрывной связи между системной АГ и почками. Впервые (1831 г.) это предположение высказал R. Bright, указав на связь между гипертрофией миокарда и нарушенной функцией почек у больных с альбуминурией [114]. Наиболее значительной вехой в исследовании проблемы «Почки и артериальная гипертензия» были работы В. Brenner с соавт., появившиеся в середине 1980-х годов [195, 196]. Одновременно авторами рассматривались гипотезы развития АГ вследствие ретенции натрия при заболеваниях почек и механизм повреждения почек при АГ как органа-мишени, который приводит к первичному сморщиванию почки либо ускоряет темп развития почечной недостаточности за счет повышения давления внутри почечных капилляров и развития гиперфильтрации. Исследования Klag и соавт. [193] показали, что повышенное АД является сильным независимым фактором риска развития конечной стадии почечной недостаточности. Установлена непрерывная положительная зависимость между уровнем АД и риском развития ХПН [82, 193, 252].
По мнению многих авторов, артериальная гипертензия у детей и подростков может рассматриваться как фактор риска повреждения органов-мишеней у взрослых, только степень этого риска пока еще очень трудно оценить [16, 73, 122, 231, 252, 266]. В отличие от взрослой популяции, у детей оценка влияния повышенного АД на органы-мишени практически не проводилась. Уровень АД рассматривается как основной фактор, определяющий массу миокарда левого желудочка [18,94,108,231,266]. По мнению P. Parfrey с соавт. [231,264], АГ является предиктором как концентрической гипертрофии, так и дилатации левого желудочка.
Значение статической сцинтиграфии в диагностике склеротических изменений в почках у обследуемых детей
За период 2004-2008 гг. обследовано 120 детей и подростков с хроническим вторичным пиелонефритом, у которых на момент госпитализации или в анамнезе был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Больные находились в возрастной группе от 1 года до 16 лет, из них 114 девочек и 6 мальчиков. Обследование и лечение детей проводилось в нефрологическом отделении детской больницы №1 г. Томска, в отделении детской кардиологии ГУ РАМН НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН.
У каждого больного тщательно изучался анамнез, обращалось внимание на начальные проявления болезни и факторы, провоцирующие обострения. Учитывались перенесенные заболевания и необходимые для диагностики пиелонефрита результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: общие анализы крови и мочи, проба Нечипоренко, проба Зимницкого, биохимические анализы (мочевина и креатинин), рентгенологические (микционная цистоуретрография и экскреторная урография), радиоизотопные и ультразвуковые исследования.
После ретроспективного анализа материала было установлено, что показатели азотистого обмена у всех детей находились в пределах возрастной нормы, что позволяет говорить об отсутствии у них признаков хронической почечной недостаточности. Снижение концентрационной способности почек, оцениваемое по уровню относительной плотности мочи, на момент обследования наблюдалось у 16 детей, у которых имело место преимущественно двустороннее развитие склеротического процесса. Постоянная протеинурия как признак нарушения клубочковой и канальцевой функций нефрона, выявлена у 1 ребенка с генерализованным поражением почечной паренхимы и уменьшением размеров почки. В группе исследования данные о наличии туберкулеза почек отсутствовали.
Среди сопутствующей патологии со стороны мочевыделительной системы следует отметить наиболее значимые врожденные аномалии развития: синдром Фрейля - у 20 пациентов, избыточная подвижность почек - у 13, удвоение чашечно-лоханочной системы - у 8, нефроптоз - у 8, обструкция в пиелоуретральном сегменте - у 4 больных. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря выявлена у 20 детей, причем в 95% случаев отмечались нарушения по гиперрефлекторному типу, уретровагинальный рефлюкс - у 9 больных, энурез - у 12 пациентов. Среди воспалительных заболеваний мочеполовой системы хронический пиелонефрит диагностирован в 100% случаев, цистит -у 38 пациентов, вульвит — у 10 девочек.
На момент обследования все дети находились в клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита и получали противорецидивную терапию.
Среди пациентов, вошедших в данное исследование, I степень ПМР согласно международной классификации была диагностирована у 10 пациентов, II — у 33 больных, III - у 37, IV - у 40 детей. Необходимо отметить, что рефлюкс V степени, характеризующийся выраженным расширением чашечно-лоханочной системы и извитостью мочеточника, не был выявлен ни у одного больного. Односторонний ПМР диагностирован у 67 детей (55,8%), двусторонний -у 53 (44,2%).
Критерии включения в исследование: дети в возрасте 1-17 лет с подтвержденным на момент обследования и/или в анамнезе ПМР; пациенты в периоде ремиссии микробно-воспалительного процесса в почках после проведенного консервативного лечения ПМР не менее 6 месяцев; больные до или после хирургической коррекции ПМР; наличие информированного согласия ребенка и его родителей на участие в обследовании. Критерии исключения: ? грудной возраст пациентов; ? обострение или неполная клинико-лабораторная ремисссия пиелонефрита; ? артериальная гипертензия непочечного генеза. Распределение больных по группам наблюдения производилось с учетом данных микционной цистографии (табл. 1). В первую группу включено 42 ребенка с хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса I-—II степени. У 4 больных этой группы по результатам экскреторной урографии были выявлены признаки вторичного сморщивания почечной паренхимы с одной стороны. Билатеральное поражение почечной паренхимы у больных с I—II степенью ПМР не было диагностировано. В то же время ПМР с двух сторон выявлен в 25% случаев среди данной группы пациентов. Нарушенная способность почек к осмотическому концентрированию наблюдалась у 2 детей. Все пациенты этой группы находились на консервативном лечении длительностью не менее 6 месяцев.
Во вторую группу включено 78 детей с хроническим вторичным пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса III—IV степени. В данной группе доля билатерального рефлюкса составила 54,7% случаев. При выполнении экскреторной урографии у 24 детей выявлены признаки рубцевания почечной паренхимы с уменьшением почки в размерах с одной стороны и у 3 пациентов - с двух сторон. Снижение концентрационной способности почек диагностировано у 14 пациентов.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей, сопоставимых с основной группой по возрастным и половым характеристикам. У детей из группы контроля не было выявлено признаков какой-либо патологии со стороны мочевыделительной системы. Обследованные дети не имели хронических заболеваний и не болели острыми респираторными заболеваниями в течение 2 месяцев до забора крови и мочи для определения изучаемых параметров. Критериями включения в группу контроля были: отсутствие жалоб на неудовлетворительное самочувствие, отсутствие хронических и острых заболеваний в течение последних 2 месяцев накануне обследования (группы здоровья 1 или 2А).
Особенности внутрисердечной гемодинамики у детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса
Одним из осложнений ПМР может быть артериальная гипертензия, которая стоит на втором месте по тяжести последствий после хронической почечной недостаточности. На современном этапе диагностика артериальной гипертензии основывается на выполнении суточного мониторирования артериального давления. Данный метод позволяет получить объективную оценку эпизодов повышения АД на протяжении суток. В связи с этим 74 детям проведено суточное мониторирование АД, из них 26 детей с легкой степенью и 35 больных с тяжелой степенью ПМР, 15 детей из группы контроля.
На момент обследования жалобы на периодические головные боли, усталость и утомляемость выявлены у 91% всех наблюдаемых детей. Повышение АД, выявленное случайно, при разовых измерениях в домашних условиях, отмечалось у трех детей. При офисном измерении повышение АД отмечалось только у одного пациента с высокой степенью ПМР, у остальных детей не превосходило 95-й перцентиль кривой распределения показателей АД для соответствующего пола и роста. Интерпретируя эти данные, можно с уверенностью сказать, что артериальная гипертензия не имеет строго специфической симптоматики и дети, как правило, не ощущают повышение АД. При проведении СМАД стабильная артериальная гипертензия диагностирована у одного ребенка с низкой степенью ПМР и у 2 детей с высокой степенью ПМР. Лабильное течение артериальной гипертензии выявлено у 14 больных, причем у 5 детей из первой и у 9 пациентов из второй группы наблюдения. В нашем исследовании повышение АД встречалось у детей обеих групп, но чаще у детей с высокой степенью ПМР. В группе контроля у всех детей показатели АД при проведении СМАД находились в пределах возрастной нормы.
Сочетанное повышение САД и ДАД имело место у 10 пациентов, что можно объяснить гемодинамическими перестройками, проявляющимися увеличением сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. Данные нарушения в системе кровообращения являются основными при формировании АГ на фоне ренопаренхиматозных заболеваний. Изолированное повышение ДАД диагностировано у 4 детей. Повышение САД выявлено только у 3 детей пубертатного возраста и носило нестойкий характер. В этом случае, возможно, повышение АД обусловлено гормональными перестройками, но, тем не менее, у этих больных нельзя исключить вторичный характер АГ в связи с наличием и длительностью хронического пиелонефрита.
Средние, максимальные и минимальные значения АД в течение суток не подвергались сравнительному анализу между группами наблюдения в связи с высокой возрастной вариабельностью. С целью количественной оценки эпизодов повышения АД мы использовали индекс времени (ИВ) гипертензии (табл. 18).
Средние значения ИВ были выше у детей с ПМР. Достоверные отличия в показателях ИВ в зависимости от степени ПМР выявлены только по САД на протяжении всех суток (р = 0,04). При сопоставлении средних значений изучаемого показателя между группой контроля и обследуемыми пациентами установлена достоверная разность по САД в ночное время среди детей с низкой степенью ПМР (р = 0,02). Значительно чаще встречалось повышение АД у пациентов второй группы. У этих детей выявлены более высокие значения САД за день (р = 0,01), ночь (р = 0,004) и за сутки (р = 0,0008), а также ДАД в ночное время (р = 0,01). Повышение АД ночью является отличительной особенностью почечных гипертоний и может быть обусловлено повышенным тонусом резистивных сосудов и отсутствием их релаксации в период отдыха, а также комплексным воздействием нейрогуморальных факторов и, возможно, сниженным влиянием парасимпатической нервной системы [6]. Различный характер повышения АД у этих больных можно объяснить начинающимися сдвигами в регуляции кровообращения, которые носят адаптационно-компенсаторный характер на начальных этапах формирования АГ и, как правило, не имеют стойкого проявления.
В физиологических условиях у большинства здоровых людей в ночное время происходит снижение артериального давления, что обусловливает его двухфазный ритм. Выраженность циркадных колебаний оценивается по суточному индексу (СИ). В англо-язычной литературе в зависимости от величины СИ выделяют следующие группы больных: Dipper - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10-20%; Non-dipper - пациенты с недостаточным падением АД, СИ менее 10%; Over-dipper - пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, СИ более 20%; Night-peaker - лица с ночной гипертонией, у которых показатели в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательное значение [1,18].
При анализе суточного профиля АД мы выявили нарушение суточного ритма АД у детей с ПМР. Нами установлено, что наибольший удельный вес лиц с адекватной степенью ночного снижения САД и ДАД встречается в группе контроля (табл. 19).
